Status Pasien Ppok

24
CASE REPORT “PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK” DISUSUN OLEH ADHITYA SAKTI N SEPTLENDY IQBAL PEMBIMBING Dr. BUDOWIN, Sp.PD KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD SUBANG UNIVERSITAS YARSI 1

description

,

Transcript of Status Pasien Ppok

CASE REPORT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

DISUSUN OLEHADHITYA SAKTI NSEPTLENDY IQBAL

PEMBIMBINGDr. BUDOWIN, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD SUBANGUNIVERSITAS YARSI

STATUS PASIEN PENYAKIT DALAM

ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama: Tn. RKelamin: Laki-lakiUmur: 31 tahunAlamat: SaradanTempat asal: SubangPekerjaan: Tidak bekerjaStatus perkawinan : sudah menikahAgama: IslamBangsa: IndonesiaTanggal masuk RS: 25 Februari 2012Tanggal pemeriksaan: 25 Februari 2012

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas

III. ANAMNESIS KHUSUS

Sejak dua minggu sebelum masuk RSUD Subang, penderita mengalami sesak nafas disertai dengan batuk. Sesak bertambah berat kurang lebih sejak dua hari terakhir. Sesak nafas disertai bunyi nafas mengi dan tidak disertai oleh nyeri dada. Pasien mengeluh lebih cepat sesak dan lelah pada saat beraktifitas.Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku mual.Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan.. Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat hipertensi dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit sedang.Kesadaran: Kompos mentis.Status GiziBerat badan: 63 kgTinggi badan: 165 cm Tanda VitalTekanan darah: 110/70 mmHgNadi = Heart Rate: 84 x/menit, regular, equal, isi cukupRespirasi: 28 x/menit, torakoabdominalSuhu: 36,5oCKepalaRambut: warna hitam, tidak mudah dicabut dan tidak mudah patahMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung: pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septumTelinga: tidak ada sekret, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan mastoidMulut: sianosis perioral tidak ada, mukosa mulut dan lidah basah, papil lidah tidak atrofiLeherInspeksi: jugular venous pressure tidak meningkatPalpasi: kelenjar getah bening tidak teraba membesar, deviasi trakea tidak adaKulit: turgor kulit baik, tidak ada sianosis, petekhie, dan ikterik

ToraksPulmo Inspeksi: bentuk dan gerakan dinding dada hemitoraks simetris kanan dan kiri Palpasi: fremitus taktil dan fremitus vokal simetris kanan dan kiri Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler pada lapang paru, wheezing +/+, ronki -/- Ekspirasi memanjang.Cor Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra Perkusi: dalam batas normal Auskultasi : bunyi reguler, murmur tidak ada, gallop tidak adaAbdomenDatar lembut, nyeri tekan (-) Hepar: tidak teraba Lien: tidak teraba Ginjal: ballotement (-) BU (+) normal

EkstremitasAkral hangat, sianosis -/- , edema -/-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. LaboratoriumTanggal Pemeriksaan : 06 Desember 2011GDS= 132 mg/dlUreum= 18 mg/dlCreatinin= 0,9 mg/dl WBC= 7,1 x 103 uL Lymph= 2,1 x 103 uL HGB= 12,5 g/dL RBC = 3,79 HCT= 37,7 % PLT= 235 x 103 uL

VI. RESUMEPenderita mengalami sesak nafas disertai dengan batuk. Sesak bertambah berat kurang lebih sejak dua hari terakhir Sesak nafas disertai bunyi nafas mengi.. Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Selain itu pasien merasa lemas. Pasien mengeluh lebih cepat sesak dan lelah pada saat beraktifitas.Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku mual.Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan.. Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat hipertensi dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes mellitus tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, frekuensi pernafasan 28x/menit, pada auskultasi paru terdengan bunyi whezzing . dan ekspirasi memanjang.

VII. DIAGNOSIS BANDINGTB paruAsma bronkial

VIII. DIAGNOSIS KERJAPPOKIX. USUL PEMERIKSAANUji Spirometri Thoraks foto Kultur dan resistensi sputum

X. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosas Tirah baringMedikamentosa Infus dextrose 5 % 16 gtt/mnt makrodrip O2 3L/menit Aminofilin 2x1 amp IV Ambroxol 15mg/ml 3x1 C Prednisolon 30mg 3x1

XI. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

PembahasanDefinisi PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai denganhambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatanaliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paruterhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya.Dalam menilai gambaran klinis pada PPOK harus memperhatikan hal-hal sebagaiberikut:a. Onset (awal terjadinya penyakit) biasanya pada usia pertengahan,b. Perkembangan gejala bersifat progresif lambatc. Riwayat pajanan, seperti merokok, polusi udara (di dalam ruangan, luar ruangandan tempat kerja)d. Sesak pada saat melakukan aktivitase. Hambatan aliran udara umumnya ireversibel (tidak bisa kembali normal)

Epidemiologi :Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia.

Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut : Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %) Pertambahan penduduk Meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an Industrialisasi Polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangaFaktor Resiko :1.Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :a. Riwayat merokok- Perokok aktif- Perokok pasif- Bekas perokokb. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :- Ringan : 0-200- Sedang : 200-600- Berat : >6002. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja3. Hipereaktiviti bronkus4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang5. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia

Patogenesis :

Perbedaan Patogenesis Asma dan PPOK

Diagnosis Anamnesis- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga- Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Skala SesakSkala sesak dan Keluhan sesak berkaitan dengan aktivitasskala 0 adalah Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas beratskala 1 adalah Sesak mulai timbul bila berjalan cepat atau naik tangga satu tingkatskala 2 adalah Berjalan lebih lambat karena merasa sesakskala 3 adalah Sesak timbul bila berjalan 100 m atau setelahbeberapa menitskala 4 adalah Sesak bila mandi atau berpakaian

b. Pemeriksaan fisisPPOK dini umumnya tidak ada kelainan Inspeksi- Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)- Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)- Penggunaan otot bantu napas- Hipertropi otot bantu napas- Pelebaran sela iga- Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai- Penampilan pink puffer atau blue bloater

PalpasiPada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

PerkusiPada emfisema hipersonor

Auskultasi- suara napas vesikuler normal, atau melemah- terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa- ekspirasi memanjang- bunyi jantung terdengar jauh

Note : Pink pufferGambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed - lipsbreathingBlue bloaterGambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronkibasah di basal paru, sianosis sentral dan periferPursed - lips breathingAdalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikapini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanismetubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.

Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan rutin

1. Faal paru Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP)- Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %- VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.-Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%2. Darah rutinHb, Ht, leukosit

3. RadiologiFoto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lainPada emfisema terlihat gambaran :- Hiperinflasi- Hiperlusen- Ruang retrosternal melebar- Diafragma mendatar- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)

4. Analisis gas darahTerutama untuk menilai :- Gagal napas kronik stabil- Gagal napas akut pada gagal napas kronik

5. Radiologi- CT - Scan resolusi tinggi- Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidakterdeteksi oleh foto toraks polos- Scan ventilasi perfusi- Mengetahui fungsi respirasi paru

6. ElektrokardiografiMengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan.

7. EkokardiografiMenilai funfsi jantung kanan

8. BakteriologiPemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi diperlukan untukmengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulng merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.

9. Kadar alfa-1 antitripsinKadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia.

Diagnosis Banding :1. Asma2. SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita Pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal

Perbedaan Asma,PPOK,dan SOPT

AsmaPPOKSOPT

Timbul pada usia muda++-+

Sakit mendadak++--

Riwayat merokok+/-+++-

Riwayat atopi+++-

Sesak dan mengi berulang+++++

Batuk kronik berdahak++++

Hipereaktif bronkus+++++/-

Reversibility Obstruksi ++--

Variability harian +++-

Eosinofil sputum+-?

Netrofil sputum-+?

Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK

Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK sesuai dengan ketentuanPerkumpulan Dokter Paru Indonesia (PDPI) / Gold tahun 2005 sebagaiberikut :1. PPOK RinganGejala klinis:- Dengan atau tanpa batuk- Dengan atau tanpa produksi sputum.- Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1Spirometri:- VEP1 80% prediksi (normal spirometri) atau- VEP1 / KVP < 70%2. PPOK SedangGejala klinis:- Dengan atau tanpa batuk- Dengan atau tanpa produksi sputum.- Sesak napas : derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas).Spirometri:- VEP1 / KVP < 70% atau- 50% < VEP1 < 80% prediksi.3. PPOK BeratGejala klinis:- Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik.- Eksaserbasi lebih sering terjadi- Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.Spirometri:- VEP1 / KVP < 70%,- VEP1 < 30% prediksi atau- VEP1 > 30% dengan gagal napas kronikGagal napas kronik pada PPOK ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan analisagas darah, dengan kriteria:- Hipoksemia dengan normokapnia atau- Hipoksemia dengan hiperkapniaPenatalaksanaan :

A.Edukasi Meliputi :

1. Berhenti merokok Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK ditegakkan

2. Pengunaan obat - obatan - Macam obat dan jenisnya - Cara penggunaannya yang benar ( oral, MDI atau nebuliser ) - Waktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selangwaku tertentu atau kalau perlu saja ) - Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya 3. Memberikan pengetahuan tentang menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktifitas

B . Obat - obatan1. . BronkodilatorDiberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikandengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan bentuk obat diutamakaninhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat beratdiutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( longacting ).

