1

PRESENTASI KASUS

BELLS PALSY

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian

Stase Ilmu Penyakit Syaraf di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Magelang

Diajukan Kepada :

dr. TH Suryono, Sp.S

Disusun Oleh :

M.Isyhaduul Islam

(201003100969)

SMF BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016

2

PRESENTASI KASUS

a. IDENTITAS

Nama : Ny. SA

Usia : 37 tahun

Alamat : Ganten, RT 6 RW 1 Jurang Ombo, Magelang Selatan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

b. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Bibir merot pada sisi sebelah kirinya

Keluhan Tambahan

Mata kiri tidak bisa menutup dan sering berair.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli spesialis syaraf dengan keluhan bibir merot sejak 3 hari SMRS.

Gejala yang dirasakan sebelum bibir merot adalah mata kirinya sering berair. 1

minggu setelah matanya sering berair, bibir mulai merot. Mata kiri tidak dapat ditutup

sempurna/mengedip. Rasa kesemutan, nyeri pada mata, pandangan kabur/dobel, dan

kelemahan anggota gerak tidak dikeluhkan oleh pasien. Pasien menyatakan tidak

mengalami demam sebelum gejala muncul, tidak pernah ada keluar cairan dari

telinga, pusing berputar, telinga berdenging, nyeri kepala, kesulitan menelan, dan

mual muntah. Kejadian ini adalah pertama kali dialami oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : (-)

Riwayat tumor payudara : (+)

Riwayat herpes simplek : (-)

Riwayat otitis media : (-)

Riwayat HT, DM, jantung : (-)

3

Riwayat trauma kepala : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : (-)

Riwayat herpes simplek : (-)

Riwayat otitis media : (-)

Riwayat HT, DM, jantung : (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat apapun

Riwayat Alergi

Riwayat alergi debu, dingin, makanan dan obat-obatan disangkal

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien rutin berpergian menggunakan

sepeda motor ke temanggung 2x/minggu tanpa masker dan tidak menutup mukanya

dengan pentup helm, kebiasaan ini sudah dilakukannya lebih kurang 5 tahun.

c. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6

c. Vital Sign :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 24x/menit

Suhu : 360C

d. Meningeal signs : kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)

e. Kepala :

- Mata : pupil isokor d= 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), releks kornea (+/+)

f. Leher : pembesaran KGB (-)

g. Dada : paru dan jantung dalam batas normal

4

h. Abdomen : dalam batas normal

i. Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat angkat

Pemeriksaan Neurologi

No. Nama Nervus Komponen yg diperiksa Kanan Kiri

1. I: Olfaktorius Secara subyektif : Membau

sesuatu secara bergantian

hidung ditutup

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. II: Optikus -Tajam Penglihatan

-Lapang Penglihatan

-Melihat warna

-Funduskopi

Normal (>2/60)

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Normal (>2/60)

Normal

Normal

Tidak dilakukan

3. III: Okulomotorius -Bentuk & ukuran pupil

-Refleks terhadap sinar

-Gerak mata : atas, bawah,

medial

Bulat 3mm

(+)

(+)

Bulat 3mm

(+)

(+)

4. IV: Trochlearis -Gerak mata ke lateral

bawah

(+) (+)

5. V: Trigeminus -Motorik

-Sensibilitas

-Refleks kornea

-Sensibilitas taktil dan

nyeri muka

-Membuka mulut

-Mengunyah

-Menggigit

Normal

Normal

(+)

Normal,

simetris

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

(+)

Normal, simetris

Normal

Normal

Normal

6. VI: Abducens -Gerak mata superior

oblique

(+) (+)

7. VII: Facialis

-Mengerutkan dahi

-Mengangkat alis

-Menutup mata

-Memperlihatkan gigi

-Meringis

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+) menurun

5

-Mencucu

-Menggembungkan pipi

-Pengecapan lidah 2/3

anterior

(+)

(+)

Tidak dilakukan

(+) menurun

(-)

Tidak dilakukan

8. VIII:

Vestibulotroklearis

-Pemeriksaan dengan suara

-Tes Rhine, Weber, dan

Swabach

(+)

Tidak dilakukan

(+)

Tidak dilakukan

9. IX: Glossofaringeus -Pemeriksaan orofaring

-Refleks muntah

Normal Normal

10. X: Vagus -Bicara

-Menelan

(+)

(+)

(+)

(+)

11. XI: Asesorius -Memalingkan kepala

-Mengangkat bahu

(+)

(+)

(+)

(+)

12. XII: Hipoglossus -Menjulurkan lidah (+) (+)

Pemeriksaan Sistem Motorik

Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas

-Kekuatan

Distal

Proksimal

-Tonus

-Trofi

-Ger.Involunter

5

5

Normal

Eutrofi

(-)

5

5

Normal

Eutrofi

(-)

Kesan : dbn

Ekstremitas Bawah

-Kekuatan

Distal

Proksimal

-Tonus

-Trofi

-Ger.Involunter

5

5

Normal

Eutrofi

(-)

5

5

Normal

Eutrofi

(-)

Kesan : dbn

Badan

-Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Tidak ada kelainan

6

-Ger.Involunter (-) (-)

