Laporan Tetanus

L A P O R A N

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Tanggal 1 Juli 2002

(Laporan ini disusun untuk memenuhi salah satu penugasan dalam rangka

praktek klinik program profesi Ners)

Oleh :

SUBHAN

NIM: 010030170 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2002

TINJAUAN TEORI

TETANUS

I . Pendahuluan :

Penyakit tetanus addalah penyakit infeksi yang diakibatkan oleh kuman

Cloctradium tetani yang dimanifestasikan berupa kejang otot proksimal, diikuti oleh

kekuatan otot seluruh tubuh. Kekuatan tonos otot ini selalu tampak pada otot maseter

dan otot – otot rangka.

II. Etiologo:

Clastradium tetani adalah kuman berbentuk batang, rangping berukuran 2-

5x0,4-0-0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk dalam golongan gram positif

dan hidup anaerob. Spora dewasamempunyai bagian yang bergenderang ( drum

stick). Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neorotoksik. Toksik ini

(tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot daqn syaraf ferefer

setempat. Toksin labil pada pemanasan pada suhu 65 derajat celcius akan hancur

dalamwaktu5 menit. Disamping itu dikenal juga tetanolisin yang bersifat hemolisis

yang perannya kurang berani dalam proses hemolisis.

III. Epidmiologi :

Di Amerika rata-rata usia pasien tetanus berkisar antara 50 s.d 57 tahun.

Tetanus juga dapat menyerang semua golongan umur : bayi (tetanus neonatorum).

Dewasa muda (biasanya pecandu narkotik) Kuman ini bisa tersebar luas diseluruh

tanah terutama tanah garapan yang berasal dari kotoran hewan.

IV. Patofisiologi :

Luka yang terjadi karena tusukan paku , besi, kaleng/ bekas tusuk sate yang

kotor cenderung tertutup dan menyebab keadaan kotoran anaerob didalam

luka,merupakan media yang sangat baik bagi kuman clostridium tetani . Cara

penyebaran toksin oleh kuman terjadi dalam 2 cara yaitu diabvsorbsi melalui ujung

syaraf motorik dan malalui susunan limpatik dan ikut aliran darah arteri . Setelah

terjadi toksik terjadi perubahan serangan akan timbul gelala-gejala kejang tetani yang

khas.

V. Gejala Klinis :

Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari. Timbulnya gejala klinis

biasanya mendadak yang didahului oleh ketegangan otot pada rahang dan leher.

Timbul kesukaran membuka mulut, (trismus) karena spasmus otot masseter. Kejang

ototini akan berlanjut kekuduk dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila

serangan toksik sedang sering tampak rimus sardonikus karena spasmus otot muka

dengan gambaran alis tertarik keatasdan sudut mulut tertarik keluar dankebawah ,

bibir tertekan kuat pada gigi . Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah

berupa badan kaku dengan epistotonus ,tungkaidalam keadaan ektensi, lengan kaku

dan tangan mengapel, biasanya kesadaran tetap baik.

Secara umumdalam kurun waktu kurang lebih 48 jam penyakit tetanus menjadi nyata

terlihat dengan gambaran klinis sebagai berikut :

1. Tetanus : karena spasmus otot-otot matikatoris ( otot pengunyah).

2. Kaku kuduk sampai epistotonus ( karena ketegangan otot-otot erector tungkai).

3. Ketegangan otot dinding perut (perut kaku seperti papan).

4. Kejang tonis teritama bila dirangsang karena toksin yang tendapat di komus

anterior.

5. Resus sardonikos karena spasme otot muka ( alis tertarik keatas,sudut muka

tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi)

6. Kerusakan menelan, gelisah ,mudah terrangsang, nyeri kepala, nyeri anggota

badan

7. Spasme yang khas yaitu badan kaku dengan epitotonus, ektrimitas inferior dalam

keadaan ektensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat .

8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.

9. Panas biasanya tidak terlalu tinggi.

10. Biasanya terdapat leukositisis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan

cairan otak.

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan dalam 3 stadium :

1. trismus ( 3cm) tampa kejang tonik umum meskipun dirangsang.

2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang.

