STATUS PASIEN CBDDIVISI CARDIOLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: SDN

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 56 tahun

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Pegawai Negeri

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: IslamKebangsaan

: IndonesiaAlamat

: Lingkungan Terusan Lelateng NegaraTanggal MRS

: 12 Desember 2010Tanggal Pemeriksaan: 14 Desember 2010II. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri dada

a. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang sadar diantar keluarganya ke IRD RSUP SANGLAH dengan keluhan nyeri pada dada kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini merupakan keluhan pertama yang dialami oleh pasien. Nyeri mulai dirasakan sesaat setelah pasien datang dari tempat kerjanya. Nyeri dada dirasakan terus menerus namun dikatakan sedikit berkurang saat pasien beristirahat. Nyeri dikatakan seperti perasaan rasa perih pada dada yang menembus sampai ke punggung disertai keringat dingin. Pasien juga mengeluh merasa sesak, sejak keluhan nyeri dada dirasakan. Sesak dirasakan memberat saat pasien berbaring, namun membaik jika pasien dalam posisi duduk. Berdebar (+), gelisah (+), bengkak pada ekstrimitas (-). Saat ini mengatakan makan dan minumnya baik, kemudian buang air besar dan buang air kecil dikatakan normal.b. Riwayat PengobatanPasien mengatakan sudah mengkonsumsi obat anti hipertensi (noperten) selama 2 bulan, dan obat untuk kencing manis (metformin) selama 2 tahun. Pasien juga mengatakan sudah mengkonsumsi obat-obatan ini secara teratur. c. Riwayat Penyakit SebelumnyaPasien mengatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Namun pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah mendapatkan penangan dari dokter umum dan telah mendapatkan obat untuk penyakitnya tersebut. d. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit kencing manis dan hipertensi di dalam keluarga disangkal oleh pasien. e. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai seorang pegawai negeri di sebuah kantor pemerintah. Pasien merupakan ayah dan 2 orang putra yang keduanya akan menginjak bangku sekolah. Pasien tinggal berempat di satu rumah dengan istri beserta kedua orang anaknya.III. ANAMNESIS UMUMA. Keluhan UmumPerasaan Nyeri : Ada

Rasa lelah: AdaFaal Umum: menurunNafsu kerja: menurunBerat badan: menurunPanas Badan: tidak adaBengkak

: tidak adaIkterus

: Tidak adaNafsu Makan: menurunRasa Lemas: ada

Cepat Lapar: tidak ada Tidur

: dengan menumpuk bantalB. Keluhan di KepalaPenglihatan di waktu siang: NormalPenglihatan di waktu malam: NormalBerkunang-kunang

: Tidak adaSakit pada mata

: Tidak adaPendengaran

: NormalKeseimbangan

: NormalKotoran Telinga

: Tidak adaHidungdarah

: Tidak ada

Nyeri

: Tidak adaLidah

: NormalGigi

: NormalGangguan Bicara

: Tidak adaGangguan Menelan

: Tidak adaC. Keluhan alat di leherKaku kuduk

: Tidak adaSesak di leher

: Tidak adaPembesaran/nyeri kelenjar limfe: Tidak adaPembesaran/nyeri kelenjar tiroid: Tidak adaPembengkakan leher

: Tidak adaD. Keluhan alat di dada

Sesak nafas

: AdaSesak nafas di malam hari: Tidak adaSesak nafas kumat-kumatan: Tidak adaOrthopneu

: Tidak adaNyeri waktu bernafas

: Tidak adaNafas bunyi

: Tidak adaNyeri daerah jantung

: AdaBerdebar-debar

: AdaNyeri retrosternal

: AdaBatuk

: Tidak adaRiak

: Tidak adaHemoptoe

: Tidak adaE. Keluhan di perutMembesar

: Tidak adaMengecil

: Tidak adaPembengkakan

: Tidak adaNyeri spontan

: Tidak adaNyeri tekan

:Tidak adaNyeri bila

Makan

: Tidak ada

Berak

: Tidak ada

Kencing

: Tidak ada

Lapar

: Tidak adaMual

: Tidak adaMuntah

: Tidak adaObstipasi

: Tidak adaMelena

: Tidak adaFeces : berair

: Tidak ada

Warna

: Tidak adaDiare :

Darah

: Tidak ada

Lendir

: Tidak adaAir kencing

:

