Tutorial Klinik

ILMU PENYAKIT MATA

Disusun Oleh :

Fitri Febrianti Ramadhan G99142099

Yohanes Cakrapradipta W. G99142100

Selvia Anggraeni G99142101

Riko Saputra G99142102

Dea Fiesta Jatikusuma G99142103

Pembimbing

Raharjo Kuntoyo, dr., Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. AW

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mekanik mesin

Alamat : Masaran Sragen

Tanggal periksa : 19 Juni 2015

No. RM : 01-30-50-xx

Cara Pembayaran : Umum

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : Penglihatan mata kanan kabur sejak satu bulan yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli mata RSUD Moewardi pada tanggal 19 Juni 2015

dengan keluhan pandangan mata kanan semakin kabur sejak 1 bulan yang lalu.

Keluhan disertai dengan rasa sangat silau. Pasien juga mengeluhkan mata

kanannya merah, air matanya tiba-tiba keluar (nerocos), terkadang keluar

blobok dan terkadang nyeri. Keluhan tersebut tidak disertai dengan rasa cekot-

cekot, pusing, gatal maupun penglihatan dobel..

Pasien mengaku sebelum keluhan ini muncul, pasien sempat mengalami

kecelakaan kerja, terkena blower mesin di lingkungan tempat ia bekerja. Pasien

merasa seperti ada debu yang masuk mengenai mata kanannya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat mata merah : disangkal

Riwayat operasi mata : disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

E. Kesimpulan

Anamnesis

OD OS

Proses Iritasi bahan asing pada

kornea

-

Lokalisasi Kornea -

Sebab Tidak Diketahui -

Perjalanan Akut -

Komplikasi Penurunan visus -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Pemeriksaan subyektif OD OS

Visus sentralis jauh 1/60 6/6

Pinhole Tidak Maju tidak dilakukan

Refraksi Kelainan non refraksi normal

Visus Perifer

Konfrontasi test Lapang pandang Lapang pandang

Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata

Tanda radang tidak ada tidak ada

Luka tidak ada tidak ada

Parut tidak ada tidak ada

Kelainan warna tidak ada tidak ada

Kelainan bentuk tidak ada tidak ada

2. Supercilium

Warna hitam hitam

Tumbuhnya normal normal

Kulit sawo matang sawo matang

Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia tidak ada tidak ada

Strabismus tidak ada tidak ada

Pseudostrabismus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Enophtalmus tidak ada tidak ada

Anopthalmus tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata

Mikrophtalmus tidak ada tidak ada

Makrophtalmus tidak ada tidak ada

Ptisis bulbi tidak ada tidak ada

Atrofi bulbi tidak ada tidak ada

Buftalmus tidak ada tidak ada

Megalokornea tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata

Temporal superior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal inferior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal

Nasal inferior dalam batas normal dalam batas normal

6. Kelopak Mata

Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal

Lebar rima 8 mm 10 mm

Blefarospasme ada tidak ada

Tepi kelopak mata

Oedem tidak ada tidak ada

Margo intermarginalis tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Entropion tidak ada tidak ada

Ekstropion tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Odem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi Kesan normal kesan normal

Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan

10. Konjungtiva

Konjungtiva palpebra

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Pterigium tidak ada tidak ada

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada

Caruncula dan Plika Semilunaris

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

11. Sklera

Warna putih putih

Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Kornea

Ukuran 12 mm 12 mm

Limbus injeksi perikornea jernih

Permukaan infiltrat numular rata, mengkilat

Sensibilitas normal normal

Keratoskop (Placido)beberapa lingkaran terputus tidak dilakukan

Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan

Arcus senilis (-) (-)

13. Kamera Okuli Anterior

Isi infiltrat numular jernih

Kedalaman dalam dalam

14. Iris

Warna coklat coklat

Gambaran spongious spongious

Bentuk bulat bulat

Sinekia Anterior tidak ada tidak ada

15. Pupil

Ukuran 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Tempat sentral sentral

Reflek direk (+) (+)

Reflek indirek (+) (+)

Reflek konvergensi baik baik

16. Lensa

Ada/tidak ada ada

Kejernihan jernih jernih

Letak sentral sentral

Shadow test tidak dilakukan tidak dilakukan

17. Corpus vitreum

Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus Sentralis Jauh 6/15 6/6

Pinhole Tidak Maju tidak dilakukan

Visus Perifer

Konfrontasi test Lapang Pandang Sama

Dengan Pemeriksa

Lapang Pandang Sama

Dengan Pemeriksa

Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal

Supercilium dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam

orbita

dalam batas normal dalam batas normal

Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Kelopak mata blefarospasme dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Tekanan Intra Okuler kesan normal kesan normal

Konjunctiva bulbi dalam batas normal dalam batas normal

Sklera dalam batas normal dalam batas normal

Kornea Injeksi perikornea dalam batas normal

Camera oculi anterior Infiltrat numular dalam batas normal

Iris dalam batas normal dalam batas normal

Pupil dalam batas normal dalam batas normal

Lensa dalam batas normal dalam batas normal

Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

NCT tidak dilakukan tidak dilakukan

VII. GAMBAR

Gambar 1. Okuler Dextra-Sinistra

Gambar 2. Okuler Dextra

Gambar 3. Okuler Sinistra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

OD Keratitis numular

IX. DIAGNOSIS

OD Iritis Akut

OD Glaukoma Akut

X. TERAPI

Non medikamentosa

Edukasi pasien supaya menggunakan alat pelindung tubuh ketika bekerja

termasuk kacamata (google)

Edukasi kepada pasien untuk menjaga kebersihan diri terutama mata dan tidak

mengucek mata.

Medikamentosa

Cendo Tobroson ED tiap tiga jam OD

Methylprednisolone tab 16 mg (2-0-1)

Ranitidine 2 dd tab 1

Kontrol satu minggu lagi (26 Juni 2015)

XI. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam bonam bonam

Ad sanam bonam bonam

Ad kosmetikum bonam bonam

Ad fungsionam bonam bonam