Perbandingan Persepsi Nyeri Anestesi Gigi Intraoral Dengan Jarum Ukuran 26 dan 30 Pada Anak-Anak usia 6-12 Tahun

ABSTRAKTujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan secara in-vivo persepsi rasa sakit anak-anak untuk anestesi lokal (AL) dengan menggunakan jarum ukuran 26 dan 30 dengan usia, jenis kelamin, dan kunjungan yang berbeda. Tiga puluh anak-anak (16 laki-laki dan 14 perempuan) yang menjalani prosedur gigi rutin dipilih untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Anak-anak dibagi menjadi dua kelompok: Grup A: 12 anak usia 6-8 tahun Grup B: 18 anak-anak berusia 9-12 tahun. Informed consent diperoleh dari orang tua. Parameter perilaku obyektif dan subyektif dievaluasi dengan analisis t-test dan analisis Chi-squared, dan signifikansi ideal pada P <0,05. Skor nyeri rata-rata untuk jarum ukuran 26 diperolehsebesar 2.80 sedangkan untuk skor nyeri untuk jarum ukuran 30 sebesar 2.37. Perbedaan rata-rata ditemukansignifikan secara statistik (P = 0,001). Rata-rata nyeri pasien yang menerima AL pada kunjungan pertama dengan jarum ukuran 30 ditemukan sebesar 2,00, sedangkan untuk kunjungan kedua sebesar 2.61. Perbedaan nyeri rata-rata ditemukan signifikan secara statistik (P = 0,01). Tidak ada perbedaan signifikan berkaitan dengan usia dan jenis kelamin. Rasa sakit akibat penetrasi injeksi mungkin dapat diatasi dengan menggunakan jarum yang lebih tipismeskipun terdapat perbedaanpersepsi nyeri. Selama kunjungan anak ke dokter gigiyang pertama, penggunaan armamentarium yang sedikit menyebabkan rasa sakit akan membantu dalam mengurangi kecemasan dan perlahan-lahan mengurangi sensitifitas pasien.

PENDAHULUAN

Perilaku yang berhubungan dengan ketakutan telah lama dikenal sebagai

aspek yang paling sulit dari manajemen pasien dan bisa menjadi penghambat

untuk perawatan yang baik.[1] Di antara semua bentuk parah dari ketakutan,

ketakutanpada prosedur kedokteran gigi menduduki peringkat kesepuluh.[2 ]

Trypanophobia (ketakutan irrasional terhadap jarum suntik) tidak jarang terjadi

pada pasien dokter gigi.[3]Anestesi lokal (AL) adalah teknik utama pada kontrol

nyeri dalam kedokteran gigi. Injeksi kokain dengan epinefrin pada tahun 1885

oleh William Halsted,untuk pertama kalinyamemungkinkan prosedur bedah

dilakukan tanpa rasa sakit pada manusia yang sadar.[3]Pemberian AL tanpa rasa

sakit merupakan suatu keharusan, terutama bila digunakan untuk anak-anak

prasekolah.[4]Demi pengembangan ilmu pengetahuan, terdapat sedikitpenelitian

tentang pengaruh ukuran jarum terhadap persepsi nyeri saat injeksi anestesi gigi

lokal pada anak-anak. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengevaluasi persepsi rasa sakit anak-anak dan merekam reaksi mereka, ketika

diberikan AL dengan jarum ukuran 26 dan 30.

BAHAN DAN METODE

Penelitian terbaru secara in-vivo telah dilakukan di Departemen Pedodontik

dan Preventive DentistryRumah Sakit Pendidikan Kedokteran Gigi Universitas

Rajah Muthiah, untuk membandingkan secara in-vivo persepsi nyeri anak-anak

terhadap AL menggunakan jarum berukuran 26 dan 30. Tiga puluh anak-anak (16

laki-laki dan 14 perempuan) yang memenuhi kriteria inklusi dipilih untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Sebelumnya dilakukan penilaian perilaku pra

operasi menggunakan skala Frankl et al.[6] Anak-anak dibagi menjadi dua

kelompok:

Grup A: 12 anak usia 6-8 tahun (usia sekolah dasar)

Grup B: 18 anak usia 9-12 tahun (usia sekolah menengah).

