Laporan Pendahuluan Tetanus

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH:

RIZKA HAYYU NAFI’AH, S.KepNIM: I4B111206

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 7 s.d 12 Desember 2015

Oleh :

Rizka Hayyu Nafi’ah, S. KepNIM. I4B111206

Banjarmasin, Desember 2015

Mengetahui,

Koordinator Keperawatan Kritis dan Gawat Darurat

Abdurrahman Wahid, S.Kep.,Ns, M.KepNIP. 19831111 200812 1 002

Pembimbing Akademik

Ifa Hafifah, S.Kep.,Ns, M.KepNIK. 1990.2013.1.124

Pembimbing Lahan

Ainumi Rusda, S.Kep.,Ns

LAPORAN PENDAHULUANTETANUS

A. Pengertian

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa

disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung,

tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman

pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro

muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2002)

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,

bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan

otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul

rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap

dalam beberapa minggu dan menghilang.

2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-

2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling

menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf

otak VII diikuti tetanus umum.

3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku

kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci

(trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan

ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung

beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.

4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila

tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang

tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,

spasme.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):

1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang,

spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa

disfagia

2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme

singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit,

disfagia ringan.

3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek

berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia

≥ 120.

4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem

kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan

hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. Penyebab

Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan

toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot

dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang.

Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora,

debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40

tahun)

C. Tanda dan gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-

rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala

pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama:

regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari

setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan

lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)

Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2002)

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.

2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi

mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.

3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot

punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat

berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.

4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan

5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya

terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau

terkena sinar yang kuat.

6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang

terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan

anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka

mulut (trismus)

2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:

a. Otot leher

b. Otot dada

c. Merambat ke otot perut

d. Otot lengan dan paha

e. Otot punggung, seringnya epistotonus

3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

4. Iritabilitas

5. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan

2. Sakit menelan

Kesadaran

O2 di otak

Tonus otot

3. Spasme tangan dan kaki

4. Produksi air liur

5. BAB dan BAK tidak terkontrol

6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

D. Pathway

Terpapar kuman Clostridium tetani

Eksotoksin

Ganglion sumsum tulang belakang

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Saraf otonomOtak

Menempel pada Cerebral Gangliosides

Mengenai saraf simpatis

Hilangnya keseimbangan tonus otot

Keringat berlebihan Hipertermi Hipotermi Aritmia Takikardi

Kekakuan & kejang khas pada tetanus

Menjadi kaku

Sistem pernafasanSistem pencernaan

Kekakuan otot Hipoksia berat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakefektifan jalan nafas

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan

termoregulasi Defisit pengetahuan Defisit perawatan diri Intoleransi aktifitas

E. Diagnosis

1. Riwayat dan temuan secara fisik

Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan

mulut, perut papan

2. Pemeriksaan laboratorium

Kultur luka (mungkin negative)

Test tetanus anti bodi

3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy

dll

F. Pemeriksaan penunjang

- EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi

ventrikuler (Torsaderde pointters)

- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah

kadar fosfat dalam serum meningkat.

- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan

subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

G. Penatalaksanaan

1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

a. Hiperimun globulin (paling baik)

Dosis: 3.000-6.000 unit IM

Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan

Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat

menembus barier darah-otak

b. Pemberian ATS (anti tetanus)

ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat

clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat

dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan

luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU – 4500

IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh

kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan

clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui

sirkulasi menuju otak.

Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:

- Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)

- IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)

- IM di region gluteal 10.000 IU

2. Perawatan luka

a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka

(jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk

berkembang biak)

b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam

IV) selama 10 hari

c. Alternatif

Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis

Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.

Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya

dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.

3. Berantas kejang

a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang

b. Preparat anti kejang

c. Barbiturat dan Phenotiazim

- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam

untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon

segera bila dirangsang

- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg

BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

4. Terapi suportif

a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang

b. Perawatan umum, oksigen

c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari

dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan

selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.

e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

H. Komplikasi

1. Hipertensi

2. Kelelahan

3. Asfiksia

4. Aspirasi pneumonia

I. Pencegahan

1. Imunisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan

a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.

Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun

2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

J. Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus

antara lain:

1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

penurunan reflek menelan, intake kurang

4. Defisit perawatan diri, makan, toileting, berpakaian berhubungan dengan

kelemahan umum

5. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak

mengenal sumber informasi.

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

7. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia berat

8. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia berat

K. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidak efektifan

termoregulasi

berhubungan dengan

proses penyakit

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama

proses keperawatan diharapkan status termoregulasi

efektif

NOC: Immune status

Kriteria hasil

Keseimbsngan antara produksi panas, panas yang

diterima dan kehilangan panas

Temperature stabil

Tidak ada kejang

Tidak ada perubhan warna kulit

Keterangan Skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.

