DATA PASIEN

Nama: M.HJenis kelamin: Laki-lakiMasuk RS : Tanggal : 22-06-2015Jam : 18.00 Rujukan Puskesmas SamaenreAlamat rumah: Dusun Pao-Pao, Sinjai SelatanTanggal lahir: 15 06 - 2015

RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis dilakukan secara alloamesis orang tua pasienKeluhan utama : Kejang

Riwayat perjalanan penyakit: Pasien rujukan Puskesmas, dengan keluhan kejang. Orang tua pasien mengatakan kejang terjadi 6 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Kejang tiba-tiba, seluruh tubuh, dengan durasi + 5 menit, frekuensi lebih dari 3x, semakin lama semakin sering dan terutama dipengaruhi sentuhan. 6 hari SMRS, pasien tampak lebih rewel dari biasanya, masih mau menyusu dengan baik. 4 hari SMRS, bayi terlihat tidak rewel namun menjadi malas minum, kemudian mulut pasien menjadi tampak seperti mencucu. 2 hari SMRS tampak tangan kaku menempel ditekuk ke arah dada dan kaki kaku lurus. Bayi tidak mau minum, sering keluar air liur. Tubuh bayi teraba panas, sifat panas naik turun dan tidak terlalu tinggi.Riwayat terbentur, terluka, sesak nafas, batuk, pilek disangkal. Buang air besar, buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat minum obat tidak ada

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada

Riwayat penyakit dalam keluarga / lingkungan yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang : tidak ada

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KehamilanPerawatan antenatal 1x di bidan, usia kehamilan 7 bulan

Obat/suntikan selama hamil-

KelahiranTempat kelahiranRumah

Penolong persalinan Sendiri, tali pusat digunting dengan gunting dapur

Cara persalinanSpontan

Masa gestasiCukup bulan

Keadaan bayiBerat lahir + 2500 grPanjang lahir ? cmLingkar kepala 30 cmLangsung menangis APGAR 8/10

Tali pusatKotor, dibalut kain, diikat dengan benang kasur

Air ketubanJernih

RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASARULANGAN

BCG--

Hepatitis--

RIWAYAT KELUARGAOrang Tua:AyahIbu

NamaTn. ENy. N

Umur38 tahun34 tahun

Umur saat menikah25 tahun21 tahun

PekerjaanPetaniIbu Rumah Tangga

PendidikanSMPSD

PenghasilanTidak Menentu-

AlamatDusun Pao-PaoDusun Pao-Pao

Agama IslamIslam

Suku bangsaBugisBugis

Anak ke 3 dari 3 bersaudaraNoUsiaJenis KelaminSehat / SakitKeterangan

113 tahunLaki-lakiSehat

212 tahunPerempuanSehat

3PasienLaki-lakiSakit sekarang

PerumahanRumah milik keluarga pasien sendiri, satu rumah terdiri dari ayah, ibu, anak pertama, anak kedua, kakek, dan nenek. Rumah milik sendiri, berukuran kurang lebih 5 x 10 meter persegi. Berbentuk rumah panggung dan terbuat dari kayu.

PEMERIKSAAN FISIK(Tanggal 23 Juni 2015 jam : 12.00 WITA)

Berat badan: 2500kgtinggi badan:48 cmLingkar kepala: 32cmlingkar dada:30 cmLingkar lengan atas : 12cm

Frekuensi nadi : 144x /menitFrekuensi napas : 48x /menitsuhu tubuh :36,6 O C

Keadaan gizi: BB/U x 100 % = 83%TB/U x 100 % = 96%BB/TB x 100 % = 86%

Keadaan umum: Tampak lemahKesadaran: Compos Mentis

Kepala: NormocephalRambut: hitam, tidak mudah dicabutMata: conjungtiva anemis (-), , mata cekung (-), refleks pupil (+) isokorHidung: rhinore (-)Bibir: sianosis (-), pucat (-), mencucu (+)Mulut: sulit dibuka, salivasi (+) banyakLidah: kaku

Tonsil: sulit dinilaiTenggorokan: sulit dinilai

Thorak:Jantung: I : simetris kiri - kanan P : apeks tidak kuat angkat P : batas jantung tidak ada kelainan A : bunyi jantung I-II murni, reguler

Paru: I : simetris kiri-kanan P : traktus fremitus simetris P : sonor diseluruh lapang paru A : bronkovesikuler +/+

