Laporan Kasus

Perforasi Uterus pada Mola Hidatidosa Invasif saat Tatalaksana EMACO

Bram Pradipta, Andrijono, Sigit Purbadi, Tofan W Utami

Divisi Ginekologi Onkologi

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital

Jakarta

Abstrak

Tujuan: Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan untuk menge-nali dan menangani kasus perforasi uterus pada mola hidatidosa in-vasif.

Metode: Laporan kasus.

Hasil: Seorang perempuan Indonesia berusia 42 tahun, Paritas 2 Abor-tus 2 dengan riwayat 2 seksio sesarea dan 2 kuretase, datang dengan keluhan utama perdarahan pervaginam berulang sejak 4 bulan se-belumnya. Pasien memiliki riwayat kuretase sebelumnya atas indikasi mola hidatidosa dan perdarahan berulang tanpa disertai hasil histopa-tologi. Pada pemeriksaan kami menemukan massa vesikular yang infil-tratif dan menghancurkan korpus uterus kanan depan, berukuran 8x6 cm dengan struktur ekhointerna. Rontgen dada menunjukkan beberapa nodul di paru-paru. Pasien didiagnosa sebagai pasien penyakit trofoblas gestasional risiko rendah dengan Skor FIGO 6 dan diberi kemoterapidengan 2 seri methotrexat. Karena kadar -hCG yang tidak menurun, rejimen ditambahkan dengan EMACO. Dalam proses kemoterapi, kadar -hCG menurun tapi kemudian mengalami keluhan nyeri pe-rut yang berat. Laparotomi eksplorasi dilakukan dan ditemukan massa berukuran 5 x 5 x 5 cm di sisi rahim tepat pada ligamen latum dengan bagian posterior massa telah pecah berukuran 0,5 x 0,5 cm. Pada rahim didapatkan massa menonjol ke bagian isthmus. Hasil histopatologi menunjukkan bagian nekrosis, darah dan villi korialis dalam miometrium sesuai dengan mola invasif. Pasien kemudian diberi terapi EMACO selama 5 siklus dengan kondisi baik selama jangka waktu pengobatan.

Kesimpulan: Pengobatan mola invasif diklasifikasikan tergantung faktor risiko untuk menentukan tatalaksana. Perforasi uterus masih terjadi dalam kasus ini meskipun tingkat hCG terus menurun selama pengobatan EMACO. Hal tesebut menekankan pentingnya pemerik-saan klinis dalam menilai respons kemoterapi. Tata laksana bisa di-lakukan jangka panjang dengan prognosis yang baik dengan kerja-sama yang baik antara dokter dan pasien.

