TENTIR METEND -MINGGU I.pdf

“Kalo ngga belajar sekarang! Mau kapan lagiiiii???” –drg. Laifah Ariani

1

METABOLIC ENDOCRINE

TENTIR MINGGU KE-1

DIVISI TENTIR Program Studi Pendidikan Dokter 2012

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

“Belajarlah mulai hari ini Belajar besok= mundur 1 langkah” –Endah Wulandari, M. Biomed

2

إن مع العسر يسرا

“Sesungguhnya bersama kesulitan itu ada kemudahan” (Q.S Al-Insyirah ayat 6)

DAFTAR ISI

Review Fisiologi ...................... 3

Review Biokimia ...................... 9

Congenital Hypothyroid ...................... 55

Patologi Anatomi ...................... 66


3

REVIEW FISIOLOGI OBESITAS

Oleh dr. M. Djauhari Widjajakusumah BY PUTRI JUNITASARI & FIIZHDA B

Assalamualaikum teman-teman! Mari kita mulai tentir kali ini dengan mengucap………..

Disini kita ga begitu membahas slide dr. Djau, jadi kita bakal ngebahas apa yang papa omongin Jadi, kata papa djau kalo orang OBESITAS itu jaringan adiposanya besar di subkutan dan Trigliseridanya itu menumpuk di sel adiposit sehingga selnya mengalami hipertrofi dan hyperplasia. INGAT! Sumbe Tigliserida terbanyak itu dari KARBOHIDRAT. Ini dia mekanismenya :


4

Bingung ya? Pasti banget haha yaudah nih dikasih penjelasannya: 1. Terbentuknya Gliserol

Jadi pertama, glukosa masuk terus berubah jadi glukosa 6-P, setelah itu berubah lagi jadi Fruktosa 1,6 bifosfat. Sampe sini paham? Nah habis itu F-1,6-P2 ini masuk ke jalur DHAP (Dehydroacetone Phospat). Kemudian berubahlah dia jadi Gliserol 3-P, enzim yg mengubahnya ini di aktifkan oleh INSULIN dan akhirnya terbentuklah si GLISEROL.

2. Terbentuknya Free Fatty Acid Awalnya sama kaya diatas, tapi setelah glukosa jadi F-1,6-P2 dia akan berubah menjadi Gliseraldehid 3-P kemudian berubah lagi jadi Phospogliserat. Singkatnya dia menjadi PEP (Phospoenolpiruvat). Dari PEP inilah dia menjadi Piruvat. Masih bertahan kan kalian? Nah dari Piruvat ini dia masuk ke mitokondria, terus dengan bantuan Enzim Piruvat Dehidrogenase berubah menjadi ASETIL KO-A dan akhirnya terciptalah Fatty Acid. Ingat! Enzim Piruvat Dehidrogenase diaktifkan oleh Insulin loh. NAH! Dari hasil tadi, yaitu Gliserol 3-P dan Fatty Acid terbentuklah TRIGLISERIDA. Makanya, kata papa kalau orang Indonesia itu banyak yang gemuk soalnya suka mengkonsumsi Karbohidrat.

LIPOPROTEIN Oke fokus lagi yuk! Nah udah terbentuk nih si trigliseridanya. Otomatis dia pasti akan di distribusikan dong ke jaringan-jaringan di tubuh kita? Tapi sayangnya, lemak itu ga larut di dalam air. Makanya dia harus pake “pembawa”, yang biasa disebut LIPOPROTEIN. Definisi kerennya sih, protein pembawa lemak.


5

Dari skema diatas kita bakal ngebahas tentang VLDL dan kebetulan papa djau ngebahas VLDL juga kemaren. VLDL ini termasuk lipoprotein loh, dan kandungan terbesarnya itu Trigliserida yang berasal dari metabolism Karbohidrat di Hati. Ada juga lipoprotein 2012 lain yang

kandungan trigliseridanya tinggi yaitu kilomikron, yang trigliseridanya berasal dari metabolism lemak di usus. Kedua lipoprotein tersebut akan masuk ke sirkulasi darah, dimana terdapat lipoprotein lipase (LPL) yang berfungsi sebagai pemecah trgliserida yang ada di kilomikron dan VLDL. Nah LPL itu berasal dari jaringan tertentu (katanya sih punya sifat sintesis LPL yang tinggi) yang disimpan di endotel kapiler dan teraktivasi apabila ada VLDL dan kilomikron yang melewati sirkulasi. Kemudian LPL akhirnya memecah trigliserida menjadi asam lemak dan gliserol. Selain itu, fungsi dari LPL adalah menghidrolisis VLDL menjadi IDL dan selanjutnya menghidrolisis IDL menjadi LDL. Gliserol hasil pemecahan oleh LPL tadi akan ditangkap oleh sel hati dan digunakan untuk membentuk VLDL yang baru dalam keadaan fed state oleh enzim gliserolkinase. Gliserol ini juga didistribusikan ke otot dan tulang dan akhirnya dibentuk menjadi trigliserida oleh IMTG (intra muscular trigliserid), tapi sayangnya kemampuannya IMTGnya kecil . FASTING STATE Dalam keadaan fasting state, kadar insulin menurun, glucagon naik, epinefrin naik. Jadi epinefrin itu bisa bekerja di reseptor B1, B2, B3, dan A1, A2. Tapi, untuk norepinefrin


6

efek pada reseptor A1 dan A2 lebih kuat, dan norepinefrin tidak bermakna pada reseptor pada B2.

Penjelasan dari gambar ini : Jadi ini kan keadaan fasting state, dan temen-temen udah tau kan hormone yang naik itu epinefrin(adrenalin) dan glucagon.

Nah kedua hormone ini mengaktfkan Gs (g-protein) yang nantinya akan mengaktifkan adenylyl siklase (cAMP). cAMP ini akan mengaktifkan protein kinase A yang selanjutnya akan mengaktifkan phosporilase-B kinase. Terus si PBK tadi bakal mengubah phosporilase B jadi phosporilase A. masih kuat gaaaa? Ngerti kan? Kalo ga ngerti coba baca ulang, diresapi sambil liat gambar semangat! Lanjut lagi ya. Terus phosporilase A tadi akan mengubah glikogen jadi glukosa 1-P. nanti si glukosa 1-P ini akan berubah menjadi piruvat dan masuk kedalam siklus krebs. Terus akhirnya terbentuklah glukosa. Apa coba nama proses yang udah dijabarin tadi? GLIKOGENOLISIS!!!!!!! HORE dikit lagi teman-teman!!! Kopinya masih ada kan? Mata masih kebuka kan? Otak ngga nguap? Apa otaknya udah pindah tempat? Kita tinggal bahas hormone nih… SEMANGAT! JANGAN PATAH SEMANGAT GUYSSSS!


7

HORMON PENGENDALI ASUPAN MAKANAN

Penjelasan bagan diatas :

Pertama nucleus arkuatus yang merupakan bagian dari hypothalamus yang mengontrol jangka pendek asupan makanan sehari-hari. Nucleus arkuatus ini punya 2 subset neuron yaitu

a. Neuropeptida Y (NPY)

Udah pada khatam dong? Dia itu fungsinya apa? Benar, dia itu fungsinya perangsang nafsu makan yang paling kuat. b. Melanokortin Dia ini fungsinya berlawanan dengan NPY, yaitu menekan nafsu makan.

Leptin Leptin itu dihasilkan oleh sel adiposit, udah tau dong fungsinya apa? Iya! Fungsinya itu menekan nafsu makan atau nama kerennya hormon kenyang. Otomatis hormon ini akan menekan NPY dan merangsang melanokortin. Ngerti kan? Semakin banyak atau besar simpanan lemak, semakin banyak leptin yang dilepas kedalam darah. Orexin Orexin itu dihasilkan di lateral hypothalamic area pada hypothalamus. Dia ini merupakan stimulator kuat asupan makanan, pengeluaran orexin dirangsang oleh NPY dan dihambat oleh melanokortin. Grelin Grelin ini dihasilkan oleh gaster yang fungsinya sebagai perangsang nafsu makan. Dia ini mengaktifkan sel NPY. Hormon grlin ini kadarnya akan naik sebekum makan dan akan turun setelah makan.


8

Hormon PYY3-36

Hormon yang ini memberikan sinyal rasa kenyang dengan cara menghambat sel NPY. Kadarnya akan naik selama makan dan akan berkurang sebelum makan. CCK Kolesistokinin dia akan menimbulkan rasa kenyang saat makanan ditelan. CCK juga dapat meningkatkan kadar insulin. Insulin Dia akan berespon terhadap peningkatan konsentrasi glukosa dan nutrient lain di darah. Insulin ini juga bisa menghambat NPY sehingga insulin membuat stimulasi kenyang pada tubuh kita. Nih kita bikinin tabelnya biar gampang belajarnya

No Hormon Perangsang Nafsu Makan

Penghambat Nafsu Makan

1 NPY (+) (-) 2 Orexin (+) (-) 3 grelin (+) (-) 4 Melanokortin (-) (+) 5 Leptin (-) (+) 6 CCK (-) (+) 7 PYY3-36 (-) (+) 8 insulin (-) (+)

Subhanallah allahuakbar Alhamdulillah temen-temen udah selesai tentirnya! Makasih banget atas kesejawatan dan kekeluargaan PSPD 2012, karna kalo ga ada itu males banget buatin tentir. Semoga materinya bermanfaat, maaf kalo masih banyak kekurangan. Kesempurnaan hanya milik Allah SWT, dan kekurangan hanya milik manusia (Dorce, 2013) Daftar Pustaka 1. Slide dr. Djauhari 2. Rekaman kuliah dr. Djauhari 3. Sherwood 4. Biokimia Pamela


9

BIOKIMIA

REVIEW BIOKIMIA

Oleh Ibu Endah Wulandari, M.Biomed BY Anis & Muthi

Assalamualaikum teman-teman Cuci muka dulu gih biar ga ngantuk .. Sebelum baca tentir biokimia ini, atur mindsetnya dulu ya.. Katakan BIOKIMIA GAMPANG 5X !! Mari kita mulai dengan bacaan basmallah

BISMILLAHIRAHMANIRAHIM

Yang mau kita bahas di biokimia ini simple kok, yaitu “Metabolisme”.

Metabolisme = Anabolisme + katabolisme = Bentuk + Mecah

Cuma 3 metabolisme yang kita bahas disini, Karbohidrat, Lemak dan Protein. Yuk Check it out!

1. Metabolisme Karbohidrat Fungsi karbohidrat : 1. Sumber Energi dan Cadangan energi 2. Bahan Pembentuk zat lain yang diperlukan tubuh ex : - pentosa (RNA, DNA) - asam glukoronat - asam askorbat - Gliserol fosfat

- Laktosa (ibu menyusui) Poin2 yang wajib dimengerti adalah jalur Melabolisme Glukosa yang Rupanya ada 7 1. GLIKOLISIS

- Merupakan jalur utama dari metabolisme Karbohidrat - Jika Glikolisis sisa, maka akan disimpan dalam bentuk glikogen (prosesnya Disebut Glikogenesis)

2. GLIKOGENESIS - Menyimpan glukosa dalam bentuk Glikogen (banyak Glukosa)

3. GLIKOGENOLISIS - Proses pembongkaran Glikogen menjadi Glukosa

4. GLUKONEOGENESIS - Pembentuka glukosa dari bahan bukan karbohidrat

5. JALUR PENTOSA FOSFAT - Adalah jalur menyimpang dari glukosa (karena hasilnya adalah Ribosa 5 Fosfat) - Hasil dari Jalur Pentosa Fosfat : 1. Ribosa 5 Fosfat : fungsinya untuk sintesis DNA dan RNA 2. CO2 3. NADPH : fungsinya untuk sintesis (pembentukan) lemak

6. JALUR ASAM URONAT


10

- Jalur menyimpang dari Glukosa - hasilnya yaitu membentuk asam Glukoronat ( untuk mengkonjugasi ( di hepar) senyawa-senyawa metabolit dalam tubuh )

7. JALUR METABOLISME FRUKTOSA DAN GALAKTOSA - Fruktosa adalah glukosa yang dapat terdapat di buah-buahan. Baik untuk penderita Diabetes Melitus, karena Fruktosa tidak butuh Insulin, serta Fruktosa melintas di jalur Glikolisis, jadi jalurnya pendek (tidak terlalu lama dalam darah, sehingga tidak meningkatkan kadar gula dalam darah) - Galaktosa terdapat dalam susu

Jalur Metabolisme Glukosa

Nah teman-teman yang dikasih buletan merah itu harus dihapal.. Kenapa? Karena mereka itu bakal banyak berurusan sama proses-proses metabolisme yang lain. Klo kata bu endah kita ga usah hapalin semuanya asal tau intinya :D


11

GLIKOLISIS

oke sekarang langsung bahas tentang hasil dari

glikolisis. Sebelumnya Ingetkan Glikolisis dibagi 2: -aerob : butuh oksigen -anaerob : ga butuh oksigen

Sebenernya proses glikolisis itu ga membutuhkan oksigen karena prosesnya terjadi di sitoplasma.Namun, oksigen dibutuhkan untuk proses setelahnya. Maksudnyaa?? Jadi dengan adanya oksigen piruvat (hasil dari glikolisis) bisa melanjutkan hidupnya masuk ke siklus krebs tapi kalo pas itu ga ada oksigen ya hidupnya piruvat berakhir jadi laktat, langsung dikonversi oleh laktat dehidrogenase. Balik ke hasil 1. Anaerob : 2 Piruvat + 2 ATP 2. Aerob : 2 Piruvat + 2 ATP + 2 NADH = 6 ATP (2 x 3 jadi 6 ,

NADH kalo di transfer electron bisa diubah jadi 3 ATP soalnya), totalnya 2 piruvat + 8 ATP

DEKARBOKSILASI OKSIDATIF

- Sifatnya irreversibel. Menghilangkan gugus karboksi piruvat - Memerlukan 3 ensim dan 5 koensim - Dihasilkan NADH2 ◊ 3 ATP


12

SIKLUS KREBS

Si Ika Keto SuSune Funya Mala lebih Ok Si : Sitrat I : Isositrat Keto : α Ketoglutarat

Su : Suksinil KoA Su : Suksinat Fu : Fumarat Mala : Malat Ok : Oksaloasetat Sekarang akan dibahas tentang nasib piruvat yang jadi asetil koA dan masuk ke membrane mitokondria untuk ikut dalam siklus krebs.

Di eritrosit gak terjadi Siklus krebs/ Siklus asam sitrat karena ga ada mitokondria

Dia ini jalan akhir katabolisme karbohidrat, protein, karena ketiganya bisa membentuk asetil KoA

TCC juga merupakan sumber molekul untuk proses anabolik, seperti pembentukan asam lemak, asam amino dan glukoneogenesis, sehingga berfungsi ganda, fungsi amfibolik (anaplerotik) Kata kunci nya kan udah ditulis diatas lanjut ke hasilnya aja ya… 1 Piruvat itu nantinya bakal ngehasilin 1 Asetil koA+ 3NADH (9ATP) + 1FADH (2ATP) + 1 GTP (1ATP) jadi total 1 piruvat menghasilkan 12 ATP dalam 1 kali siklus. + CO2 + H2O Question Corner Nah, karena 1 Glukosa menghasilkan 2 Piruvat berarti berapa total ATP yang dihasilkan dari Siklus Krebs 1 Glukosa?