Macam - macam bronkodilator :

- Golongan antikolinergikDigunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator jugamengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ).

- Golongan agonis beta - 2Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaandapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknyadigunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakanuntuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang.Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.

- Kombinasi antikolinergik dan agonis beta - 2Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karenakeduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obatkombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.

- Golongan xantinDalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang,terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untukmengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasieksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

2. AntiinflamasiDigunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsimenekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentukinhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaituterdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg.

3. AntibiotikaHanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :- Lini I : amoksisilinmakrolid- Lini II : amoksisilin dan asam klavulanatsefalosporinkuinolonmakrolid baruPerawatan di Rumah Sakit :dapat dipilih- Amoksilin dan klavulanat- Sefalosporin generasi II & III injeksi- Kuinolon per oralditambah dengan yang anti pseudomonas- Aminoglikose per injeksi- Kuinolon per injeksi- Sefalosporin generasi IV per injeksi

4. AntioksidanDapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N - asetilsistein.Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagaipemberian yang rutin

5. MukolitikHanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikaneksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang viscous. Mengurangieksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

6. Terapi OksigenPada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakansel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untukmempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ -organ lainnya.Manfaat oksigen- Mengurangi sesak- Memperbaiki aktiviti- Mengurangi hipertensi pulmonal- Mengurangi vasokonstriksi- Mengurangi hematokrit- Memperbaiki fungsi neuropsikiatri- Meningkatkan kualiti hidup

7. Ventilasi MekanikVentilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagalnapas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napaskronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah.

Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara :- ventilasi mekanik dengan intubasi- ventilasi mekanik tanpa intubasi

Indikasi penggunaan ventilasi mekanik invasif :- Sesak napas berat dengan penggunaan muskulus respirasi tambahan dan pergerakan abdominal paradoksal- Frekuensi napas > 35 permenit- Hipoksemia yang mengancam jiwa (Pao2 < 40 mmHg)- Asidosis berat pH < 7,25 dan hiperkapni (Pao2 < 60 mmHg)- Henti napas- Samnolen, gangguan kesadaran- Komplikasi kardiovaskuler (hipotensi, syok, gagal jantung)- Komplikasi lain (gangguan metabolisme, sepsis, pneumonia, emboli paru, barotrauma,efusi pleura masif)- Telah gagal dalam penggunaan NIPPV Ventilasi mekanik sebaiknya tidak diberikan pada pasien PPOK dengan kondisi sebagai Berikut :- PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal sebelumnya- Terdapat ko-morbid yang berat, misalnya edema paru, keganasan- Aktiviti sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimalKomplikasi penggunaan ventilasi mekanik- VAP (ventilator acquired pneumonia)- Barotrauma- Kesukaran weaning

Algoritma penatalaksanaan PPOK

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :1. Gagal napas- Gagal napas kronik- Gagal napas akut pada gagal napas kronik2. Infeksi berulang3. Kor pulmonal

Gagal napas kronik :Hasil analisis gas darah Po2 < 60 mmHg dan Pco2 > 60 mmHg, dan pH normal, penatalaksanaan :- Jaga keseimbangan Po2 dan PCo2- Bronkodilator adekuat- Terapi oksigen yang adekuat terutama waktu latihan atau waktu tidur- Antioksidan- Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing

Gagal napas akut pada gagal napas kronik, ditandai oleh :- Sesak napas dengan atau tanpa sianosis- Sputum bertambah dan purulen- Demam- Kesadaran menurun

Infeksi berulangPada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadi infeksi berulang. Pada kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limposit darah.

Kor pulmonal :Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50 %, dapat disertai gagal jantung kanan

Mencegah terjadinya PPOK- Hindari asap rokok- Hindari polusi udara- Hindari infeksi saluran napas berulang

Mencegah perburukan PPOK- Berhenti merokok- Gunakan obat-obatan adekuat- Mencegah eksaserbasi berulang

2

6