Warna

: kuning

Frekuensi

: Tidak dapat dievaluasi

Jumlah

: 60 cc tiap buang air kecil

Nokturia

: tidak ada

Inkontinensia alvi

: Tidak ada

Inkontinensia urine

: Tidak ada

F. Keluhan kaki dan tangan

Gerakan kaki terganggu

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Gangguan sendi

: Tidak ada

Nyeri dalam

: Tidak ada

Kesemutan

: Tidak ada

Mati rasa

: Tidak ada

Lebih kurus

: Tidak adaGerakan tangan terganggu: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Luka-luka

: Tidak ada

Gangren

: Tidak ada

Nekrosis

: Tidak ada

Kelainan kulit

: Tidak ada

G. Keluhan lain

Alat lokomotorik

: tidak ada

Tulang

: tidak ada

Otot

: Tidak ada

Kelenjar limfe

: Tidak ada

Kelenjar hipertiroid: Tidak ada

Kelenjar hipotiroid: Tidak ada

Keluhan menstruasi: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

IV. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan

:Kualitas : Cukup

Kuantitas: Berkurang

Intoksikasi : Tidak ada

Merokok

: Ada, 3 batang per hari

Alkohol

: Tidak ada

Obat-obatan: Tidak ada

Keluarga

:

Penyakit menular

: Tidak ada

Penyakit keturunan

: Tidak ada

Penyakit yang berhubungan

dengan pekerjaaan

: Tidak ada

Penyakit venerik

: Tidak ada

V. PEMERIKSAAN UMUM

A. Kesan Umum

Kesan sakitnya: SedangKesadaran: E4V5M6Keadaan gizi

: CukupAnemia: Tidak ada

Suhu badan

: 37 CIkterus

: Tidak ada

Tidur dengan bantal: 1-2 bantalSianosis: Tidak ada

Tidur miring kiri: bisa

Edema

: Tidak ada

Tidur miring kanan: bisa

keadaan kulit : normal

Pergerakan

: menurunOtot

: normal

Tenang

: tidak

Afoni

: tidak ada

Tidak tenang

: ada

Afasia

: tidak ada

Kejang

: Tidak adaAnatria

: Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

B. Keadaan Peredaran DarahTekanan darah

: 160/100 mmHgKelainan nadi

Nadi

: 90 x/mnt

Pulsus different: Tidak ada

Isi

: cukup

Pulus paradok

: Tidak ada

Gelombang

: teratur

Pulsus parvus

: Tidak ada

Irama nadi

: Tidak teratur

Pulsus magnus

: Tidak ada

Kelainan arteri lengan: Tidak ada

Pulsus alternant: Tidak ada

Kelainan arteri abdominalis: Tidak adaKelainan nadi femoralis : Tidak ada

C. Keadaan kulitPenyakit kulit

: Tidak adaPetekie

: Tidak ada

Luka-luka

: Tidak adaHematom: Tidak adaPigmentasi

: Tidak adaedema

: Tidak ada

Anemia

: tidak adaDehidrasi: Tidak ada

Ikterus

: Tidak adaElastisitas kulit: normal

Demografi

: Tidak adaTurgor

: normal

D. Pernafasan

Tipe

: Torako abdominalKelainan pernafasanFrekuensi: 24 x/ mnt

Oligopneu: tidak ada

Teratur

: ada

Polipneu: Tidak ada

Tidak teratur: Tidak ada

Orthopneu: Tidak adaEkspirasi: Normal

Dispneu: Tidak ada

Inspirasi: normal

Nafas cuping hidung: tidak ada

Stridor

: tidak ada

Pernafasan berbunyi: tidak ada

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Kepala

Tenggorokan

Mata Bentuk

: Normal

Letak

: normal

Nyeri tekan: Tidak ada

Pergerakan: N/N

Lain-lain: Tidak ada

Anemia: -/-Muka

Sianosis: -/-

Otot

: normal

Ikterus

: -/-

Kel. Ku;it: Tidak ada

Reflek cahaya: +/+

Tumor

: Tidak ada

Pupil

: Isokor

Edema

: Tidak ada

Kornea

: N/N

Kakheksia: Tidak ada

Konvergen: +/+

Kel. Parotis: normal

Konjungtiva: N/N

Hidung

Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus

: Tidak ada

Tekanan intraokuler : N/N

Meatus

: Normal

Saddle nose: Tidak ada

Lidah

Telinga

Besar, bentuk: Normal