Kriteria Inklusi

Dalam penelitian ini kriteria inklusi adalah, anak-anak dengan kebutuhan

perawatan di dua kuadran yang berbeda baik pada rahang atas atau rahang bawah,

anak-anak dengan beberapa gigi sulung yang dipertahankan, gigi

nonsimtomatikyang memerlukan ekstraksi atau terapi pulpa dan gigi

asimtomatik/sisa akar yang membutuhkan ekstraksi. Kriteria lain adalah anak-anak

yang sehat tanpa perawatan gigi sebelumnya, membutuhkan minimal dua janji

prosedur klinis untuk operasi yang sama di kedua sisi rahang yang sama didahului

dengan suntikan bius lokal, tidak ada kondisi kedaruratan. Kriteria berikutnya adalah

anak-anak yang menunjukkan perilaku positif atau sangat positif selama evaluasi

pretreatment (peringkat 3 atau 4 dalam skala Frankl), dan tidak satupun dari mereka

yang membutuhkan premedikasi sebelum perawatan gigi.

Kriteria Eksklusi

Anak-anak dengan kebutuhan perawatan darurat seperti abses, selulitis dan

infeksi spasia, anak-anak dengan pengalaman masa lalu yang menyakitkan, anak-

anak/orang tua tidak bersedia untuk berpartisipasi dan yang dikategorikan negatif atau

pasti negatif dalam perilaku pra prosedur menurut penilaian Frankl tidak dimasukkan

sebagai objek penelitian.

Semua orang tua diberitahu tentang perawatan dan prosedur perawatan, dan

menerima informed consent sebelum prosedur. Daerah insersi dikeringkan dengan

gulungan kapas. Diberikan dua semprotan aerosol topikal lidokain 15% dan setelah 2

menit AL diberikan. Euphemism seperti "menidurkan gigi" digunakan untuk

menggambarkan injeksi pada semua anak-anak. Digunakan pengalihan perhatiandan

teknik perilaku manajemen konvensional nonfarmakologi. Sebuah desain Crossover

acak digunakan. Setiap anak bertindak sebagai one’s own control saat menerima

setiap perlakuan di sisi berlawanan dari lengkungan yang sama. Setiap pasien secara

acak menerima injeksi dengan jarum ukuran 26 atau 30 untuk kunjungan pertama,

sedangkaninjeksi dengan jarum lainnya diberikan pada kunjungan kedua. [5] Penilaian

skala digunakan untuk evaluasi obyektif dan subyektif.

Evaluasi Obyektif

Selama injeksi AL (lidokain 2% - 1:100000 epinefrin) skala perilaku Nyeri (1995)

[7]Taddio et al. yang telah dimodifikasi digunakan untuk menilai tanda-tanda nyeri

obyektif dan reaksi dari anak-anak. Skala terdiri dari berikut sebagai parameter sakit:

menangis, tampilan wajah (menyipitkan mata), gerakan lengan, gerakan kaki dan

gerakan tubuh. Semua dicatat dengan ada atau tidak ada. Hanya dua dari empat ekspresi

wajah menurut Craig yang paling jelas seperti menonjolkan alis dan menyipitkan mata,[8]

karena selama injeksi, mulut terbuka dan hidung biasanya sebagian tertutup oleh tangan

operator. Nilai skala Taddio yang telah dicatat dan kemudian dianalisis. Salah satu asisten

yang tidak tahuukuranjarum suntik yang digunakan mencatat prosedur lengkap dalam

perekam video. Semua suntikan diberikan oleh operator yang sama yang tidak terkait

penelitian. Teknik injeksi ditentukan oleh pilihan acak. Untuk memastikan kecepatan

injeksi konstan, operator dilatih untuk memberikan dengan kecepatan 1 ml/2 menit.