13

Jawab dalam hati aja yaa.. jgn mikirin si dia!

TRANSPOR ELEKTRON

Tempat : Membran mitokondria

. Menghasilkan gradient proton yang memicu pembentukan ATP

Kalau secara Teori Kemiosmotik : Aliran electron melalui rantai respiratori menghasilkan ATP melalui proses fosforilasi oksidatif -> adanya gradient proton -> perbedaan potensial elektrokimia -> daya gerak proton -> picu proses pembentukan ATP

Hasil dari Glikolisis + DO + Siklus Krebs + tanspor electron adalah 38 ATP + H2O

GLIKOGENESIS DAN GLIKOGENOLISIS

Terjadi hampir dalam semua jaringan, terutama dalam hati dan otot

Pemecahan dari Glikogen menjadi Glukosa ( Glycogenolysis), memerlukan 2 enzim : Glikogen Phosphorilase dan Glucantransferase ( Debranching enzyme)

Fungsi Glikogen di otot : sumber heksosa untuk glikolisis dalam otot sendiri

Fungsi Glikogen di hati : mempertahankan kadar glukosa darah (Note ya teman2 : Glikogenolisis di hati satu-satunya yg bisa ngubah ke Glukosa kalo yang lain Cuma glukosa 6 P.


14

KARENA YG PUNYA GLUKOSA 6 FOSFATASE CUMA HATI. Dia ngubah glukosa 6 fosfat jd glukosa yg akan dikirim ke seluruh tubuh)

Dipengaruhi : faktor hormonal dan nutrisi

GLUKONEOGENESIS

Manfaat :

1. Mempertahankan kadar glukosa darah

2. Membersihkan hasil metabolism jaringan seperti : laktat, dan gliserol

Terjadi terutama di hati dan ginjal

Sumber Non karbohidrat :

Laktat (otot)

Kalo dilihat dari proses ini bisa dilihat kalo gambar reaksi glukosa ke laktat dan laktat ke glukosa itu terjadi bolak-balik >///<

Gliserol (lemak )

Propionat

lewat succinyl CoA fumarat oksaloasetat

Asam amino glukogenik (aspartat, tirosin, lisin, glutamat, hidroksi prolin, serin, alanin, sistein. Glisin)


15

Siklus Cori ini adalah pembentukan glukosa dari asam amino alanin yang melibatkan otot dan hati. Gimana sebenarnya prosesnya?? Alanin mengalami transaminasi menjadi 2 : NH2 yang kemudian jadi urea dan piruvat. Piruvat ada yang diubah jadi laktat dan masuk ke hati lewat sirkulasi, ada juga yang diubah menjadi glukosa 6 phospat. glukosa 6 phospat akan dibawa dari otot ke hati melalui sirkulasi. Glukosa 6 phospat inilah yang akan diubah menjadi glukosa di hati. PENTOSA PHOSPAT PATHWAY / HMP SHUNT

Oksidasi Glukosa melalui pembentukan Pentosa fosfat Intinya buat bikin gula pentose : RNA dan DNA Terjadi di : hati, mamma laktasi, adiposa eritrosit, testis,

cortex adrenal Enzim : ekstra mitokondria Guna :


16

- menghasilkan NADPH untuk sintesa ekstra mitokondrial dan keutuhan membran. - penyakit Eritrosit defisiensi Glu-6-dehidrogenase menyebabkan eritrosit jadi fragil (anemia) - menghasilkan pentosa untuk sintesa (nukleotida, asam nukleat)

URONIC ACID PATHWAY

Kayaknya kalo ini bu endah ga masukin di slidenya.. jadi ga usah terlalu diperdalem ga papa yaa

JALUR METABOLISM GALAKTOSA DAN FRUKTOSA Galaktosa dulu yaa..

Fruktosa ..


17

2. Metabolisme Lemak Fungsi lemak : Menyimpan kalori non-aktif aktif bila

kurang sumber energi Sama kayak glukosa .. yang paling penting adalah jalur metabolismenya.. klo udah ngerti jalurnya semua akan lebih mudah,amiin hehe

Berhubung gambarnya agak gaje dikasih review penjelasan lagi ya ceman2 :* Poin Reaksi2 yang ada di metabolism lemak : 1. LIPOLISIS

Lipo =lipid, Lisis = Pecah/pisah/hancur jadi intinya dia mecah Triasilgliserol/Trigleriserida/Tg. Dipecah jadi apa? Ya betul! Gliserol dan Free Fatty Acid Dipecahnya dimana aja? Bisa di sirkulasi pas mau dimasukin ke jaringan adipose, bias juga di usus pas mau nembus enterositnya.

2. LIPOGENESIS Genesis = pembentukan. Maksudnya pembentukan lipid kan. Nah lipogenesis ini bahan bakunya adalah 3 fatty Acid dan 1 Gliserol “phospat”. Inget ya dia butuh phospat. Nah dari mana sumber bahan baku itu?


18

Fatty Acid bisa didapat dari reaksi glikolisis jalur asetil koA-> malonil koA -> palmitat atau dari proses lipolisis. Gliserol phospat bisa didapat dari proses glikolisis yang bagian DHAP.

3. KOLESTEROGENESIS DAN STEROIDOGNESIS Pasti semuanya masih ingetkan gimana kolesterol menjadi bahan untuk pembentukan hormone? Iyap melalui jalur steroid (kayaknya bukan kompetensi kita yg ini g usah dibahas ya)

4. KETOGENESIS Pembuatan badan keton . kapan sih terjadinya? Saat jalur metabolism asetil koA berlangsung cepat.

Karena ini sepertinya berhubungan dengan obesitas. Kita akan membahas tentang Metabolisme Lipoprotein.

Jenis (densitas): Kilomikron VLDL (Very Low Density Lipoprotein) LDL (Low Density Lipoprotein) HDL (High Density Lipoprotein) IDL (Intermediate Density Lipoprotein)

Jenis lipid utama: Triasilgliserol Fosfolipid Kolesterol Esterkolesteril Asam lemak bebas


19

Kalo menurut slide bu endah.. ini kadar normal apoprotein diplasma

Klo di IPD lagi ada 3 jalur metabolismenya..

1. Eksogen

2. Endogen

3. Reverse Cholesterol Transport


20

Kalo menurut IPD, Lipoprotein itu terdiri dari Lipid (Tg, Kolesterol, fosfolipid) + Apoprotein. Jenis lipoprotein kan byak tuh . kita bahas dengan cerita ya..

An T, 50 thun dia makan makanan berlemak. Masuk ke usus di usus makanan itu dibantu garam empedu (yang sudah terkandung kolesterol di hati) untuk nimbus enterosit singkat cerita Tg + kolesterol itu bakal dibawa oleh Apoprotein dan membentuk Kilomikron. Kilomikron masuk ke sirkulasi dan bertemu dengan VLDL yang berasal dari hepar. Pause!

Di hepar glukosa yg dimakan sama An T,50 akan dikonversi menjadi lemak dengan lipogenesis dan dibawa dengan VLDL menuju sirkulasi.

VLDL dan Kilomikron akan dibawa ke jaringan2 untuk disimpan. Tempat penyimpanan tersering adalah jaringan adipose. VLDL dan Kilomikron yang ada udah nyampe di jarigan adipose akan bertemu

dengan enzim LPL yang ada di jaringan. Enzim itu akan mecah Tg yang berasal dari masing-masing apoprotein. Fatty acid dibiarkan masuk dan gliserol akan dikembalikan ke hati. Terus gimana nasib VLDL dan Kilomikron?

VLDL akan berubah menjadi IDL dan nanti bisa berubah lagi menjadi LDL. LDL ada reseptornya di hepar. LDL akan ditangkap oleh reseptor Scavenger A yang ada di makrofag akan mengalami oksidasi menjadi sel busa. Kilomikron akan berubah jadi sisa kilomikron, banyak mengandung kolesterol ester. Mereka akan diserap kembali oleh hati untuk metabolism selanjutnya.

Note: LPL bias kita temuin di..Jantung , adipose tissue, ginjal, aorta, limpa, paru, diafragma dan kelenjar mamaria saat laktasi

Ayo kita perdalam lagi reaksi2 metabolisme lemaknya :D

1. Lipogenesis


21

Nah kita Zoom in ke sintesis via malonil koA

Nah lets go kita ke beta oksidasi / oksidasi asam lemak. Sering juga disebut ketogenesis…

Tujuan : menghasilkan 5 ATP

Berlangsung di Mitokondria

Memerlukan: NAD+ & FAD

Terjadi pada keadaan :

Kelaparan

DM


22

Bila berlebihan Ketoasidosis fatal (ini nih yg namanya ketogenesis ini ini nih)

Peran karnitin

Kenapa sih butuh karnitin?

Si Asil KoA (bahan bahar β oksidasi) gak bias masuk ke mitokondria. Dibutuhkanlah si karnitin ini. Liat gambarnya aja ya pasti langsung ngerti ;;)

Mari menghitung hasil beta oksidasi >///< kemungkinan ini bakal keluar di sumatif *sotoy


23

Conoth asam palmitat : ada 16 gugus C. si βoksidasi Cuma bias memproses 2 c sekali jalan. Terpaksa dipotong itu gugus. Dipotonglah 7 kali biar dapet 2C sebanyak 8. 1 kali potong hasilnya 5 ATP. Karena 7 kali potong jadi 7x5 = 35. Nah terus kita ga bias melepas begitu saja 8 asetil koA hasil β oksidasi. Asetil koA ini akan masuk ke siklus krebs kembali. Siklus krebs itu kan 1 kali siklus akan menghasilkan 12 ATP karena hasilnya 8 ATP jadi 12x8 = 96 terus ditambah deh 35+96 = 131 . belum kelaaaar… pas proses awal sebelum masuk mitokondria ada pemecahan ATP (3) menjadi AMP (1) berarti dip roses ini kehilangan 2 ATP. 131-2=129. Totalnya metabolism asam palmitat adalah 129 ATP

Oksidasi asam lemak ga jenuh

Sistem desaturasiasam lemak ikatan rangkap tunggal

Aku ga ngerti ini berhubungan apa gak tapi aku masukin aja… buat sekilas aja slide neuroendokrin dulu


24

Yuk move on ke METABOLISME ASIL GLISEROL

Biosintesis Kolesterol

Bahan asal: Asetil-KoA

Terdiri dari 5 tahap:

1. Mavolenat

2. Unit isoprenoid aktif (isopentenil difosfat)

3. Skualen

4. Lanosterol

5. kolesterol


25

Ketogenesis

Terbentuk jika: terjadi oksidasi as. Lemak dengan kecepatan tinggi di hati Terdiri dari:

Asetoasetat β-hidroksibutirat aseton

Fungsi: Bahan bakar jaringan ekstrahepatik. Mis: otot

(asetoasetat & β-hidroksibutirat)


26


27

Epinephrin dan bagaimana dia bekerjaa

Contoh yang buat adipose tissue

Dari gambar ini jadi kebayang kan kalo olahraga-> ephineprin naik bias menyebabkan lipolisis


28

Gambar super ringkas tentang hormone:D

Glukagon dan bagaimana cara dia bekerja

Insulin dan cara dia bekerja..

Note : temen2 maaf ya kurang mantep bget yang hormonnya. Mungkin nanti di fisiologi akan lebih banyak dibahas chayoooo

2. Metabolisme Protein

Assalamu’alaikum wr.wb. teman-teman niatin belajar dengan ikhlas jangan hanya demi nilai namun juga demi manfaat buat banyak orang. Kita mulai dengan membaca BISMILLAHIRROHMAANIRROHIIM..

METABOLISME PROTEIN DAN ASAM AMINO


29

1-2 % protein total tubuh yang dipecah ketika starving adalah dari pemecahan otot

75-80% asam amio diubah kembali untuk sintesis protein baru

Sisanya (20-25%) pada rantai N akan diubah menjadi urea, sedangkan rantai C akan diubah menjadi zat intermediet amfibolik (glukogenik dan ketogenik)

Asam amino dibagi menjadi 2, essensial (yg tdk dibentuk tubuh) dan non essensial (dpt dibentuk tubuh)

Sumber biosintesis asam amino non essensial ada 3, yaitu:

1. Senyawa/ zat perantara amfibolik 2. Asam amino non essensial 3. Asam amino essensial

Asam amino dari zat anatara amfibolik

1. Alanin Pembentukan alanin oleh transaminasi piruvat. Glutamat/aspartat memberikan donor amino sehingga menghasilkan α-ketoglutarat atau oksaloasetat

2. Glutamat dan glutamin Aminasi reduktif α-ketoglutarat dikatalisis oleh glutamat dehidrogenase.


30

Aminasi glutamat menjadi glutamin dikatalisis oleh glutamin sintetase

3. Aspartat dan asparagin

Transaminasi oksaloasetat aspartat asparagin dikatalisis oleh asparagin sintetase. Reaksi ini juga membutuhkan energi. Reaksi ini mirip dengan reaksi glutamin sintetase

4. Serin Oksidasi gugus α-hidroksil pada zat antara glikolisis 3-fosfogliserat di transaminasi menjadi asam okso defosforilasi menjadi serin


31

5. Glisin Glisin aminotransaminase dapat mengatalisis sintesis glisin dari glioksilat dan glutamat atau alanin. Ada 4 mekanisme : Transaminase asam glioksilat

Pemecahan serin memerlukan tetrahidrofolat

Pemecahan treonin

Dari kolin


32

Asam amino yang dibentuk dari asam amino non essensial 1. Prolin

Dibentuk dari glutamat melalui pembalikan reaksi katabolisme prolin


33

2. Hidroksiprolin

Hidroksipolin berasal dari prolin dan lisin tetapi hanya setelah asam-asam amino ini tergabung dalam peptida dilakukan hidroksilasi prolil dan lisil yang terikat pada peptida. Reaksi ini dikatalisis oleh prolil hidroksilase dan lisil hidroksilase. Setiap mol prolin atau lisin yang dihidroksilasi, satu mol α-ketoglutarat didekarboksilasi menjadi suksinat

Asam amino yang terbntuk dari asam amino esensial 1. Sistein

Dibentuk dari metionin. Metionin diaktifkan menjadi S-adenosil-metionin yang labil sehingga mudah melepas gugus metil. Metionin homosistein dan serin sistainin yang jika dihidrolisis membentuk sistein dan homoserin

2. Tirosin


34

Reaksi fenil alanin. Terdapat 2 aktivitas enzimatik yang berbeda. Aktifitas II mengatalisis dihidrobiopterin oleh NADPH. Aktifitas I mereduksi O2 menjadi H2O dan fenilalanin menjadi tirosin.

