TUTORIAL KLINIK Nama: Verani Dwitasari (20080310081)Stase: RSUD Panembahan Senopati Bantul

A. ProblemPasien datang Post Rujukan RS swasta dengan Kejang dan Hipertensi. Pasien adalah P1A0 dengan Post SC hari ke 13. 1 hari sebel7um kejang, pasien merasa demam dan nyeri kepala sebelah. 1 hari kemudian, pasien kejang seluruh tubuh 10 menit. Saat kejang pasien tidak sadar dan kemudian dibawa ke RS swasta setempat. Saat diperiksa, TD pasien 230/120. Sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi baik sebelum kehamilan, saat kehamilan, dan sesudah kehamilan. Riwayat kejang sebelumnya (-).KU: Sedang Kesadaran : Somnolen E3V5M6TD: 140/ 70 mmHgS: 37.7 CN: 100 x/menitR: 24 x/menitKepala:Conjuctiva anemis -/- Sklera Ikterik -/-Pupil bulat, Isokor +/+3mmReflek Cahaya+/+Gerak Bola Mata+/+Wajah Simetris+Lidah jatuh-Thorak: Pulmo : Simetris +/+, Sonor +/+, Vesikuler +/+Cor: S1=S2 regulerAbdomenScar Post SC (+), Supel (+), Tympani (+), Nyeri Tekan (+), Peristaltik (+)Reflek Meningeal: Kaku Kuduk (+)EkstremitasMotorikSensorikReflek FisiologisReflek Patologis 5/5/5 5/5/5++ + + - - 5/5/5 5/5/5++ + + + +

B. HypothesisObs. Konvulsi et causa MeningoEncephalitis dengan Krisis Hipertensi Differential Diagnosis: Eklamsia EpilepsiC. MechanismMeningoencephalitis dapat disebabkan oleh pertumbuhan bakteri, virus, jamur, atau parasit dalam ruang subarachnoid atau pertumbuhan bakteri atau virus dalam meningeal atau sel ependymal serta sel otak. Meningitis bakteri mempengaruhi lebih sedikit orang dari bentuk virus, tetapi sering menyebabkan konsekuensi kesehatan yang lebih serius. Sebagian besar kasus meningitis terjadi ketika bakteri dari infeksi di bagian lain dari perjalanan tubuh melalui aliran darah ke otak dan sumsum tulang belakang. Tetapi bakteri juga bisa menyebar secara langsung ke otak atau tulang belakang dari cedera kepala berat atau dari infeksi pada telinga, hidung atau gigi. Hampir semua bakteri yang bersifat patogen bagi manusia memiliki potensi untuk menghasilkan meningitis.

D. Data TambahanPemeriksaan Darah Pemeriksaan UrinPemeriksaanHasilPemeriksaanHasil

Hb11WarnaKuning

Al24.5KekeruhanJernih

At435ReduksiNegatif

Hmt34.6BilirubinNegatif

Eosinofil1Keton UrinNegatif

Basofil1BJ1.030

Batang4Darah SamarTrace

Segmen78pH6.00

Limfosit40ProteinNegatif

Monosit5Urobilinogen3.20

SGOT22NitritNegatif

SGPT11Lekosit Esterase70

Protein Total6.85Eritrosit 5-15

Albumin3.77Leukosit10-20

Globulin3.08Sel EpitelPositif

Ureum14KristalNegatif

Kreatinin0.64SilinderNegatif

Natrium145.2BakteriNegatif

Kalium2.73Lain-LainNegatif

Chlorida111.8

Urinalisa Protein+2

E. Problem Definition Bagaimana mekanisme terjadinya gejala klinis pada kasus meningoencephalitis? Bagaimana penanganan yang diperlukan?

