Post on 15-Jul-2016
description
LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK
BELL’S PALSY SINISTRA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. Z
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Silale
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
No. RM :
Tanggal Kunjungan : 11 Januari 2016
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah pada wajah sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemah pada wajah sebelah kiri, keluhan
dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan ada yang
ganjil di wajah, berawal dari pasien merasakan mulut pasien bengkok ke
kanan, kemudian mata kiri pasien tidak menutup sempurna saat pasien ingin
menutup mata. Pasien mengaku selalu tidur menggunakan kipas angin dan
kipasnya diarahkan ke bagian wajah pasien, pasien sudah sering
menggunakan kipas angin sejak masih di sekolah dasar sampai sekarang.
Pasien menyangkal sering berkendara dengan motor di malam hari dan tidak
ada nyeri pada telinga pasien. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala,
muntah dan juga pusing. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh
pasien.Pasien mengaku kalau pasien minum sering tumpah dari sisi kiri
mulut pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Kronis
Pasien tidak pernah menderita penyakit kronis
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien merupakan anak ke-1
Biaya ditanggung BPJS.
Pekerjaan ayah dan ibu : Wirausaha
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Keadaan umum : Baik
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 47 Kg
IMT : 19,8
Kesadaran : Composmentis, kontak (+), pengertian baik
Tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/m
Suhu : 36,9 o C
Kepala : Bentuk normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm,
refleks cahaya normal, gerakan mata normal
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi
penciuman normal
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri
tekan tragus (-)
Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)
Leher : Trakea di tengah, kelenjar limfe tidak
membesar, kelenjar tiroid tidak membesar,
JVP tidak meninggi.
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS V, sejajar linea
midclavicula, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),
gallop (-), HR 80 x/menit
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan =
kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing
(-/-), ronki (-/-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jaringan parut (-)
Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan. Pasien berdiri dalam
keadaan normal, skoliosis (-), kifosis (-), ulkus
dekubitus (-), gibus (-), tanda radang (-).
PEMERIKSAAN SPESIFIK
Ugo Fisch Scale
Posisi Wajah Hasil
Saat diam atau istirahat 20 x 70% = 14
Angkat alis 10 x 30% = 3
Menutup mata 30 x 30% = 9
Tersenyum 30 x 30% = 9
Mencucu 10 x 30% = 3
Jumlah 38
Keterangan
1. Derajat I : normal (100 poin)
2. Derajat II : asimetris cukup (75-99 poin)
3. Derajat III : asimetris jelek (25-50 poin)
4. Derajat IV : asimetris total (0 poin)
IV. PEMERIKSAAN
Tidak dilakukan
Dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan EMG
V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : parese N. VII perifer sinistra
Diagnosis etiologi : paparan angin
Kesimpulan : Bell’s Palsy Sinistra
VI. TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik : parese N. VII perifer sinistra
Terapi : anti nyeri
1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+), pengertian baik
Angkat alis (-), mata kiri tidak bisa menutup rapat
dengan baik. Sudut mulut tertarik ke kanan. Pada saat
minum/berkumur, bibir tidak bisa menutup rapat.
Program :
a. IRR (infra red race) pada wajah sebelah kiri
Tujuan :
Pre eliminary exercise
Relaksasi otot
Memperlancar sirkulasi darah
Mengurangi nyeri
Dosis :
Frekuensi 3x1 minggu
Intensitas : toleransi pasien
Teknik : kontak langsung
Time : 10-15 menit
b. Gentle Massage pada wajah sebelah kiri
Tujuan :
Mengurangi edema
Relaksasi otot
Mempertahankan tonus otot
Dosis :
Frekuensi : 3x1 seminggu
Intensitas : 30 kali per motor point
Teknik : deep friction
Time : 7 menit per motor point.
2. Terapi Okupasi
Evaluasi : Kontak (+), pengertian baik
Angkat alis (-), mata kiri tidak bisa menutup rapat
dengan baik. Sudut mulut tertarik ke kanan. Pada
saat minum/berkumur, bibir tidak bisa menutup
rapat.
Program :
Latihan penguat otot wajah dengan memberikan latihan
menutup mata, mengerutkan dahi, meniup lilin, tersenyum,
meringis.
Latihan meningkatkan aktivitas kerja sehari-hari dengan
berkumur, latihan makan dengan mengunyah di sisi kiri,
minum dengan sedotan.
3. Ortotik Prostetik
Evaluasi : Wajah asimetris, kelopak mata kiri tidak bisa tertutup rapat,
mulut tertarik ke kanan.
Program : Y plester
4. Psikologi
Evaluasi : Kontak (+), pengertian baik. Penderita merasa sedikit
cemas dan malu. Keinginan penderita untuk sembuh
sangat besar. Penderita menjalankan aturan rehabilitasi
medik.
Program : Memberikan dorongan mental supaya penderita tidak merasa
cemas dan malu dengan penyakitnya.
Memberikan dorongan mental agar penderita rajin
menjalankan program rehabilitasi dan melakukan home
program yang diberikan agar penyakitnya cepat sembuh.
5. Terapi wicara
Evaluasi : kontak (+), pengertian baik. Tidak ada gangguan dalam
berbicara.
Program : saat ini belum diperlukan
6. Pekerja sosial media
Evaluasi : kontak, pengertian, dan komunikasi baik.
Program : saat ini belum diperlukan
7. Home Program
Program :
Memakai kacamata sungglass saat bepergian siang hari
Sebelum tidur, kelopak mata ditutup secara pasif
Kompres dengan air hangat pada sisi wajah sebelah kiri
selama 20 menit
Massage wajah sebelah kiri ke arah atas dengan menggunakan
tangan dari sebelah kanan
Latihan meniup lilin dengan jarak semakin dijauhkan, makan
dengan mengunyah di sisi kiri, minum dengan sedotan dan
mengunyah permen karet.
Saat bepergian diusahakan memakai jaket yang menutupi
telinga agar tidak terkena paparan angin.