Abdomen: I : cembung A : bising usus dalam batas normal P : timpani P : teraba sedikit kaku, hepar-lien sulit dinilai

Genitalia: laki-laki, tidak ditemukan kelainan

KGB: tidak teraba membesar

Anggota gerak: ekstremitas kaku++

++

Sistem Saraf: Refleks fisiologis

--

--

Refleks Patologis

Tulang belakang: tidak ditemukan kelainan

Kulit: tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah tepi :WBC : 10.700 /uLHb : 12,9 g/dLRBC : 3,700,000 /uLTrombosit : 402.000 /uLHematokrit 36,1%

Urin dan feses : belum dilakukan pemeriksaan

RINGKASAN (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang)Seorang bayi laki-laki, usia 7 hari dirawat di Perawatan Anak, dikeluhkan kejang. Kejang terjadi sejak 6 jam SMRS, terlihat dari lengan hingga seluruh tubuh, dengan durasi + 5 menit, frekuensi lebih dari 3x per hari, semakin lama semakin sering dan terutama dipengaruhi sentuhan. 6 hari SMRS, bayi lebih rewel, masih mau menyusu. 4 hari SMRS, bayi tidak rewel namun menjadi malas minum, mulut menjadi tampak seperti mencucu. 2 hari SMRS tampak tangan kaku menempel ditekuk ke arah dada dan kaki kaku lurus. Bayi tidak mau minum, sering keluar air liur. Tubuh bayi teraba panas, sifat panas naik turun dan tidak terlalu tinggi.Riwayat trauma, terluka, batuk, pilek disangkal. BAB dan BAK normal. Riwayat minum obat tidak ada. Riwayat Keluarga tidak ada penyakit yang berhubungan.

Riwayat kelahiran Pasien lahir cukup bulan persalinan sendiri dan menggunting tali pusat dengan menggunakan gunting dapur, langsung menangis, berat badan lahir 2500 gram, panjang badan tidak tahu. Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan dan kontrol ke bidan 1x, tetapi tidak pernah mendapat suntikan toksoid tetanus dan tidak pernah minum obat; pasien tidak mendapat imunisasi lengkap. Pasien adalah anak ketiga, ibunya sebagai ibu rumah tangga berumur 34 tahun, tamat SD. Ayahnya seorang petani berusia 38 tahun, tamat SMP.

Pemeriksaan fisik Saat pemeriksaan, pasien tampak sakit sedang, sadar (GCS 15), tidak sesak, tidak sianosis, berat badan 2,5 kg, suhu 36,60C, pernafasan 48 x/menit, nadi 144 x/menit. Didapat mulut seperti mencucu, konjungtiva tidak pucat, pupil bulat, refleks pupil positif, isokor. Terdapat trismus, mulut tidak bisa dibuka lebar, gigi geligi baik, telinga tidak ada kelainan. Terdapat Bunyi jantung I-II normal, bising dan irama derap tidak ada. Paru vesikuler, ronchi dan mengi tidak ada. Perut kaku, turgor cukup, hati dan limpa sulit dinilai. Bising usus normal, reflek patologis tidak dijumpai, reflek fisiologis (+). Ekstremitas kaku, kulit dan tulang belakang tidak ada kelainan.

Pemeriksaan laboratorium Hb : 12,9 g/dL, RBC : 3,77 juta /uL, Hematokrit 36,1%, WBC : 10.700 /uL, Trombosit : 402.000 /uL. Urin dan feses : belum dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING :1. Kongenital (anomaly cerebral)2. Perinatal (komplikasi persalinan, trauma perinatal, anoksia, perdarahan intrakranial)3. Postnatal (infeksi dan gangguan metabolisme)

DIAGNOSIS KERJA :Tetanus Neonatorum

PROGNOSIS :Skoring Prognosis Tetanus : 4Tingkatan : Berat

TATA LAKSANA :1. O2 Nasal Kanul liter per menit2. IVFD Dextrose 5% : NaCl = 4:1 + diazepam 25 mg/kgbb (6 ampul) 16 tetes per menit3. Injeksi Cinam 120 mg/ 12 jam4. Injeksi Gentamisin 15 mg/ 24 jam (0,25 cc)5. Injeksi Tetagram (ATS) 500 U / im6. Stop Intake oral7. Rawat isolasi5