3. Trismus ( 1 cm) dengan kejang tonik umum spontan

Penilaian tetanus berdasarkan Phillip skore :

Gardasi Penyakit :

1. Masa inkubasi :

- < 2 hari - Nilai 5

- 2-5 hari - “ 4

- 6-8 hari - “ 3

- 11-14 hari - “ 2

- > 15 hari - “ 1

2. Tempat infeksi :

- Umbilikus - Nilai 5

- Kepala/leher - “ 4

- Badan - “ 3

- Ektrimitas atas proksimal - “ 3

- Ektrimitas bawah proksimal - “ 3

- Ektrimitasd atas distal - “ 2

- Ektrimitas bawah distal - “ 2

- Tidak diketahui - “ 1

3. Imunisasi :

- Belum pernah - Nilai 10

- Mungkin pernah - “ 8

- Pernal > 10 th yang lalu - “ 4

- Pernah < 10 th yang lalu - “ 2

- Imunisasi lengkap - “ 0

4. Faktor penyerta :

- Trauma yg mengancam jiwa - Nilai 10

- Trauma berat - “ 8

- Trauma sedang - “ 4

- Trauma ringan - “ 2

- A.S.A derajat 1 - “ 1

Faktor-faktor yg mempengaruhi prognosa penyakit :

5. Derajat spasme :

- Epistotonus - Nilai 5

- Reflek spasme umum - “ 4

- Reflek terbatas - “ 3

- Spastisitas umum - “ 2

- Trismus - “ 1

6. Frekue3nsi spasme :

- Spontan > 3 x / 15 menit - Nilai 5

- Spontan < 3 x / 15 menit - “ 4

- Kadsang-kadang spontan - “ 3

- < 6 x / 12 jam - “ 1

7. Suhu Badan :

- > 38,9 derajat celcius - Nilai 10

- 38,3 – 38,9 derajat celcius - “ 8


- 37,2 – 37, 7 derajat celcius - “ 2


8. Pernapasan :

- Tracheostomy - Nilai 10

- Henti napas setiap konvulsi - “ 8

- Henti napas kadang setelah konvulsi - “ 4

- Henti napas hanya selama konvulsi - “ 2

- Normal - “ 0

VI. Pemeriksaan Laboratorium :

Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang didapat peningkatan

tekanan cairan otak.

VII. Penatalaksanaan :

1. Umum :

a. Merawat dan membersihkan luka dgn sebaik-baiknya

b. Diet cukup ka;lori dan protein ( bentuk makanan tergantungpada kemampuan

membuka mulut dan menelan ).

c. Isolasi klien untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tidakan thd

klien lainnya

d. Oksigen dan pernapasan buatan dan tracheotomy kalau perlu.

e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Obat-obatan :

a. Anti toksin . Tetanus Imun Glubolin (TIG ) lebih dianjurkan pemakainnya di

bandingkan dengan anti tetanus serum (ATS) dari hewan. Disis initial TIG

adalah 5000 U IM ( disis harian 500 – 6000 U ). Kalau tidak adaTIG diberi ATS

dgn dosis 5000 U IM dan 5000 U IV.

b. Anti kejang.

Beberapa obat yg dapat diberikan :

Obat Dosis Efek samping

- Diasepam 0,5 – 10 mg/kg BB /24 jam IM - Sopor, koma

- Meprobamat 300 – 400 mg/4 jam IM - Tidak ada

- Klorpromasin 25 – 75 mg /4 jam IM - Hipotensi

- Fenobarbital 50 – 100 mg / 4 jam IM - Depresi nafas

VIII. Prognosis :

Dipengaruhi oleh berbagai faktor yg dapat memperburuk keadaan yaitu :

a. Masa inkubasi yg pendek ( 7 hari ).

b. Neonatus dan usia tua (lebih dari 55 th )

c. Frekuensi kejang yg sering

d. Kenaikan suhu badan yg tinggi

e. Pengobatan yg terlambat

f. Periode trismus dan kejang yg semakin sering

g. Adanya penyulit spasme otot pernafasan dan obstruksi jalan nafas

IX. Pencegahan :

1. Mencegah luka

2. Merawat luka secara adekuat

3. Beri ATS setelah luka

4. Diluar negeri dicegah dg pemberian TIG dan toksoid.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN TETANUS

1. Pengkajian Keperawatan :

A.Identitas :

Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan , dan alamat penting untuk

Mengetahui adanya faktor resiko thd timbulnya serangan tetanus.

