Ket Status Pasien

STATUS PASIEN

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENNo. MR : 52.22.19Nama : Hanna SSantaria A.HUmur : 30 tahunJenis Kelamin : PerempuanSuku : BatakAgama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jalan Padang Sidampuan

Kab. Pandan, SibolgaTanggal Masuk : 7 Juli 2012 (23.00WIB)

ANAMNESISNy. H, 30 tahun, G4P2A1, APK 5 tahun, Ibu Rumah

Tangga, Batak, Islam, i/d Tn. A, 31 tahun, Wiraswasta, Jawa, Islam, menikah satu kali, usia menikah 21tahun datang ke IGD RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan keluar darah dari kemaluan.

Hal ini dialami pasien sejak satu bulan ini tidak setiap hari, Volume darah 2-3 kali ganti doek/hari. Warna darah merah kecoklatan, bergumpal, dan tidak disertai nyeri. Nyeri perut sejak satu bulan ini, pada perut kiri, hilang timbul dan bersifat seperti diperas, dan menjalar ke kaki kiri dan tangan kiri. Riwayat teraba benjolan di daerah perut tidak dijumpai

Pada awal bulan Juni, test hamil pasien(+), Riwayat penurunan berat badan(-), Penurunan nafsu makan(-), riwayat campur berdarah(-)

Riwayat dikusuk (-), riwayat trauma (-), riwayat minum jamu-jamuan (-), Riwayat KB(+) 3 bulan, 2X (-) dengan suntik.

BAB (+) Normal, dan BAK (+) Normal.HPHT : 06-05-2012TTP : 13-02-2013ANC : Bidan 1x Riwayat Persalinan Laki-laki, Aterm, PSP, Bidan, Klinik, 3500 gr, 5 tahun,

Sehat Perempuan, Aterm, PSP, Dokter, RS, 3500 gr, 3 tahun,

Sehat Abortus Hamil ini.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Presens

Kesadaran : Compos Mentis Anemia (-)Tek. Darah : 110/90 mmHg Ikterik (-)Frek. Nadi : 88 x/min Sianosis (-)Frek. Napas: 20 x/min Dyspnea (-)Suhu Tubuh : 36,1 ºC Oedem (-)

Status generalisata :

Kepala : Mata: Conj palpebra inferior pucat -/-Leher : pembesaran KGB(-)Thorax : dalam batas normal

Status ObstetrikusAbdomen : soepel, tidak teraba benjolan

P/V : (+) Status GinekologiInspekulo : Tampak darah diintroitus vagina,

dibersihkan kesan tidak mengalir,residue(+), massa (-), F/A(-)

VT : Uterus antefleksi besar biasa P/A kanan kiri lemas, tidak teraba massa CD tidak menonjol Nyeri goyang cervix (+)

Hasil USG TAS tanggal 7 Juli 2012Kandung kemih terisi baikUT berukuran 3,95 x 4,69cmGS (+) dituba sinistraCairan bebas (+)Kesan : KET di tuba sinistra

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 7 Juli 2012Jenis Pemerisaan Hasil

Hb 12,9 gr%Leu 12.98/mm3

Tromb 286.000/mm3

Ht 35.20%Bleeding Time 3 sec

PT 16 (13.0)INR 1.25

aPTT 60 (33.4)TT 12,7 (12.0)

SGOT 19 U/LSGPT 12 U/L

KGD ad Random 104,4 mg/dL

Diagnosis Kerja : Kehamilan Ektopik Terganggu Terapi : IVFD RL 30 gtt/i Rencana : i) Pemeriksaan Hb serial

ii) laparatomiTerapi :

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Transamin 1 amp / 8 jam (24 jam)

Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Anjuran : Cek Hb 2 jam post operasi Awasi Vital sign, kontraksi, dan tanda- tanda perdarahan

Jam WIB 02.35 04.49 12,25

Hb g% 12,50 12,20 11,50

Hb serial tanggal 07/072012

FOLLOW UP

10 JULI 2012 11 JULI 2012 12 JULI 2012 13 JULI 2012

S : stabil O:SPKesadaran:CMT/D:120/80 mmHgHR:76 x/minRR:20 x/minT:36,7 ºC




Status Obstetrikus:Abdomen: Soepel, perilstaltik (+)N, luka operasi tertutup verban Flatus: (+)BAK : (+) BAB : (+)




10 JULI 2012 11 JULI 2012 12 JULI 2012 13 JULI 2012

A:Post SOS a/i KET + H1



A:Post SOS a/i KET +H4

P:IVFD RL 30 gtt/iInj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jamInj. Ketorolac 1 amp / 8 jam

PIVFD RL 30 gtt/iInj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jamInj. Ketorolac 1 amp / 8 jam

P:Cefadroxil 250mg tab 2x1As. Mefenamat 3x1

P:Cefadroxil 250mg tab 2x1As..Mefenamat 3x1Ganti verban Rawwat berjalan

ANALISA KASUS

TEORI KASUS

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang

(laboratorium darah rutin), pasien

didiagnosa menderita Kehamilan

Ektopik Terganggu (KET).