Pemeriksaan Refleks

Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis

-Biseps

-Triseps

-Patella

-Achilles

(+) 2

(+) 2

(+) 2

(+) 2

(+) 2

(+) 2

(+) 2

(+) 2

Refleks fisiologis

dalam batas normal

Patologis

-Babinski

-Chaddock

-Hoffman

-Tromer

-Gordon

-Gonda

-Oppenheim

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Refleks patologis

tidak ditemukan

Pemeriksaan Fungsi Otonom

Miksi : normal

Defekasi : normal

Resume Pemeriksaan Fisik

o Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di poli penyakit syaraf RSUD

Tidar Kota Magelang

o Pasien mengeluh bibir bagian kiri perot, mata kiri tidak bisa mengedip dan

berair.

o Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan pada nervus VII sinistra perifer,

yaitu kerutan dahi yang tidak simetris (hanya dahi sebelah kanan yang dapat

berkerut), kelopak mata kiri tidak menutup sempurna, senyum yang tidak

simetris, dan sulit menggembungkan pipi.

7

d. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

e. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Paresis nervus VII tipe perifer

Diagnosis topik : Paresis nervus VII sinistra tipe perifer (infranuklear)

Diagnosis etiologi : Bells palsy (idiopatik)

Diagnosis patologis : Proses inflamasi

f. TATA LAKSANA

Medikamentosa:

- Metylprednisolon 3 x 1

- Acyclovir 5 x 400 mg

- Neurodex 1 x 1

Non Medikamentosa:

- Massage wajah ke arah atas (lateral)

- Dianjurkan menjalani fisioterapi

Edukasi:

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

- Menganjurkan untuk minum obat teratur dan beristirahat

- Menganjurkan untuk kontrol perkembangan ke dokter secara rutin

- Menganjuran untuk menghindari faktor resiko (menghindari paparan angin pada

wajah seperti kipas angin, atau menggunakan helm yang menutupi wajah saat

berkendara)

- Menganjurkan melakukan fisioterapi

g. PROGNOSIS

Kesembuhan (Ad Sanam) : dubia ad bonam

Jiwa (Ad Vitam) : dubia ad bonam

Fungsi (Ad Fungsionam) : dubia ad bonam

8

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENDAHULUAN

Bells palsy merupakan suatu sindrom kelemahan wajah dengan tipe lower motor

neuron yang disebabkan oleh keterlibatan saraf fasialis perifer yang bersifat unilateral di

luar sistem saraf pusat, idiopatik, akut dan tidak disertai oleh gangguan pendengaran,

kelainan neurologi lainnya atau kelainan lokal. Sindrom ini pertama kali dideskripsikan

pada tahun 1821 oleh seorang anatomis dan dokter bedah bernama Sir Charles Bell. Sir

Charles Bell (1774-1842) adalah orang pertama yang meneliti tentang sindroma

kelumpuhan saraf fasialis dan sekaligus meneliti tentang distribusi dan fungsi saraf

fasialis. Oleh karena itu nama Bell diambil untuk diagnosis setiap kelumpuhan saraf

fasialis perifer yang tidak diketahui penyebabnya. Berbagai teori mencoba menerangkan

abnormalitas yang terjadi, salah satunya adalah keterlibatan virus Herpes Simplex tipe 1.

Kontroversi dalam tata laksana masih diperdebatkan, walaupun hampir sebagian besar

kasus (85%) sembuh sempurna dalam 1-2 bulan dan rekurensi terjadi pada 8% - 12%

kasus dengan 36% pada sisi yang sama dan 64% pada sisi yang berlawanan.

Insidensi sindrom ini bervariasi di berbagai negara di seluruh dunia. Insidensinya

sekitar 23 kasus per 100 000 orang setiap tahun dan meningkat sesuai pertambahan umur.

Insiden meningkat pada penderita diabetes dan wanita hamil. Sekitar 8-10% kasus

berhubungan dengan riwayat keluarga pernah menderita penyakit ini. Manifestasi

klinisnya terkadang dianggap sebagai suatu serangan stroke atau gambaran tumor yang

menyebabkan separuh tubuh lumpuh atau tampilan distorsi wajah yang akan bersifat

permanen. Oleh karena itu, perlu diketahui mengenai Bells palsy oleh dokter layanan

primer agar tata laksana yang tepat dapat diberikan tanpa melupakan diagnosis banding

yang mungkin didapatkan.

B. ANATOMI

Saraf fasialis atau saraf kranialis ketujuh mempunyai komponen motorik yang

mempersarafi semua otot ekspresi wajah pada salah satu sisi, komponen sensorik kecil

(nervus intermedius Wrisberg) yang menerima sensasi rasa dari 2/3 depan lidah, dan

komponen otonom yang merupakan cabang sekretomotor yang mempersarafi glandula

lakrimalis. Saraf fasialis (N.VII) mengandung sekitar 10.000 serabut saraf yang terdiri

dari 7.000 serabut saraf motorik untuk otot-otot wajah dan 3.000 serabut saraf lainnya

9

membentuk saraf intermedius (Nerve of Wrisberg) yang berisikan serabut sensorik untuk

pengecapan 2/3 anterior lidah dan serabut parasimpatik untuk kelenjar parotis,

submandibula, sublingual dan lakrimal.