B.Pengkajian Data Klien yg berhubungan dengan :

1. Aktifitas dan istirahat :

Gejala yg timbul biasanya : berupa keletihan, keterbatasan dalam beraktifitas

dan bekerja yg ditimbulkan oleh diri sendiri atau orang terdekat atau pemberi

asuhan keperawatan.

Tandanya : perubahan tonus dan kekuatan otot, gerakan involunter atau kontrasi

otot ataupun kelompok otot.

2. Sirkulasi :

Gejala : hipertensi, peningkatan nadi, sianosis atau bisa juga depresi dgn penurunan

Nadi dan RR dan penurunan tanda vital

3. Integritas Ego :

Gejala : Sresor internal dan ekternal yg berhubungan dengan keadaan dan atau

penanganan , peka rangsangan, perasaan tidak ada harapan,atau tidak berdaya,

perubahan dalam berhubungan.

4 Eliminasi :

Gejala : inkontinensia episodic.

Tanda : Penignkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter dan otot relaksasi

yg menyebabkan inkontinensia.

5. Makanan dan Cairan

Gejala : Sensitif thd makanan , mual, muntah, yg berhubungandengan aktifitas

kejang . Terjadi hiperplasia dinggival ( efek samping pemakaian dilantin

Jangka panjang )

6. Neoru sensori :

Gejala : aktifitas berulang, pingsan,pusing, infeksi serebri.

Tanda : karakteristik kejang : prodromal, kejang umum, kejang parsial

( komplek), kejang parsial sederhana.

7. Nyeri dan kenyamanan :

Nyeri otot punggung ssakit kepala.

8. Pernafasan :

Gejala :, gigi mengatup, sianosis, pernafasan menurun atau cepat, peningkatan

sekresi mukus sampai apnea.

9. Keamanan : adanya riwayat terjatuh atau trauma akibat kejang.

10. Interaksi social : masalah dalam hubungan interpersonal, social, penghidaran thd

rangsangan (isolasi ).

11. Penyuluhan atau pembelajaran berhubungan dengan faktore resiko timbulnya

kejang yg berulang, penanganan dan hal yg harus dilaporkan.

C. Pemerikasaan Diagnostik :

1. Elektrolit ( tidak seimbang sebagai pencetus kejang ).

2. Glukosa ( hipoglikemi sebagaipencetus kejang )

3. Ureum/ kreatinin ( peningkatannya dapat meningkatkan resiko kejang)

4. Sel darah merah

5. Kadar obat dalam racun.

D. Prioritas Keperawatan :

1 Mencegah atau mengendaklikan aktifitas kejang

2. Melindungi klien dfari cedera atau akibat kejang

3. Mempertahankan fungsi nafas yg efektif

4. Meningkatkan pengetahuan klien

E. Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko tinggi terhadap trauma atau penghentian pernafasan b.d kehilangan

koordinasi otot-otot besar dan kecil.

Kriteria :

- Tidak terdapatnya faktor resiko internal ataupun ekternal untuk memunculkan

serangan gagal nafas.

- Menunjukkan sikap yg dapat menghindari rangsang lingkungan aman dan sesuai

dengan indikasi.

- Pengobatan dapat dipertahankan untukmengontrol aktifitas kejang dan

pencegahan

Intervensi Keperawatan :

Intervensi Rasional

1. Gali bersama klien berbagai stimulus

pencetus kejang

2. Pertaahankan bantalan lunak, pada

penghalang tempat tidur yg aman.

3. Pertahankan tirah baring secara ketat

jika klien menunjukkan gejala

prodromal kejang.

4. Tinggallah bersama klien bbrp lama

setelah timbulnya kejang.

5. Miringkan kepala, masukkan tong

spatel kemulut, dan lakukan

pengisapan.

6. Catat tipe aktifitas kejang

7. Kolaborasi pembelian obat-obat anti

kejang.