Cairan

: -/-

Papil

: Normal

Pendengaran: N/N

Frenulum: Normal

Pro mastoideus: N/N

Pergerakan: Normal

Faring

Permukaan: Normal

Mukosa: Normal

Bibir

: Normal

Tonsil

: T1/T1

Gigi dan gusi: Normal

Dinding: normal

Uvula

: normal

B. Leher

Inspeksi

Laring

Kelenjar

: Normal

Lokasi

: Normal

Pem. Kel. Limfe: Tidak ada

Besar

: Normal

Bendungan vena: Tidak ada

Gerakan saat menelan: Normal

Denyutan

: Normal

Palpasi

Tulang

: Normal

Kaku kuduk

: Tidak ada

Laring

: Normal

Tumor

: Tidak ada

C. Ketiak

Kulit ketiak

: Normal

Tumor

: Tidak ada

Pembengkakan kelenjar: Tidak ada

Pembuluh darah

: Normal

D. Thorax DepanInspeksi

Fossa supraklavikular

: Normal

Klavikula: N/N

Lengkung sudut epigastrium: < 90

Sternum: NormalVousure cardiac

: Tidak ada

Otot toraks: N/N

Simetri toraks

: Simetris

Kulit

: Normal

Pergerakan waktu bernafas: N/N

Spidernevi: tidak ada

Pembuluh darah kulit

: N/N

Mamma: N/N

Denyutan iktus cordis

: Tidak tampak

Rambut ketiak

: Normal

Palpasi

Pergerakan nafas

: SimetrisIktus kordis: Teraba

Vokal fremitus

: MenurunLokasi

: Ax. Line ICS V

Kulit

: NormalKuat denyutan: Normal

Otot

: NormalLuasnya: Meningkat

Tulang

: NormalIrama

: Teratur

Mamma

: N/N

Thrill

: Tidak adaPerkusi

Paru:

Jantung:

Batas bawah kanan: ICS VIBatas kanan: PSL Kanan

Batas bawah kiri: ICS VBatas kiri: 2 Jari medial MCL sinistraPergerakan

: N/N

Batas atas: ICS II sinistraPerbandingan perkusi: redup/redup

Auskultasi

Paru:

Jantung:

Suara nafas: vesikuler +/+

Bunyi jantung: S1S2 Tunggal regular

Suara nafas tambahan : Rhonki -/-Murmur: Tidak ada

Whezzing -/-Punctum maks: sistolik

Bronkofoni: -/-

Derajat

: III

Penyebaran: Dari apex ke axilla

E. Thorak Belakang

Inspeksi

Palpasi

Bentuk : Simetris

Nyeri tekan: -/-

Pergerakan: Simetris

Vokal fremitus : Menurun

Tulang

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

Kulit

: N/N

Kulit

: N/N

Perkusi

Auskultasi

Batas bawah kanan: Th. XISuara pernafasan: ves/ves

Peranjakan kanan: 1 jari

Suara tambahan: tidak ada

Batas bawah kiri: Th. IXBronkofoni

: Tidak adaPeranjakan kiri: 1 jari

F. Abdomen

Inspeksi

Bentuk

: Normal

Epigastrium:

Kulit

: Normal

Denyutan: Tidak ada

Otot

: Normal

Sudut

: < 90

Pusar

: Normal

Pergerakan saat bernafas: Nornal

Pembuluh darah

: Normal

Auskultasi

Suara usus

: Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah: -

Palpasi

Dinding perut

: NormalHati: Tidak teraba

Denyutan epigastrium: Tidak adaLien: Tidak teraba

Nyeri

: Tidak adaGinjal: Tidak teraba

Kandung empedu: Tidak terabaAscites : Tidak ada

Perkusi

Shifting dullness: Tidak adaG. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha

: Tidak diperiksa

Genitalia

: Tidak diperiksa

Sakrum

: Tidak diperiksa

Rektum

: Tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit

: Normal

Sendi-sendi

: Normal

Otot

: Normal

Pembuluh darah arteri: Normal

Tulang

: Normal

Jari dan telapak tangan: Normal

Pergerakan aktif: Berkurang

Eritema Palmaris: Tidak ada

Pergerakan pasif: Normal

Jari tabuh

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Kuku sendok

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Kuku kaca arloji: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

I. Saraf

Reflek lutut

Achiles

: +/+

Dinding abdomen: (+)

