Tetanus Printv

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN TETANUS

DI RUANG KENANGA RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Disusun untuk memenuhi tugas stase keperawatan dewasa 1

Disusun oleh :

DITA HERDIANTI

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO, 2015

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Dita Herdianti

NIM : G4D014055

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 13 April 2015

Jam : 10.15

1. Identitas klien

Nama

Umur

Jenis kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Tgl. masuk RS

No RM

Dx. Medis

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Pasien

Tn. M

61 tahun

Laki-Laki

SD

Buruh

Sidareja 16/3

13 April 2015

608431

Tetanus

Penanggung jawab

Sdr. S

19 tahun

Laki-laki

SMP

Wiraswasta

Sidareja 16/3

-

-

-

Hubungan dengan pasien : Anak

2. Riwayat kesehatan

Keluhan utama:

Pasien mengeluh nyeri pada paha setelah sekitar sepuluh hari SMRS tertusuk duri

salak di kebun. Nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian

kaki dengan skala 7 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika

digerakkan.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan pada awalnya ibu jari kaki kanan tertusuk duri salak d kebun.

Kemudian badan demam dan beberapa hari kemudian badan terasa kaku dan nyeri

terutama pada kaki, sulit menelan, dan sakit tenggorokan. Kemudian pasien dibawa ke

RS. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm + Diazepam 2 ampul, injeksi

ranitidin 1 gram, injeksi ceftriaxone 1 gram, injeksi methilprednisolone 62,5 mg,

injeksi tetagam 300 unit (bokong kiri dan kanan), dan injeksi diazepam 1 ampul IV.

Kemudian pasien di bawa ke ruang kenanga. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri

terasa seperti kram pada paha dan menyebar ke seluruh bagian kaki dengan skala 7 (1-

10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan. Selain itu, pasien

juga mengeluh tenggorokan serak, kering, sulit untuk makan dan minum, terkadang

tersedak. Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah

mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: meninggal

------------- : Tinggal dalam satu rumah

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama.

3. Pola Kesehatan Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan

DS: Pasien mengatakan jika sakit berobat ke dokter.

DO: Saat ini pasien dirawat di RS.

b. Pola nutrisi-metabolik

DS: Pasien mengatakan makan hanya 2 sendok makan. Sehari minum air putih ±

240 ml. Pasien mengeluh sulit menelan dan kadang tersedak.

DO:Makanan pasien terlihat habis 1/5 porsi. Pasien mendapat diit bubur sumsum.

Ketika makan/minum, pasien tampak tidak langsung menelan. Pasien tampak

tersedak ketika minum

c. Pola eliminasi

DS: Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang lalu. Pasien mengatakan

hari ini baru BAK satu kali sejak pagi hari dan warnanya kuning pekat.

d. Pola aktivitas latihan

Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu

orang lain dan alat; 4= tergantung total.

DO: Pasien melakukan aktivitasnya dengan cara dibantu oleh anaknya.

e. Pola istirahat tidur

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

DS: Pasien mengatakan tidur kurang nyenyak. Lama tidur ± 3-4 jam terkadang

sulit tidur lagi karena badan terasa nyeri.

DO: Terlihat ada kantung mata.

f. Pola persepsi kognitif

DS: Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pengindraan.

DO:Pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan dengan baik. Pasien tampak

meringis terutama ketika nyeri.

g. Pola persepsi diri-konsep diri

DS: Pasien mengatakan khawatir penyakitnya semakin parah

DO: Pasien terlihat murung.

h. Pola peran hubungan

DS: Pasien mengatakan sudah lama bercerai dengan istrinya sehingga pasien

tinggal hanya dengan anaknya.

DO: Terlihat anaknya sedang menunggui pasien.

i. Pola seksualitas reproduksi

DS: Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 4 anak.

DO: Pasien berjenis kelamin laki-laki.

j. Pola koping-toleransi stres

DS: Pasien mengatakan ketika ada masalah, pasien selalu bercerita kepad anaknya.

DO:Terlihat pasien dekat dengan anak-anaknya.

k. Pola nilai kepercayaan

DS: Pasien mengatakan beragama islam.