1. Untuk menghindari faktor resiko

terjadinya kejang.

2. Untuk mencegah klien dari trauma.

3. Untuk mencegah/ mengambil

tindakan secara mudah jika terjadi

serangan kejang,klien bebas dari

trauma.

4. Mengobservasi timbul;nya serangan

kejang berulang.

5. Mencegah aspiras, gigitan lidah, dan

aspirasi oleh cairan pd jalan nafas.

6. Memberi pengaman thd pencegahan

serangan kejang berikutnya.

7. Mencegah terjadinya serngan kejang

yang berulang.

2. Bersihan jalan nafas atau pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro ,obstrusi

tracheobronchial.

Kriteri hasil :

- Mempertahankan pola nafas yg efektif dgn jalan nafas paten atau aspirasi

dicegah .

Intervensi Keperawatan.

Intervensi Rasional

1. Anjurkan klien untuk mengosongkan

mulut dari benda tertetu seperti gigi

1. Menurunkan resiko aspirasi atau

masuknya benda asing ke faring.

palsu jika fase aura terjadi atau tanpa

gejala kejang.

2. Letakkan klien pd posisi miring

permukaan datar , miringkan kepala

selama serangan kejang.

3. Tanggalkan pakain pd derah dada /

abdomen dan leher.

4. Masukkan spatel lidah atau jalan nafas

buatan atau gulungan benda lunak

sesuai indikasi.

5. Lakukan pengisapan sesuai indikasi

6. Berikan tambahan oksigen sesuia

indikasi.

7.Siapkan alat atau bantu intubasi jika

ada indikasi.

2. Mencegah aspirasi.

3. Untuk memfasilitasi usaha bernafas

atau ekspansi dada.

4. Untuk mencegah gigitan lidah,

mengefektifkan jalan nafas.

5. Mempertahankan bersihan jalan nafas

6. Memenuhi kebutuhan klien terhadap

oksigen.

7. Menjaga jika terjadinya obstruksi

jala nafas.yg permanent oleh

rangsangan kejang.

3. Kurang pengetahuan atau kebutuhan bejar mengenai kondisi dan aturan

penatalaksanaan b.d kurangnya informasi , keterbatasan kognitif.

Kriteria hasil : Mengungkakkan pemahaman tentang gangguan dan berbagai

Rangsangan yg dapat meningkatkan atau berpotensial pada aktifitas kejang, klien

Mentaati aturan penetaksanaan .

Intervensi Keperawatan :

Intervensi Rasional

1. Jelaskan mengenai penyakitnya,

patifisiologi, gejala tanda serangan,

dan penenganan yg dilakukan pada

saat serangan timbul.

2. Jelaskan pentingnya minum obat

1. Klien mengerti tentang keadaan dan

mampu mengambil tindakan yang

berguna untuk dirinya.

2. Menghindari terjadinya serangan yang

disebabkab oleh karena putus obat.

secara teratur.

3. Jelaskan pentingnya menghindari

rangsangan sabagai faktor pencetus

terjadinya serangan..

3. Klien dapat terhindar dari stimulus

terjadinya serangan berulang.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama : Ismanto

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : --

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Putat Jaya Timur IB / 10 RT 03.RW 02

2. Keluhan utama : Kejang dan mulut sulit dibuka

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Mulut sulit dibuka dirasakan sejak Minggu 12 Mei 2002 (pk.18.30).

Selanjutnya pk.01.10 dirasa tambah parah sehingga dibawa ke IRD RSUD

dr.Soetomo.

Riwayat luka (+) terkena tusuk kayu pada jari kelima kaki kiri 7 hari

sebelumnya.

Hasil pemeriksaan di IRD:

GCS : 4,5,6

Vital sign : Tensi: 170/80 mmHg, Nadi: 90x/menit

RR: 20 x/menit Nafas spontan.

Philip Score : 17

Terapy:

RL : D5 = 2 : 2

PPC : 3 x 1,5 juta unit

Valium 8 ampul / 24 jam

Tesogan 12 ampul

ATS 40.000 Unit.

Selanjutnya klien dirawat ruang bedah G.