Secara anatomis bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang menghantar

sensasi dan serabut parasimpatis, yang terakhir ini sering dinamai saraf intermedius atau

pars intermedius Wisberg. Sel sensoriknya terletak di ganglion genikulatum, pada

lekukan saraf fasialis di kanal fasialis. Sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah

dihantar melalui saraf lingual korda timpani dan kemudian ke ganglion genikulatum.

Serabut yang menghantar sensasi ekteroseptif mempunyai badan selnya di ganglion

genikulatum dan berakhir pada akar desenden dan inti akar decenden dari saraf

trigeminus (N.V) hubungan sentralnya identik dengan saraf trigeminus. Saraf otak ke VII

mengandung 4 macam serabut, yaitu :

1. Serabut somato-motorik, yang mensarafi otot-otot wajah (kecuali m. levator

palpebrae (N.III), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan

stapedius di telinga tengah).

10

2. Serabut visero-motorik (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivatorius

superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga

hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilaris serta sublingual dan

lakrimalis.

3. Serabut visero-sensorik, yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga

bagian depan lidah.

4. Serabut somato-sensorik, rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba)

dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.

Saraf fasialis keluar dari otak di sudut serebello-pontin memasuki meatus akustikus

internus. Saraf selanjutnya berada di dalam kanalis fasialis memberikan cabang untuk

ganglion pterygopalatina sedangkan cabang kecilnya ke muskulus stapedius dan

bergabung dengan korda timpani. Pada bagian awal dari kanalis fasialis, segmen labirin

merupakan bagian yang tersempit yang dilewati saraf fasialis; foramen meatal pada

segmen ini hanya memiliki diameter sebesar 0,66 mm. Saraf fasialis terdiri dari 7 segmen

yaitu :

1. Segmen supranuklear

2. Segmen batang otak

3. Segmen meatal

4. Segmen labirin

5. Segmen timpani

6. Segmen mastoid

7. Segmen ekstra temporal

11

C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Terdapat beberapa teori yang kemungkinan menyebabkan terjadinya Bells palsy,

yaitu iskemik vaskular, virus, herediter, dan imunologi. Teori virus lebih banyak dibahas

sebagai etiologi penyakit ini.

1. Teori iskemik vaskuler

Teori ini sangat popular, dan banyak yang menerimanya sebagai penyebab

dari bells palsy. Menurut teori ini terjadi gangguan regulasi sirkulasi darah ke N.

VII. Udara dingin menyebabkan lapisan endothelium dari pembuluh darah leher

atau telinga rusak, sehingga terjadi vasokontriksi arteriole yang melayani N. VII

dan terjadi iskemik, kemudian diikuti oleh dilatasi kapiler dan permeabilitas

kapiler yang meningkat, dengan akibat terjadi transudasi. Cairan transudat yang

keluar akan menekan dinding kapiler limfe sehingga menutup. Selanjutnya akan

menyebabkan keluar cairan lagi dan akan lebih menekan kapiler dan vena dalam

kanalis fasialis sehingga terjadi iskemik. Dengan demikian akan terjadi keadaan

circulus vitiosus. Pada kasus-kasus berat, hal ini dapat menyebabkan saraf

mengalami nekrosis dan kontinuitas yang terputus.

2. Teori infeksi virus

Teori virus lebih banyak dibahas sebagai etiologi penyakit ini. Burgess

mengidentifikasi genom virus herpes simpleks (HSV) di ganglion genikulatum

seorang pria usia lanjut yang meninggal enam minggu setelah mengalami Bells

palsy. Teori virus ini didukung oleh Adour dkk. Dikatakan bahwa BP terjadi

karena proses reaktivasi dari virus herpes. Sesudah suatu infeksi akut primer, virus

herpes simpleks tipe I dalam jangka waktu cukup lama dapat berdiam di dalam

ganglion sensoris. Reaktivasi ini dapat terjadi jika daya tahan tubuh menurun,

sehingga terjadi neuritis/neuropati dengan proses peradangan dan edema. Menurut

Adour, lokasi nyeri dapat terjadi di sepanjang kanalis fasialis. Sebaliknya sebagian

ahli berpendapat bahwa lokasi primer dari edema N. VII pada Bells palsy adalah

sekitar foramen stilomastoideum.

Menurut Holland HSV-1 dapat dideteksi lebih dari 50% kasus Bells palsy

sedangkan virus Herpes Zoster (HZV) hanya sekitar 13% kasus. Herpes zoster

lebih sering menyebabkan kelumpuhan saraf fasialis dalam bentuk Zoster sine

herpete (tanpa vesikel) dan hanya 6% dalam bentuk Ramsay Hunt Syndrome

(dengan vesikel). Zoster sine herpete ini diduga juga sebagai penyebab hampir

12

sepertiga kelumpuhan saraf fasialis yang idiopatik. Infeksi virus Herpes Zoster ini

juga berhubungan dengan prognosis yang jelek dan menimbulkan inflamasi saraf

yang irreversibel. Selain HSV ada beberapa virus yang dikaitkan dengan Bells

Palsy yaitu CMV, adenovirus, rubella dan mumps.

