LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

BELL’S PALSY SINISTRA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. Z

Umur : 13 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Silale

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

No. RM :

Tanggal Kunjungan : 11 Januari 2016

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Lemah pada wajah sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan lemah pada wajah sebelah kiri, keluhan

dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan ada yang

ganjil di wajah, berawal dari pasien merasakan mulut pasien bengkok ke

kanan, kemudian mata kiri pasien tidak menutup sempurna saat pasien ingin

menutup mata. Pasien mengaku selalu tidur menggunakan kipas angin dan

kipasnya diarahkan ke bagian wajah pasien, pasien sudah sering

menggunakan kipas angin sejak masih di sekolah dasar sampai sekarang.

Pasien menyangkal sering berkendara dengan motor di malam hari dan tidak

ada nyeri pada telinga pasien. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala,

muntah dan juga pusing. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh

pasien.Pasien mengaku kalau pasien minum sering tumpah dari sisi kiri

mulut pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Kronis

Pasien tidak pernah menderita penyakit kronis

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosio-Ekonomi

Pasien merupakan anak ke-1

Biaya ditanggung BPJS.

Pekerjaan ayah dan ibu : Wirausaha

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : Baik

Tinggi Badan : 154 cm

Berat Badan : 47 Kg

IMT : 19,8

Kesadaran : Composmentis, kontak (+), pengertian baik

Tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/m

Suhu : 36,9 o C

Kepala : Bentuk normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm,

refleks cahaya normal, gerakan mata normal

Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi

penciuman normal

Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri

tekan tragus (-)

Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)

Leher : Trakea di tengah, kelenjar limfe tidak

membesar, kelenjar tiroid tidak membesar,

JVP tidak meninggi.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS V, sejajar linea

midclavicula, tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-),

gallop (-), HR 80 x/menit

Paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan =

kiri

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing

(-/-), ronki (-/-)

Abdomen

Inspeksi : datar, jaringan parut (-)

Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, ballotement ginjal (-/-), massa (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

Punggung

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan. Pasien berdiri dalam

keadaan normal, skoliosis (-), kifosis (-), ulkus

dekubitus (-), gibus (-), tanda radang (-).

PEMERIKSAAN SPESIFIK

Ugo Fisch Scale

Posisi Wajah Hasil

Saat diam atau istirahat 20 x 70% = 14

Angkat alis 10 x 30% = 3

Menutup mata 30 x 30% = 9

Tersenyum 30 x 30% = 9

Mencucu 10 x 30% = 3

Jumlah 38

Keterangan

1. Derajat I : normal (100 poin)

2. Derajat II : asimetris cukup (75-99 poin)

3. Derajat III : asimetris jelek (25-50 poin)

4. Derajat IV : asimetris total (0 poin)

IV. PEMERIKSAAN

Tidak dilakukan

Dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan EMG

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : parese N. VII perifer sinistra

Diagnosis etiologi : paparan angin

Kesimpulan : Bell’s Palsy Sinistra

VI. TERAPI

A. Problem Medik

Problem medik : parese N. VII perifer sinistra

Terapi : anti nyeri

1. Fisioterapi

Evaluasi      :    Kontak (+), pengertian baik

Angkat alis (-), mata kiri tidak bisa menutup rapat

dengan baik. Sudut mulut tertarik ke kanan. Pada saat

minum/berkumur, bibir tidak bisa menutup rapat.

Program     : 

a. IRR (infra red race) pada wajah sebelah kiri

Tujuan :

Pre eliminary exercise

Relaksasi otot

Memperlancar sirkulasi darah

Mengurangi nyeri

Dosis :

Frekuensi 3x1 minggu

Intensitas : toleransi pasien

Teknik : kontak langsung

Time : 10-15 menit

b. Gentle Massage pada wajah sebelah kiri

Tujuan :

Mengurangi edema

Relaksasi otot

Mempertahankan tonus otot

Dosis :

Frekuensi : 3x1 seminggu

Intensitas : 30 kali per motor point

Teknik : deep friction

Time : 7 menit per motor point.

2. Terapi Okupasi

Evaluasi      :    Kontak (+), pengertian baik

Angkat alis (-), mata kiri tidak bisa menutup rapat

dengan baik. Sudut mulut tertarik ke kanan. Pada

saat minum/berkumur, bibir tidak bisa menutup

rapat.

Program :

Latihan penguat otot wajah dengan memberikan latihan

menutup mata, mengerutkan dahi, meniup lilin, tersenyum,

meringis.

Latihan meningkatkan aktivitas kerja sehari-hari dengan

berkumur, latihan makan dengan mengunyah di sisi kiri,

minum dengan sedotan.

3. Ortotik Prostetik

Evaluasi : Wajah asimetris, kelopak mata kiri tidak bisa tertutup rapat,

mulut tertarik ke kanan.

Program : Y plester

4. Psikologi

Evaluasi      :   Kontak (+), pengertian baik. Penderita merasa sedikit

cemas dan malu. Keinginan penderita untuk sembuh

sangat besar. Penderita menjalankan aturan rehabilitasi

medik.

Program     :   Memberikan dorongan mental supaya penderita tidak merasa

cemas dan malu dengan penyakitnya.

Memberikan dorongan mental agar penderita rajin

menjalankan program rehabilitasi dan melakukan home

program yang diberikan agar penyakitnya cepat sembuh.

5. Terapi wicara

Evaluasi : kontak (+), pengertian baik. Tidak ada gangguan dalam

berbicara.

Program : saat ini belum diperlukan

6. Pekerja sosial media

Evaluasi : kontak, pengertian, dan komunikasi baik.

Program : saat ini belum diperlukan

7. Home Program

Program :

Memakai kacamata sungglass saat bepergian siang hari

Sebelum tidur, kelopak mata ditutup secara pasif

Kompres dengan air hangat pada sisi wajah sebelah kiri

selama 20 menit

Massage wajah sebelah kiri ke arah atas dengan menggunakan

tangan dari sebelah kanan

Latihan meniup lilin dengan jarak semakin dijauhkan, makan

dengan mengunyah di sisi kiri, minum dengan sedotan dan

mengunyah permen karet.

Saat bepergian diusahakan memakai jaket yang menutupi

telinga agar tidak terkena paparan angin.