STATUS PASIEN thalasemia.doc

5/28/2018 STATUS PASIEN thalasemia.doc

1/13

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Pasien

Nama : An. J

Usia : 5 tahun

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :

Suku Bangsa :

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 0 maret !0"

Tanggal Keluar : 0# maret !0"

N$. %ekam Me&is : "5."'.'0

(u)ungan &engan $rang tua: Anak kan&ung.

Pasien merupakan anak ke " &ari ! )ersau&ara

Identitas Orang Tua Ayah Ibu

Nama Tn. N*.

Usia Tahun Tahun

Jenis Kelamin Laki + laki Perempuan

Alamat

Suku bangsa

Agama Islam IslamPendidikan

Pekerjaan


2/13

II. ANANESIS

All$anamnesis &ilakukan pa&a tanggal 05 maret !0" &engan i)u pasien

Keluhan Utama : Pu,at

Keluhan Tambahan : lemas &an na-su makan )erkurang

!i"ayat #enyakit sekarang$

Anak perempuan )erusia 5 tahun &engan keluhan pu,at pa&a )i)ir &an tangan seak !

hari SM%S. I)u pasien men*angkal a&an*a keluhan &emam/ )atuk/ pilek/ mual/ muntah/

gangguan )uang air )esar &an )uang air ke,il. Ti&ak &itemukan tan&atan&a per&arahan pa&a

muk$sa seperti per&arahan &ari hi&ung/ per&arahan gusi/ ri1a*at muntah )er1arna hitam/

)uang air )esar )er1arna hitam seperti aspal. Ti&ak memiliki ri1a*at kehilangan &arah

)erle)ihan. Ti&ak pernah mengk$nsumsi $)at$)atan se)elumn*a. Ti&ak &ikeluhkan geala

mata )erkunangkunang/ telinga )er&enging/ gangguan menelan/ keang. I)u pasien

mengeluhkan lemah &an a&an*a na-su makan *ang )erkurang pa&a pasien.

Pa&a saat umur 5 )ulan 2tahun !0034 pasien &atang ke %S Pam)alah Batung &engan

keluhan lemah/ ti&ak mau men*usu/ pergerakan ti&ak akti- seperti )iasan*a. I)u pasien uga

mengaku anakn*a terlihat lemas &an pu,at pa&a )i)ir pasien. Pasien sering &i )a1a ke mantri

&an &$kter tetapi keluhan ti&ak mem)aik. Lalu $leh &$kter umum *ang mera1at &isarankanke %S pam)alah )atung &an pasien &ira1at selama )e)erapa hari &an &ilakukan pemeriksaan

&arah lengkap &an hasil &arah () pasien *aitu !/ lalu pasien &i)eri $)at/ &an &i trans-usi.

Setelah &i trans-usi kea&aan pasien mem)aik &an &iper)$lehkan untuk pulang.

Ber&asarkan hasil la)$rat$rium pasien &i&iagn$sis Thalassemia. Pasien su&ah

&ilakukan trans-usi &arah seak )ulan !003 saat umur 5 )ulan sampai &engan )ulan

Maret !0". Trans-usi *ang su&ah pernah &ilakukan se)an*ak 6 " kali. (ingga saat ini

pasien rutin k$ntr$l &arah ika i)u pasien su&ah melihat )i)ir sang anak pu,at &an terlihat

lemas. (ingga " tahun terakhir pasien rutin k$ntr$l &arah &an melakukan trans-usi setiap

)ulan &i %SU7 Pam)alah Batung.

!i"ayat #enyakit dahulu %yang berhubungan dengan #enyakit sekarang&$


3/13

Pasien ti&ak memiliki ri1a*at pen*akit kr$nis/ seperti tu)erkul$sis &an )r$nkiektasis.

Pasien uga ti&ak a&a ri1a*at in-lamasi maupun keganasan 2massa tum$r &an penurunan

)erat )a&an4. Pa&a pasien ti&ak a&a ri1a*at kehilangan &arah seperti trauma atau $perasi.

!i"ayat Penyakit dalam keluarga

Ti&ak a&a keluarga atau sau&ara *ang mengalami keluhan seperti *ang &ialami pasien.

7iagram Pe&igree

!I'A(AT KE)AI*AN DAN KE*A)I!AN

Kehamilan

Pasien merupakan anak ke &ari )ersau&ara &engan usia kehamilan 8 minggu

I)u mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan tiap )ulan ke )i&an.

Selama kehamilan i)u mengaku &alam k$n&isi sehat/ ti&ak meng$nsumsi $)at

$)atan selain 9itamin kehamilan/ ti&ak pernah minum minuman )eralk$h$l/ &an

ti&ak mer$k$k. Men*angkal terkena paparan sinar r$ntgen.

Kelahiran


4/13

Pen$l$ng persalinan : )i&an

ara persalinan : sp$ntan/ per9aginam.