Asisten menggunakan chronometer dan mencatat durasi infusi [Gambar. 1-3].

Gambar 1: Armamentarium yang digunakan

Gambar 2 Alat perekam dan penghitung watu yang digunakan

Gambar 3 Merekam tanda-tanda dan gejala nyeri obyektif

Evaluasi Subyektif

Segera setelah penyuntikan, anak-anak diminta untuk mengisi di “skala

penilaian nyeri Wong-Baker FACES” (FPS) untuk evaluasi subjektif persepsi

nyeri setelah penyuntikan [Gambar. 4]. Skala terdiri dari deretan enam wajah yang

menggambarkan berbagai pengalaman nyeri dengan reaksi wajah. Skala tersebut

adalah sebagai berikut: Wajah 0: Tidak ada nyeri sama sekali. Wajah 2: hanya

sedikit sakit. Wajah 4: sedikit lebih sakit. Wajah 6: lebih sakit lagi. Wajah 8:

Sangat sakit. Wajah 10: Rasa sakit yang buruk, meskipun anak tidak harus menangis

untuk memiliki rasa sakit terburuk ini. Anak diminta untuk memilih wajah yang

menggambarkan betapa sakit yang dia rasakan. Nilai di atas empat dianggap

menyakitkan.[9] Instruksi lisan diberikan kepada anak tentang bagaimana memanfaatkan

FPS tersebut. FPS mengukur ketidaknyamanan dan dimensi pengalaman rasa sakit anak.

[9] nilai untuk skala ini berkisar antara 0 dan 5, di mana 0 adalah "tidak sakit" dan 5 adalah

"sangat sakit." Parameter perilaku obyektif dan subyektif yang dicatatmasing-masing

oleh skala nyeri Taddeo dan FPS, dianalisis secara statistik dengan uji t-tes dan analisis

Chi-squared, dan signifikansi ditetapkan pada P <0,05.

Gambar 4: Mendata persepsi nyeri subjektif

HASIL

Rata-rata skor nyeri untuk jarum ukuran 26 diperoleh sebesar 2.80

sedangkan untuk skor nyeri pada jarum ukuran 30sebesar 2.37. Perbedaan rata-

rata ditemukan signifikan secara statistik (P = 0,001) [Tabel 1]. Dalam penelitian

ini, sebagian besar pasien melaporkan kedua ALbaik menggunakan jarum ukuran

26 dan 30 menjadi pengalaman non menyakitkan, yaitu 70% (21 dari 30) dan

93,3% (28 dari 30) masing-masing, yang dapat dilihat menggunakan Wong-

Baker FPS [Tabel 2]. Dalam parameter individu dan persentasenya pada

kelompok jarum ukuran 26 dan 30, sebagian besar parameter tidak terhitung

nyatapada kelompok jarum ukuran 30.

Tabel 1: Rata-rata dan SD untuk skor nyeri Taddeo dihubungkan dengan kelompok ukuran 26 ukuran 30

Tabel 2: Pengalaman Nyeri menggunakan skala Wong-Baker dalam persentase dihubungkan dengan kelompok dengan ukuran jarum yang berbeda

Rata-rata skor nyeri Taddeo untuk kelompok usia 6-8 tahun diperoleh

sebesar 3,00 dan skor nyeri rata-rata untuk kelompok usia 9-12 tahun sebesar 2,67

pada pasien yang menerima AL dengan jarum ukuran 26. Namun perbedaan tidak

signifikan secara statistik dengan P = 0,29. Rata-rata skor nyeri Taddeo untuk

kelompok usia 6-8 tahun ditemukan 2.39 dan skor nyeri rata-rata untuk kelompok

usia 9-12 tahun ditemukan 2.33 pada pasien yang menerima AL dengan jarum ukuran

30. Namun, perbedaan rata-rata tidak signifikan secara statistik dengan P = 0,85.

Rata-rata nyeri pada pasien laki-laki menggunakan jarum ukuran 26

diperoleh sebesar 2,57, sedangkan rata-rata skor nyeri pada wanita menggunakan

jarum ukuran 26 sebesar 3,00, yang sedikit lebih tinggi, tapi tidak signifikan

secara statistik (P = 0,12). Rata-rata nyeri pada pasien laki-laki

menggunakanjarum ukuran 30 diperolehsebesar 2.21, sedangkan rata-rat skor

nyeri pada wanita menggunakan jarum ukuran 30 sebesar 2,50, sedikit lebih

tinggi, namun tidak signifikan secara statistik (P = 0,28).