Gejala klinik yang khas pada KET

yakni adanya nyeri perut bagian

bawah tiba-tiba. Amenorea juga

merupakan tanda penting lainnya.

Perdarahan juga merupakan satu

tanda khas dari KET.

Selain itu gejala ini dialami pada

pasien pada umur antara 20-40 tahun

dengan umur rata-rata 30 tahun.

Dari anamnesa, gejala dan tanda-

tanda sesuai dengan diagnosis

pasien.

Didapati pasien datang rs dengan

keluhan utama keluar darah dari

kemaluan. Gejala nyeri perut pada

perut kiri bawah dijumpai, hilang

timbul dan bersifat seperti peras, dan

menjalar ke kaki kiri dan tangan kiri

dan Pada awal bulan Juni, pasien

sudah ditegakkan hamil dengan tes

kehamilan positif.

Pasien sekarang berumur 30 tahun

dengan G4P2A1.

Faktor risiko terjadinya KET:

1.Penyakit radang panggul (PID :

Pelvic Inflammatory Disease)

2.Riwayat kehamilan ektopik

sebelumnya

3.Riwayat pembedahan tuba ataupun

sterilisasi

4.Riwayat endometriosis

5.Riwayat akseptor IUD

6.Riwayat penggunaan obat untuk

induksi ovulasi

Pada pasien ini didapati riwayat KB

positif. Selain itu tidak ada faktor

risiko yang menunjang diagnosis

KET.

Pada pemeriksaan ginekologi,

didapatkan kavum Douglas

menonjol karena darah yang

terkumpul di tempat tersebut.

Baik pada abortus tuba maupun

pada ruptur bila serviks digerakan

akan terasa nyeri sekali (slinger

pain). Douglas crise : nyeri pada

penekanan kavum Douglas..

Dari status ginekologi,

Inspekulo: Tampak darah

diintroitus vagina,

dibersihkan kesan

tidak mengalir,

residue(+), massa

(-),F/A(-)

VT: UT AF BB, P/A ki ka lemas,

ttb massa, C tidak

menonjol, Nyeri

goyang(+)

Pemeriksaan penunjang:

1.Laboratorium: Pemeriksaan Hb

seri setiap 1 jam menunjukkan

penurunan kadar Hb, ditemukan

juga adanya leukositosis.

2.Tes Kehamilan: Apabila tesnya

positif, itu dapat membantu

diagnosis khususnya terhadap

tumor-tumor adneksa yang tidak

ada sangkut pautnya dengan

kehamilan

Dari pemeriksaan penunjang;

1. Laboratorium:

Hb: 11.5 gr%

Leukosit: 13.72/mm3

2. Tes kehamilan ( di puskesmas):

positif

Dengan USG abdominal dapat

ditemukan kantung gestasi

diluar uterus yang didalamnya

terdapat denyut jantung janin.

Pada kehamilan ektopik

terganggu dapat ditemukan

cairan bebas dalam rongga

peritoneum terutama dalam

kavum douglasi.

Hasil USG TAS tanggal 7 Juli

2012

-Kandung kemih terisi baik

-UT berukuran 3,95 x 4,69cm

-GS (+) dituba sinistra

-Cairan bebas (+)

Penatalaksanaan pada kasus KET:

Tindakan yang dilakukan adalah

laparotomi dengan mempertimbangkan;

-Kondisi Pasien saat itu

-Kondisi anatomik organ pelvis

-Keinginan penderita akan organ

reproduksinya

-Lokasi kehamilan ektopik.

Tindakan operasi yang dilakukan adalah

salpingostomi, partial salpingektomi,

salpingektomi, atau salpingo-ooforektomi,

dengan mempertimbangkan: jumlah anak,

umur, lokasi kehamilan ektopik, umur

kehamilan, dan ukuran produk kehamilan.

Pada pasien ini dilakukan

Salphingoophorectomy sinistra secara

laparatomy.

Setelah operasi, diruangan diberi terapi:

-IVFD RL 20 gtt/i

-Inj. Transamin 1 amp / 8 jam(24 jam)

-Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam

-Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

Prognosis: Kematian karena

kehamilan ektopik terganggu

kurang dengan diagnosis dini

dan persediaan darah yang

cukup.

Prognosis baik pada pasien ini.

KESIMPULAN

Perempuan 30 tahun dengan diagnosa kehamilan ektopik

terganggu.

Ket Status Pasien

Documents

Transcript of Ket Status Pasien