F. Learning IssuesMeningoencephalitis adalah infeksi pada meningens dan encephalon. Meningens merupakan selaput atau membran yang terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak, sedangkan encephalon bagian sistem saraf pusat yang terdapat di dalam cranium. Meningoencephalitis merupakan suatu keadaan serius dan berpotensi mengancam kehidupan. Meningoencephalitis telah menyebabkan disabilitas dan kematian kurang lebih sebanyak 170.000 di seluruh dunia, terutama di negara berkembang. Komplikasi lanjut dari meningoencephalitis dapat meliputi hilangnya pendengaran, deficit motoris, gangguan kognitif dan bahasa, gangguan sensorineuronal, yang dapat diikuti dengan kejang.Meningoencephalitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, ataupun jamur. Penyebab pathogen tersering akan berbedapada setiap tingkatan umur. Misalnya, Grup - B Streptococcus, strain E. coli K12, dan Listeria monocytogenes merupakan penyebab utama meningitis neonatal, dan Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis dan Haemophilus influenzae tipe b menyebabkan sebagian besar kasus meningitis setelah masa neonatal. Bayi sangat rentan karena kecenderungan mereka untuk infeksi bakteri, kemungkinan integritas rendah hambatan, dan mekanisme pertahanan yang belum matang. Meningitis bakteri pada dewasa terutama karena N. meningitidis dan S. pneumoniae , kecuali dalam kasus-kasus di mana telah terjadi luka menembus ke tengkorak, operasi, atau imunosupresi dalam host. N. meningitidis menyebabkan penyakit epidemik; semua bentuk lain dari meningitis pyogenic adalah sporadis. Viral meningitis lebih sering terjadi daripada bentuk bakteri dan umumnya kurang serius. Hal ini dapat dipicu oleh sejumlah virus, termasuk beberapa yang dapat menyebabkan diare. Virus flu juga dapat menyebabkan meningitis pada kasus yang jarang terjadi. Orang-orang dengan meningitis viral sangat kecil kemungkinannya untuk mengalami kerusakan otak permanen setelah resolve infeksi. Meningitis jamur jauh kurang umum. Cryptococcus neoformans sering menyebabkan meningitis pada pasien imunosupresi, tetapi dapat menyebabkan meningitis malas pada individu imunokompeten. Coccidioides immitis dan, jarang , jamur lain juga menyebabkan meningitis subakutPada Meningoncephalitis bacterial, terdapat triad gejala, yaitu Demam Nyeri Kepala Neck Stiffness Gejala lain seperti mual, gangguan status mental, kejang, papiledema.Dalam menegakkan diagnosis Meningoencephalitis, selain dari gejala klinis, diperlukan juga pemeriksaan lain, seperti: Pemeriksaan Rangsangan Meningeal Kaku Kuduk Tanda Kernig Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher) Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai) Pemeriksaan Penunjang Pungsi Lumbal Darah Radiologis : X-ray, atau CT-scan

G. Problem Solving Bagaimana mekanisme terjadinya gejala klinis pada meningoencephalitis?Gejala klinis yang timbul pada meningoencephalitis meliputi DemamSitokinin endogen (dilepaskan selama respon kekebalan terhadap patogen yang menyerang) dan substansi eksogen mempengaruhi neuron thermoregulatory hipotalamus, mengubah regulasi pusat suhu tubuh. Nyeri kepalaBacterial exotoxins, cytokines, dan ICP menstimulasi nociceptors di meninges Penurunan status mental: Intracranial Pressure brain herniation, Iskemia Meningeal sign: iritasi selaput meningeal KejangAdanya edema cerebri pompa ion ATP-dependent tidak berfungsi dengan baik konsentrasi elektrolit intraselular terganggu depolarisasi membrane terminal dan pelepasan berlebih neurotransmitter excitatory ( glutamate dan aspartat) Hipertensi pada kasus, bisa dipicu karena adanya Cushing reflex yaitu respon yang muncul karena adanya peningkatan tekanan intracerebral yang memicu penekanan pada pembuluh darah otak, sehingga perfusi jaringan menurun. Untuk meningkat suplai oksigen, maka tubuh akan mengkompensasi dengan meningkatkan tekanan darah, yang diikuti dengan bradikardi, dan respirasi yang ireguler (Triad Cushing response)

Bagaimana penanganan yang diperlukan?Pada kasus meningoencephalitis, perlu dilakukan penilaian awal untuk menentukan tindakan dan terapi yang diperlukan, yaitu: Adanya Shock atau hipotensi Crystalloids Adanya gangguan status mental seperti menangani kejang disertai proteksi saluran napas.Kejang ditangani dengan memberikan Phenitoin, Luminal,atau Benzodiazepin. Jika stabil dengan normal vital sign Oxygen, IV accessSedangkan, Terapi khusus untuk bacterial meningitis meliputi: Inisiasi dengan terapi Antibakterial empiris yang sesuai usia dan kondisi. Setelah identifikasi pasti pathogen, pemberian antibiotic disesuaikan dengan target. Steroid (typically, dexamethasone) therapy

Dosen Pembimbing

(dr. Ardiansyah A.N. M.Kes, Sp. S)