3. Hidroksi lisin Dibentuk oleh lisin. Hampir seluruhnya terdapat pada jaringan kolagen.

Temen-temen masih semangat kaan? Lanjut yaaa…. KATABOLISME NITROGEN ASAM AMINO

Aliran keseluruhan nitrogen dalam katabolisme asam amino.

Empat proses pemecahan asam amino urea


35

1. Transaminasi 2. Deaminasi oksidatif 3. Transport amoniak 4. Sintesis urea

Transaminasi pemindahan gugus asam amino ke ikatan lain

Menggunakan 2 enzim, yaitu glutamat α-ketoglutarat transaminase dan alanin-piruvat transaminase.

Namun, diantara2 enzim tersebut yang paling aktif adalah glutamat transaminase.

Hampir semua asam amino sebagai substrat kecuali: Treonin, Hidroksiprolin, Prolin, dan Lisin.

Transaminase bersifat reversible

Deaminasi Oksidatif memisahkan gugusan asam amino dari suatu asam amino. Biasanya diikuti produksi asam alfa keto yang bila dioksidasi sempurna menjadi CO2 + H2O atau disintesa menjadi aseto asetat mengikuti metabolisme asam lemak.

Dilakukan oleh enzim : 1.) L-amino acid oksidase, 2.) D-asam amino oksidase (membutuhkan FAD/FMN) , 3.) L glutamat dehidrogenase (membutuhkan NADPH)


36

contoh nomor 3

contoh nomor 2


37

Reaksi ini menggunakan L-amino oksidase yang ada di hati dan ginjal. Enzim ini akan merubah asam amino menjadi asam α-imino yang mengalami dekomposisi menjadi asam α-keto disertai pembebasan ion amonium. Flavin yang tereduksi mengalami reoksidasi oleh oksigen molekular, membentuk hidrogen peroksida yang kemudian diurai oleh katalase menjadi O2 dan H2O.

Transport Amoniak Amoniak diserap usus vena porta hepar NH3 diubah menjadi urea. Gangguan transport NH3 menyebabkan gangguan saraf pusat

Sintesis Urea Guna mengurangi kadar berlebihan amonia yang bersifat toksik bagi kita


38

Sintesis 1 mol urea memerlukan : 3 mol ATP, 1 mol ion amonium, dan 1 mol nitrogen α-amino aspartat.

N-asetil glutamat hanya berfungsi sebagai aktivator enzim, lainnya berfungsi sebagai pembawa atom yang akhirnya menjadi urea.

Beberapa reaksi terjadi di mitokondria dan beberapa reaksi di sitosol.

Reaksi I:

Kondensasi CO2, amonia, ATP karbamoil fosfat dikatalisis oleh karbamoil fosfat sintase I

Karbamoil fosfat sintase I hanya aktif jika ada N-asetilglutamat, fungsinya meningaktkan afinitas sintase terhadap ATP.

Pembentukan karbamoil fosfat membutuhkan 2 mol ATP, salah satu mol fungsinya sebagai donor fosforil. Perubahan ATP kedua AMP dan pirophosphat bergabung dengan hidrolisis pirofosfat ortofosfat mendorong sintesis ikatan amida dan ikatan anhidrida asam campuran pada karbamonil fosfat.

Intinya kerja GDH dan karbamoil fosfat sintase I memindahkan nitrogen ke dalam karbamoil fosfat. Reaksi berlangsung secara bertahap. Reaksi bikarbonat dengan ATP karbonil fosfat dan ADP. Amonia menggeser ADP karbamat dan ortofosfat. Fosforilasi karbamat oleh ATP kedua karbamoil fosfat.

Reaksi II:

Gugus karbomil pada karbamoil fosfat dipindahkan ke ornitin dikatalisis oleh L-Ornitin transkarbamoilase (matriks mitokondria) membentuk sitrulin dan ortofosfat (sitosol)

Reaksi III:

Argininosuksinat sintase menghubungkan aspartat dan sitrulin melalui gugus amino aspartat menghasilkan nitrogen kedua pada urea.


39

Reaksi ini perlu ATP dan melibatkan pembentukan zat antara sitrulil-AMP . AMP selanjutnya membentuk sitrulin oleh aspartat.

Reaksi IV:

Argininosuksinat diurai dengan terjadinya retensi nitrogen di arginin dan pembebasan rangka aspartat sebagai fumarat.

Penambahan air di fumarat membentuk L-malat. Oksidasi malat membentuk oksaloasetat. Dikatalisis oleh fumarase dan malat dehidrogenase di sitosol.

Oksaloasetat ditransaminasi aspartat dikatalisis oleh glutamat aminotransferase. oleh karena itu, rangka karbon aspartat-fumarat berfungsi sebagai pembawa nitrogen glutamat prekusor urea

Reaksi V:

Hidrolitik gugus guanidino arginin yang dikatalisis arginase hati membebaskan urea.

Ornitin masuk lagi ke mitokondria untuk memulai sintesis urea.

Ornitin dan lisin inhibitor kuat arginase yang bersaing dengan arginin.

Arginin prekursor pelemas otot poten nitrogen oksida (NO) yang dikatalisis oleh NO sintase

Ayo teman-teman batu aja bisa hancur karena usaha yang terus-menerus dari hujan yang meneteskan airnya, kita juga pasti dengan tekad yang kuat dapat mengerti pelajaran biokim ini. Jangan menyerah teman-teman. Fighting!!!

Penyakit metabolik pad siklus urea

Semua defek intoksikasi amonia. Paling parah jika memblok reaksi 1 atau 2 karena jika sitrulin dapat disintesis, sebagian amonia sudah dapat dibersihkan dengan mengikatkannya secara kovalen dengan metabolit organik.

Gejala umum:

Ada 5 reaksi : Reaksi I: Karbamoil fosfat sintase I memulai biosintesis urea Reaksi II: karbamoil fosfat + ornitin sitrulin Reaksi III: Sitrulin + aspartat Argininosuksinat Reaksi IV: Argininosuksinat diurai Arginin + Fumarat Reaksi V: Arginin diurai membebaskan urea, membentuk kembali ornitin


40

-muntah, ataksia intermiten, letargi, retardasi mental berat, menghindari makanan tinggi protein

Setiap reaksi pada siklus urea dapat berikatan dengan penyakit metabolit tertentu :

1. N-Asetilglutamat sintase.

Enzim ini mengatalisis kondensasi asetil KoA dengan glutamat. Gen NAGS menyandi enzim ini, jika ada defek dapat menyebabkan hiperamonia berat.

Terapi: pemberian N-asetilglutamat

2. Karbamoil fosfat sintase I.

Defek pada enzim ini hiperamonemia tipe I (jarang, 1:62.000)

3. Pengangkut ornitin

Sindrom hiperornitinemia, hiperamonemia, homositrulinuria (sindrom HHH) terjadi akibat mutasi gen ORNT1 yang menyandi pengangkut ornitin di mitokondria.

Kegagalan memasukkan ornitin sitosol kedalam matriks mitokondria siklus urea tidak berjalan hiperamonemia

Akumulasi ornitin di sitosol hiperornitinemia

Tanpa adanya akseptor normalnya, ornitin, karbamoil fosfat, mitokondria mengarbamoilasikan lisin menjadi mositrulin sehingga terjadi homositrulinuria

4. Ornitin transkarbomoilase

Defisiensi terkait kromosom X yang disebut hiperamonemia tipe 2 mencerminkan suatu defek pada ornitin transkarbamoilase.

Ibu pasien mengalami hiperamonemia dan tidak menyukai makanan berprotein tinggi. Kadar glutamin meningkat dalam darah, CSS, dan urin mungkin akibat peningkatan peningkatan sintesis glutamin sebagai respon terhadap kadar amonia jaringan

5. Argininosuksinat sintase

Pasien tidak memperlihatkan aktifitas argininosuksinat sintase, peningkatan Km untuk sitrulin sebesar 25x.

Dalam keadaan sitrulinemia, kadar sitrulin dalam plasma dan CSS meningkat dan setiap hari 1-2 gram diekskresikan.

6. Argininosuksinase (argininosuksinat liase)

Argininosuksinatasiduria yang disertai oleh meningkatnya kadar argininosuksinat dalam darah, CSS, dan urin bermanifestasi sebagai rambut rapuh dan bernoda (trikoreksis nodosa).


41

Dikenal tipe onset din dan onset lanjut. Defek metabolik terletak di argininosuksinase. Diagnosis dapat dilakukan in utero pada darah tali pusat atau sel cairan amnion dg mengukur aktivitas argininosuksinase di dalam eritrosit.

7. Arginase

Hiperarginemia adl suatu penyakit autosom resesif di gen untuk arginase. Gejala hiperarginemia tidak muncul sampai 2-4 tahun.

Kadar arginin dalam darah dan CSS meningkat. Pola asam amino dalam urin yang mirip dg pola lisin-sistinuria, dapat mencerminkan persaingan arginin dengan lisin dan sistein untuk direabsorpsi di tubulus ginjal

KATABOLISME RANGKA KARBON ASAM AMINO

Pengeluaran nitrogen α-amino melalui transaminasi adalah reaksi katabolik pertama asam amino kecuali prolin, hidroksiprolin, treonin, lisin. Rangka karbon yang tersisa kemudian akan diuraikan menjadi zat antara amfibolik

Zat antara amfibolik dapat dibagi 3 yaitu: 1. Asam amino glikogenik karbohidrat

(alanin, arginin, aspartat, sistein, glutamat, glisin, histidin, hidroksiprolin, metionin, prolin, serin, troenin, valin)

2. Asam amino ketogenik lipid

(leusin)

3. Asam amino glikogenik dan ketogenik (isoleusin, lisin, fenilalanin, triptofan, tirosin)

Zat-zat antara amfibolik

Katabolisme asparagin dan glutamin menjadi zat antara amfibolik Keempat karbon asparagin dan aspartat oksaloasetat. Reaksi analog mengubah glutamin dan glutamat α ketoglutarat


42

Karena enzim-enzim juga melaksanakan fungsi anabolik maka tidak ada kelainan metabolik yang berkaitan dengan katabolisme keempat asam amino ini

Katabolisme prolin dan arginin α-ketoglutarat


43

Katabolisme histidin menjadi α-ketoglutarat


44

Asam-asam amino yang membentuk piruvat

Reaksi serin hidroksimetiltransferase

Pembelahan glisin oleh glisin sintase

Penyakit yang berkaitan dengan katabolisme glisin: glisinuria dan hiperoksaluria primer

Konversi alanin dan serin menjadi piruvat

Reaksi sistein reduktase


45

Katabolisme sistein

Penyakit yang berkaitan dengan katabolisme sistein: sistin-lisinuria, penyakit penimbunan sistin dan homosistinuria PENYAKIT LAINNYA

• Penyakit metabolik pada katabolisme fenilalanin: fenilketonuria, beberapa hiperalaninemia

• Penyakit metabolik pada katabolisme lisin : hiperlisinemia-amonemia bentuk periodik dan persisten

• Penyakit metabolik pada katabolisme valin, leusin, isoleusin: hipervalinemia, maple syrup urin disease, ketonuria rantai bercabang intermiten, asidemia isovalerat, asiduria metilmalonat

• Penyakit metabolik pada katabolisme tirosin: tirosinosis, tirosinemia neonatus, alkatonuria, sindrom Richner Hanhart

PERUBAHAN ASAM AMINO MENJADI PRODUK KHUSUS

• Glisin: ikut serta dalam biosintesis heme, purin, dan kreatin serta di konjugasikan dengan asam empedu dan metabolit banyak obat dalam urin

• Serin: berperan pada biosintesis fosfolipid dan sfingosin, membentuk karbon 2 dan 8 purin dan gugus metil timin

• Glutamat dan ornitin: membentuk neurotransmitter GABA (gamma aminobutarat)


46

• S-Adenosilmetionin: biosintesis spermin dan spermidin, donor gugus metil pada banyak metabolisme

• Tioetanolamin pada koenzim A dan taurin pada asam taurokolat berasal dari sistein

• Dekarboksilasi histidin histamin, beberapa dipeptida berasal dari histidin dan β-alanin

• Arginin donor formamidin untuk biosintesis kreatin, ikut serta dalam biosintesis poliamin, dan menyediakan nitrogen untuk NO

• Metabolit triptofan yang penting: serotonin dan melatonin

• Tirosin epinefrin dan norepinefrin dan iodinasinya membentuk hormon tiroid

TRANSPORT PROTEIN DALAM TUBUH

• Asam amino diserap dari lumen usus ke dinding epitel usus halus melalui: 1. transpor aktif Na+ dependent transport

protein (transport protein ada 6 jenis tergantung ukuran, keasaman, bentuk) yang diperlukan yaitu: protein transpoerter, ATP, vit.B6

2. transpor pasif

3. transpor yang melalui siklus gamma glutamat (hanya aa tertentu dan memerlukan glutathione)

• Asam amino keluar dari sel epitel ke cairan interstitial transpor terfasilitasi vena porta

• Bila asam amino terdapat bersama-sama, dan kadar salah satu berlebihan akan menghambat absorbsi asam amino lainnya

PENGATURAN ENZIM METABOLISME (maaf ini sotoylogi) Ada beberapa mekanisme pengaturan enzim: 1. Calmodullin ata Ca2+ dapat mengubah enzim inaktif

menjadi enzim yang aktif 2. Ketika ada suatu substrat + enzim yang aktif akan

menghasilkan produk dan produk tersebut dapat menghambat produksi enzim Allosetric: enzim didalamnya yg memiliki kemampuan menginhibisi atau menstimulasi

3. Ada sinyal yang langsung menuju ke ribosom tempet sintesi protein sehingga dapat menstimulasi atau menginhibisi sintesis enzim

4. Ada induksi yang langsung menuju ke nukleus, lalu nukleus merangsang ribosom sehingga merangsang sintesis enzim

5. Ada represi yang langsung menuju ke nukleus sehingga menghambat sintesis enzim


47

PENGIRIMAN SINYAL ENDOKRIN

Sistem endokrin dalam pengaturannya berjalan bersamaan dengan sistem saraf. Ketika sistem saraf mendapat sinyal dari reseptor tubuh maka saraf akan langsung mengirimkan saraf tersebut ke seluruh sel yang ada di tubuh. Respon tubuh terhadap saraf tersebut bermacam-macam ada yang menyebabkan sel berkontraksi, sel menghasilkan sekresinya, dll. Sedangkan sistem endokrin mempengaruhi


48

metabolismenya karena endokrin yang akan memproduksi enzim, mengaktifkan enzim, dll. INTEGRASI METABOLISME ANTAR JARINGAN

Sumber metabolisme yaitu glukosa. Glukosa bisa langsung masuk ke berbagai jaringan dan organ melalui glut.

GLUT 1 Plasenta, BBB, SDM, ginjal, kolon, dll.

GLUT 2 sel B pankreas, hati, sel epitel usus halus, ginjal

GLUT 3 otak, plasenta, ginjal, dll.

GLUT 4 otot jantung, otot rangka, jaringan adiposa, dll.

GLUT 5 Jejunum, sperma (khusus fruktosa)

GLUT 6 pseudogene

GLUT 7 hati?