DO: Pasien terkadang terlihat berdzikir dan bershalawat.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum: cukup, kesadaran komposmentis, GCS: 15.

b. Tanda Vital: TD: 130/90 mmHg, S: 37ºC, N: 84x/menit, RR:20x/menit.

c. TB/BB: 162cm/49kg, IMT: 18,67 (normal)

d. Kepala

Bentuk : mesochepal

Rambut : hitam, berminyak, ada scar hecting pada kepala

Wajah : tidak ada bekas luka

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, dan tidak ada

secret.

Mulut : lidah terlihat berwarna pink, gigi agak kekuningan, bibir kering.

Telinga : telinga bersih, tidak ada serumen.

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bekas luka, pasien

mengalami kaku kudu.

e. Thorak (Paru dan Jantung)

1. Paru paru

Inspeksi

a) Bentuk dada: normochest

b) Ekspansi: simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

c) Kecepatan pernapasan: 20x/menit

d) Retraksi interkosta: tidak ada retraksi

e) Suara batuk: tidak ada batuk

Palpasi

a) Nyeri dada: tidak ada

b) Kesimetrisan ekspansi: simetris

c) Taktil fremitus: ada di semua lapang paru

Perkusi

sonor

Auskultasi

vesikuler

2 Jantung

Inspeksi: tidak tampak iktus kordis

Palpasi: tidak kuat angkat

Perkusi: redup

Auskultasi: S1 > S2

f. Abdomen

Inspeksi: tidak ada lesi, bentuk simetris

Auskultasi: tidak terdengar bising usus

Palpasi: teraba keras seperti papan, tidak terdapat masa, tidak terdapat asites dan

tidak ada pembesaran organ

Perkusi: timpani

g. Ekstremitas

Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus, akral teraba hangat.

Tangan kanan Tangan kiri

(5) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(3) (3)

h. Kulit

Berwarna sawo matang

i. Genetalia

Berjenis kelamin laki-laki dan tidak terpasang DC

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (6 April 2015)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin

Lekosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

MCH

MCHC

MCV

Eosinofil

Basofil

Netrofil segmen ↑

Limfosit ↓

Monosit ↑

GDS

Ureum↑

14,7

7,4

42

4.4

229

33

35

95

1

0

72

19

9

119,8

52,4

g/dl

10^3/ul

%

10^3/ul

10^3/ul

pq

g/dl

fL

%

%

%

%

%

mg/dL

mg/dL

12,2-17,3

3-10,6

40-42

4,4-5,9

150-440

26-34

32-36

80-100

1-3

0-1

50-70

25-40

2-8

100-150

10-50

Creatinin 0,93 mg/dL 0,6-1,1

b. EKG

Hasil pemeriksaan EKG pada tanggal 13 April 2015 rmenunjukkan possible

inferior infarct, age undeterminated, abnormal EKG.

6. Terapi Minggu, 29 maret 15

Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Fungsi

Ceftriaxone vial 2x1gram IV Antibiotik

RL Kolf 15tpm IV Maintenance cairan

Methylprednisolone ampul 3X62.5mg IV Glukokortikoroid

Ranitidin ampul 2X1 amp IV H2 Blocker

Diazepam ampul 2 amp drip IV Antiansietas,

Antikonvulsan

Paracetamol tablet 3X500mg oral antipiretik

Metronidazol infus kolf 3x500mg IV Antibiotik

Ketorolac ampul 2x10mg IV Analgesik

Curcuma tablet 3x1 oral Penambah nafsu makan

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

- Paien mengeluh

P : Nyeri pada kedua paha setelah

tertusuk duri salak di kebun

Q : Nyeri terasa seperti kram

R : Nyeri terasa menyebar keseluruh

bagian kaki

S : Skala nyeri 7 (1-10)

T : Nyeri berlangsung terus menerus,

bertambah berat ketika digerakkan

DO:

- Pasien terlihat meringis

- Pasien tampak memegangi paha.

Agen cedera

biologis

(tetanus)

Nyeri Akut

DS:

- pasien mengeluh tenggorokan serak dan

kering.

- pasien sulit untuk makan dan minum

- pasien mengatakan terkadang tersedak

- DO:

- Ketika makan/minum, pasien tampak

tidak langsung menelan

- Pasien tampak tersedak ketika minum

Gangguan

Neuromoskular

Gangguan

menelan

DS: Gangguan Konstipasi

- Pasien mengatakan belum BAB sejak 11

hari yang lalu.

