STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. K. Umur: 51 Tahun Jenis Kelamin: Perempuan Tanggal Lahir: 9 Juli 1963 Agama: Islam Pekerjaan: Wiraswasta berjualan di pasar Alamat: Soklatan 2/3 Sambirejobringin, Bringin Suku: Jawa Pendidikan: SD Status Pernikahan: Sudah menikah Tanggal Masuk RS: 9 Januari 2015 No. RM: 054416

II. RIWAYAT PENYAKITII.1Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 10 Januari 2015)a. Keluhan UtamaNyeri kepala sebelah kirib. Riwayat Penyakit SekarangSejak 4 hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala hebat pasien menyatakan dengan skala 8 pada sisi kiri kepala dan menjalar hingga leher. Nyeri dirasakan berdenyut dan hilang timbul. Nyeri menyerang selama beberapa jam. Dalam satu hari 2-3 serangan. Nyeri dirasakan bertambah berat bila beraktivitas dan merubah posisi kepala tiba-tiba dan merasa lebih ringan bila minum obat dan istirahat. Awalnya nyeri tidak terlalu mengganggu tetapi dirasakan makin bertambah hebat setiap harinya. Pasien sudah berobat ke puskesmas pada 3 hari SMRS dan mendapatkan obat yang pasien tidak ingat, nyeri dirasakan sedikit berkurang tetapi tidak ada perubahan signifikan setelah mengkonsumsi obat. Pada 1 hari SMRS nyeri dirasakan sangat hebat dan tidak mereda dengan obat yang diminum sebelumnya sehingga pasien memutuskan berobat ke IGD RSUD Ambarawa pada malam harinya.Pasien menyangkal adanya demam tinggi tetapi merasakan sedikit meriang sejak 3 hari SMRS, hilang timbul. Pasien pernah cabut gigi sekitar 30 tahun yang lalu, yang terkadang masih terasa nyeri ringan pada gigi yang tersisa, muncul dan hilang tiba-tiba. Mual, muntah dan nyeri perut disangkal; pandangan kabur, gelap, ganda, sensitif terhadap cahaya terang dan penggunaan kacamata disangkal; nyeri telinga, telinga berdenging, gangguan pendengaran disangkal. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada masalah, masih dalam batas normal.c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma dan cidera kepala sebelumnya disangkal Riwayat nyeri kepala yang menahun disangkal Riwayat sakit gigi positif Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat stress emosi disangkal Riwayat keganasan atau tumor disangkal Riwayat alergi disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat tekanan darah tinggi positif Riwayat sakit kencing manis disangkale. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : nyeri kepala sebelah kiri Sistem kardiovaskuler: tidak ada keluhan Sistem respirasi: sesak, batuk, pilek disangkal Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nyeri perut disangkal Sistem musculoskeletal: nyeri sendi, nyeri, kekakuan, kesemutan anggota gerak disangkal Sistem integumentum: tidak ada keluhan Sistem urogenital: tidak ada keluhanf. Resume AnamnesisNy. K, 51 tahun dengan keluhan sejak 4 hari SMRS nyeri kepala sebelah kiri hingga leher dengan skala 8, nyeri berdenyut, hilang timbul, bertambah berat dari hari ke hari, aktifitas memperberat gejala, sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan signifikan. Merasa sedikit meriang sejak 3 hari SMRS tapi demam tinggi disangkal. Riwayat cabut gigi dan memiliki keluhan nyeri gigi ringan yang hilang timbul.DISKUSI 1Berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan utama pasien adalah nyeri pada kepala sebelah kiri. Nyeri sendiri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Assosiaciation for the Study of Pain, 1994; Meliala, 2000). Sementara nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi diatas garis orbitomeatal (Nuartha, 2000).Intensitas NyeriIntesitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh induvidu, pengukuran intensitas nyeri sangat subyektif dan individual, dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Penilaian yang paling obyektif kemungkinan menggunakan respon nyeri fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Menurut Smeltzer dan Bare (2002), jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut :1. Skala Intensitas Nyeri DeskriptifSkala deskripsi verbal atau VDS merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.2. Skala Identitas Nyeri NumerikSkala penilaian numeric atau Numerical Rating Scale (NRS) digunakan sebagai alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 1-10.3. Skala Analog VisualSkala analog visual atau Visual Analog Scale (VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi pasien kebebasan penuh untuk mengindentifikasi keparahan nyeri dan lebih sensitive.4. Skala Nyeri BourbanisKategori Bourbanis sama dengan VDS, yang memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 1-10. Kriteria nyeri pada skala ini adalah : 0: Tidak Nyeri 1-3: Nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik 4-6: Nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat meneskripsikanyam dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9: Nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak bisa diatasi dengan alih posisi nafas dan distraksi. 