Pada tgl. 14 Mei 2001, klien sesak (RR 36 x/menit) tensi 210/110 mmHg,

nadi 108 x/menit, kejang meningkat dan tonus otot meningkat.

Pemeriksaan Lab.

Tgl. 14 Mei 2002 (pk.09.00), diketahui pH 7,116 PCO2: 60, PO2 : 82,1

HCO3 18,9 dan BE : - 10,5.

Tgl 14 Mei 2002 (pk.13.20) diketahui pH turun menjadi 6,876 PO2 : 70,1

PCO2:175,1 HCO3 : 31,7 BE: - 1,6

Tgl. 14 Mei (pk.15.00) pH 7,005 PO2 : 56,8 PCO2 : 139,2 HCO3: 34 BE:

+2,8

Karena terjadi gagal nafas, maka selanjutnya pasien dirawat di ICU GBPT

pada hari yang sama.

Klien dipasang ventilator dengan mode IPPV, FiO2 : 40% RR: 12x/mnt PEEP

5, selanjutnya pada tanggal 16 Mei 2002 mode ventilator dirubah menjadi

BPAP dengan FiO2 : 30% RR: 12 x/mnt PEEP : 5, hingga kemudian tgl 25

Mei 2002 mode dirubah menjadi CPAP dengan PEEP 5.

4. Data Focus

4.1 Sistem Pernafasan

Pasien bernafas dengan bantuan ventilator

Mode: CPAP SPO2 : 100%

PEEP:5 RR : 23x/mnt

FiO2 : 21 % Humidifier : 38,50 C

Pasien terpasang trakeostomi logam.

Produksi secret meningkat, warna kekuningan

Ronchi (+) Gerakan nafas sesuai irama ventilator

Ekspansi dada kiri / kanan sama

4.2 Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah : 140 / 80 mmHg

Nadi : 100 x/mnt regular

Jantung dalam batas normal

Perfusi jaringan baik dapat dilihat dari akral yang kering, hangat dan

merah.

cyanosis (-) Hb: 8,7 mg/dl

4.3 Sistem Persyarafan (Neuro-Sensori)

Kesadaran somnolens(GCS: 3, X, 6)

Pasien mendapatkan pengobatan diazepam secara intermiten

menggunakan syringe pump, pasien masih mengalami kejang parsial

terutama pada otot maseter dan otot bisep.

4.4 Sistem Perkemihan

Pasien terpasang dower kateter dari awal masuk dan suda diganti pada

tanggal 23 Mei 2002. Tanda-tanda infeksi pada orifisium uretra (-),

produksi urine 24 jam : 1.210 cc dengan warna kekuningan dengan bau

khas.Intake: 2.700 cc .

4.5 Sistem Pencernaan

Pasien terpasang sonde, diet TKTP cair 1700 cc, cairan KA EN Mg3

1000 cc peristaltik (+) normal, BAB (+) satu kali sehari, diare (-).

4.6 Psikologis

Pasien ingin menyampaikan sesuatu, namun karena masih terpasang

trakeostomi, sehingga tidak dapat dimengerti.

Pemeriksaan Penunjang.

Tgl. 22 Mei 2002 pemeriksaan culture darah dan swab tenggorokan dengan

hasil tidak ada pertumbuhan bakteri aerob dan anaerob.

B. RENCANA KEPERAWATAN

S : --

O : Suara nafas ronchi (+)

Produksi secret meningkat

Kesadaran menurun (GCS:3,X,6)

Kejang parsial / tonus otot meningkat

A : Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.

P : Tujuan:

Bunyi nafas bersih

Ronchi (-)

Kanul traceostomi bebas sumbatan.

Rencana Tindakan:

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI

1. Kaji suara nafas tiap 2 – 4 jam dan

sewaktu-waktu kalau diperlukan.

2. Lakukan penghisapan bila terdengar

ronchi, dengan cara:

Jelaskan pada pasien

Mengevaluasi ketidak efektifan jalan

nafas.

Untuk mempertahankan kebersihan

jalan nafas sehingga pertukaran gas

tentang tujuan tindakan pengisapan.