3. Teori herediter

Adanya peran genetik juga telah dikemukakan sebagai penyebab Bells palsy,

terutama kasus Bells palsy yang rekuren ipsilateral atau kontralateral.

Kebanyakan kasus yang dijumpai adalah autosomal dominant inheritance sekitar

6% dari seluruh penderita Bells palsy. Ini mungkin karena kanalis falopii yang

sempit pada keturunan atau keluarga tersebut sehingga menyebabkan predisposisi

untuk terjadinya paresis fasialis. Sejumlah penelitian telah berusaha rnemberikan

temuan objektif tentang dasar genetik dari Bells palsy, dan kebanyakan terpusat

pada sistem Human leucocyte antigen (HLA), yang memiliki hubungan objektif

yang kuat dengan berbagai penyakit autoimun.

4. Teori imunologi

Suatu hipotesa imunologis, berdasarkan penelitian eksperimental pada hewan.

Begitu juga Hughes dkk, menemukan transformasi limfosit pada pasien Bells

palsy dan menduga bahwa beberapa penyebab Bells palsy merupakan hasil dari

cell mediated immunity melawan antigen saraf perifer. Hasil ini mendukung

penelitian selanjutnya dengan steroid dan imunoterapi lainnya. Dikatakan bahwa

Bells Palsy terjadi akibat reaksi imunologi terhadap infeksi virus yang timbul

sebelumnya atau setelah pemberian imunisasi. Berdasarkan teori ini maka

penderita Bells Palsy diberikan pengobatan kortikosteroid dengan tujuan untuk

mengurangi inflamasi dan edema di dalam kanalis fasialis falopii dan juga sebagai

immunosupressor.

D. PATOGENESIS

Proses akhir yang dianggap bertanggung jawab atas gejala klinik Bells palsy adalah

proses edema yang menyebabkan kompresi N.VII. Pulec memandang Bells palsy sebagai

suatu sindroma kompresi saraf fasialis atau sebagai suatu entrapment syndrome.

Hingga kini belum ada persesuaian pendapat tentang pathogenesis Bells palsy, oleh

George A. Gates, membagi patogenesis menjadi 3 tipe, yaitu:

a. Tipe 1

13

Pada tipe 1 mengalami paresis ringan dan sebagian besar mengalami

kelumpuhan komplit. Paresis maupun paralisis ini dapat mengalami

penyembuhan yang baik, blok konduksi saraf yang reversibel (neuropraksis)

adalah akibat dari kompresi yang mendadak oleh karena edema di sekitar saraf

dan disebabkan oleh adanya spasme pembuluh darah, namun teori ini belum

dapat dibuktikan.Teori lain menjelaskan adanya kerusakan endotel kapiler

oleh radang virus yang menyebabkan kebocoran sehingga cairan masuk ke

dalam jaringan sekitarnya. Bila cairan ini terkumpul di dalam endoneurium

maka konduksi saraf menjadi terhambat.

b. Tipe 2

Pada tipe ini ditandai dengan timbulnya sinkenesis dan gejala sisa lain

yang mungkin akibat degenerasi saraf sinkenesis ini terjadi karena impuls dari

satu akson dapat menyebar ke akson yang berdekatan dan berakibat kontraksi

otot-otot lain. George A. Gates menjelaskan akan terjadi penjalaran listrik

pada waktu terjadi saltatory movement kepada saraf yang berdekatan yang

mengalami kerusakan myelin sehingga terjadi konduksi pada dua saraf dan

kontraksi dua otot pada saat bersamaan.

c. Tipe 3

Pada tipe ini penyebabnya dimulai dengan degenerasi Wallerian yang

terjadi akibat cedera akson dalam segmen labirint dari nervus fasialis, ini

terjadi akibat kerusakan yang ditimbulkan oleh virus zooster dalam ganglion

genikulatum dan berakibat sensori 2/3 anterior lidah terganggu. Selanjutnya

dapat menyebar ke korda timpani, saraf akustik dan vestibuler dan

menyebabkan hambatan pengantar akson kemudian terjadi paralisis dan

degenerasi. Menurut Adour dkk, yang dikenal dengan konsep teori virusnya,

menerangkan virus akan mempengaruhi saraf pada sel schwan lalu

menyebabkan peradangan dan virus menyebabkan bertumpuknya lapisan

protein dari sel saraf, melalui membran, merusak autoimun untuk sel membran

saraf.

E. MANIFESTASI KLINIS

Bells palsy adalah suatu gangguan saraf fasialis perifer akut, yang biasanya

mengenai hanya satu sisi wajah. Gambaran klinis bervariasi, tergantung lokasi lesi dari

saraf fasialis sepanjang perjalanannya menuju otot. Gejala dan tanda yang dihasilkan

14

tidak hanya pada serabut motorik termasuk otot stapedius, tetapi juga pada inervasi

otonom kelenjar lakrimal, submandibular, sensasi sebagian telinga, dan pengecapan pada

2/3 lidah melalui korda timpani.