Bisep

: +/+

Reflek patologis

: -/-

Perasaan di tangan

: N/N

Perasaan di kaki

: N/N

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Ataksia

: Tidak dievaluasi

Tes sensibilitas

: NormalVII. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap

Tanggal12/12/2010

WBC11,40

RBC5,61

HGB16,80

HCT48,30

PLT407,00

MCV86,60

MCH29,90

MCHC34,80

Kimia DarahTanggal12/12/2010

SGOT54,07 (11,00-33,00)

SGPT28,221 (11,00-50,00)

Bun9,582 (10,00-23,00)

Creatinin0,669 (0,50-1,20)

Asam urat4,504 (3,40-7,00)

CKMB57,44 (7,00-25,00)

Glukosa darah sewaktu455,50 (70,00-140,00)

LDL130,00 (optimal < 100)

Cholesterol184,00 (Normal < 200)

Triglyserid145,00 (Normal < 150)

Natrium132,00 (135,00-145,00)

Kalium4,20 (3,40-4,80)

EKG pada tanggal 12 Desember 2010

Irama : Sinus

Heart rate : 90 x / menit

Gelombang P : Normal

Interval PR : Normal

Axis : LAD

QRS Complex : Normal

ST Change : (+)

ST elevasi di V1-V6, I, aVLAss : STEMI anterior extensive

Foto thorax AP : Cor: Besar dan bentuk normal

Pulmo: Infiltrat (-), Nodul (-), Corakan bronkovaskular normal

Sinus pleura kanan-kiri tajam

Diafragma kanan-kiri normal

Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan : Besar cor normal

Pulmo tidak tampak kelainanVIII. RESUME

Anamnesis

Pasien laki-laki, 56 tahun, agama Islam, Indonesia, menikah, dating dengan keluhan utama nyeri dada. Pasien mengeluh nyeri dada sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan sesaat setelah pasien pulang dari tempat kerja. Nyeri dirasakan terus menerus namun sedikit berkurang saat beristirahat. Selain itu pasien juga mengeluh sesak saat keluhan nyeri dada muncul. Sesak dirasakan memberat saat berbaring, namun membaik pada posisi duduk.Riwayat pengobatan

Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi obat anti hipertensi (noperten) selama 2 bulan, dan obat untuk kencing manis (metformin) selama 2 tahun. Pasien juga mengatakan sudah mengkonsumsi obat-obatan ini secara teratur. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Namun pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sudah mendapatkan penangan dari dokter umum dan telah mendapatkan obat untuk penyakitnya tersebut. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi di dalam keluarga disangkal oleh pasienRiwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai seorang pegawai negeri di sebuah kantor pemerintah. Pasien merupakan ayah dan 2 orang putra yang keduanya akan menginjak bangku sekolah. Pasien tinggal berempat di satu rumah dengan istri beserta kedua orang anaknya.PEMERIKSAAN FISIK

Status present

Keadaan umum: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tensi

: 160/90 mmHg

Nadi

: 90 x/ menit

Respirasi

: 20 x/ menit

Temp. axilla

: 37 CStatus general

Mata

: Anemis -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran kelenjar (-), JVP 0 cmH2O

Thorax :

Cor:I: Ictus cordis tidak tampak

Pa: Ictus cordis tidak teraba

Pe: Batas jantung ICS II

Batas bawah jantung setinggi ICS V

Batas kanan PSL dekstra

Batas kiri 2 jari medial MCL sinistra

A: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

PulmoI: Simetris

Pa: Vokal fremitus N/N

Pe: Sonor/sonor

A: Vesikuler +/+, Rhonki -/-. Wheezing -/-

Abdomen:I: Distensi (-), Caput medusa (-)

A : BU (+) Normal

Pa: Nyeri tekan (-), Ascites (-), Ballotement (-)

Hepar/lien tidak teraba

Pe: Timpani (+), Shiffting dullness (-)

Ekstrimitas

Edema - - Hangat + +

- - + +

Diagnosis kerja

STEMI anterior Extensif /KI DM tipe 2Penatalaksanaan

a. Terapi

O2 4 liter

IVFD NS 0,9 % ( 8 tetes/ menit

Asetosal 1 x 100 mg

Clopidogrel 300 mg ( 1 x 75 mg

Enoxaparin 2 x 0,6 cc

Bisoprolol 1 x 2,5 mg

Ramipril 1 x 5 mg

Diazepam 3 x 5 mg

Simvastatin 1 x 20 mg Metformin 1 x 250 mg

b. Rencana diagnostik

Echocardiographi

c. Rencana monitoring

Vital sign, keluhan

CM-CK