Glukosa diubah jadi glukosa 6-phosphat asetil CoA dan gliserol 3-phosphat bersatu menjadi TG hidrolisis menjadi FFA dan Gliserol oleh lipoprotein lipase yang ada di permukaan membran.

FFA dan gliserol akan dibawa ke hati dalam hati gliserol diubah jadi gliserol 3-phosphat dan FFA berubah menjadi Asil-CoA. Gliserol 3-phosphat berubah jadi glukosa 6-phosphat glikogen (dapat sebaliknya) atau menjadi Asetil CoA. Asil CoA Asetil CoA siklus asam sitrat energi (ketika kelaparan Asetil CoA badan keton). Asil CoA dan Gliserol dapat diesterifikasi menjadi TG dan dibawa oleh VLDL.


49

HORMONE

Beberapa pembentukan hormon 1. Insulin

Preproinsulin (inaktif) mendapat sinyal sehingga signal sequence hilang Proinsulin rantai C peptida menghilang Insulin

2. Hormon steroid

3. Harmon tiroid

ENDOKRIN UTAMA DAN TARGETNYA


50

CASCADE PENGAKTIFAN HIPOTALAMUS

METABOLISME ASAM AMINO DI HATI


51

REGULASI INSULIN Glukosa masul ke sel B pankreas melalui glut 2 glukosa 6-phosphat (pake enzim glukokinase) piruvat Siklus asam sitrat ATP menghambat sensitivitas kanal K+ depolarisasi menyebabkan influks Ca2+ menghasilkan insulin


52

GLUKAGON

EPINEFRIN

METABOLISME ENERGI PUASA LAMA DAN DM


53

METABOLISME PADA KONDISI KELAPARAN

INTEGRASI HIPOTALAMUS DAN AMBILAN ENERGI

RANGKUMAN ENZIM DAN METABOLISME


54

KESIMPULAN Metabolisme protein: katabolisme Nitrogen dan

rantai karbon Reaksinya dapat berupa transaminasi, deaminasi Proses pembentukan urea: transaminasi, deaminasi

oksidatif, transpot amoniak, sintesis urea Dalam perjalanannya, jika terjadi gangguan akan

menyebabkan kelainan metabolik Pengaturan sintesis enzim diatur oleh:

calmodulin/Ca2+, enzim allosetrik,

stimulator/inhibitor langsung ke ribosom, induksi langsung ke nukleus, represi langsung ke nukleus.

Kerja sistem endokrin sejalan dengan sistem saraf Ketika fed state insulin meningkat Ketika fasting state glukagon meningkat

Alhamdulillah sudah selesai yah biokimia nya sekarang ilmu kita sudah setara dengan ilmu bu Endah. Mari kita tutup tentir singkat ini dengan bacaan hamdalah dan alfatehah buat ibu endah kita tercinta, semoga ilmu-ilmu yang sudah kita baca nyantol di kepala dan yang keluar di sumatif yang kita inget aja. Amin Referensi:

Murray RK. Granner DK dan Rodwell VW. Harper’s illustrated Biochemistry. 27 th edition. United Stated : McGraw-Hill. 2003. h.14

Lehninger. Principle of Biochemistry. terjemahan oleh thenawijaya M, Dasar-dasar Biokimia. Jilid 1. Jakarta : Erlangga. 1993 h.123

Harper HA, Rodwell VW dan Mayes PA. Biokimia (Review of physiological chemistry). Edisi 17, Jakarta : EGC, 1997. h. 19

Mayes PA, Granner DK, Rodwel VW dan Martin DW. Biokimia (Harper’s review of Biochemistry). Edisi 20, alih bahasa Iyan Darmawan, Jakarta : EGC, 1991. h.16

Marks DB, Marks AD dan Smith CM : Biokimia Kedokteran Dasar (Sebuah kedokteran Dasar), Jakarta. EGC, 21, h 61-136

Slide Bu Endah yang super lengkap dan kece IPD Sotoylogy Anis & Muthi


55

KEDOKTERAN ANAK

CONGENITAL HIPOTIROID (HIPOTIROID KONGENITAL, HK)

Oleh : dr. Yanti Susianti, Sp.A

By : Halimatussa’diah dan Nabila Syifa (Di-De)

14TAssalamu’alaikum sejawat, langsung aja kita mulai belajarnya, jangan lupa baca do’a dulu, siap14T15TP

2P14T15T, dan jangan sampe ngantuk klo baca

tentir ini malem14T15TP

2P14T15T. Oke, kita mulai ya..

0TDefinisi

• 14THipotiroid kongenital (HK) merupakan 14T16Tkelainan pada bayi sejak lahir14T16T yang disebabkan 14T16Tdefisiensi sekresi hormon tiroid14T16T oleh kelenjar tiroid berkurangnya kerja hormon pada tingkat seluler.

• 14THK merupakan salah satu 14T16Tpenyebab terjadinya retardasi mental14T16T pada anak.

0TEpidemiologi

• 14TSering terjadi di daerah Tengger, Jawa Timur ( DAERAH PEGUNUNGAN)

• 14TAngka kejadian 14T16THK di dunia sekitar 1 : 350014T16T. 14T16TDi Indonesia 14T16Tdari 4.000.000 bayi yang dilahirkan 14T16Tsetiap tahunnya diperkirakan lahir 1.143 bayi dengan HK14T16T.

• 14TData bayi lahir dengan HK di RSCM tahun 1992-2004 terdapat 93 kasus dengan perbandingan PR : LK = 57 : 36 (61% : 39%) 14T16T PR :

Inti yang dipelajarin saat kuliah dr. Yanti :

• Kelainan metabolism pada anak, salah satunya yaitu penyakit HIPOTIROID KONGENITAL

• Pentingnya yodium bagi tubuh.

Tempe (Kedelai) dilarang untuk dimakan oleh penderita hipotiroidisme karena mengandung GOITROGEN (isoflavon) yang dapat menyebabkan hipotiroidisme (Nelson)


56

LK = 2 : 1.

• Pada bayi yang lahir dengan menderita down syndrome kemungkinan lebih dari 35 kali akan menderita HK.

• 53,3% kasus anak didapatkan menderita HK pada usia 1-5 tahun. Hanya 3 kasus HK yang terdiagnosis dibawah usia 3 bulan ( kasian jadi makanya harus bisa diskrining sedini mungkin pada hari ketiga sampai kelima pasca lahir).

ETIOLOGI

Hipotalamus akan mengeluarkan TRH (Tyrotropin-releasing

hormone) yang merangsang pengeluaran TSH (Tyroid stimulating

hormone) oleh hiposisis anterior, masih inget kn? Terus si TSH ini mau

ngapain? Dia pergi ke kelenjar endokrin sasarannya, yaitu kelenjar tiroid,

efeknya pada kelenjar yaitu mensekresikan hormon tiroksin. Singkat

ceritanya begitu.


57

TSH akan merangsang sel epitel folikel tiroid pada kelenjar

tiroid untuk mengubah tiroglobulin menjadi tetraiodotironin (T4) dan

triiodotironin (T3) dalam jumlah yang lebih sedikit. Ayo review lagi

histologinya, masih inget folikel di kelenjar tiroid kan?

Terus apa sih tiroglobulin itu? Dia adalah molekul yang

diproduksi oleh kompleks Golgi dalam sel epitel folikel. Terus asam

amino tirosin akan masuk ke dalam tiroglobulin saat dia diproduksi, abis

itu baru deh tiroglobulin dikeluarin dari sel epitel folikel ke koloid.

Terus gimana TIROGLOBULIN BERUBAH JADI T3 DAN T4? Nah,

disinilah PERAN DARI IODIUM. Jadi, tiroid akan menangkap iodium dari

darah dan memindahkannya ke koloid melalui pompa iodium

(memerlukan energy), iodium yang udah masuk ke koloid akan langsung

melekat dengan tiroksin di dalam tiroglobulin. Klo ada 1 iodium melekat

dgn tirosin jadinya monoiodotorosin(MIT), kalo ada 2 idoiumnya jadinya

diiodotirosin (DIT). Terus MIT dan DIT bergabung akan jadi triiodotirosin

(T3), DIT dan DIT juga bisa bergabung jadi tetraiodotirosin (T4), tapi MIT

dengan MIT TIDAK TERJADI penggabungan. Semua proses itu dirangsang

oleh TSH.

Pahamkan Fisiologinya ?, kalau gitu udah bisa ngerti dong

mekanisme terjadinya hypothyroidisme ? Belum paham ? lihat gambar

dan bagan ringkasnya lagi 8-)

Klo seseorang kekurangan iodium, bisa kebayang kan akan

gimana? Tidak akan terbentuk T3 dan T4 walaupun dirangsang oleh TSH,

ibaratnya kerja si TSH ini sia-sia, walaupun udah distimulasi terus2an tapi

T3 dan T4 tetap tidak terbentuk karena bahannya kurang, yaitu si iodium

ini.

Jika T3 dan T4 tidak terbentuk maka, tidak akan ada mekanisme umpan


58

balik negative ke hipofisis anterior. Sehingga, tubuh akan terus merasa

kekurangan T3 dan T4. TSH akan terus menstimulasi tiroid untuk

menghasilkannya, tapi TETAP TIDAK BISA jika terjadi defisiensi iodium.

Akibatnya akan ada pembesaran kelenjar tiroid atau gondok (goiter).

Pada HIPOTIROID KONGENITAL, hal ini terjadi bisa dikarenakan

sang ibu yang kekurangan iodium. Pada saat seorang perempuan hamil

tetap tidak boleh juga kekurangan iodium, karena saat masih dalam

kandungan, janin membutuhkan T3 dan T4 dari sang ibu. T3 dan T4 akan

menembus plasenta dan sangat penting untuk perkembangan otak

janin. Bisa kebayangkan kalau ibunya aja udah kekurangan iodium pas

lagi hamil? Maka dari itu, bagi yang perempuan, semuanya akan jadi

calon ibu kan? Amiin.. jangan lupa untuk mengonsumsi makanan yang

mengandung iodium, supaya perkembangan otak janin berjalan dengan

baik. Oke, kita lanjut…

Kalo pada awal kehamilan si ibu sudah kekurangan iodium, terus

tiroksin ibu menurun dan pada saat itu janin blm bisa memproduksinya

sendiri, maka Retardasi Mentalnya akan parah. Sebaliknya, klo

defisiensinya sesudah terbentuknya kelenjar tiroid janin, masih

memungkinkan perkembangan otak janin yang normal.

Kapan sih tiroid janin ini terbentuk dan berfungsi? TIROID JANIN

Terbentuk sekitar minggu ke 7 dan mulai berfungsi pada saat akhir

bulan ketiga kehamilan.

Udah mulai capek belum? Tapi insyaAllah paham kan? AYO

SEMANGAT..

Kita lanjut ya..

Bingung gak sih lihat gambar di atas? Coba dilihat baik2 deh, intinya itu mirip kaya penjelasan yang tadi. Di gambar ini diperlihatkan perkembangan janin yang dipengaruhi oleh hormone tiroksin. Klo


59

kekurangan hormone itu bisa mengganggu banyak hal (liat gambar yang di dalam kotak2 nya).

Hipotiroid itu kan defisiensi dari aktivitas tiroidnya karena sebab2 yang

tadi udh kita bahas. Terus apalagi efek yang terjadi kalau kekurangan

hormone tiroksin ini? Kita bisa liat dari fungsi hormone dan hubungan

hormone ini dengan hormone yang lain.

FUNGSI HORMONE TIROKSIN

1. Efek kalorigenik

2. Efek pada metabolisme antara (hormone dalam jumlah banyak ->

pemecahan dari gikogen ke glukosa; hormone dalam jumlah sedikit

pembentukan glukosa dari glikogen)

3. Efek simpatomimetik, efek mirip saraf simpatik. Hormone ini

meningkatkan responsivitas sel sasaran terhadap katekolamin

(epinefrin dan norepinefrin)

4. Efek pada system kardiovascular. Melalui efek meningkatkan

kepekaan jantung terhadap katekolamin dalam darah

5. Efek pada pertumbuhan dan system saraf.

Nah udah tau kan fungsi dari hormone tiroksin itu apa, jadi kalo misalnya

ada anak yang HK kita juga bisa tau kalau dia HK dari keadaan fisiknya

loh. Ini dia keadaan fisiknya bayi2 yang HK.

• Gangguan makan (malas, kurang nafsu makan, dan sering tersedak pada satu bulan pertama).

• Jarang menangis, banyak tidur (somnolen), tampak lamban. • Konstipasi • Tangisan parau • Pucat • Berat dan panjang lahir normal, lingkar kepala sedikit melebar • Ikhterus fisiologis yang memanjang • Lidah besar (makroglosia) sehingga menimbulkan gangguan

pernafasan • Abdomen membesar dan terdapat hernia umbilikalis • Suhu tubuh subnormal, seringkali <35o C


60

• Kulit (ekstremitas) dingin, kering dan berbercak • Miksedema kelopak mata, region genitalia, dan ekstremitas • Frekuensi nadi lambat • Murmur, kardiomegali, dan efusi pericardium • Anemia (makrositik) yang membaik dengan terapi hematinik • Letargi • Coarse facial features • Fontanel anterior dan posterior paten dengan sutura kranialis lebar • Retardasi perkembangan fisik dan mental • Hipotonia (jumlah otot ↓) • Tanda ileus paralitik: hipomotilitas, distensi lambung, dan

hipertimpani. Note : yang warna merah yang khas BGT !

Diagnosis

Untuk mendiagnosis suatu bayi menderita HK atau tidak banyak caranyanya. Ini diurutkan dari yang termudah sampai yang ter-…. Yaaa

1. Neonatus Hypotiroid Index

• Skrining tipe ini skrining paling mudah dan digunakan pada saat fasilitas tidak memadai.

• Didasarkan pada keadaan klinis bayinya. • Hasilnya tidak valid untuk bayi yang berusia > 6 bulan. • Jika skor < 3 normal. Skor > 4 ditakutkan HK dilakukan uji

saring periksa FT4 dan TSHs.

2. Uji Saring

• Mendeteksi TSH dan T4 neonatus. • Darah untuk skrining diambil pada hari ketiga sampai

kelima (tidak > 7 hari) untuk menghindarkan TSH surge. • Prosedur :


61

• Setelah itu di skrinning nilai TSH neonatusnya dengan

metode ELISA. • Tes uji saring dilakukan dengan penguran TSH IRMA

dengan double antibody radioimmunoassay, dan pemeriksaan T4 dengan coated tube radioimmunoassay. Reagennya kit.

• Bila nilai TSH < 20mIU/L normal; kadar TSH >20 mIU/L pemeriksaan klinis; kadar TSH >50 mIU/L pemeriksaan klinis dan T4 serum.


62

3. Pemeriksaan Penunjang

• Sidik tiroid (dengan 123I atau TC99m) • Pencitraan, pemeriksaan pertumbuhan tulang (sendi lutut

dan panggul). Tidak tampaknya epifisis pada lutut menunjukkan derajat hipotiroid dalam kandungan.