Pasien Bells Palsy biasanya datang dengan paralisis wajah unilateral yang terjadi

secara tiba-tiba. Temuan klinis yang sering termasuk alis mata turun, dahi tidak berkerut,

tidak mampu menutup mata dan bila diusahakan tampak bola mata berputar keatas (Bells

phenomen), sudut nasolabial tidak tampak dan mulut tertarik ke sisi yang sehat. Gejala

lainnya adalah berkurangnya air mata, hiperakusis, dan atau berkurangnya sensasi

pengecapan pada 2/3 depan lidah. Beberapa literatur juga menyebutkan tentang nyeri

sebagai gejala tambahan yang sering dijumpai pada pasien Bells Palsy. Nyeri ini dapat

terjadi bersamaan dengan paralisis wajah atau terjadi sebelum onset paralisis.

a. Lesi di luar foramen stilomastoideus, muncul tanda dan gejala seperti mulut

tertarik ke sisi mulut yang sehat, makanan terkumpul di antara gigi dan gusi,

sensasi dalam pada wajah menghilang, tidak ada lipatan dahi dan apabila mata

pada sisi lesi tidak tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus

menerus.

b. Lesi di canalis fasialis dan mengenai nervus korda timpani. Tanda dan gejala sama

seperti penjelasan di atas, ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah

2/3 bagian anterior dan salivasi di sisi lesi berkurang.

c. Lesi yang tinggi dalam canalis fasialis dan mengenai muskulus stapedius. Tanda

dan gejala seperti penjelasan pada kedua poin di atas, ditambah dengan adanya

hiperakusis (pendengaran yang sangat tajam).

d. Lesi yang mengenai ganglion genikuli. Tanda dan gejala seperti penjelasan ketiga

poin diatas disertai dengan nyeri di belakang dan di dalam liang telinga dan di

belakang telinga.

e. Lesi di meatus austikus internus. Tanda dan gejala sama seperti kerusakan pada

ganglion genikulatum, hanya saja disertai dengan timbulnya tuli.

15

F. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap mengenai onset, durasi, dan perjalanan penyakit, ada

tidaknya nyeri, dan gejala lain yang menyertai penting ditanyakan untuk

membedakannya dengan penyakit lain yang menyerupai. Pada Bells palsy

kelumpuhan yang terjadi sering unilateral pada satu sisi wajah dengan onset

mendadak (akut) dalam 1-2 hari dan dengan perjalanan penyakit yang progresif, dan

mencapai paralisis maksimal dalam 3 minggu atau kurang.

b. Pemeriksaan Fisik

Kelumpuhan sentral atau perifer dalam mendiagnosis kelumpuhan saraf fasialis

harus dibedakan. Kelumpuhan sentral terjadi hanya pada bagian bawah wajah saja,

otot dahi masih dapat berkontraksi karena otot dahi dipersarafi oleh korteks sisi ipsi

dan kontra lateral sedangkan kelumpuhan perifer terjadi pada satu sisi wajah.

Paralisis fasialis mudah didiagnosis dengan pemeriksaan fisik yang lengkap untuk

menyingkirkan kelainan sepanjang perjalanan saraf dan kemungkinan penyebab lain.

Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan gerakan dan ekspresi

wajah. Pemeriksaan ini akan menemukan kelemahan pada seluruh wajah sisi yang

terkena. Kemudian, pasien diminta menutup mata dan mata pasien pada sisi yang

terkena memutar ke atas. Bila terdapat hiperakusis, saat stetoskop diletakkan pada

16

telinga pasien maka suara akan terdengar lebih jelas pada sisi cabang muskulus

stapedius yang paralisis. Tanda klinis yang membedakan Bells palsy dengan stroke

atau kelainan yang bersifat sentral lainnya adalah tidak terdapatnya kelainan

pemeriksaan saraf kranialis lain, motorik dan sensorik ekstremitas dalam batas

normal, dan pasien tidak mampu mengangkat alis dan dahi pada sisi yang lumpuh.

Untuk menegakan diagnosis Bell Palsy harus ditetapkan dulu adanya paralisis

fasialis tipe perifer. Untuk membuat diagnosis diperlukan beberapa pemeriksaan.

- Pemeriksaan telinga dan audiometri, ini untuk menyingkirkan adanya infeksi

telinga tengah dan kolestoma.

- Pemeriksaan neurologi dan nervi kraniales. Ini untuk mencari adanya Ca.

nasopharing atau tumor pada sudut serebelo pontin.

- Pemeriksaan radiologi pada os temporal dan mastoid untuk mencari adanya

mastoiditis dan fraktur os temporal.

Derajat kelumpuhan saraf fasialis dapat dinilai secara subjektif dengan

menggunakan sistem House-Brackmann (HBS), metode Freyss atau Yanagihara

grading system (Y-system). Disamping itu juga dapat dilakukan tes topografi untuk

menentukan letak lesi saraf fasialis dengan tes Schirmer, reflek stapedius dan tes

gustometri.

17

c. Diagnosis Banding

Diagnosis banding paralisis fasialis dapat dibagi menurut lokasi lesi sentral dan

perifer. Kelainan sentral :

1. Stroke bila disertai kelemahan anggota gerak sisi yang sama dan ditemukan

proses patologis di hemisfer serebri kontralateral.