Rata-rata untuk nyeri untuk anestesi blok saraf pada pasien yang menerima

AL dengan jarum ukuran 26 diperoleh sebesar 2.71, sedangkan skor nyeri rata-

rata untuk anestesi blok saraf pada pasien yang menerima ALdengan jarum

ukuran 30sebesar 2.21. Ada sedikit perbedaan, tetapi secara statistik tidak

signifikan (P = 0,104) [Tabel 3]. Rata-rata untuk nyeri anestesi infiltrasi dengan

jarum ukuran 26 diperoleh sebesar 2.93 sedangkan skor nyeri rata-rata untuk

anestesi infiltrasi dengan jarum ukuran 30sebesar 2.43 dan perbedaan ini

signifikan secara statistik (P = 0,05) [Tabel 4]

Tabel 3: Rata-rata dan SD dari skor nyeri Taddeo untuk blok saraf dan hubungannya dengan kelompok ukuran jarum yang digunakan

Tabel 4: Rata-rata dan SD dari skor nyeri Taddeo untuk infiltrasi dan hubungannya dengan kelompok ukuran jarum yang digunakan

Rata-rata nyeri di kunjungan pertama untuk pasien yang menerima AL

dengan jarum ukuran 30diperoleh sebesar 2.00, sedangkan untuk kunjungan

kedua diperoleh sebesar 2.61. Perbedaan rata-rata ditemukan signifikan secara

statistik (P = 0,01) [Tabel 5]. Rata-rata nyeri di kunjungan pertama untuk pasien

yang menerima AL dengan jarum ukuran26 diperoleh sebesar 2,89, sedangkan

untuk kunjungan kedua sebesar 2,50. Namun perbedaan rata-rata nyeriditemukan

tidak signifikan secara statistik (P = 0,127) [Tabel 6].

Tabel 5: Rata-rata dan SD dari skor nyeri Taddeo di kunjungan pertama dan kedua kelompok jarum ukuran 30

Tabel 6: Rata-rata dan SD dari skor nyeri Taddeo di kunjungan pertama dan kedua kelompok jarum ukuran 26

Diskusi

Skor nyeri rata-rata untuk jarum ukuran 26diperoleh sebesar 2.80

sedangkan skor nyeri untuk jarum ukuran 30 sebesar 2.37. Perbedaan rata-rata

ditemukan signifikan secara statistik (P = 0,001). Hal ini mungkin disebabkan

karena fakta bahwa jarum ukuran 30 secara signifikan memerlukan lebih sedikit

tenaga (69 mN) dibandingkan jarum ukuran 27 (139 mN).[10] Dalam analisis

parameter individu, 13,4% (4 dari 30 suntikan) anak menangis saat menerima

anestesi dengan jarum ukuran 26 dan 3,4% (1 dari 30 suntikan) ketika menerima

anestesi dengan jarum ukuran 30, yang sesuai dengan penelitian sebelumnya. [5]

Dalam penelitian ini sebagian besar pasien melaporkan kedua AL,baik

menggunakan jarum ukuran 26 dan 30merupakan pengalaman tidak menyakitkan,

yaitu masing-masing sebesar 70% (21 dari 30) dan 93,3% (28 dari 30) dengan

menggunakan Wong-Baker FPS. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa

padahubungan dokter gigi-anak yang baik, anak mungkin ingin memuaskan

dokter gigi yang merawatnya. Selain itu, anestesidiberikan dengan sangat lambat,

anak-anak tidak melihat jarum, dan digunakan teknik manajemen perilaku

konvensional non farmakologi seperti penguatan positif dan pengalihan perhatian.