Kata kunci: EMACO, mola invasif, perforasi

PENDAHULUANPenyakit tropoblastik gestasional adalah suatu kondisi perubahan bentuk lain dari mola hidatidosa jinak menjadi keganasan choriocarcinoma dengan bentuk mola hidatidosa complet yang terjadi pada 1 per 1000 konsepsi. Mola invasive merupakan suatu kondisi dimana kehamilan mola, seperti mola hidatidosa partial atau komplit, yang menginvasi dinding uterus, yang berpotensi menyebar dan bermetastasis ke bagian tubuh lainya. Hal ini hanya meliputi 5-8% dari semua neoplasia gestasional trophoblastic (GTN). Disini kami akan menyajikan sebuah kasus dari wanita Indonesia dengan perforasi uterus yang disebabkan karena mola invasive yang sedang menjalani kemoterapi dengan methorexat dan bahkan dengan EMACO.ILUSTRASI KASUSRiwayat, pemeriksaan dan penangananKami melaporkan kasus dari seorang wanita Indonesia yang datang ke rumah sakit kita dengan keluhan utama perdarahan pervaginam yang berulang sejak 4 bulan yang lalu. Pasien punya dua riwayat kuretase sebelumnya di rumah sakit lain, 4 bulan dan 2 bulan sebelumnya, dengan indikasi masing-masing mola hidatidosa dan perdarahan yang berulang. Sayangnya jaringan tersebut tidak dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Pasien juga punya riwayat 2 kali operasi sesar dan 2 kali kuretase pada kehamilan sebelumnya.Pada pemeriksaan fisik, kami menemukan pasien dalam kondisi baik baik saja. Pada pemeriksaan ginekologi kami menemukan uterus membesar dengan suspek masa pada adenexa kanan. Pada USG kami menemukan masa vesicular yang menginfiltrasi dan menghancurkan bagian kanan depan korpus uterus, berukuran 8 x 6 cm dengan gambaran massa echo internal, dan sturuktur seperti darah disampingnya. Pada rontgen dada menunjukan nodul multiple di dalam paru-paru.Pasien kemudian dipertimbangkan sebagai orang dengan GTN resiko kecil dengan nila skor FIGO 6. Kemudian pasien menjalani kemoterapi dengan 2 seri metothrexate. Berdasarkan nilai kadar HCG yaitu sebesar 99.947 IU/ml. Setelah menjalani kemoterapi dengan methotrexate yang pertama, terjadi penurunan menjadi 58.000 IU/ml tapi kemudian naik lagi menjadi 69.100 IU/ml setelah dosis kedua diberikan. Oleh karena itu, regimen ditambahkan dengan EMACO. Kadar HCG pasien turun menjadi 11.854 IU/ml tapi kemudian dia mengeluh nyeri perut yang hebat. Kemudian kami melakukan laparotomy eksplorasi dan menemukan massa berukuran 5x5x5 cm pada sisi kanan uterus dan ligament yang luas dan rupture pada bagian posterior dari masaa yang berukuran 0,5-0,5 cm. kedua tuba dan ovarium dalam batas normal. Selama insisi dari uterus, kami menemukan masa yang menonjol pada sisi kanan sampai ke ismus uterus.Pasien telah diberikan 5 seri EMACO dan kadar hCG terus menurun sampai 1.45 IU/ml. pasien dalam kondisi baik-baik saja selama sisa pengobatanDISKUSIInvasive mola merupakan kondisi dimana pasien mengalami kehamilan mola, baik mola hidatidosa partial ataupun komplit, yang menginvasi dinding uterus, dan berpotensi menyebar dan bermetastase ke bagian tubuh lain (seperti vagina atau paru-paru). Karakteristik klinisnya beragam. Mola invasive yang tidak diobati kemudian menginvasi dinding lokal uterus dapat membuat perforasi uterus dan perdarahan. Hal ini bisa dilihat dari karakteristik yaitu edema yang menetap pada vili chorionic dengan proliferasi tropoblastik yang menginvasi sampai ke myometrium. Adanya perubahan vili jaringan tophoblastik pada invasif mola berasal dari choriocarcinoma.GTN dipertimbangkan sebagai keganasan ginekologi yang paling bisa disembuhkan. Penanganan dari GTN dengan resiko metastasik rendah sama dengan penanganan GTN tanpa metastasik yaitu mempunyai respon yang bagus terhadap satu agen terapi dan yang gagal terapi bisa diobati dengan satu obat alternative lain atau dengan kombinasi. Pasien kami mempunyai skor FIGO 6 dan dianggap sebagai GTN resiko rendah. Data yang berasal dari pusat center menunjukan bahwa pasien dengan skor FIGO rendah tapi kadar HCG diatas 100.000 IU/ml diperlukan terapi kombinasi untuk kemoterapi. Kegagalan terapi menggunakan methotrexate membuat kenaikan skor FIGO menjadi 8 dan menunjukan kerusakan yang tinggi. Kasus Chemoresiten terjadi karena pasien punya kadar HCG tinggi (penurunan kadar HCG kurang dari 50%) atau kenaikan kadar HCG dan atau karena metastase baru pada setidaknya masing-masing dua siklus dari kombinasi kemoterapi.EMACO punya rasio efektivitas paling baik terhadap toxisisitas, oleh sebab itu EMACO menjadi lini pertama pada regimen kombinasi kemoterapi. Pasien dengan penyakit yang resisten terhadap EMACO dapat diobati dengan EMAEP, sebuah regimen pengganti siklophospamide dan vincristine selama 8 hari dengan cisplastin dan etoposide. Pasien kami mempunyai penurunan kadar HCG dari 69.000 menjadi 11.000 menggunakan EMACO, tapi pasien mengeluh nyeri perut hebat yang menandakan adanya perforasi uterus. Kadar serum HCG adalah parameter yang paling berarti dalam mendeteksi GTN dan mengecek hasil kemanjuran dari terapi. Pada kasus ini, terlihat kadar HCG menurun sebagai respon dari hasil kemoterapi walaupun perforasi uterus masih terjadi, yang menekankan pentingnya pemeriksaan klinis untuk menilai respon dari kemoterapi. Kemoresisten mungkin tidak terjadi pada pasien kami. Regimen lain juga efektiv dalam mengobati GTN resiko tinggi termasuk BEP (bleomycin, etoposide, cisplastin), ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide), VIP (etoposide, ifosfamide, cisplatin), dan juga FAEV (floxuridine, dactinomycin, etoposide, dan vincristine). Pasien dengan kemoresiten GTN punya prognosis dan hasil yang buruk dibanding pasien yang kambuh.Sejauh yang kita ketahui, tidak ada kasus yang melaporkan adanya mola invasif pada bekas letak operasi sesar. Tidak ada guideline untuk penangan dari bekas letak operasi sesar pada kehamilan mola. Literature terkini mengungkapkan penggunaan ultrasound-guided suction evacuation menjadi cara yang paling banyak digunakan dan terbukti paling sukses. Selain itu, ada pula anjuran untuk menggunakan oksitosin selama kuretase.KESIMPULANInvasive mola adalah kasus yang jarang terjadi dengan penampakan yang beragam. Pengobatan dikelompokan berdasarkan faktor resiko dan harus dihitung terlebih dahulu untuk menentukan terapi. Perforasi uterus masih terjadi pada kasus ini walaupun terjadi penurunan kadar HCG selama pengobatan EMACO. Hal tersebut mengisyaratkan pentingnya pemeriksaan klinis untuk menilai respon kemoterapi. Pengobatan jangka panjang dapat menghasilkan prognosis yang baik tapi kolaborasi yang baik antara dokter obgin dan pasien juga sangat penting , sama baiknya dengan perlunya suatu dukungan.