Lapsus tetanus

23
LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK TETANUS Disusun oleh: Ali Ridho Al Haddar NIM. 072011101042 Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

description

tatalaksana referensi

Transcript of Lapsus tetanus

Page 1: Lapsus tetanus

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

TETANUS

Disusun oleh:

Ali Ridho Al Haddar

NIM. 072011101042

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2011

Page 2: Lapsus tetanus

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. I

Umur : 10 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kec. Sempolan- Bondowoso

Suku : Madura

Agama : Islam

Tanggal MRS : 4 Juli 2011

Tanggal pemeriksaan : 7 Juli 2011

No. RM : 34.22.07

Nama Ayah : Tn T

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kec. Sempolan- Jember

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 37 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kec.Sempolan-Jember

Suku : Madura

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Page 3: Lapsus tetanus

II. Anamnesis

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 7 Juli 2011 di

Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Mulut tidak bisa membuka lebar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

10 hari SMRS : Pasien mengeluh kesulitan saat membuka mulut,

pasien merasa mulut dan daerah sekitar mulut terasa kaku secara

perlahan, kesulitan saat makan, minum melalui sedotan, Pasien

mengeluh demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak

batuk, tidak pilek, tidak kejang, BAB 1 hari sekali, BAK kuning

jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat

badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan

tidak sesak saat tidur.

4 hari SMRS : Pasien semakin sulit untuk membuka mulut

kesulitan menelan saat makan, hanya bisa minum melalui sedotan,

kadang disertai tersedak saat minum, leher juga perlahan terasa

kaku, kesulitan saat menoleh ke kanan atau ke kiri, punggung

belakang terasa kaku, perut terasa datar dan kaku, demam, tidak

batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak kejang, BAK kuning jernih,

BAB 2 hari sekali. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami

penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak

berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. Karena keluhan menetap

pasien dibawa berobat ke mantri.

3 hari SMRS : pasien mengeluhkan kaku mulut menetap, sulit

menelan saat makan dan minum, sering tersedak saat minum,

wajah juga terasa kaku, pasien sulit mengerutkan dahi dan pipi,

leher semakin kaku, punggung semakin kaku, perut datar seperti

papan, kejang (+) 1 kali selama 1 menit, kejang dicetuskan oleh

keadaan lingkungan sekitar (sentuhan), pasien sadar saat kejang.

Page 4: Lapsus tetanus

Tidak disertai penurunan kesadaran, napsu makan, dan penurunan

berat badan.

SMRS : Pasien semakin kaku di mulut, wajah, punggung dan

perut, kejang (+) 3 kali selama 2-3 menit, pasien sadar saat kejang,

kejang dicetuskan oleh rangsangan dari luar. Tidak disertai pusing

yang sangat, kelumpuhan pada anggota gerak, hilang rasa pada satu

sisi tubuh. Keadaan pasien semakin lemah, kemudian pukul 08.00

pagi, pasien dibawa berobat ke dokter umum di bondowoso,

kemudian pasien dirujuk ke dr. Soebandi.

Di RSD dr. Soebandi

Pasien datang dengan keluhan mulut tidak bisa membuka, wajah

terasa kaku, punggung dan perut paseien terasa kaku dan datar.

Pasien mengalami kejang 1 kali. Pasien tidak mengalami batuk dan

terdapat pilek. Tidak ada sesak nafas. BAK jernih dan BAB (-).

Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 124 x/menit, suhu axilla 37,4oC, laju nafas

24x/menit. Penilaian status gizi WHO NHCS yaitu indeks berat

badan menurut umur = 74% KEP Ringan. CRT kurang atau sama

dengan 2 detik. Dari pemeriksaan kepala leher: tidak anemia, tidak

ada ikterus, tidak ada sianosis, tidak ada sesak, trismus ½ cm, risus

sardonicus. Dada : simetris, tidak tampak retraksi intercostae, tidak

tampak ketertinggalan gerak. Jantung : ictus cordis tidak teraba dan

tidak terlihat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada murmur. Paru :,

vesiculer normal, tidak terdapat ronkhi dan wheezing. Abdomen:

flat, bising usus positif, teraba seperti papan. Ekstremitas hangat,

tungkai tidak oedem.