2. Kelainan tumor apabila onset gradual dan disertai perubahan mental status

atau riwayat kanker di bagian tubuh lainnya.

3. Sklerosis multipel bila disertai kelainan neurologis lain seperti hemiparesis

atau neuritis optika

4. Trauma bila terdapat fraktur os temporalis pars petrosus, basis kranii, atau

terdapat riwayat trauma sebelumnya.

Kelainan perifer :

Grade HBS Y-system

Normal, fungsi pada semua area simetris I 40

Sedikit kelemahan pada inspeksi mata, bisa menutup mata

dengan penuh dengan sedikit usaha, sedikit asimetris pada

senyuman dengan usaha maksimal, sedikit sinkinesis, tidak

ada kontraktur atau spasme

II 32-38

Kelemahan yang jelas namun tidak merubah penampakan

wajah secara statis, tidak mampu mengangkat alis, penutupan

mata yang penuh dan kuat, gerakan mulut yang tidak simetris

pada usaha maksimal, selain itu terdapat sinkinesis, mass

movement atau spasme (walaupun tidak terlihat saat statis/

menyebabkan disfigurasi)

III 24-30

Kelemahan yang jelas dan menyebabkan disfigurasi,

ketidakmampuan menggangkat alis, penutupan mata yang

tidak penuh dan asimetri mulut dengan usaha maksimal,

sinkinesis yang parah, mass movement, dan spasme

IV 16-22

Hanya sedikit gerakan yang mampu dilakukan, penutupan

mata yang tidak penuh, sedikit gerakan pada ujung mulut,

sinkinesis, kontraktur, namun spasme umumnya tidak didapati.

V 8-14

Tidak ada gerakan, tidak ada sinkinesis, kontraktur, maupun

spasme

VI 0-6

18

1. Otitis media supuratif dan mastoiditis apabila terjadi reaksi radang dalam

kavum timpani dan foto mastoid menunjukkan suatu gambaran infeksi.

2. Herpes zoster otikus bila ditemukan adanya tuli perseptif, tampak vesikel

yang terasa amat nyeri di pinna dan/atau pemeriksaan darah menunjukkan

kenaikan titer antibodi virus varicella-zoster.

3. Sindroma Guillain-Barre saat ditemukan adanya paresis bilateral dan akut.

4. Kelainan miastenia gravis jika terdapat tanda patognomonik berupa

gangguan gerak mata kompleks dan kelemahan otot orbikularis okuli

bilateral.

5. Tumor serebello-pontin (tersering) apabila disertai kelainan nervus

kranialis V dan VIII.

6. Tumor kelenjar parotis bila ditemukan massa di wajah (angulus

mandibula).

7. Sarcoidosis saat ditemukan tanda-tanda febris, perembesan kelenjar limfe

hilus, uveitis, parotitis, eritema nodosa, dan kadang hiperkalsemia.

d. Pemeriksaan Penunjang

Bells palsy merupakan diagnosis klinis sehingga pemeriksaan penunjang perlu

dilakukan untuk menyingkirkan etiologi sekunder dari paralisis saraf kranialis.

1. Pemeriksaan radiologis dengan CT-scan atau radiografi polos dapat dilakukan

untuk menyingkirkan fraktur, metastasis tulang, dan keterlibatan sistem saraf pusat

(SSP). Pemeriksaan MRI dilakukan pada pasien yang dicurigai neoplasma di tulang

temporal, otak, glandula parotis, atau untuk mengevaluasi sklerosis multiple serta

MRI dapat memvisualisasi perjalanan dan penyengatan kontras saraf fasialis.

2. Tes pendengaran: jika diduga adanya kehilangan pendengaran, tes audiologi dapat

dilakukan untuk menyingkirkan neuroma akustikus.

3. Tes laboratorium jika pasien memiliki tanda-tanda keterlibatan sistemik tanpa

perbaikan lebih dari empat minggu.

G. TATALAKSANA

Peran dokter umum sebagai lini terdepan pelayanan primer berupa identifikasi dini

dan merujuk ke spesialis saraf (jika tersedia) apabila terdapat kelainan lain pada

pemeriksaan neurologis yang mengarah pada penyakit yang menjadi diagnosis banding

Bells palsy. Jika tidak tersedia, dokter umum dapat menentukan terapi selanjutnya

19

setelah menyingkirkan diagnosis banding lain. Terapi yang diberikan dokter umum dapat

berupa kombinasi non-farmakologis dan farmakologis seperti dijelaskan di bawah ini.

Terapi Non-farmakologis

Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpapar benda asing. Proteksinya

dapat dilakukan dengan penggunaan air mata buatan (artificial tears), pelumas (saat

tidur), kaca mata, plester mata, penjahitan kelopak mata atas, atau tarsorafi lateral

(penjahitan bagian lateral kelopak mata atas dan bawah).

Masase dari otot yang lemah dapat dikerjakan secara halus dengan mengangkat

wajah ke atas dan membuat gerakan melingkar. Tidak terdapat bukti adanya efektivitas

dekompresi melalui pembedahan saraf fasialis, namun tindakan ini kadang dilakukan

pada kasus yang berat dalam 14 hari onset.