[5]Penting diketahui bahwa suntikan lambat dapat juga digunakan untuk

meningkatkan kenyamanan pasien selama pemberian AL[16]. Keuntungan lain dari

jarum ukuran besar termasuk kecilnya kemungkinan jarum mengalami kerusakan

atau kebengkokan dan sedikitnya tekanan yang diperlukan untuk aspirasi.[12]

Perbedaan nyeri rata-rata tidak signifikan secara statistik dalam kelompok

usia yang berbeda. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. [5] Sedikit

perbedaan antara kelompok usia mungkin disebabkan oleh alasan berikut: Pasien

yang lebih tua lebih cenderung lebih menggunakan pemecahan masalah dan

menunjukkan strategi bertahan dibandingkan peserta yang lebih muda.[13] juga

dengan peningkatan usia, toleransi terhadap rasa sakit pada kulit meningkat dan

toleransi terhadap rasa sakit yang dalam menurun.[14]Anak yang lebih muda

bereaksi lebih buruk terhadap perawatan gigi. Cemas, respon nonkooperatif pada

kunjungan pertama sangat umum meningkat pada anak-anak kecil dan berkurang

frekuensinya sesuai usia anak. [15]

Skor nyeri rata-rata sedikit lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki,

tetapi tidak signifikan secara statistik. Sedikit perbedaan mungkin disebabkan

anak-anak yang cenderung mencari dukungan emosional lebih mungkin untuk

menunjukkan toleransi sakit yang lebih rendah, mungkin karena kebiasaan

perilaku mengekspresikan nyeri yang lebih intens. Perempuan lebih cenderung

mencari dukungan emosional sebagai strategi bertahan dibandingkan dengan laki-

laki. [13] Hal ini juga bisa menunjukkan bahwa perempuan tahu benar, bahwa

mereka memiliki tingkat ketahanan yang lebih rendah dalam menghadapi nyeri.[7]

Hal ini mungkin juga didukung oleh fakta perempuan mungkin telah lebih dulu

takut sebelum menjalani perawatan gigi dibandingkan laki-laki.[17]

Rata-rata skor nyeri untuk penyuntikan infiltrasipada pasien yang

menerima AL dengan jarum ukuran 26 sebesar 2.93, sedangkanpada pasien yang

menerima AL dengan jarum ukuran 30 ditemukan 2.43. Perbedaan rata-rata ini

signifikan secara statistik (P = 0,05). Rata-rata nyeri untuk penyuntikan blok saraf

pada pasien yang menerima AL dengan jarum ukuran 26 sebesar 2.71, sedangkan

pada pasien yang menerima AL dengan jarum ukuran 30 sebesar 2.21.Terdapat

sedikit perbedaan tetapi tidak signifikan secara statistik (P = 0,104). Hal ini

mungkin disebabkan karena fakta bahwa anak-anak tidak berpikir bahwa injeksiblok

sarafinferior sangat melukai,[22] dan ini mungkin juga disebabkan oleh jaringanyang

dilewati jarum yang berbedapada teknik yang berbeda[5] danjuga daerah yang

diinjeksi di rongga mulut mungkin memiliki hubungan langsung dengan rasa sakit

dan rasatidaknyaman [11]. Mukosa mulut dan ligamen periodontal memiliki banyak

ujung saraf bebas, sedangkan daerah submukosa memiliki lebih sedikit.[18]

Rata-rata skor nyeri pada kunjungan pertama untuk pasien yang menerima

AL dengan jarum ukuran 26 diperoleh sebesar 2,89, sedangkan untuk kunjungan

kedua sebesar 2,50. Perbedaan nyeri rata-rata ditemukan tidak signifikan secara

statistik (P = 0,127). Rata-rata skor nyeri di kunjungan pertama untuk pasien yang

menerima AL dengan jarum ukuran30 diperolehsebesar 2,00, sedangkan untuk

kunjungan kedua sebesar 2.61. Perbedaan nyeri rata-rata ini signifikan secara statistik