• Pemeriksaan antitiroid antibodi bayi dan ibu, bila ada riwayat penyakit autoimun tiroid.

n

Pengobatan

Setelah dikonfirmasi, terapi hormon tiroid pada penderita HK diberikan secepat mungkin. Target terapi adalah mencapai kadar T4 dan TSH normal. Terapinya yaitu diberikan tablet levothroxin sintesis, contohnya Na-tyroxin (Na L-T4).

Usia Na L-T4 (µg/kgBB)

0-3 bulan 8-10

3-6 bulan 7-10

6-10 bulan 6-8

1-5 tahun 4-6

6-12 tahun 3-5

>12 tahun 3-4

NOTE!:

Deteksi dini HK akan mencegah keterlambatan perkembangan neurologis dan retardasi mental (bodoh/IQ rendah), hambatan pertumbuhan (cebol), gangguan pendengaran dan psikomotor akibat HK yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati. Jadi lakukan skrining sedini mungkin (usia 3 hari sampai 5 hari pasca kelahiran).


63

Pencegahan

Penyebab hipotiroid paling sering di seluruh dunia adalah defisiensi yodium yang merupakan komponen pokok tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sehingga salah satu pencegahan yang digalakan di seluruh dunia ini adalah upaya pemberian yodium semaksimal mungkin.

Yodium

• Yodium merupakan zat gizi essensial bagi tubuh, karena merupakan komponen dari hormon tiroksin, yang dibutuhkan untuk : perkembangan fisik dan mental serta regulasi metabolisme tubuh.

• Yodium terkonjugasi dengan protein (globulin) thyroglobulin, yang merupakan bentuk yodium yang tersimpan dalam tubuh.

• Jumlah yodium dalam tubuh manusia relatif sangat kecil dan kebutuhan untuk pertumbuhan normal hanya 150-200 mikrogram (0,15-0,2 mg) perhari.

• Kebutuhan yodium tiap hari pada berbagai umur


64

Sumber Utama

• Yodium terkandung dalam bahan makanan, seperti: daging, ikan, produk susu, sayuran, dan gandum.

• Kandungan yodium tertinggi ada pada ikan laut dan seaweed. • Kandungan yodium rendah pada garam-garam laut. Zat Goitrogenik

• Zat goitrogenik adalah zat yang dapat menghambat pengambilan yodium oleh kelenjar tiroid ↓ konsentrasi yodium dalam kelenjar tiroid.

• Ada dua golongan zat goitrogenik, 1. Perchlorate, menghambat pengambilan yodium oleh kelenjar

tiroid 2. Tiouracils imidazoles, menghalangi pembentukan ikatan organik

antara iodium dan tiroksin ↓ hormone tiroid. • Bahan makanan yang mengandung zat goitrogenik yaitu soybean,

kacang-kacangan, singkong (umbi dan daun), kubis, dll.

Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

• GAKY dapat terjadi pada seluruh kelompok umur, baik laki-laki maupun perempuan. Kelompok LK yang rentan adalah sampai usia 20

tahun, sedangkan pada PR sampai usia 49 tahun.

• GAKY rentan juga pada: janin, anak remaja, dan ibu hamil. • Pada janin, GAKI menyebabkan : abortus spontan, lahir mati, kelainan/

kematian perinatal, kematian bayi, bayi lahir kretin, kelambatan perkembangan gerak.

• Pada anak remaja, GAKI mengakibatkan: gondok, hipotiroid, gangguan fungsi mental dan IQ, gangguan perkembangan fisik dan kretin.

• Pada ibu hamil, GAKI menyebabkan : bayi yang dikandung kretin dan melahirkan generasi penerus dengan tingkat IQ rendah.

• Menurut penelitian akibat yang timbul karena GAKY: 30-70% menyebabkan hipotiroidism, 5-30% menyebabkan kerusakan otak, dan

Note:

Alasan mengapa pada penderita hipotiroid tidak diperbolehkan memakan tempe? Karena tempe mengandung banyak isoflavon yang merupakan zat goitrogenik.


65

3-10% menyebabkan kreatinism.

• Masalah GAKY masih cukup serius di Indonesia. Terdapat daerah-daerah yang endemic terjadinya GAKY, seperti daerah pegunungan, daerah rawan banjir, dan daerah perairan sungai.

• Program utama untuk menurunkan angka GAKY adalah dengan mengupayakan pemberian konsumsi garam beryodium dan juga memberikan kapsul yodium bagi daerah endemic berat dan sedang.

Alhamdulillah teman-teman akhirnya selesai juga semua yg dipelajari tentang CONGENITAL HYPOTIROID.

Maaf kalau banyak kekurangan. Semoga ilmunya nempel senempel nempelnya di dalam otak dan tidak akan terlupakan sampai akhir hayat.

Serta ilmunya bermanfaat untuk menjadikan cita-cita para bayi yang lahir dengan hipotiroid, para ibu hamil, dan seluruh masyarakat Indonesia

serta dunia untuk menurunkan angka kejadian HK ini.

Tidak ada waktu kami yang terbuang Cuma-Cuma hanya untuk membuat

tentir ini. Dan Kami yakin juga tidak ada waktu teman-teman semua yang terbuang Cuma-Cuma hanya

untuk membaca tentir kami.

Tetap semangat teman-teman sejawat!

Salam, Diah dan Nabila

Referensi:

1. Slide Kuliah dr. Yanti

2. Sherwood 3. Robbin 4. Langman’s 5. Greenspan’s 6. Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir di Rumah Sakit by HTA

Indonesia 7. Kecenderungan masalah Gizi dan Tantangan di Masa Datang by Prof.

Dr. Azrul Azwar


66

PATOLOGI ANATOMI

ENDOKRIN

Oleh dr. Dyah Ayu Woro Setyaningrum

By: Arvionita Utami & Widiya Waty Rusli

Mari sejawat kita membaca basmallah & doa mau belajar sebelum memahami tentir ini

INTRODUCTION

Sebelum kalian jauh tenggelam di dalam tentir yang begitu kelam ini. Warning: tentir ini sangat penting untuk dipahami karna peringatan dari kakak kelas. Materi PA yang disumatifkan & dipraktikumkan sangatlah membingungkan! Semangaaat .

Kita akan bahas 4 organ endokrin, meliputi hipofisis, tiroid, kel. paratiroid, adrenal (temasuk korteks & medulanya). Kita juga perlu tahu kategori penyakitnya

HIPOFISIS

Tau kan hipofisis apa? Hipofisis itu struktur kecil yang terletak di sela tursika. Hipofisis dan hipothalamus dihubungkan sama tangkai dari akson-akson yang ke neurohipofisis dan pleksus vena yang ke adenohipofisis. Hipofisis terbagi menjadi 2 lobus yang morfologis dan fungsionalnya berbeda.

Gejala penyakit hipofisis dibagi menjadi:

Hiperpituitarisme: sekresi hormon trofik hipofisis yang berlebih. Penyebab terseringnya adalah adenoma fungsional di dalam lobus anterior. Jarangnya sih disebabkan oleh


67

hiperplasia & karsinoma adenohipofisis, sekresi hormon tumor nonhipofisis, dan penyakit hipotalamus.

Hipopituitarisme: defisiensi hormon trofik akibat proses destruktif (cedera iskemik, pembedahan/ radiasi, dan inflamasi). Bisa juga karna adenoma hipofisis nonfungsional.

Efek massa lokal: berhubungan dengan kelainan radiografik sela tursika yang termasuk ekspansi sela, erosi tulang, dan kerusakan diafragma sela. Intinya segala kerusakan yang mengganggu sela tursika tempat si hipofisis. Selain mengganggu hipofisis, efek massa ini juga mengganggu saraf optikus dan chiasma optik yang anatominya emang atas bawah.

infundibulum

Hemianopsia Bilater

Chiasma opticum tertekan


68

Gambar diatas udah ngejelasin banget. Misal, perbesaran massa terjadi tepat di tengah mengenai persilangan chiasma optik (2) gangguan penglihatan sebelah lateral. Gangguan penglihatan lapang pandang yang lain itu berkaitan dengan tumbuhnya massa tumor asimetrik. Perbesaran lain, adenoma hipofisis gejala peningkatan tekanan intrakranial: nyeri kepala, mual, & muntah. Kadang terjadi perdarahan di adenoma dengan perbesaran cepat lesi dan ↓ kesadaran disebut apopleksi hipofisis. Kondisi akut tsb adalh kedaruratan bedah saraf.

HIPERPITUITARISME & ADENOMA HIPOFISIS

Kebanyakan hipersekresi hormon adenohipofisis disebabkan oleh adenoma di lobus anterior. Adenoma hipofisis fungsional biasanya terdiri dari satu jenis sel yang produksi satu hormon predominan, tapi ada juga yang mengeluarkan >1 hormon.

Prolaktinoma.

Selnya asidofilik. Penyebab hiperproklatinemia:

o Adenoma hipofisis (paling sering), bisa berbentuk mikro hingga tumor besar ekspansif efek massa

o Kehamilan, o Terapi estrogen dosis tinggi, o Gagal ginjal, o Hipotiroidisme, o Lesi hipotalamus, o Obat penghambat dopamin (mis, reserpin)

Hiperprolaktinemia amenore (tidak menstruasi), galaktore (ASI keluar terus-menerus), hilang libido (kepuasan seks), dan infertilitas. Manifes hormonal ini lebih terlihat pada usia yang lebih dini dibanding orang lansia.

Prolaktinoma diterapi bromokriptin (agonis reseptor dopamin) yang menciutkan neoplasma.

Efek Massa Lokal


69

Adenoma Sel Somatotrof (GH)

40% adenoma sel somatotrof memperlihatkan mutasi gen GNAS1 di kromosom 20q13 pengkode subunit α protein G heteromedik stimulatorik (Gs ). Protein G juga meningkatkan cAMP stimultan mitogenik kuat bagi somatotrof hipofisis. Mikroskopik: sel bergranula padat/ jarang.

*prognatisme= rahang menonjol

Manifes lain hyper-GH adalah: intoleransi glukosa, DM, kelemahan otot generalisata, hipertensi, atritis, osteoporrosis, dan gagal jantung kongestif. Dapat juga ditemukan hiper-prolaktinemia.

Dibawah ini: gambar penderita gigantisme (ki) dan akromegali (ka).

Adenoma Sel Kortikotrof

Ditemukan sebagai mikroadenoma atau sangat besar bisa basofilik/ kromofob. Adenoma ini terwarnai (+) oleh PAS (periodic acid-Schiff). Seperti kasus hormon hipofisis lain, granula sekretorik dideteksi dengan metode imunohistokimia.

Rangsangan ACTH berlebih korteks adrenal hiperkortisolisme (penyakit Cushing)

adenoma sel somatotrof

sebelum epifisis

menutup

gigantisme

uk. tubuh meningkat

lengan & tungkai

memanjang

setelah epifisis

menutup

akromegali

rahang membesar

prognatisme* wajah melebar

gigi geligi meregang

hyper-growth ja. lunak,

kulit, & visera

tangan & kak membesar


70

Tidak disebut sindrom Cushing karena hiperkortisolismenya hanya disebabkan hiper produksi ACTH oleh hipofisis saja.

Sidrom Cushing diobati dengan pengangkatan kel. adrenal terjadi pembesaran adenoma sel kortikotrof efek inhibitorik kortikosteroid pada mikroadenoma kortikotrof hilang tidak terjadi hiperkortisolisme pasien mengalami efek massa dari tumor hipofisis (sindrom Nelson)

Dapat terjadi hiper-pigmentasi karena :

ACTH sebagai prohormon (+) melanocyte-stimulating hormone (MSH) hiper-pigmentasi

Neoplasma Adenohipofisis lainnya

1) Adenoma sel null: tumor nonfungsional yaitu adenoma hipofisis yang tidak memproduksi hormon efek massa. Sitoplasmanya banyak mitokondria dengan sedikit/ tidak ada granul sekretorik. Dapat menyebabkan hipopituitarisme (mengganggu sisa hipofisis anterior).

2) Adenoma gonadotrof (penghasil LH & FSH): epidemiologi : pada laki-laki & perempuan usia pertengahan. Tumor penyebab ↓ libido (pada laki-laki).

3) Adenoma tirotrof (penghasil TSH) hipertiroidisme (jarang).

4) Adenoma campuran: terdiri dari >1 populasi sel >1 hormon. Contoh: adenoma somatotrof mengandung prolaktinoma imunoreaktif.

5) Karsinoma Hipofisis : metastasis keluar sela turcica (Jarang)

HIPOPITUITARISME

Hipofungsi hipofisis anterior : sifat kongenital Etiologi : 1. Kerusakan atau hilangnya parenkim hipofisis anterior 2. Penyakit pengganggu penyaluran hormone-releasing factor, ex : tumor hipotalamus

Kebanyakan kasus hipofungsi hipofisis anterior disebabkan oleh: (1) adenoma hipofisis nonsekretorik (pembesaran adenoma perlahan ataupun mendadak akibat perdarahan akut [apopleksi]; (2) nekrosis iskemik hipofisis; dan (3) ablasi (oleh pembedahan atau radiasi) hipofisis. Penyebab lainnya adalah:

1. Nekrosis iskemik hipofisis: Sindrom Sheehan (nekrosis iskemik hipofisis anterior pascapartum). Gejala dan tanda hipopituitarisme terjadi jika >74% sel nekrosis. Kausa:

• Kehamilan asidofil (penghasil prolaktin) membesar vena porta bertekanan rendah tidak ↑ risiko cedera iskemik karena perdarahan & hipotensi selama peripartum

• Koagulasi intravaskular desimenata. • Anemia sel sabit


71

• ↑ tekanan intrakraial • Cedera traumatik dan syok apapun sebabnya

2. Empty sella syndrome (sindrom sela kosong) ---- jarang

terjadi: menggambarkan sela tursika yang membesar dan kosong. Kausa: herniasi araknoid atau CSS ke dalam sela tursika. Defek di diafragma sela -> herniasi arakhnoid dan CSS ke dalam sela Sela membesar hipofisis & chiasma optik tertekan hipopituitarisme & gangguan lapang pandang ---- biasa terjadi pada wanita dengan kehamilan multipel. Gejala:

• Anak = hambatan pertumbuhan <- defisiensi GH • Dewasa = mirip hipogonadisme yaitu rambut aksila &

pubis (-); atrofi genital & payudara; dan amenorrhea (wanita) <- Defisiensi GnRH

• Kegagalan laktasi pascapartum <- Defisiensi Prolaktin • Hipotiroidisme dan Hipoadrenalisme <- Defisiensi TSH

dan ACTH • Pucat <- Hilangnya efek stimulatorik MSH pada

melanosit

SINDROM NEUROHIPOFISIS

Kita tahu bahwa hipofisis posterior terdiri dari pituisit (sel glia termodifikasi) dan prossesus akson dari nukleus supraoptik (penghasil ADH) dan paraventrikular (oksitosin).