Pada saat dilakukan pemeriksaan (7 Juli 2011):

Pasien telah dirawat 3 hari di RKK, pasien mengeluhkan mulut

terasa kaku, sakit saat menelan, wajah seperti topeng, kaku untuk

meringis, tertawa, atau menangis. Leher terasa kaku, kesulitan

untuk menoleh ke kanan atau kiri, punggung juga terasa kaku,

Page 5: Lapsus tetanus

60 56

3741 40 34 30

65 59

4043 35

510

perut seperti papan, kesulitan untuk duduk. Kejang rangsang (+) 3

kali selama 1 menit, kejang dalam keadaan sadar, tanpa ada

penurunan kesadaran, kejang spontan (-). Pasien tidak demam,

tidak batuk, tidak pilek, tidak muntah, BAB (-), BAK 1 kali

berwarna kuning jernih. Tindakan yang telah dilakukan adalah

pemenuhan kebutuhan cairan Glukosa 5% dan NaCl 0,225%, kalori

dan protein, pengobatan diberikan injeksi cefotaxime 3 x 800 mg,

injeksi diazepam 6 mg/ kgBB (via Syringe pump).

2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Kejang : disangkal

Riwayat Batuk lama : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat penyakit keluarga

Kejang : disangkal

Batuk lama : disangkal

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

5. Riwayat pribadi

Riwayat kehamilan

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Page 6: Lapsus tetanus

Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 37 tahun dan

tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak

memeriksakan kehamilannya ke bidan, dokter atau dokter

spesialis. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami

tekanan darah tinggi, serta tidak mengalami pembengkakan di

kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai

berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan

lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak pernah minum

obat selama hamil. Ibu tidak pernah mendapat imunisasi TT.

Ibu tidak mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak

minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa

penambahan berat badan selama hamil.

Riwayat persalinan

Pasien lahir dari ibu G2P2A0, dilahirkan spontan dibantu oleh

dukun di rumah, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung

menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, ibu

lupa berapa berat badan bayi, panjang badan bayi, dan ibu lupa

kapan mekonium keluar

Riwayat Pasca Lahir

Tali pusat dirawat oleh dukun, ASI ibu lancar, bayi tidak

kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu tidak

pernah membawa pasien ke posyandu.

Kesan : kehamilan tidak baik, persalinan normal, dan pasca

kelahiran tidak baik

6. Riwayat Pemberian Makan

0 – 6 bln : ASI

6 bln – 10 bln : ASI, bubur halus 2 kali sehari, dihabiskan

10 bln – 12 bulan : ASI, bubur kasar 3 kali sehari, dihabiskan.

12 bulan- anak : menu keluarga

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

Page 7: Lapsus tetanus

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Motorik Kasar

- Mengangkat kepala : 3 bulan

- Tengkurap : 4 bulan

- Merangkak dan Duduk : 6 bulan

- Berdiri sendiri : 9 bulan

- Jalan : 12 bulan

- Melompat : 2 tahun

Motorik Halus

- Tertawa : 3 bulan

- Memegang Benda : 3 bulan

- Menggambar : 1 tahun

- Mulai makan sendiri : 1,5 tahun

- Bermain dg ank lain : 2,5 tahun

Bicara

- Bicara tidak jelas : 9 bulan

- Menirukan kata-kata : 1 tahun

- Mulai panggil ibu : 1 tahun

- Mulai bercerita : 2 tahun

- Menyebut nama lengkap anak : 3 tahun

Sosial dan kemandirian

- Melambaikan tangan : 11 bulan

- Bermain dengan ank seusianya : 2 tahun

- Berpakaian sendiri : 3 tahun

- Berani BAK/BAB sendiri : 3 tahun

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, sesuai

dengan anak seusianya.

Page 8: Lapsus tetanus

8. Riwayat Imunisasi

Anak belum pernah mendapat imunisasi

Kesan : Riwayat imunisasi tidak baik

9. Riwayat pengobatan

Pasien mendapat obat dari mantra puyer 2 macam

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosio Ekonomi

Ayah bekerja petani kebun kopi dan ibu seorang ibu

rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp.

600.000,00 untuk menghidupi 4 orang.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 adik, ukuran rumah

10m2x6m2x3m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran

2m2x2m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding pemanen dari

tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan

baik, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak

terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di

rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG.

Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan

lapangan maupun pabrik (cerobong asap).

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : kejang (+) 3 kali, tidak pusing, tidak

nyeri kepala, tidak ada penurunan

kesadaran,

Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar

Sistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, pilek, tidak ada

pernafasan cuping hidung,

Page 9: Lapsus tetanus

Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB (-) 8

hari, nafsu makan menurun

Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada

darah dan lendir

Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak,

tidak kuning dan tidak bintik-bintik

merah

Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi, tidak ada

deformitas

III. Pemeriksaan Fisik

(Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011)

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : sedang

2. Kesadaran : compos mentis

3. Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan

menurut umur, anak usia 10 tahun adalah :

BB sekarang : 24 kg

BB Ideal : {(7x10)-5}/2 = 32,5 kg

Status gizi : BBS/BBI = 74 % (KEP ringan)

Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP ringan

4. Vital Sign :

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 100 x/menit

RR : 25 x/menit

Suhu : 36,5 oC

5. Kepala/leher : a/i/c/d: -/-/-/-, Trismus ½ cm, risus sardonicus (+)

6. Dada : Simetris, retraksi (-). Ketinggalan gerak (-)

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-)

Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

7. Perut : Datar, BU (+), perut kaku seperti papan

Page 10: Lapsus tetanus

8. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-),

hematom (-)

9. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

10. Otot : kaku di punggung dan leher

11. Tulang : tidak ada deformitas

12. Sendi : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-

tanda peradangan

Status Neurologis

1. GCS : 4-X-6

2. MS : KK (+), K(-), L (-), B1 (-), B2 (-)

3. NC : N. III tdl

N. VII Diam : simetris

Gerak : sde

N. XII Diam : sde

Gerak : sde

4. Motorik : KO tdl tdl TO ↑ ↑ RF tdl / tdl RP tdl / tdl

tdl tdl ↑ ↑

5. Sensorik : tdl

6. Otonom : BAK (+), BAB (-)

7. CV : tdl

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

- Bentuk : normocephal

- Ukuran : normocephal

- Rambut : hitam, ikal

- Wajah : risus sardonikus

- Mata

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterus : -/-

Page 11: Lapsus tetanus

Oedem palpebra : -/-

Refleks cahaya : tdl

Mata cowong : -/-

Air mata : -/-

Perdarahan subkkonjungtiva : -/-

- Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada

pernapasan cuping hidung.

- Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan,

- Mulut : trismus ½ cm, tidak sianosis, tidak hiperemis

2. Leher

- KGB : tidak ada pembesaran

- Tiroid : tidak membesar

- Kaku kuduk : tidak ada

- Deviasi trakea : tidak ada

3. Thorax

a. Cor :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : tdl

- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Page 12: Lapsus tetanus

b. Pulmo :

Dextra Sinistra

Anterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tdl P = tdl

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

Posterio

r

I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = tdl P = tdl

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

c. Abdomen

- Inspeksi : permukaan dinding datar,

- Auskultasi : bising usus (+)

- Perkusi : tdl

- Palpasi : perut seperti papan, soepel, turgor dan elastisitas

kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

d. Ekstremitas

- Superior : akral hangat +/+, odema -/-

- Inferior : akral hangat +/+, odema -/-

e. Anogenital

- Anus : dalam batas normal

- Genital : jenis kelamin perempuan,

Page 13: Lapsus tetanus

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium:

JENIS PERIKSA NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,5 11,4-15,1 gr/dLLekosit 10, 6 4,3-11,3x109/LHematokrit 41,9 40-47 %Trombosit 551 150-450 x109/L

FAAL HATI

SGOT 84 10-35 U/LSGPT 62 9-43 U/L

FAAL GINJAL

Kreatinin Serum 0,7 0,5-1,1 mg/dLBUN 13 6-20 mg/dLUrea 28 10-50 mg/dLAsam Urat 9,8 2,0-5,7 mg/dL

IV. Resume

a. Anamnesis

- Pasien perempuan usia 10 tahun

- Pasien mengalami kaku pada mulut sejak 10 hari yang lalu, kesulitan

untuk makan dan hanya bisa minum melalui sedotan

- Perut pasien terasa datar dan kaku

- Punggung dan leher pasien kaku, sehingga kesulitan untuk menoleh

- Pasien mengalami kejang rangsang 3 kali selama ±1-3 menit

- Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca kelahiran tidak baik

- Riwayat pemberian makanan tidak baik

- Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor sesuai dengan

anak seusianya.

- Riwayat imunisasi tidak baik

- Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan tidak baik

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah, kompos mentis

Page 14: Lapsus tetanus

Tanda vital : tekanan darah normal, nadi normal, pernafasan normal,

suhu normal

Mulut : trismus ½ cm dan risus sardonicus

c. Pemeriksaan Penunjang

Peningkatam SGOT dan SGPT

V. Diagnosis

Tetanus grade II

VI. Penatalaksanaan

a. Terapi suportif

- Cairan :

o Kebutuhan cairan harian :

BB > 20 kg 50-60 cc/kgBB/hari

50-60 cc/kgBB/hari x 24 kg = 1200 – 1440 cc/hari

o Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225)

Jumlah tetes per menit = 24 tpm

- Nutrisi :

o Kebutuhan kalori :

> 20 kg 1580 kkal/hari

o Kebutuhan Protein :

10 tahun perempuan 24 gram

b. Terapi medikamentosa

- Antibiotik

Cefotaxim 3 x 800 mg

- Antikonvulsi

Diazepam 6 mg/ kg BB (via syringe pump)

Page 15: Lapsus tetanus

c. Edukasi

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab,

perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha

pencegahan komplikasi

VII. Prognosis

Dubia et bonam