2 : Jarang menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

NIC: Temperature regulation

Intervensi:

- Monitor S, N, RR, TD

- Monitor suhu tiap 2 jam

- Monitor tanda-tanda hipotermia dan

hipertermia

- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

- Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

- Berikan antipiuretik jika perlu

2. Bersihan jalan nafas

tidak efektif

berhubungan dengan

obstruksi jalan napas

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama

proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif

NOC: Respiratori status: Airways patency

Kriteria Hasil :

- Suara napas bersih

- Tidak ada sianosis

- Tidak ada sputum

- Tidak ada dyspneu

- Menunjukan jalan nafas yang paten.

Keterangan Skala :






NIC: Airways management

Intervensi:

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

- Lakukan fisioterapi dada jika perlu

- Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau

suction

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

- Berikan bronkodilator bila perlu

- Monitor respirasi dan status O2

- Ajarkan batuk efektif

- Anjurkan untuk minum air putih hangat

- Anjurkan untuk menghindari makanan

yang merangsang batuk

- Anjurkan untuk menghindari makanan

merangsang pembentukkan dahak

- Kolaborasi dokter dengan pemberian

nebulizer

- Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam

menggunakan teknik napas dalam

3. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

penurunan reflek

menelan, intake

kurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi

terpenuhi.

NOC : Nutritional Status

Kriteria Hasil :

- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan

tujuan

- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Keterangan Skala :




NIC : Nutrition Management

Intervensi :

- Kaji adanya alergi makanan

- Anjurkan pasien untuk meningkat intake

Fe

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan

intake protein

- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori

- Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.



4. Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

kelemahan umum.


proses keperawatan diharapkan personal hygiene

pasien dapat terpenuhi.

NOC : Self care ; activity of daily living

Kriteria Hasil :

- Makan secara mandiri

- Berpakaian terpenuhi

- Mandi terpenuhi

- Kebersihan terjaga

Keterangan Skala :

1 : Ketergantungan

2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat

3 : Membutuhkan bantuan orang lain

4 : Mandiri dengan bantuan alat.

5 : Mandiri sepenuhnya

NIC : Self care assistance

Intervensi :

- Monitor kebutuhan pasien untuk personal

hygiene termasuk makan. Mandi,

berpakaian, toileting.

- Mandirikan aktivitas rutin untuk

perawatan diri.

- Bantu pasien sampai pasien mampu

berdiri.

- Ajarkan kepada anggota keluarga untuk

peningkatan kemandirian

5. Defisit pengetahuan

(tentang penyakit,


proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan

NIC: Teaching : disease Process

Intervensi:

penyebab)

berhubungan dengan

tidak mengenal

sumber informasi.

meningkat

NOC: Kowlwdge : disease process

Kriteria hasil:

- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi, prognosis dan

program pengobatan

- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan

prosedur yang dijelaskan secara benar

- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

Keterangan Skala :






- Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik

- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

tepat.

- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit, dengan cara yang

tepat

- Gambarkan proses penyakit, dengan cara

yang tepat

- Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengna cara yang tepat

- Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

- Hindari harapan yang kosong

- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara yang

tepat

- Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan

atau proses pengontrolan penyakit

- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara

yang tepat atau diindikasikan

- Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat

- Rujuk pasien pada grup atau agensi di

komunitas lokal, dengan cara yg tepat

- Instruksikan pasien mengenai tanda dan

gejala untuk melaporkan pd pemberi

perawatan kesehatan, dngan cara yg tepat.

6. Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

proses keperawatan intoleransi aktifitas tidak

NIC : Activity therapy

Intervensi:

- Pantau asupan nutrisi untuk memastikan

kelemahan umum muncul.

NOC: Activity tolarence

Kriteria hasil:

- Menyadari keterbatasan energi

- Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat

- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas

Keterangan Skala :






keadekuatan sumber energi.

- Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan

tehnik manajemen waktu untuk

mencegah kelelahan.

- Bantu dengan aktifitas fisik teratur

- Rencanakan aktifitas pada periode pasien

mempunyai energi paling banyak

- Bantu pasien untuk mengidentifikasi

pilihan aktivitas

7.1. Gangguan perfusi

jaringan berhubungan

dengan hipoksia berat

NOC :· Circulation status· Tissue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :

mendemonstrasikan status sirkulasi Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang

diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya

peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi

kulit jika ada lsi atau laserasi

Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

dengan kemampuan Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi Memproses informasi Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial

yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan

punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan

sensasi

8. Gangguan pertukaran

gas berhubungan

dengan hipoksia berat

NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan

usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan

paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan

/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

DAFTAR PUSTAKA

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2,

Cetakan I, Medika FK UGM, Yogyakarta

Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention

Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis

Nanda, 2012, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2014, Ed-,

United States of America

Arif, Hardi. 2013. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis &

nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta

Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1, 2, 3, edisi

keempat. Internal Publising. Jakarta

Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI.

Jakarta

Laporan Pendahuluan Tetanus

Documents

Transcript of Laporan Pendahuluan Tetanus