Defisiensi ADH menyebabkan diabetes insipidus urin berlebih karena ginjal tidak mampu menyerap dengan benar air

dari urin (idiopatik= timbul tiba-tiba). Kausa: trauma kepala, neoplasma, inflamasi hipothalamus dan hipofisis, dan akibat pembedahan hipothalamus atau hipofisis. Diabetes insipidus karena defisiensi ADH disebut sebagai sen tral.

Kalau DI nefrogenik -> tubulus ginjal tidak responsif terhadap ADH dalam darah. Gejala DI Sentral: urin encer dan banyak (polyuria), berat jenis rendah, Na serum dan osmolaritas ↑, haus, serta polidipsia. Komplikasi: dehidrasi.

P onkotik plasma Atrium Kiri Teregang Olahraga Keadaan emosional

Terminal akson neurohipofisis

Nukleus supraoptikus

Sekresi ADH

Duktus Koligentes

Reabsorpsi H2O


72

Pada syndrome of inappropiate ADH (SIADH) secretion, kausa kelebihan ADH: karsinoma penghasil ADH ektopik, penyakit nonneoplastik paru, dan cedera lokal hipotalamus dan/atau neurohipofisis. Gejala: hiponatremia, edema serebrum, dan disfungsi neurologik, pitting edema (-).

TIROID

HIPERTIROIDISME

ARTI : pengeluaran berlebihan hormon tiroid.

Tirotoksikosis adalah keadaan hipermetabolik karena ↑ T3 dan T4 bebas. Tirotoksikosis sering disebut hipertiroidisme karena hiperfungsi kelenjar. Keadaan ini menimbulkan ↑ BMR maupun aktivitas berlebih sistem saraf simpatis. Kausa:

Primer: penyakit Graves, gondok multinodular hiperfungsional, dan adenoa hiperfungsional.

Sekunder: adenoma hipofisis penghasil TSH Tidak terkait hipertiroidisme: tiroiditis, struma ovarium, dan

tirotoksikosis palsu (asupan tiroksisn eksogen)

Gambaran klinis yang timbul berkaitan dengan kerja simpatis berlebih adalah:

Gejala konstitusi: kulit lunak, hangat, & kemerahan; tidak tahan panas dan berkeringat; BB ↓ walaupun nafsu makan ↑.

GIT: hipermotilitas, malabsorpsi, dan diare.

Jantung: palpitasi dan takikardi; gagal jantung kongestif (manula).

Neuromuskulus: cemas, tremor, iritabilitas, dan miopati tiroid. Mata: mata lebar & melotot; oftalmopati tiroid. Thyroid storm: sering ditemukan pada p. Graves dan

merupakan kedaruratan medis meninggal akibat aritmia jantung.

Hipertiroidisme apatetik: pada manula dengan manifes klinis yang minim karena teredam oleh berbagai penyakit yang sudah ada sebelumnya.

Diagnosis Hipertiroidisme :

1. Pengukuran konsentrasi TSH -> kadar TSH ↓; kadar TSH normal atau ↑ (terkait hipofisis atau hipotalamus sekunder)

2. Pengukuran T4 untuk pastikan kadar TSH yang ↓ dan T3 ↑ bebas.

3. Pemeriksaan penyerapan iodium radioaktif oleh kelenjar tiroid -> Penentu Etiologi

HIPOTIROIDISME

Penyebabnya adalah kelainan struktural atau fungsional gangguan pembentukan hormon tiroid. Kausa:


73

Primer: pasca-ablasi pembedahan atau terapi yodium radioaktif), hipotiroidisme idiopatik primer, tiroiditis Hashimoto, defisiensi yodium, dan defek biosintetik kongenital.

Sekunder: kegagalah hipofisis atau hipotalamus (jarang).

Gambaran klinis hipotiroidisme adalah:

Kretinisme: terjadi pada masa bayi atau anak awal. Epidemiologinya di endemi defisiensi yodium (PEGUNUNGAN). G. Klinisnya adalah gangguan perkembangan sistem tulang dan SSP, retardasi mental berat, tubuh pendek, wajah kasar, lidah menonjol, dan hernia umbilikalis. Gangguan Mental Parah bila terjadi defisiensi tiroid dalam rahim.

Miksedema: hipotiroidisme pada orang dewasa. G. Klinisnya adalah lesu, tidak tahan dingin, sering kegemukan, apati generalisata, dan kelambanan mental (gejala awal mirip

depresi). Edema kaya-mukopolisakarida

menumpuk di kulit, subkutis, dan organ visera wajah melebar & kasar, lidah membesar, dan suara memberat. Motilitas ↓ kostipasi. Efusi perikardium hipertrofi jantung dan gagal jantung.

Diagnosis Hipotiroidisme :

1. Pengukuran kadar TSH : kadar TSH ↑ <- inhibisi umpan balik terhadap pembentukan TRH dan TSH.

2. Kadar TSH tidak meningkat pada pasien hipotiroidisme hipotalamus ataupun hipofisis primer.

3. Kadar T4 selalu ↓

PENYAKIT GRAVES

Menyerang orang dewasa muda, dan meninggi pada umur 20-40 tahun. Pa: Pi= 1:7 (prevalensi tinggi perempuan). Penyakit ini berkaitan erat dengan pewarisan antigen leukosit (HLA)-DR3.

Trias Manifestasi :

1. Tirotoksikosis <- difus tiroid membesar secara hiperfungsional

2. Oftalmopati infiltratif -> Eksoftalmos 3. Dermopati infiltratif lokal (miksedema pratibia)

Patogenesis. P. Graves= gangguan autoimun ditemukan autoantibodi dalam serum mencakup reseptor TSH, peroksisom tiroid, dan tiroglobulin; dari ketiganya, reseptor TSH adalah autoantigen terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibodi. Peran antibodi sangat besar pada penyakit Graves :

Antibodi TSI (Thyroid-stimullating immunoglobulin) ikat reseptor TSH rangsang cAMP ↑ pembebasan hormon tiroid


74

Golongan antibodi lain pada reseptor TSH proliferasi epitel folikel tiroid (TGI [thyroid growth stimulating-immunoglobulin]

Antibodi TBII (TSH-binding inhibitor immunoglobulins hambat ikatan TSH ke reseptornya pada epitel sel tiroid

Sel B sekresi antibodi yang dipicu oleh

Morfologi.

hipertrofi & hiperplasia difus sel epitel folikel tiroid tiroid membesar secara difus Kelenjar : lunak, licin, dan kapsulnya utuh. Epitel folikel kolumnar : menumpuk, dan membentuk papila tidak

berinti(menonjol ke lumen). Koloid : tampak pucat Infiltrasi limfoid (sel T + < sel B + Sel Plasma )di interstisium dan pusat germinativum. Di ekstratiroid terjadi hiperplasia limfoid generalisata. pasien oftalmopati: 1. glikosaminoglikan hidrofilik (+) jar. orbita edematosa & 2. infiltrasi limfosit (Sel T) pasien dermopati : pengendapan glikosaminoglikan + infiltrasi limfosit penebalan epidermis

Gambaran klinis. Ditemukan pada gambaran klinis tirotoksikosis, namun khasnya ditandai dengan trias manifestasi, yaitu:

Tirotoksikosis (hioertiroid) perbesaran difus kelenjar tiroid. Oftalmopati infiltratif eksoftalmos pada 40% pasien.

Disebabkan infiltrasi limfosit, pengendapan glikosaminoglikan, dan

Dermopati infiltratif lokal (miksedema pratibia), jarang terjadi penebalan & hioerpigmentasi kulit di anterior kaki dan tungkai bawah.

sel TH CD4+ tiroid Sel B

Sekresi antibodi

Sensitisasi ke reseptor tirotropin

TSI TBII Antibodi

Lain

Sekresi faktor larut (IF-G dan TNF)

Picu ekspresi molekul HLA-II dan molekul kostimulatorik sel T pada sel epittel tiroid

Pembentukan antigen tiroid ke sel T lain

Pertahankan Aktivasi sel spesifik-reseptor


75

Yang diatas ini adalah perbesaran difus pada penyakit Graves. Simetrik kan?

GONDOK NONTOKSIK DIFUS DAN GONDOK MULTINODULAR

Penyakit gondok yaitu penyakit tiroid tersering yang mencerminkan gangguan sintesis hormon tiroid. Kausa paling sering adalah defisiensi yodium.

Patogenesis. Defisiensi yodium gangguan sintesis hormon tiroid TSH serum ↑ hipertrofi & hiperplasia sel folikel tiroid perbesaran kel. tiroid.

Morfologi. Perbesaran difus simetrik kel. tiroid. Folikel dilapisi sel kolumnar, bertumpuk, menonjol (mirip p. Graves). Jika kemudian intake yodium ↑ atau kebutuhan hormon tiroid ↓ (+) epitel folikel involusi kelenjar membesar kaya koloid gondok koloid. Mikros: epitel folikel hiperplastik (tahap awal penyakit) dan menggepeng/ kuboid (masa involusi). Koloid ditemukan di tahap lanjut. Stimulasi & involusi berulang gondok nodular atau gondok multinodular. Gondok multinodular punya banyak lobus, asimetrik, dan membesar (masif). Nodul irreguler, folikel kaya koloid dilapisi epitel gepeng inaktif serta hipertrofi & hiperplasia epitel folikel.

Gambaran klinis. Adanya gondok atau massa kelenjar. Massa yang besar obstruksi sal. Napas, disfagia, dan penekanan pemb. Darah di leher. Dapat timbul nodul hiperfungsional hipertiroidime (sindrom Plummer) dengan oftalmopati infiltratif (-) dan dermopati (-). Gondok juga bisa disertai gejala hipotiroidisme (jarang).

TIRODITIS

Tiroiditis Limfositik Kronis (Hashimoto) by Sarah atauhidah

Merupakan penyakit peradangan autoimun pada tiroid. Sama kayak penyakit Graves, frekuensi gangguan autoimun lain juga akan meningkat. Berdasarkan epidemiologi, si hashimoto ini penyebab tersering hipotiroidisme di Amerika Serikat dan prevalensi tersering terjadi antara usia 45 dan 65 tahun. Ohya, lebih


76

banyak ditemukan pada perempuan daripada laki-laki (10:1 sampai 20:1).

Nah patogenesisnya gini, aktifnya sel T CD4+ spesifik-tiroid memicu pembentukan sel T sitotoksik CD8+ dan sel B matang penghasil antibodi. Sel T sitotoksik CD8+ itu berperan menyebabkan kerusakan parenkim. Kalau sel B berperan mengeluarkan antibodi antireseptor TSH inhibitorik yang artinya ngehambat kerja TSH (ikut berperan dalam hipotiroidisme).

Antibodi lain yang juga dikeluarkan sama sel B, kayak antibodi antitiroglobulin dan antitiroid peroksidase bermanfaat sebagai penanda serologik penyakit.

Pasien dengan penyakit Hashimoto ini beresiko besar mengalami limfoma non-Hodgkin sel B di dalam tiroidnya.

Tiroditis Granulomatosa Subakut (de Quervain)

Prevalensinya rendah daripada penyakit Hashimoto, sering terjadi di usia 30-50 tahun dengan perempuan > laki-laki. Sering didahului ISPA virus, bisa juga gondongan, tampek.

Morfologi. Kelenjar padat, kapsul utuh, membesar unilateral/ bilateral. Histologinya, folikel tiroid rusak, infiltrasi sel PMN nanti akan diganti limfosit, makrofag, dan sel plasma. Banyak sel raksasa.

Gambaran klinis. Orofagia, demam, malaise, dan pembesaran tiroid asimetrik. Dapat terjadi hipertiroidisme transien hipotiroid transien, tirotoksikosis (+/-). Hitung leukosit & LED ↑. Penyakit swasirna pada 6-8 minggu.

Tiroiditis Limfositik Subakut

Disebut sebagai tiroiditis “silent” atau “tak-nyeri”. Sebagian pasien merupakan tiroiditis pascapartum. Kausa: autoimun. Terutama menyerang pada permpuan usia pertengahan dengan manifes massa tak-nyeri di leher atau tanda kelebihan hormon tiroid. Gambaran histologinya berupa infiltrasi limfositik sel dan sentrum germinativum di parenkim tiroid.

Tiroiditis Riedel, jarang ditemukan dengan etiologi belum jelas. Ditandai dengan fibrosis luas tiroid dan leher sekitarnya. Teraba massa keras, terfiksasi = mirip neoplasma tiroid. Antibodi antitiroid pada beberapa pasien menggambarkan etiologi autoimun.


77

Tiroiditis palpasi, akibat palpasi klinis berlebih kel. tiroid kerusakan folikel multifokal & pembentukan sel radang menahun atau kadang sel raksasa. Tidak terdapat kelainan fungsi tiroid.

NEOPLASMA TIROID

ADENOMA by Sarah atauhidah

Oke bro and girls, adenoma yang satu ini masih tergolong jinak. Seperti biasa, adenoma folikular biasanya soliter. Secara klinis dan morfologis, tumor ini susah dibedain. Tapi yuk ah kupas dulu morfologinya.

Adenoma tiroid dimulai dari lesi sferis soliter yang menekan “tiroid normal” di dekatnya. Tumor ini dibatasi dari parenkim oleh kapsul sempurna. DAN, INGET! Rusaknya kapsul atau invasi pembuluh darah menunjukkan keganasan. Secara mikroskopis, sel neoplastik tersusun dalam folikel seragam yang mengandung koloid dengan batas sel yang jelas.

Kalau adenoma toksik, walaupun sebagian besar udah gak berfungsi baik, tapi si adenoma masih menghasilkan hormon tiroid dan menyebabkan gejala klinis tirotoksikosis. Adenoma toksik sering memiliki mutasi, yang sifatnya mengaktifkan gen reseptor TSH. Pengikatan TSH ke reseptornya bakal menyebabkan peningkatan adenil siklase yang produknya, AMP siklik. Titik akhir dari jenjang ini ialah peningkatan transkripsi hormon tiroid. Kalo terjadi pembentukan hormone tiroid secara terus menerus? Ya, hipertiroidisme, walaupun tidak terdapat stimulasi TSH. Nahloh.

Sekarang gambaran klinisnya. Sebagian besar adenoma tiroid bermanifes sebagai nodul tak nyeri. Terkadang massa hanya membesar yang akan menimbulkan gejala kolal seperti sulit menelan. Sedangkan adenoma toksik seperti yang udah dibilang tadi, menimbulkan gejala tirotoksikosis. Intinya, pada pemindaian radionuklida, 10% nodul di adenoma tiroid bersifat ganas, sedangkan hampir tidak pernah ditemukan nodul ganas pada adenoma toksik.

Karsinoma


78

Genetik dan lingkungan berperan pada patogenesis kanker tiroid. Beberapa etiologinya adalah faktor genetik, pajanan radiasi

pengion, dan penyakit tiroid yang sudah ada, contohnya gondok multinodular kronis.