Rehabilitasi fasial secara komprehensif yang dilakukan dalam empat bulan setelah

onset terbukti memperbaiki fungsi pasien dengan paralisis fasialis. Namun, diketahui pula

bahwa 95% pasien sembuh dengan pengobatan prednisone dan valasiklovir tanpa terapi

fisik. Rehabilitasi fasial meliputi edukasi, pelatihan neuro-muskular, masase,

meditasirelaksasi, dan program pelatihan di rumah. Terdapat empat kategori terapi yang

dirancang sesuai dengan keparahan penyakit, yaitu kategori inisiasi, fasilitasi, kontrol

gerakan, dan relaksasi.

Kategori inisiasi ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah sedang-berat saat

istirahat dan tidak dapat memulai gerakan pada sisi yang lumpuh. Strategi yang

digunakan berupa masase superfisial disertai latihan gerak yang dibantu secara aktif

sebanyak 10 kali yang dilakukan 1-2 set per hari dan menghindari gerakan wajah

berlebih.

Kategori fasilitasi ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah ringan-sedang saat

istirahat, mampu menginisiasi sedikit gerakan dan tidak terdapat sinkinesis. Strategi yang

digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak otot wajah yang lebih agresif dan reedukasi

neuromuscular di depan kaca (feedback visual) dengan melakukan gerakan ekspresi

wajah yang lambat, terkontrol, dan bertahap untuk membentuk gerakan wajah yang

simetris. Latihan ini dilakukan sebanyak minimal 20-40 kali dengan 2-4 set per hari.

Kategori kontrol gerakan yang ditujukan pada pasien dengan simetri wajah ringan-

sedang saat istirahat, masih mampu menginisiasi sedikit gerakan, dan terdapat sinkinesis.

Strategi yang digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak dalam otot wajah dengan

agresif, reedukasi neuromuskular di depan kaca seperti kategori fasilitasi, namun secara

20

simultan mengontrol gerakan sinkinesis pada bagian wajah lainnya, dan disertai inisiasi

strategi meditasi-relaksasi.

Kategori relaksasi yang ditujukan pada pasien dengan kekencangan seluruh wajah

yang parah karena sinkinesis dan hipertonisitas. Strategi yang digunakan berupa

mobilisasi jaringan lunak dalam otot wajah dengan agresif, reedukasi neuromuskular di

depan kaca, dan fokus pada strategi meditasi-relaksasi yaitu meditasi dengan gambar

visual atau audio difokuskan untuk melepaskan ketegangan pada otot yang sinkinesis.

Latihan ini cukup dilakukan 1-2 kali per hari. Bila setelah menjalani 16 minggu latihan

otot tidak mengalami perbaikan, pasien dengan asimetri dan sinkinesis perlu

dipertimbangkan untuk menjalani kemodenervasi untuk memperbaiki kualitas hidupnya,

baik gerakan, fungsi sosial, dan ekspresi emosi wajah. Pada keadaan demikian perlu

dikonsultasikan ke bagian kulit atau bedah plastik. Konsultasi ke bagian lain, seperti

Telinga Hidung Tenggorok dan kardiologi perlu dipertimbangkan apabila terdapat

kelainan pemeriksaan otoskop atau pembengkakan glandula parotis dan hipertensi secara

berurutan pada pasien.

Terapi Farmakologis

Inflamasi dan edema saraf fasialis merupakan penyebab paling mungkin dalam

patogenesis Bells palsy. Penggunaan steroid dapat mengurangi kemungkinan paralisis

permanen dari pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Steroid, terutama

prednisolon yang dimulai dalam 72 jam dari onset, harus dipertimbangkan untuk

optimalisasi hasil pengobatan. Dosis pemberian prednison (maksimal 40-60 mg/hari) dan

prednisolon (maksimal 70 mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral selama enam hari

diikuti empat hari tappering off. Efek toksik dan hal yang perlu diperhatikan pada

penggunaan steroid jangka panjang (lebih dari 2 minggu) berupa retensi cairan,

hipertensi, diabetes, ulkus peptikum, osteoporosis, supresi kekebalan tubuh (rentan

terhadap infeksi), dan Cushing syndrome.

Ditemukannya genom virus di sekitar saraf ketujuh menyebabkan preparat antivirus

digunakan dalam penanganan Bells palsy. Namun, beberapa percobaan kecil

menunjukkan bahwa penggunaan asiklovir tunggal tidak lebih efektif dibandingkan

kortikosteroid. Penelitian retrospektif Hato et al mengindikasikan bahwa hasil yang lebih

baik didapatkan pada pasien yang diterapi dengan asiklovir/valasiklovir dan prednisolon

dibandingkan yang hanya diterapi dengan prednisolon.

21

Axelsson et al juga menemukan bahwa terapi dengan valasiklovir dan prednison

memiliki hasil yang lebih baik. deAlmeida et al menemukan bahwa kombinasi antivirus

dan kortikosteroid berhubungan dengan penurunan risiko batas signifikan yang lebih

besar dibandingkan kortikosteroid saja. Data-data ini mendukung kombinasi terapi

antiviral dan steroid pada 48-72 jam pertama setelah onset.