Berikan oksigenasi dengan O2

100% sebelum dilakukan

pengisapan, minimal 3-5 kali.

Bekerja dengan memperhatikan

tekhnik septic dan aseptic.

Lakukan penghisapan berulang-

ulang sampai suara nafas bersih.

3. Lakukan claping dan fibrasi.

4. Pertahankan suhu humidifier

dapat terjadi secara optimal.

Dengan tindakan tersebut maka secret

yang ada pada cabang-cabang

bronkus dapat berkumpul dan

terdorong keluar pada ekspirasi,

sehingga mudah dihisap.

Membantu mengencerkan secret.

IMPLEMENTASI

Waktu Tindakan Evaluasi

27 Mei 02

09.00

09.30

12.00

13.45

28 Mei 02

08.00

12.00

Melakukan penghisapan, claping dan

fibrasi.

Mengobservasi suhu humidifier

Mengkaji suara nafas


fibrasi.

Mengkaji bunyi nafas

Mengkai suara nafas


fibrasi.

Mengkai suara nafas


fibrasi.

Rhonchi (-), suara nafas

bersih. Secret (+) warna

putih kekuningan.

Humidifier teraba hangat

dengan suhu 38,50 C

Ronchi (+)



putih kekuningan.

Ronchi (-)

Ronchi (+)



putih kekuningan.

Ronchi (+)



29 Mei 02

08.00

11.30

Mengkaji kebersihan jalan nafas


fibrasi.

Mengkaji bersihan jalan nafas

putih kekuningan.

Sekret keluar melalui

canule dan terdengar

stridor, Ronchi (+)

Jalan nafas bersih, suara

nafas: stridor (-) ronchi

(-)

Jalan nafas bersih, suara

nafas normal.

S : --

O : Pasien terpasang canule trakeostomi, dower cateter dan doble lumens

Suhu 37,80C, Cultur tanggal 23 dengan hasil tidak ada pertumbuhan bakteri

aerob dan anaerob, keadaan local pada area pemasanagan tidak ada tanda-

tanda infeksi (kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa).

A : Resiko terjadi infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan.

P :

Tujuan :Selama pemakaian alat-alat kesehatan tidak terjadi infeksi

sekunder, dengan criteria tidak ada tanda tanda general infeksi

(peningkatan suhu tubuh, pemeriksaan lab. Culture dan

peningkatan lekosit) dan tanda-tanda local infeksi (kalor,

rubor, tumor dan fungsiolesa)

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI

1. Kaji tanda-tanda infeksi

2. Rawat luka traceostomi dan

canule dua kali sehari

3. Kolaborasi pemberian diet TKTP

4. Bekerja selalu dengan

memperhatiakan konsep septic

aseptic.

5. Rawat dower cateter dan doble

canule sehari sekali.

6. Periksa culture secret dan darah.

Deteksi dini terjadinya infeksi sekunder

Mengurangi resiko invasi kuman

pathogen

Diet TKTP mampu meningkatkan daya

tahan tubuh.

Mengeliminir resiko invasi kuman

pathogen.

Mengurangi resiko invasi kuman

pathogen

Untuk mengetahui ada tidaknya

pertumbuhan koloni kuman pathogen.

Mengetahui terjadinya pertumbuhan

coloni bakteri.

Implementasi


27 Mei 02

09.35

28 Mei 02

29 Mei 02

Merawat luka traceostomi, canule,

doble lumen dan cateter.


doble lumen dan cateter.


doble lumen dan cateter

Tanda-tanda infeksi:

Rubor (-), calor (-)





S : --

O : Pasien dibantu dalam memenuhi kebutuhannya (ADL)

Pasien memakai ventilator

Kesadaran menurun dan memakai sonde

Kejang parsial (kaku pada otot maseter, lengan fleksi, otot perut)

KU lemah.

A : Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan

P :

Tujuan : Kebutuhan pasien atas perawatan diri (makan, mandi, berpakaian,

toileting dan instrumental) terpenuhi.

RENCANA TINDAKA RASIONALISASI

1. Beri pasien makan personde

sesuai diet setiap 4 jam.

2. Lakukan oral hygiene dua kali

sehari pagi dan sore.