79

kars

inom

a pa

pila

r (80

% k

asus

) •karsinoma tiroid karena riwayat radiasi pengion

•morfologi: •lesi soliter/ multilokus •lesi berbatas tegas (+/-) •lesi= fibrosis dan

kalsifikasi •punya granul dan fokus

papilar tak nyata (terkadang)

•nukleus hiperkromatik yang tersebar halus --> sel tampak jernih (scra optik)

•pada potongan lintang invaginasi sitoplasma --> ada gambaran pseudo-inklusi intranukleus

•terdapat arsitektur papilar

•arsitektur papilar punya inti fibrovaskular padat

•terdapat badan psammoma= struktur konsentris terkalsifikasi

•fokus penyebaran tumor melalui pemb. limf

•gambaran klinis: •tumor nonfungsional -->

massa tak-nyeri •metstasis ke KGB

kars

inom

a fo

likul

ar (2

0% k

asus

) •timbul pada usia lebih tua daripada karsinoma papilar, puncaknya di usia pertengahan

•endemis di daerah dengan defisiensi yodium

•morfologi: •infiltratif & berbatas tegas •terdiri atas sel seragam

dan membentuk folikel kecil mirip tiroid normal

•invasi luas ke parenkim tiroid= diagnosis karsinoma

•adanya gen PAX8-PPARγ1 juga membantu diagnosis

•gambaran klinis: •nodul soliter "dingin" •hiperfungsional (jarang) •metastasis melalui darah

ke paru, tulang, dan hati •metastasis ke kelenjar

regional jarang terjadi, berbeda dengan karsinoma papilar

•terapi : eksisi bedah •setelah insisi bedah,

pasien diterapi hormon tiroid --> menekan TSH endogen

kars

inom

a m

edul

ar (5

%ka

sus)

•merupakan neoplasma neuroendokrin, berasal dari sel parafolikel atau sel C tiroid

•mengeluarkan kalsitonin dan hormon peptida lain, seperti antigen karsinoembrionik, somatostatin, serotonin, dan VIP

•80% muncul secara sporadis, 20% adalah kasus familial terkait sindrom multiplr endocrin neoplasia (MEN) tipe 2A atau 2B atau k. medular tiroid non-MEN

•morfologi: •nodul soliter/ lesi multipel •pada kasus familial,

ditemukan multisentrisitas & hiperplasia sel C

•lesi besar= mekrosis + perdarahan luas menembus kapsul

•sel berbentuk poligonal-gelendong

•ada endapan amiloid aselular

•gambaran klinis: •massa di leher --> disfagia

& serak •diare akibat sekresi VIP

kars

inom

a an

apla

stik

(<5%

) •neoplasma paling agref •uncul pada sia lanjut di

daerah endemik gondok •morfologi: •massa besar yang tumbuh

pesat melebihi kapsul tiroid --> ke leher

•mikroya adalah sel raksasa pleomorfik besar; sel gelendong; gambaran skuamoid samar.mutasi TP53 = penanda perkembangan & agretivitas tumor

•gambaran klinis: •karsinoma anaplastik

tumbuh pesat walau diterapi

•metastasis ke tempat jauh sering terjadi

•prognosis malam: kematian dalam waktu <1 tahun


80

Kelenjar partiroid

Aktifitas kelenjar ini snagat dipengaruhi oleh kadar kalsium bebas (terionisasi) di darah

Normalnya ↙kadar kalsium bebas merangsang sintesis & sekresi hormon paratiroid (PTH) , akhirnya kayak gini loh

• Mengaktfkan osteoklas mobilisasi kalsium dari tulang • ↗absobsi kalsium di tubullus ginjal • ↗perubhan Vit D - ke bntuk dihidroksinya yang aktif di ginjal • ↗ekskresi fosfat lewat urin • ↗penyerapan kalsium sal. Cerna

↗ kadar kalsium bebas menghambat sekresi PTH

Kelainan kel. Paratiroid

1) Hiperfungsi, 2) Hipofungsi a) Hiperparatiroidisme

i) Primer (1) Penyebab pnting hiperkalsia, Disebabkan oleh

karsinoma paratiroid,(1%) (2) Biasanya terjadi pada orang dewasa ,lebih sering pada

wnita dibandingkan yang lakilaki (3) Dapat timul secara spordik/ berkaitan dengan salah satu

sindrom MEN (4) ↗kadar PTH perubahan : - reabsorbsi tulang berlebih

– penyakit ginjal – iperkalsemia (5) Perubahan mrfologik dipengaruhi oleh ↗ kadar kalsium

(6) 80-90% paratiroid mengandung adenoma soliter seperti normal, dekat dg tiroid/ tmpat ektopik (ex: mediastinum)

Adenoma paratiroid tipical

Nodul lunak berbatas tegas yang berwarna coklat & terbungkus suatu kapul halus. Terbats pada satu kelenjar.sisa kelenjar seperti normal/sdikit enciut inhibisi umpan balikkaadr kalsium serum ↗

Beratnya antara 0,5 dan 5g

secara mikroskopis : – sel chief, seragam, nukleus kecil ditengah sebagian besar, terdapat paling sdikit :sarang sel yang lebih besar dg sitoplasma, granular eosinofilik . ada cincin jaringan paratiroid non-neoplastik yang terkena di tepi adenoma, jaringan lemak tdak jelas terlihat

Hiperplasia

o 10-20% pada hiperparatiroidisme primer o Terjadi secara sporadis / komponen dari MEN tipe 1/2A o Hiperplasia paratiroid pada dsasrnya adlh proses

multiglandular o Mikroskopik: pola hiperplasia sel chief, pada difus/

multinodular

Karsinoma paratiroid


81

hiperparatiroidisme primer

↗Kadar kalsium terionisasi didalam serum

hiperkalsemia asimtomatik

o Tumor padat atau keras, melekat ke jarinhan sekitar fibrosis /pertumbuhan infiltratif

o Lebih besar dari adenoma, berat >5g kagang kadang > 10g, kaelinan 1 kelenjar, sel chief

2 kriteriq vqlid untk keganasan 1. Invasi ke jaringan sekitar, 2. Penyebaran metastatik

Perhatikan perubahan yang terjadi pada tulang dan ginjal

o Kelainan tulang :↗ osteoklas menyebabkan erosi matriks tulang dan mobilisasi garam kalsium

o Ginjal: hiperkalsemia akibat PTH batu saluran kemih (nefrolitiasis) dan kalsifikasi metastatik akibat hiperkalsemia :lambung , paru, miokardium, p. darah

Tumor paratiroid

o 2 gen yang fungsinya serng terkena pada tumor ini o PRAD 1 :

untuk parathyroid adenomatosis gene 1 teletak di kromosom 11q produk protein siklin D1: mendorong

transisi sel dari G1 menuju fase S sehingga ↗ proliferasi sel ekspresi berlebihan siklin D1 ditemukan pada tumor paratiroid (adenma dan karsinoma)

gen siklin D1 aktif akibat inversi kromosom 11 yang mendekatkan siklin D1 dg regio regulatorik 5’ pada gen hormon paratiroid shingga terjadi ekspresi berlebih sikin D1 di kelenjar paratirod

o gen penekan tumor MEN 1 dikromsom 11q 13;

o hlangnya fungsi MEN 1 ditemukan pada tumor paratiroid sporaadik & hiperplasia paratiroid yang tmbul dalam konteks sindrom MEN 1 famlial. Pada sindrom ini kelainan MEN 1 trdapapat di GERMLINE

PTH serum ↗ hiperkalsemia hiperfungsi paratiroid


82

PTH serum ↙ hiperkalsemia penyakit non parairoid

-pemriksaan radioimmuno assayPTH

dan PTHrP

-hipofosfatemia

-↗ekskrsi kalsium dan fosfat urin

- gejala dan tanda hiperparatirodisme

• Sal cerna : o Kontipasi o Mual o Ulkus peptik o Pankreatitis o Btu empedu

Sistem saraf pusat

o Depresi o Letargi o kejang

Neuromuskular o Kelemahan dan hipotonia

Poliuria dan polidipsia skunder o H. skunder

o Gagal ginjal penyebab tersering iperparatiroidisme skunder

o Kronis ↙ekskresi fosfat hiperfosfatemia ↗kadar fosfat serum menekan kadar kalsium merangsang aktivitas kelenjar paratiroid

o Hilangnya substansi ginjal mengurangi ketersediaan ἀ- hidroksilase untuk sintesis aktif Vit D menggunakan penyerapan kalsium di usus

o Kel paratiroid mengalami hiperplasia Mikroskopis: sel chief & sel dgn sitoplasma yang

lebih banyak dan jernih . distribusi difus/ nodular Hipoparatirodisme

Penyebab utama ablasi bedah – pengangkatan secara todak sengaja peratiroid sewaktu tiroidektomi -ketiadaan kngenital terjadi bersama dengan aplasia timus & cacat jantung pada sindrom di george -hipoparatiroidisme autoimun: sindrom defisiensi poliglandular hereditas autoantibodi organ endokrin

Gambaran aklinis : gejala berkaitan dengan hipokalsemia


83

↗ iritabilitas neuromuskular- rasa gli,- spasme otot, -wajah menyeringai, - spasme karpopedalmenatap/tetani

Aritmia jantung, kadang kadnag ↗tekanan intrakranial dan kejang

KORTEKS ADRENAL

Hiperfungsi adeno korteks o Korteks adrenal mensintesis __ hormon steroid

Mengeluarkan - Glukokortoidaldosteron - Mineralokortikoid

kortisol - Androgen adenokortisol

Sindrom Cushing

Sebagian besar kasus : sindrom cushing adrenal

Jarang terjadi yang hiperplasia bilateral primer kortek adrenal 2 varian entitas: - makronodul >3mm, - mikronodul <3mm berpigmen penyakit familial berlebihan organ endokrin lain ,ex: hipofsis, tiroid& gonad

Cushing endogen berkaitan dengan tumor karsinoma selkecil di paru. Tumor ada 3 : - tumor karsinoma, - karsinoma medular tiroid, - tumor sel islet pangkreas

Cushing endogen sekresi ACTH ektopik oleh sel tumor nonendokrin

jinak ganas

Neoplasma adrenokorteks unilateral

Adenoma penghasil ACTH kurang peka terhadap umpan balik kortisol dibandingkan yang normal

Neoplasma & hiperplasia adenokorteks membantuk 25-30 & kasus sindrome cushing endogen

Kel. Hipofisis terdapat sebuah adenoma pnghasil ACTH (mikroadenoma hipofisis) tdk mnimbulkan masa di otak.kadang” dibilang makroadenoma ( >10

mm)

Hipofisis anterior mengandung daerah hiperplasia sel kortikotrof tanpa adenoma

• Kelainan hipofisis tampaknya terjadi akibat stimulasi berlebih pngeluaran ACTH akibat sunyal (ex: CRH) dari hipotalamus

• Disebabkan oleh ↗ kadar glukokortikoid • Dalam praktik klinis : akibat pemberian

glkokortikoid eksogen • Lain- bersifat endogen dan salah satu dari : o Penyakit primer hipotalamu-hiofisis yang

mnyebabkan hipersekresi ACTH o Hiperplasia/ neolasia adrenokorteks

primer o Sekresi ACTH ektopik oleh neoplasma

nonendokrin

Terjadi pada dekade ke 3-4. -Wanita 3x : pria

Penyakit primer hipotalamus-hipofisis yag berkaitan dengan pengeluaran berlebih ACTH

Kelanjar adrenal ditandai dengan hiperplasia korteks nodular bilateral dengan derajat bervariasi ↗ kadar ACTH hiperplasia kortels hiperkortisolisme

Sindrom cushing


84

Cushing endogen terjadi neoplasma Menghasilkan corticotropin releasing horon (CRH) ektopik sekresi ACTH & hiperkortisolisme

Morfologi:

Morfologi kelnjar adrenal bergntung pada hiperkortisolisme nya.

Sindrom akibat glukokortikoid eksogen penekanan ACTH endogen menyebabkan atrofi bilateral korteks adrenalakibat tidak adanya rangsangan ke zona fasikulata dan retikularis oleh ACTH. Ketebalan zona glomerulus tdk berubah karna tdk bergantung pada ACTH. Pada ksus hiperkortisolisme endogen adrenal mengalami neoplasma korteks.

Neoplasma adrenokorteks sindrom cushing jinak dan ganas

Adenoma adrenokorteks tumor kapsul, ekspansif, dan kuning, berat < 30 g. scara mikroskopik : terdiri atas sel kaya lemak yang sama dgn yang ditemukan pada zona fasikulata normal.

Korteks adrenal didekatnya dan di kelenjar adrenal kontra lateral mengalami atrofi akibat supresi ACTH endogen oleh kortisol yang tinggi.karsinoma pada sindrom ini lbih besar hmpir <200-300g.

Perubahan hialin crooke adalah perubahan kel. Hipofisis yang sering terjadi akibat tingginya kadar glukokortikoid endogen/eksogen. Keadaan ini sitoplasma penhsil ACTH yang normalnya basofilik dan brgranula dihipofisis anterior diganti oleh homogen yang sdikit

basofilik prubhn ini disebabkan akumulasi filamen sitokeratin intermediat di dlm sitoplasma sel tsb.

Gejala dan tanda : ↗ berlebihan efek glukokortikoid

Datang perlahan dan smar samar pada tahap awal. Pengecualian pada onset sindrom dgn karsinoma sel kecil di paru menghambat timbulnya banyak gambaran khas.

Gambaran awalnya : hipetensi, pertambahan berat. Kegemukan akibat distribusi sentripetal jar. Lemak , kegemukan di badan ,wajah “bulan” dan penimbunan lemak di leher posterior dan punggung (punuk sapi).

Hiperkortisolisme atrofi selektif serbut otot kedut cepat (fast twicth, tipe II) penurunan masa otot dan melemahkan otot proksimal

Glukokortikoid memicu glukoneogenesis

Menghambat penyerapan glukosa oleh sel

Menyebabkan hiperglikkemia, glukosuria dan polidipsia mirip DM

Efek katabolik pd protein -> hilangnya kolagen dan resorbsi tulang. Kulit jadi tipis, rapuh, & mudah memar; strie kulit sering terbentuk di sekitar perut. Resorpsi tulang menyebabkan osteoporosis nyeri punggung dan ↗ kerentanan terhadap fraktur.

Glukokortikoid menekan respon imun beresiko beasar mengalami bebagai infeksi


85

Gambaran lain dari sindrom ini: hirsutisme dn kelainan haid, sjmlh gangguan mental, perubhan suasan ahati, depresi dn psikosis.

Sindrom cushing ekstrasdrenal sekresi ACTH hipofisis/ektoopik ↗ pigmentasi kulit molekul prekursor ACTH punya aktivitas merangsang melanosit

Diagnosis lab:

1. Kadar kortisol bebas urine 24 jam yang selalu ↗

2. Hilangnya pola diurnal normal sekresi kortisol.

Penentuan lokasi penyebab sindrom cushing brgantung pada:

1. Kadr ACTH serum 2. Pengukuran ekskresi steroid urin setlah pemberian

glukokortikoid sintetik deksametasol Tabel:

Seringnya kadar ACTH ↗ tidak dapat ditekan dgn pmberian deksametason dosis rndah, olhkarna itu ga ada ↙ ekskresi 17- hidroksi-kortikosteroid dlm urine.namun, sel di adenoma kortikotrof berrespon terhadap injeksi deksametason dosis tinggi dgn ↙ sekresi ACTH penurunan eksresi steroid di urine.