Namun, hasil analisis Cochrane 2009 pada 1987 pasien dan Quant et al22 dengan

1145 pasien menunjukkan tidak adanya keuntungan signifikan penggunaan antiviral

dibandingkan plasebo dalam hal angka penyembuhan inkomplit dan tidak adanya

keuntungan yang lebih baik dengan penggunaan kortikosteroid ditambah antivirus

dibandingkan kortikosteroid saja. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan

keuntungan penggunaan terapi kombinasi.

Dosis pemberian asiklovir untuk usia>2 tahun adalah 80 mg per kg per hari melalui

oral dibagi dalam empat kali pemberian selama 10 hari. Sementara untuk dewasa

diberikan dengan dosis oral 2000-4000 mg per hari yang dibagi dalam lima kali

pemberian selama 7-10 hari. Sedangkan dosis pemberian valasiklovir (kadar dalam darah

3-5 kali lebih tinggi) untuk dewasa adalah 1000-3000 mg per hari secara oral dibagi 2-3

kali selama lima hari. Efek samping jarang ditemukan pada penggunaan preparat

antivirus, namun kadang dapat ditemukan keluhan berupa adalah mual, diare, dan sakit

kepala.

H. KOMPLIKASI

Sekitar 5% pasien setelah menderita Bells palsy mengalami sekuele berat yang

tidak dapat diterima. Beberapa komplikasi yang sering terjadi akibat Bells palsy :

1. Regenerasi motor inkomplit yaitu regenerasi suboptimal yang menyebabkan paresis

seluruh atau beberapa muskulus fasialis.

2. Regenerasi sensorik inkomplit yang menyebabkan disgeusia (gangguan pengecapan),

ageusia (hilang pengecapan), dan disestesia (gangguan sensasi atau sensasi yang

tidak sama dengan stimuli normal).

3. Reinervasi yang salah dari saraf fasialis.

Reinervasi yang salah dari saraf fasialis dapat menyebabkan (1) sinkinesis yaitu

gerakan involunter yang mengikuti gerakan volunter, contohnya timbul gerakan elevasi

involunter dari sudut mata, kontraksi platysma, atau pengerutan dahi saat memejamkan

mata, (2) crocodile tear phenomenon, yang timbul beberapa bulan setelah paresis akibat

regenerasi yang salah dari serabut otonom, contohnya air mata pasien keluar pada saat

22

mengkonsumsi makanan, dan (3) clonic facial spasm (hemifacial spasm), yaitu timbul

kedutan secara tiba-tiba (shock-like) pada wajah yang dapat terjadi pada satu sisi wajah

saja pada stadium awal, kemudian mengenai sisi lainnya (lesi bilateral tidak terjadi

bersamaan).

I. PROGNOSIS

Perjalanan alamiah Bells palsy bervariasi dari perbaikan komplit dini sampai

cedera saraf substansial dengan sekuele permanen. Sekitar 80-90% pasien dengan Bells

palsy sembuh total dalam 6 bulan, bahkan pada 50-60% kasus membaik dalam 3

minggu.11 Sekitar 10% mengalami asimetri muskulus fasialis persisten, dan 5%

mengalami sekuele yang berat, serta 8% kasus dapat rekuren. Faktor yang dapat

mengarah ke prognosis buruk adalah palsi komplit (risiko sekuele berat), riwayat

rekurensi, diabetes, adanya nyeri hebat post-aurikular, gangguan pengecapan, refleks

stapedius, wanita hamil dengan Bells palsy, bukti denervasi mulai setelah 10 hari

(penyembuhan lambat), dan kasus dengan penyengatan kontras yang jelas.

Faktor yang dapat mendukung ke prognosis baik adalah paralisis parsial inkomplit

pada fase akut (penyembuhan total), pemberian kortikosteroid dini, penyembuhan awal

dan/atau perbaikan fungsi pengecapan dalam minggu pertama.

Kimura et al menggunakan blink reflex sebagai prediktor kesembuhan yang

dilakukan dalam 14 hari onset, gelombang R1 yang kembali terlihat pada minggu kedua

menandakan prognosis perbaikan klinis yang positif. Selain menggunakan pemeriksaan

neurofisiologi untuk menentukan prognosis, House-Brackmann Facial Nerve Grading

System dapat digunakan untuk mengukur keparahan dari suatu serangan dan menentukan

prognosis pasien Bells palsy.

23

DAFTAR PUSTAKA

Diagnosis dan Penatalaksanaan Bells Palsy. Bagian Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala Leher. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP. Dr.M.Djamil.

Padang. Sunaryo,U.2012.BellsPalsy.25 September2013.

Lowis, H.,dan Maula, N.G. 2012. Bells Palsy, Diagnosis dan Tata Laksana di

Pelayanan Primer. Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

(P2KB). Universitas Pelita Harapan,Tangerang. Departemen Saraf Rumah Sakit

Jakarta Medical Center. Jakarta.

Madhok, V. (2014). Bells Palsy. British Medical Journal .

Tiemstra, J. D. (2008). Bells Palsy: Diagnosis and Management. American Family

Physician

.