- Keluarga mengatakan pasien hanya

menghabiskan 2 sendok dari porsi makan

yang disediakan.

DO:

- Bising usus tidak terdengar

- Abdomen teraba keras seperti papan

neurologis

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. agen cedera biologis

2. Gangguan menelan b.d. gangguan neuromuskular

3. Konstipasi b.d. gangguan neurologis

D. RENCANA KEPERAWATAN

No.Dx Tujuan Intervensi RasionalI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam, diharapkan nyeri berkurang.Kriteria hasil:Pain control

Indikator Awal Tujuan

1. Mampu mengenali nyeri

2. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

3. Melaporkan nyeri berkurang

4. Isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3

2

2

2

4

4

3

3

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

A. Pain management1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif2. Observasi reaksi non verbal

dari ketidaknyamanan3. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri4. Ajarkan teknik penanganan

nyeri secara nonfarmakologis5. Berikan analgetik

1. Mengetahui karakteristik nyeri yang dirasakan oleh pasien

2. Megetahui pengalaman nyeri pasien

3. Mengurangi faktor pencetus

4. Mengurangi nyeri

5. Mengurangi nyeri

No.Dx Tujuan Intervensi Rasional

II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kemampuan menelan adekuat.Kriteria hasil:Status menelan : fase faring

Indikator Awal Tujuan 1.Kemampuan menelan

adekuat2.Tidak tersedak3.Tidak terjadi gangguan

neorologis

3

33

4

44

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

A. Aspiration Precaution1. Monitor refleks menelan2. Menyuapkan makanan

dalam bentuk kecil

1. mengetahui kemampuan menelan2. mencegah agar tdak

No.Dx Tujuan Intervensi Rasional

III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan konstipasi teratasi. Kriteria hasil:Bowel eliminationIndikator Awal Tujuan

1. BAB minimal setiap satu hingga tiga hari sekali

2. Konsistensi feses lunak.

3

3

4

4

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus

2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

3. Anjurkan makan makanan berserat

1. Untuk mengetahui kemampuan motilitas usus

2. Untuk memantau kemampuan pasien untuk BAB

3. Untuk melancarkan BAB

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI KE 1

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf

Senin, 13 April 201521.00

I A. Pain management1. mengkaji nyeri secara komprehensif

2. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

3. mengontrol lingkungan agar tetap gelap.

DS:Pasien mengeluh nyeri pada paha setelah sekitar sepuluh hari SMRS tertusuk duri salak di kebun. Nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 7 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan

DO: pasien terlihat meringis dan memegangi pahanya.

DO: lampu kamar dimatikan, dan seluruh jendela ditutup dengan kain hitam

Selasa, 14 April 201505.00

II A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan

2. Menganjurkan keluarga untuk menyuapkan makanan dalam bentuk kecil

DO: Pasien tampak tersedak ketika makan dan minum.

Pasien tampak tidak langsung menelan makanannya.

DS:Pasien mengeluh sulit menelan

DO:anak pasien tampak menyuapi pasien dengan ukuran

kecil-kecil.

11.10 A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

DO: Tidak terdengar bising ususDS: Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang

lalu

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf


I S: Pasien mengeluh nyeri pada paha setelah sekitar sepuluh hari SMRS tertusuk duri salak di kebun. Nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 7 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan

O: pasien terlihat meringis dan memegangi pahanya, lampu kamar dimatikan, dan seluruh jendela ditutup dengan kain hitam

A: Pain control

Indikator Awal Saat ini Tujuan

1. Mampu mengenali nyeri2. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri3. Melaporkan nyeri berkurang4. Isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3222

3222

4433

Masalah pasien belum teratasiP: lanjutkan intervensi

A. Pain management1. mengkaji nyeri secara komprehensif2. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan


II S : Pasien mengeluh sulit menelan

O: Pasien tampak tersedak ketika makan dan minum. Pasien tampak tidak langsung menelan makanannya.A: Status menelan : fase faring

Indikator Awal Saat ini Tujuan 1. Kemampuan menelan adekuat2. Tidak tersedak3. Tidak terjadi gangguan neorologis

333

333

444

Masalah pasien belum teratasiP: lanjutkan intervensi

A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan2. Menganjurkan keluarga untuk menyuapkan makanan dalam bentuk kecil