Sekresi ACTH ektopik, kadr ACTH ↗ sesuai perkiraan, tapi sekresinya sma skali tdak peka trhadp pemberian deksametason eksogen dosis rndah/tinggi

Jika pnyebab nya tumor adrenal, kadar ACTH sngat rndah karna inhibisi umpan balik trhadap hipofisis. Pemberian deksametason dosis rndah/ tinggi tidak dapat menekan produksi dan ekskresi kortisol

Hiperaldosteronemia

Aldosteron ↗ retensi natrium dan sekresi kalium hipertensi dan hipokalemia

Akibat penyebab diluar adrenal terjadi hiperaldosteronemia skunder dan primer

Hiperaldos. Skunder : pengeluaran aldosteron terjadi sbagai respon trhadp pnhaktifan sistem renin-angiotensin. Ditandai dgn ↗ kadar renin plasma dan ditemukan pada keadaan yang berkaitan dengan


86

-↙ perfungsi ginjal (nefrosklerosis arteriol, stenosis arteri renalis)

-hipovalemia arteri dan edema(gagal jantung kongestif,isrosis, sindrom nefrotik)

-kehamilan(akibat ↗ substrat renin plasma yang dipicu oleh estrogen)

Hiperaldos. Primer >> aldosteron yg primer dan otonompenekanan sistem renin-angiotensin serta ↙ aktivitas renin plasma. Hiperaldos primer disebabkan oleh neoplasma adrenokorteks pnhsil aldosteron, biasanya adenoma/hiperplasia adrenokorteks primer.

80% kasus disebabkan oleh adenoma pengahsil aldosteron pd satu klnjar adrenal, disbut dgn sindrom CONN.

Tumor yang berkitan dgn hiperaldosteronemia tdk menekan sekresi ACTH ga ada yang atrofi deh.

15% hiperaldos primer disebabkan oleh hiperplasia adenokorteks primer bilateral disebut juga hiperaldosteronisme idopatik, pada keadaaan ini sbagian besar korteks adrenal mengalami hiperplasia difus/ireguler akibat proliferasi sel di zona glomerolusa.

Gambaran klinis adalah gambaran yng ditimbulkan dari hipertensi dan hipokalemia, Kadar rnin serum rendah,

Sindrom Conn sering terjadi pada usia dwasa prtngahan , wanita 2: 1 dari pria, hiperplasia adrenal primer yang berkaitan dengan

hiperaldoseronisme serng terjadi pada anaa” dan dewasa muda; intervensi bedah tidak perlu diberi antagonis aldosteron mis: spironolakton

Terapi hiperaldosteronisme skunder memperbaiki penyebab ynag mendasari terangsangnya sistem renin-angiotensin.

Sindrom adrenogenital

Kelibihan androgen disebabkn penyakit gonad primer dan beberapa gangguan adrenal primer

Korteks adrenal mengeluarkan 2 senyawa : dehidroepisndrosteron dan androstenedion yang perlu diubah mnjadi testoteron di jar perifer untuk mnimbulkn efek androgenik.

Pembentukan androgen adrenal dia atur oleh ACTH klbihn sekresi dapat trjadi sbgaai sndrom “murni”/ sbgai kmponen pnyakin cushing

Pnyebab adrenal klbihan androgen adlh neoplasma dan sklompok pnyakit yang jarang yang secara kolektif disebut sbagai hiperplasia adrena kongenital

Hiperplasia adrenal kongenital mencerminkan skelompok pnyakit resesif autosomal, ditndai dgn defek herediter pada enzim yg terlibat dalam biosintesis kortisol

Pada pnykit ini ↙ produksi kortisol mnyebabkan ↗ kompensatorik sekresi ACTH. Hiperplasia adrenal ↗ pembentukan androgen dan steroid perkusor kortisol sbian bsar memiliki aktivitas virilisasi


87

Defek enzim terserng pada hiperplasia adrenal kongenital adalah Idefisiensi 21-hidroksilase , mnjadi 95% penyebab kasus.

Beberapa varian klinis defisiensi 21- hidroksilase terjadi akibat mutasi berbeda di gen 21 –hidroksilase yag terletak di kromosom 6.

Gambaran klinis ditentukan oleh defisiensi enzim spesifik dan mncakupklinan yang berkaitan dgn metabolisme androgen , homeostsis garam, dan pd kasus yang parah defisiensi glukokortikoid.

Timbul pada masa perinatal, anak jarang pada dewasa.

Konsekuensi biokimia pada defisiensi 2-hidroksilase :

Aktifitas androgenik >> menyebabkn tanda tanda maskulinisasi pada perempuan : hipertrofi klitoris dan pseudohemafroditisme dan akne pascapubertas

Pada lakilaki >>androgen pembesaran genitalia eksternal dan tanda lainpubertas prekoks pada pasien pubertas serta oligospermia pada lakilaki dewasa.

Pada hiperplasia adrnal kongenital – defisiensi 11ᵦ -hidroksilase , steroid antara yang menumpuk memilki aktivitas mineralokortikoid shingga trjadi retensi ntarium dan hhipertensi. Defisiensi 21-hidroksilase skitar 1/3 , defek enzim mnybabkna defisiensi mineralokortikoid shingga trjadi pmborosan natrium.

Defisiensi kortisol mnempatakan hiperplasia adrenal kngenital beresiko mngalami insufisiensi adrenal akut.

Defisiensi yang parah pada masa bayi menimbulkan keadaan mngancam nyawa: mutah, dehidrasi, dan pngeluaran garam. Pada pasien prmpuan dapat menmblkn gejala keterlmbatan menarke , oligomenore/hirsutisme.

Insufisiensi adrenal


88

Dapat terjadi pada kasus hiperfungsi adrenal , dan dapat juga mncerminkan pnyakit adrenal primer/ ↙rangsangan adrenal akibat defisiensi ACTH.

Hipoadrenalisme skunder dapat ditemukan pad pnyakit yang berkaitan dengn hipopituitarisme ex: sindrom Sheehan, adenoma hipofisis nonfungsional, dan lesi yang mengenai hipotalamus dan regio suprasela.

Hipoadrenalisme primer ada dua : yang kronis dikenal juga dgn penyakit ADDISON dan insufisiensi adrenal primer.

Penyakit ADDISON

Keluhan pokok biasanya – malise, - fungsi seksual menurun ,-pusing postural, - anoreksi,mual ,konstipasi,- amenore.

Tanda penting pada pnykit ini:

- Kelmahan otot - Hipotensi - Hiperpigmentasi

o Mukosa o Areola mammae o Lipatan lipatan kulit o Daerah yang sering tertekan

- Vitiligo - Dehidrasi

- Hipoglikemi - Pemeriksaan lab yang biasa dilakukan

yanitu – kortisol serum pasti rendah , - ACTH yang tinggi

Penyakit ini menurut thomas addison : penyakit yang jarang terjadi akibat destruksi progresif korteks adrenal . gejala belum muncul hingga terjadi kerusakan 90 % pada korteks adrenal

Adrenalistis autoimun membentuk 75-90% kasus pnyakit addison di negara brkmbang.

Dapat bersifat sporadik/ familial.

Morfologi: hipoadrenalisme akibat penyakit hipotalamus/hipofisis (hipoadrenalisme skunder), adrenal mengecil jadi gepeng tetap brwarna kuning karna ada sdikit sisa lemak. Suatu lpisan seragam korteks kuning yang atrofik membungkus medula di tengah yang utuh. Histologi: atrofi sel korteks disertai hilangnya lemak sitoplasma , di zona fasikulata dan retikularis.

Adrenalistis autoimun primer : kelenjar menciut secara ireguler shingga sulit diidentifikasi dalam jar. Lemak suprarenal.histologis: korteks mngandung sedkit sel korteks residual yang terletak di jaringan ikat yang telah koleps.

Dikorteks terdapat infiltrat limfoid berfariasi yang mngkin meluas ke medula didekatnya.


89

Pada kasus penyakit tuberkulosis/jamur arsitektur adrenal terhapus oleh reaksi peradangan granulomatosa yang identik dengan yang ditemukan pada tempat infeksi lain.

Hipoadrenalisme disebabkn oleh karsinoma metastatik adrenal membesar dan bntuk normalnya tersamar oleh infiltrasi neoplasma.

Klinis: gmbarn awal : kelemahan progresi f dan mudah lelah yang sering diabaikan. Gangguan sal cerna /; anoreksia, mual, muntah., penurunan BB , dan diare. Pada pasien dgn adrenal primer ↗ hormon prekursor ACTH merangsang melanosit terjadi hiperpigmentasi di permukaan kulit dan mukosa. Wajah, ketiak, putting payudara, are ola, dan perineum adalah tempat yang sering mengalami hiper pigmentasi.

↙ mineralokortikoid pada pasien dgn insufisiensi adrenal primer menyebabkan retensi kalium dan pengeluaran natrium sehingga terjadi hiperkalemia, hiponatremia, deplesi volume dan hipotensi.

Jantung lebih kcil dari normal mungkin krena hipovolemia kronis.

Hipoglikemia terjadi akibat defisiensi glukokortikoid dan gangguan glukoneogenesis

Stres, sprti infeksi, trauma, / pembedahan dapat memicu krisis adrenal akut, bermnifestasi sbagai muntah muntah hebat , nyeri abdomen, hipotensi , koma, dan kolaps vaskular.

Kematian cepat terjadi kecuali diberi kortikosteroid.

Neoplasma adrenokorteks

Neoplasma adrenokorteks fungsional dan nonfungsional tidak dapat dibedakan dari gambaran morfologiknya.

Morfologi: sbagian besar adenoma korteks tdk mnyebabkan hiperfungsi dan biasa ditemukan secara kbetulan saat autopsi/pencitraan abdomen untuk pnyebab lain. Adenoma korteks tipikal adalah lesi nodular berbatas egas yang menyebabkan adrenal membesar/ atau sbagian kasus di luar kapsul adrenal. Dipermukaan potongan adenoma biasanya tamapak kuninghingga kuning-coklat karna adanya lemak dalam sel neoplastik. Umumnya tumor kcil dimeter rerata 1-2 cm.\; pada beberapa ksus sulit dibedakan dgn fokus hiperplasia nodular.mikroskopik : adenoma terdiri daari sela yang serupa dgn yang meneampati korteks adrenalnormal. Nukleus cnderung kecil mskipun mngkin ditemukan pleomorfisme ringan , bahkan pada lesi jinak (“atipia endkrin”). Sitoplasma sel neoplastik berkisar dari eosinofilik hingga bervakuola brgantung pada kndungan lemaknya.

Karsinoma adrenokorteks : lesi besar invasif yng mengikis kelenjar adrenal normal. Pada permukaan potongan merupakan lesi yang bervariasi , berbatas tdka tegas, dgn daerah yang nekrosis, pendarahan dan pembentukan kista. Inasi ke skitar trmaksuk vena adrenal, dan vena kava inferior

Mikroskopik: terdiri atas sel bediferensiasi baik yang mirip dengan yang terlihat pada adenoma korteks / pleomortik aneh, yang mngkin sulit dibadakan dgn sel karsinoma tak-berdiferensiasi yang brmetastasis ke


90

adrenal .karsinoma adrenal melakkan invasi lokal dan bermetastasis melalui saluran limf da aliran darah dgn angka harpan hidup 2 tahun.

Korisnoma koretks adrenal mungkin fungsional / nonfiungsional.

Terdiagnosis pada anak” tumor dapat mnyebabkan virilisme dan tdk terlalu agresif. Pad dewasa kanker fungsional mnyebabkan sndrom campuran cushing –virilisasi dan lebih agresif.

Medula adrenal

Dihuni oleh sel yang bearsal dari neural crest disebut sel kromafin, dan sel penunjang (sutentakular). Sel kromafin diberinama begitu karna berwarna cokat-hitam jika terpajan kalium dikromat, menghsilkan dan mengeluarkan katekolamin

Penyakit medula adrenal yang terpenting ada;lah neoplasma , yng mencakup neoplasma neuron ( termsuk neuroblastoma dan tumor sel ganglion g lbiih matur) dan neoplasma yang terdi atas sel kromafin ( feokromositoma)

Feokromositoma

Adalah neoplasma yang terdiri atas sel sel kromafin yang seperti padananya yang nonneoplastiik, mnghsilkan dan melepaskan katekolamin dan sebagan kasus, hormon pep tida lainnya,

Tumor ini penting karna mskipun jarang terjadi tumor ini seperti adenoma pnghasil aldosteron, dadpat mnyebabkan hipertensi yang diperbaiki dgn pembedahan.

Feokromositosoma biasanya memenuhi”hukum 10”

-

Morfologi: mikroskopik terdiri atas sel kromafin poligonal sampai mirip-gelendong serta sel penunjang yang dipisah pisah membentuk sarang kecil atau zellballen oleh jaringn kaya pembulu.

Sitoplasma sel neoplastik sering tmpak memiliki granula halus yang tmpak jelas dgn pewarnaan perak..karna adanya granula yang mengndung katekolamin. Keganaasan bila adanya metastasis , dapat mngenai kelenjar getah bening regional serta tmpat jauh Trmasuk hati, paru da tulang.

Klinis: manifestasi klinis yang dominan yaitu hipertensi, pningkatan tkanan darah mndadak disertai takikardia, palpitasi, nyeri kepala,


91

berkeringat , tremor dan prasaan takut disertai juga nyer abdomen /dada, mual muntah.hipertensi itu sndiri mnyebabkn pningkatan risiko iskemia miokardium , gagal jantung, kerusakan ginjal, dan cerebrovascular accident. Kematian jntung mendadak akibat iritabilitas miokardium dan aritmia ventrikel yang dipicu oleh kateklamin. Feokromositoma mngeluarkan hormon lain sprti ACTH dan somatostatin shngga mnybbkan gambaran klinis yang brkaitan dgn sekresi hormon ini atau hormon peptida trsbut.

Diagnosis lab: pmbuktian meningkatnya ekskresi katekolamin bebas dan metabolitnya, sprti asam vanililmandelat (VMA) dn metanefrin di urine. Feokromositoma jinak saja terapi dgn eksisi bedah stlah diberi obat pnghambat adrenergik para dan intraoperasi.

Neuroblastoma dan neoplasma neuron lainnya

Merupakan tumor solid ekstra kranium tersering pada anak-anak, pada 5 tahun pertama akhidupan muncul sejak masa bayi. Dapat Timbul dmana saja pada sistem saraf simpatis kadang kdang dlam otak,umumnya di abdomen sbagian besar kasus dimedula adrenal/ ganlion simpatis retroperitoneum. Sbagian sporadik namun ada yang familial.

Alhamdulillah ...... akhirnya selesai juga tentir ini dikerjakan dengan banting tulang. Terima kasih teman-teman yang sudah membaca semoga bermanfaat


92

TENTIR METEND -MINGGU I.pdf

Documents

Transcript of TENTIR METEND -MINGGU I.pdf