Trauma : Ti&ak A&a

Kea&aan )a*i : Berat )a&an lahir ; gram

Panang )a&an ; ,m

Lingkar kepala ; i)u ti&ak tahu

Lahir langsung menangis/ kulit )a*i )er1arna merah/ gerakan

akti-/ sian$sis &an ikterus ti&ak a&a

Nilai AP

(epatitis B > > >

P$li$ > > >7PT?7T > > >

ampak >


5/13

Perkem)angan Psik$m$t$r

Tengkurap : i)u pasien lupa

7u&uk : i)u pasien lupa

Ber&iri : "! )ulan 2 4 Beralan : " tahun 2 4

Bi,ara : "! )ulan 2 4

Berhitung &an menulis : tahun 2 4


6/13

Tempe

Susu

Setiap hari/ C8 sehari C " p$t$ng

" gelas sehari

Kesan: Kualitas &an kuantitas makanan ,ukup

!I'A(AT PEN(AKIT (AN, PE!NA) DIDE!ITA

Penyakit Usia Penyakit Usia

7iare M$r)iliDtitis Par$titis

%a&ang paru 7emam )er&arahTu)erkul$sis 7emam ti-$i&

Keang a,ingan


7/13

Suhu : 8#/5 0/ ailla

Data Antr7#7metri Saat IniBerat Ba&an : 8/0 kg

Tinggi Ba&an : "0/0 ,m

Lingkaran lengan atas : !!.0 ,m

Ber&asarkan 7N(S Growth Chart !000 anak usia !!0 tahun menurut

gen&er perempuan

Berat Ba&an I&eal 2 BB?TB 4: 8 kg

Status


8/13

Palpasi : K$nungti9a pu,at @?@/ sklera ti&ak ikterik / k$rnea ernih/

pupil )ulat is$k$r &engan &iameter G 8 mm/ lensa ti&ak

keruh/ re-leks ,aha*a langsung @?@/ re-leks ,aha*a ti&ak

langsung @?@.

Telinga : 7aun telinga )entuk n$rmal/ simetris kanan &an kiri/ liang

telinga lapang/ serumen tak terlihat/ sekret tak terlihat/

per&arahan tak terlihat/ gen&ang telinga sulit &inilai

(i&ung : Bentuk n$rmal/ &e9iasi septum tak a&a/ muk$sa tak

hiperemis/ sekret tak a&a

Mulut : Ti&ak sian$sis/ muk$sa )i)ir pu,at/ li&ah tak k$t$r &an ti&ak

trem$r/ gusi tak mem)esar &an tak hiperemis/ -aring takhiperemis/ t$nsil T!T! tenang

Leher : Tak tera)a pem)esaran K


9/13

Palpasi : Supel/ turg$r kulit )aik/ ti&ak a&a n*eri tekan/ hepar tera)a

mem)esar ,m &i )a1ah ar,us ,$stae/ ,m &i)a1ah pr$,.

*p$i&eus permukaan rata/ tepi taam/ k$nsistensi ken*al/ tak a&a

n*eri tekanH lien tera)a 2S,hu--ner II4/ ginal: )all$ttement 24

Perkusi : Timpani &i seluruh lapang a)&$men

tremitas : Akral hangat/ ti&ak a&a e&ema/ ti&ak a&a sian$sis/ t$nus $t$t )aik/

kulit ti&ak tampak )er1arna gelap/ telapak tangan kanan &an kiri

tampak pu,at/ telapak kaki kanan &an kiri tampak pu,at.

Tulang Belakang $ Ti&ak tampak sk$li$sis/ ki-$sis/ &an l$r&$sis.

Pemeriksaan Neur7l7gis

%e-leks isi$l$gis

o %e-leks Biseps : @?@ n$rmal

o %e-leks Triseps : @?@ n$rmal

o %e-leks Patella : @?@ n$rmal

o %e-leks A,hilles : @?@ n$rmal

%e-leks Pat$l$gis

o %e-leks ($--mannTr$mmer : ?

o %e-leks Ba)inski : ?o %e-leks Dppenheim : ?

o %e-leks ha&&$,k : ?

Tan&a %angsang Meningeal

o Kaku Ku&uk :

o Bru&Einski I : ?

o Bru&Einski II : ?

o Kernig sign : ?

o Laseque sign : ?

I8.PEE!IKSAAN PENUNJAN,

Pemeriksaan la)$rat$rium


10/13

8. DIA,NOSIS KE!JA

Anemia (em$litik et ,ausa Thalassemia

8I. DIA,NOSIS +ANDIN,

Anemia (em$litik (ere&iter:


11/13

Pasien &iharapkan menaga kesehatann*a agar ti&ak sering sakit &an lelah.