III S: Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang laluO: Tidak ada bising usus

A: Bowel eliminationIndikator Awal Saat ini Tujuan

1. BAB minimal setiap satu hingga tiga hari sekali2. Konsistensi feses lunak.

33

33

44

Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

HARI KE 2

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf

Selasa, 14 Maret 201521.00

I B. Pain management1. mengkaji nyeri secara komprehensif

2. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

DS:Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi obat. Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 5 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan

DO: ekspresi meringis tampak berkurang

12.00 II A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan

2. Menganjurkan keluarga untuk menyuapkan makanan dalam bentuk kecil

DO: Pasien tampak tersedak ketika minum. Pasien

tampak tidak langsung menelan makanannya.

DS:Pasien mengeluh sulit menelan

DO:anak pasien tampak menyuapi pasien dengan ukuran

kecil-kecil. Porsi makan habis ¼ porsi

11.10 III A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

DO: Tidak terdengar bising ususDS:Pasien mengatakan belum BAB sejak 12 hari


Rabu, 15 April 201507.00

I S: Pasien mengatakan nyeri berkurang jika sudah diberi obat. Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 5 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan

O: ekspresi meringis tampak A: Pain control



3222

4232

4433

Masalah pasien teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi

A. Pain management1. berikan injeksi ketorolac2. anjurkan pasien untuk menggunakan minyak angin agar nyeri berkurang

3. kaji nyeri secara komprehensif mengkaji nyeri secara komprehensif4. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

Rabu, 15 April 201507.00

II S : Pasien mengeluh sulit menelan

O: Pasien tampak tersedak ketika minum. Pasien tampak tidak langsung menelan makanannya. anak pasien

tampak menyuapi pasien dengan ukuran kecil-kecil. Porsi makan habis ¼ porsi.

A : Status menelan : fase faringIndikator Awal Saat ini Tujuan


1. Kemampuan menelan adekuat2. Tidak tersedak3. Tidak terjadi gangguan neorologis

333

444

444


A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan

Rabu, 15 April 201507.00

III S: pasien mengatakan belum BAB sejak 12 hari yang lalu.O: tidak ada bising usus.

A: Bowel eliminationIndikator Awal Saat ini Tujuan


33

33

44

Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi


HARI KE 3

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon ParafRabu, 15 Maret 2015

I A. Pain management1. Memberikan injeksi ketorolac DO: Pasien mendapatkan ketorolac 1 amp

16.00

20.00

2. Menganjurkan pasien untuk menggunakan minyak angin agar nyeri berkurang

3. mengkaji nyeri secara komprehensif

DS: pasien mengatakan skala nyeri sebelum diberi minyak angin 5, skala sesudah 4.

DS:Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 4 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan

DO: ekspresi meringis tampak berkurang

17.40 II B. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan

DO: Pasien tampak kesulitan menelan

DS:Pasien mengatakan kadang masih tersedak.

Porsi makan habis 1 porsi.

15.00 3. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus

2. Anjurkan makan buah-buahan lunak dan berserat

DO: bising usus 1x/menitDS:Pasien mengatakan belum BAB sejak 13 hari

yang laluDO: anak pasien tampak membeli pepaya.


Rabu, 15 April 201521.00

I S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah menggunakan minyak angin. Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 4 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan

O: Pasien mendapatkan injeksi ketorolac 1 ampul. ekspresi meringis tampak berkurang A: Pain control



3222

4433

4433

Masalah pasien teratasi P: Hentikan intervensi

Rabu, 15 April 201521.00

II S: Pasien tampak kesulitan menelan. Pasien mengatakan kadang masih tersedak.

O: Porsi makan habis 1 porsi.

A : Status menelan : fase faringIndikator Awal Saat ini Tujuan

1. Kemampuan menelan adekuat2. Tidak tersedak3. Tidak terjadi gangguan neorologis

333

443

444


1. Monitor refleks menelan

Rabu, 15 April 201521.00

III S : Pasien mengatakan belum BAB sejak 13 hari yang laluO: bising usus 1x/menit, anak pasien tampak membeli pepaya.

A : Bowel elimination




33

33

44

Masalah pasien belum teratasi P: Lanjutkan intervensi


Tetanus Printv

Documents

Transcript of Tetanus Printv