(P = 0,01).Pola perubahan respon nyeri antar kunjungan ke dokter gigi menunjukkan

bahwa efek dari pengalaman kedokteran gigimerupakan sesuatu yang kompleks dan

bahwa periode perkembangan sensitisasiyang mengawali,pada akhirnya diadaptasi

anak menjadi prosedur perawatan yang menakutkan.[15]Ketepatan laporan

pengalaman nyeripasien di masa lalu mungkin dicurigai, dan kecemasan kedokteran

gigi mungkin lama untuk dihilangkan karena “perbedaan antara harapan dan

pengalaman nyeri yang terasa” pada satu kunjungan mungkin tidak ingat secara

akurat oleh pasien dengan kecemasan di kunjungan berikutnya.[19]

Perbedaan pada kunjungan pertama dan kedua juga mungkin beralasan

mengingat pasien muda membawa karakteristik internal pengalaman awal kedokteran

gigi, yang mungkin dapat membantu atau menghambat adaptasinya terhadap

strestersebut. Karakteristik perkembangan dan kepribadian tertentu mungkin

mempengaruhi pasien gigi muda dan mendistorsi persepsi tingkat ancaman ini,

dan tidak mungkin menafsirkan jumlah ketidaknyamanan yang benar-benar

dialami.[20] Anak-anak yang menerima jarum ukuran 26 (skor nyerirata-rata 2.89)

pada kunjungan pertama menunjukkan skor nyeri yang bahkan lebih besarpada

kunjungan kedua dibandingkandengan jarum 30 (nyeri skor rata-rata 2,61).

Sedangkan anak-anak yang menerima jarum ukuran 30 pada kunjungan pertama

(nyeri skor rata-rata 2,00) menunjukkan skor nyeri yang lebih kecil dari jarum

ukuran 26 (nyeri skor rata-rata 2,50). Nilai-nilai ini menunjukkan bahwa faktor

psikologis dan pengalaman nyeri awal sebagai komponen rasa sakit. Banyak

faktor seperti kecemasan, ketakutan, kepercayaan, kontrol yang dirasakan atas

stimulus yang menyakitkan, interpretasi stimulasi yang menyakitkan, dan

kepribadian mempengaruhi rasa sakit. [21] Oleh karena itu, skor nyeri di kelompok

ukuran jarum yang berbeda tidak dapat semata-mata disebabkan oleh stimulus

yang diinduksi sendiri. Namun faktor utama dalam setiap injeksi adalah faktor

manusia. Senantiasa diulang-ulang bahwa pasien dan operator harus disiapkan

secara psikologis, peralatan steril, obat anestesi yang baru, aspirasi yang

dilakukan, dan deposisi lembut, lambat, dan hati-hati. [21]

Kesimpulan

Penelitian ini menyimpulkan bahwa persepsi nyeri danrasa tidak nyaman

pada AL kedokteran gigiyang dirasakan lebih kecil, bila diberikan dengan jarum

ukuran 30daripada dengan jarum ukuran 26. Rasa sakit akibat penetrasi injeksi

dapat dikendalikan dengan menggunakan jarum yang lebih kecil, namun laju

deposisi AL harus sepelan mungkin untuk menghindari rasa sakit. Selama

kunjungan gigi pertama anak, penggunaan armamentariumyang sedikit

menimbulkan rasa sakit seperti jarum yang lebih kecil akan membantu dalam

mengurangi kecemasan dan sensitifitas pasien perlahan-lahan. Namun jarum yang

berukuran lebih kecil perlu diuji untuk sifat-sifat lain seperti kebengkokan,

tegangan tarik selama penggunaan dengan sistem AL lambat sebagaimana

“Computer Controlled Local Anesthetic Delivery System.”