3. Mandikan pasien dua kali sehari.

4. Cuci rambut pasien tiga hari

sekali

5. Beri pasien pengalas disposibel

untuk BAB.

Dengan tindakan-tindakan tersebut

kebutuhan klien akan makan, kebersihan

diri, berdandan, toileting dan instrumental

dapat terpenuhi.

6. Rapikan penampilan pasien.

Implementasi


27 Mei 02

08.00

08.30

08.45

11.00

13.00

28 Mei 02

08.00

08.30

08.45

11.00

13.00

29 Mei 02

08.00

08.30

08.45

11.00

13.00

Memberikan makan pasien personde dan

obat oral

Oral Hygiene

Merapikan penampilan pasien

Memberikan pasien jus

Memberi makan pasien personde dan

obat oral


obat oral

Oral Hygiene




obat oral


obat oral

Oral Hygiene




obat oral

Pasien makan 250 cc dan

obat oral sudah diminum.

Mulut bersih

pasien tampak rapi.

Jus masuk 200cc





Mulut bersih

pasien tampak rapi.

Jus masuk 200cc





Mulut bersih

pasien tampak rapi.

Jus masuk 200cc



S : pasien berusaha untuk mengatakan sesuatu pada perawat, namun tidak jelas

karena terpasang trakeostomi.

O : Pasien menggunakan traceostomi

A : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dampak pemasangan

trakeostomi.

P :

Tujuan :

Pasien dapat menyampaikan keinginannya pada perawat.

Rencana Tindakan Rasionalisasi

1. Beri support pada pasien untuk

mengungkapkan keinginannya.

2. Gunakan close ended question

dengan jawaban ya atau tidak dalam

setiap kontak dengan pasien.

3. Gunakan abjad untuk membantu

komunikasi.

Meningkatkan motivasi pasien dan

perhatian.

Dengan bahasa yang simple dan

pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak

akan memudahkan pasien.

Karena pasien tidak mampu menulis

(tangan kaku) maka dengan menunjuk

abjat dapat menjembatani kemauan

pasien.

Waktu Tindakan Hasil / Evaluasi

27 Mei 02

09.30 Mengkaji kemampuan pasien untuk

berkomunikasi.

Memberikan tawaran pada pasien

tentang cara berkomunikasi.

Menggunakan abjat untuk membantu

pasien berkomunikasi.

Ungkapan pasien tidak

dapat dimengerti, kedua

tangan masih kaku dan

fleksi.

Pasien memberi isyarat

setuju komunikasi dengan

mempergunakan abjat.

Pasien mengatakan ingin

duduk.

C. EVALUASI

Tanggal 29 Mei 2002, pk.13.15

1. DK. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.

S : --

O : produksi secret masih tinggi, pasien masih terpasang canule

trakeostomi.

A : Untuk sementara masalah teratasi.

P : Teruskan rencana awal, bila sudah tidak kejang klien dilakukan

managemen batuk produktif.

2. DK. Resiko infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan

(canule trakeostomi, dower cateter, ventilator, doble lumen.

S : --

O : Klien sudah tidak memakai ventilator (nafas spontan dengan masker

trakeostomi 6 LPM), Dower cateter , NGT dan doble lumen masih

terpasang, tanda-tanda infeksi (-)

A : Masalah teratasi, namun selama pemakaian alat-alat tersebut harus

tetap diwaspadai terjadinya infeksi.

P : Lanjutkan rencana semula sampai alat-alat tersebut dilepas.

3. DK. Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan.

S : --

O : pasien terpenuhi kebutuhannya akan perawatan diri.

Tonus otot maseter, lengan, tungkai masih mengalami peningkatan,

sehingga pasien belum mampu /masih lemah.

A : Untuk sementara masalah teratasi

P : Lanjutkan rencana awal dan selanjutnya kaji kejang yang terjadi pada

pasien.

4. DK. Gangguan komunikasi verbal b/d dampak pemasangan trakeostomi.

S : --

O : Pasien dapat mengungkapkan keinginannya

A : Masalah teratasi.

Laporan Tetanus

Documents

Transcript of Laporan Tetanus