0. edikament7sa

Trans-usi B

5. 7nit7ring

La)$rat$rium hemat$l$gi 2()/ (t/ Leuk$sit/ ritr$sit/ Tr$m)$sit4 se,ara rutin.

Tan&atan&a 9ital 2T7/ Na&i/ Perna-asan/ Suhu4

I9.P!O,NOSIS

u$ A& 9itam : )$nam

u$ A& -un,ti$nam : &u)ia a& )$nam

u$ A& sanati$nam : &u)ia a& malam

X. FOLLOW UP

1 aret 041 : aret 041 : aret 041

S Pasien perempuan usia 5

tahun/ BB "# kg/ &atang

&engan keluhan pu,at pa&a

)i)ir &an telapak tangan.

%en,ana trans-usi &arah/

terakhir trans-usi pa&a

tanggal e)ruari !0".

Tes La) 7L 2(B ; #/34

Pasien telah &ilakukan

trans-usi &arah. Pasien

Se&ang trans-usi la)u ke ".

Ti&ak a&a &emam/ )atuk

pilek/ gangguan )uang air

)esar &an )uang air ke,il.

Na-su makan n$rmal.

O KU$tampak sakit ringan

KS$,$mp$s mentis

TT8$

N: 0 ?menit.

KU$tampak sakit ringan

KS$,$mp$smentis

TT8$

N: 0 ?menit.

KU$tampak sakit ringan.

KS$,$mp$smentis

TT8$

N: ?menit.


12/13

S: 8#.5 $.

%%: ! ?menit.

ata$k$nungti9a pu,at/

sklera ti&ak ikterik

ulut$)i)ir pu,at/

muk$sa mulut kering.

Th7ra;$pergerakan &a&a

simetris/ ti&ak a&a retraksi

iga/ 9$kal -remitus kanan ;

kiri

$r: Bun*i antung III

murni reguler/ ti&ak

&itemukan murmur/ ti&ak

&itemukan gall$p.

Pulm$ : suara na-as

9esikuler/ ti&ak &itemukan

rh$nkhi/ ti&ak &itemukan

1heeEing.

Abd7men $&atar supel/

)ising usus 2@4 n$rmal/

tera)a pem)esaran hati

&an lien/ ginal )all$temen

24.

Ekstremitas$akral hangat/

ti&ak &itemukan a&an*a

e&ema &i ke&ua

ekstremitas superi$r &an

ke&ua ekstremitas in-eri$r/

&ekstra &an sinistra/,apillar* re-ill G !

S: 8#.5 $.

%%: ! ?menit.

ata$k$nungti9a pu,at/

sklera ti&ak ikterik

ulut$)i)ir pu,at/ muk$sa

mulut kering.




kiri

$r: Bun*i antung III

murni reguler/ ti&ak

&itemukan murmur/ ti&ak

&itemukan gall$p.

Pulm$ : suara na-as

9esikuler/ ti&ak &itemukan

rh$nkhi/ ti&ak &itemukan

1heeEing.

Abd7men $&atar/ supel/

)ising usus 2@4 n$rmal/

tera)a pem)esaran hati

&an lien/ ginal )all$temen24

Ekstremitas$akral hangat/

ti&ak &itemukan a&an*a

e&ema &i ke&ua ekstremitas

superi$r &an ke&ua

ekstremitas in-eri$r/ &ekstra

&an sinistra/ ,apillar* re-ill G

!

S: 8#.# $.

%%: ?menit.

ata$k$nungti9a ti&ak

pu,at/ sklera ti&ak ikterik

ulut$)i)ir pu,at/ muk$sa

mulut kering.




kiri

$r: Bun*i antung III murni

reguler/ ti&ak &itemukan

murmur/ ti&ak &itemukan

gall$p.

Pulm$ : suara na-as 9esikuler/

ti&ak &itemukan rh$nkhi/

ti&ak &itemukan 1heeEing.

Abd7men $&atar/ supel/

)ising usus 2@4 n$rmal/ tera)a

pem)esaran hati 8 ,m &i

)a1ah ar,us ,$sta/ tera)a

pem)esaran lien 2S II4/ ginal

)all$temen 24.

Ekstremitas$ akral hangat/

ti&ak &itemukan a&an*a e&ema

&i ke&ua ekstremitas superi$r

&an ke&ua ekstremitas in-eri$r/&ekstra &an sinistra/ ,apillar*


13/13

re-ill G !

*A+$():

A Thalassemia pr$ trans-usi Thalassemia Thalassemia p$st trans-usi

P 7iet makan )iasa "800

kal$ri

Trans-usi P% 800 ,, 2ke

I4

7iet makan )iasa kal$ri

Trans-usi B 800 ,, 2ke

II4

ek 7L p$st trans-usi

7iet makan )iasa

Trans-usi P% 800,,

STATUS PASIEN thalasemia.doc

Documents

Transcript of STATUS PASIEN thalasemia.doc