1. Milgrom P, Coldwell SE, Getz T, Weinstein P, Ramsay DS. Four dimensions of fear of dental

injections. J Am DentAssoc 1997;128:756-66.    

2. Aldosari AM. Dental fear among visitors of primary health care centres in Saudi Arabia.

Odontostomatol Trop 1999;13:97-9.    

3. Malamed SF, Reed K, Poorsattar S. Needle breakage: Incidence and prevention. Dent Clin North Am

2010;54:745-56.  

4. Tahmassebi JF, Nikolaou M, Duggal MS. A comparison of pain and anxiety associated with the

administration of maxillary local analgesia with Wand and conventional technique. Eur Arch Paediatr

Dent 2009;10:77-82.

5. Ram D, Hermida B L, Amir E. Reaction of children to dental injection with 27-or 30-gauge needles. Int

J Paediatr Dent 2007;17:383-7.    

6. Frankl SN, Shiere FR, Fogels HR. Should the parent remain with the child in the dental operatory. J

Dent Child 1962;29:150-63.  

7. Taddio A, Nulman I, Koren BS, Stevens B, Koren G. A revised measure of acute pain in infants. J Pain

Symptom Manage 1995;10:456-63.    

8. Craig KD. The Facial Display of Pain: Measurement of Pain in Infants and Children. Seattle, WA:

IASP Press; 1998. p. 103-21.   

9. Wong DL, Baker CM. Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatr Nurs 1988;14:9-17.

[PUBMED]    

10. Lehtinen R. Penetration of 27-and 30-gauge dental needles. Int J Oral Surg 1983;12:444-5.

[PUBMED]    

11. Meechan JG, Cole B, Welbury RR. The influence of two different dental local anaesthetic solutions on

the haemodynamic responses of children undergoing restorative dentistry: A randomised, single-blind,

split-mouth study. Br Dent J 2001;190:502-4.   

12. Flanagan T, Wahl MJ, Schmitt MM, Wahl JA. Size doesn′t matter: Needle gauge and injection pain.

Gen Dent 2007;55:216-7.     

13. Lu Q, Tsao JC, Myers CD, Kim SC, Zeltzer LK. Coping predictors of children′s laboratory-induced

pain tolerance, intensity, and unpleasantness. J Pain 2007;8:708-17.   

14. Woodrow KM, Friedman GD, Siegelaub AB, Collen MF. Pain tolerance: Differences according to age,

sex and race. Psychosom Med 1972;34:548-56.[PUBMED]    

15. Venham LL, Goldstein M, Gaulin-Kremer E, Peteros K, Cohan J, Fairbanks J. Effectiveness of a

distraction technique in managing young dental patients. Pediatr Dent 1981;3:7-11. [PUBMED]    

16. Rollman GB, Abdel-Shaheed J, Gillespie JM, Jones KS. Does past pain influence current pain:

Biological and psychosocial models of sex differences. Eur J Pain 2004;8:427-33.    

17. Locker D, Shapiro D, Liddell A. Negative dental experiences and their relationship to dental anxiety.

Community Dent Health 1996;13:86-92.     

18. Kaufman E, Epstein JB, Naveh E, Gorsky M, Gross A, Cohen G. A survey of pain, pressure, and

discomfort induced by commonly used oral local anesthesia injections. Anesth Prog 2005;52:122-7.    

19. Kent G. Memory of dental pain. Pain 1985;21:187-94. [PUBMED]    

20. Venham LL, Murray P, Gaulin-Kremer E. Personality factors affecting the preschool child′s response to

dental stress. J Dent Res 1979;58:2, 46-51.     

21. Nusstein J, Lee S, Reader A, Beck M, Weaver J. Injection pain and postinjection pain of the anterior

middle superior alveolar injection administered with the Wand or conventional syringe. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:124-31.     

22. Brownbill JW, Walker PO, Bourcy BD, Keenan KM. Comparison of inferior dental nerve block

injections in child patients using 30-gauge and 25-gauge short needles. Anesth Prog 1987;34:215-9.