10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasiNyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-bangunan peka didaerah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan peka nyeri pada kepala dibedakan menjadi dua bagian, yaitu bangunan intracranial meliputi sinus venosus, arteri-arteri basalis, durameter, nervus V, IX, X, dan bangunan ekstrakranial meliputi pembuluh darah dan otot kulit kepala, orbita, membrane mukosa sinus nasalis dan paranasalis, telinga luar dan tengah, gigi dan gusi, nervus cervical II dan III (Lindsay, 2002). Perangsangan bangunan-bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada umumnya sebagai nyeri pada daerah terangsang. Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat perangsangan bangunan intracranial akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi saraf yang bersangkutan (Nuartha, 2000).Nyeri kepala pada pasien kemungkinan disebabkan oleh penyebab primer berupa migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tegang otot, ataupun bisa disebabkan oleh penyebab sekunder, seperti neoplasma (primer/ sekunder), infeksi (akut/ kronis) virus, bakteri, jamur, vaskuler.1.1. Definisi CephalgiaNyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai kedaerahbelakang kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk)(Sjahrir, 2008). Cephalgia kronis adalah 1.2. Etiologi1.2.1. Penggunaan obat yang berlebihan.Hampir semua obat sakit kepala, termasuk dan penghilang migrain seperti acetaminophen dan triptans, bisa membuat sakit kepala parah bila terlalu sering dipakai untuk jangka waktu lama. Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan kondisi yang disebut rebound sakit kepala1.2.2. Stres.Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Selain itu, itu terkait dengan kecemasan dan depresi, yang juga faktor risiko untuk berkembang menjadi sakit kepala kronis. 1.2.3. Masalah tidurKesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala kronis. Mendengkur, yang dapat mengganggu pernapasan di malam hari dan mencegah tidur nyenyak, juga merupakan faktor risiko. 1.2.4. Obesitas.Dokter tidak yakin persis mengapa, menjaga berat badan yang sehat tampaknya dapat dihubungkan dengan penurunan risiko untuk sakit kepala kronis. 1.2.5. Kafein. Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika ditambahkan ke beberapa obat sakit kepala, terlalu banyak kafein dapat memiliki efek yang berlawanan. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan dapat menciptakan efek rebound. 1.2.6. Penyakit atau infeksi, Seperti meningitis, saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor. 1.3. KlasifikasiMenurut International Headache Society nyeri kepala dapat dikelompokkan menjadi:1.3.1. Nyeri kepala primer1.3.1.1. Migraine1.3.1.2. Tension type headache1.3.1.3. Trigeminal autonomic cephalgias1.3.1.4. Nyeri kepala primer lainnya1.3.2. Nyeri kepala sekunder1.3.2.1. Nyeri kepala terkait trauma atau cedera kepala atau leher1.3.2.2. Nyeri kepala terkait kelaian vascular cranial atau cervical1.3.2.3. Nyeri kepala terkait kelainan intracranial nonvascular1.3.2.4. Nyeri kepala terkait zat1.3.2.5. Nyeri kepala terkait infeksi1.3.2.6. Nyeri kepala terkait kelainan homeoastasis1.3.2.7. Nyeri kepala terkait kelaianan cranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau kelaian struktur lain pada leher dan wajah1.3.2.8. Nyeri kepala terkait kelaianan psikiatri1.4. PatofisiologiMenurut Arif Mansjoer (2000) pada nyeri kepala atau cephalgia struktur diwajah yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra serebral dan intra serebral, meningen, dasar fosa anterior, fosa posterior, tentorium serebri, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radiks posterior C2, C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri.Pada struktur yang disebutkan sebelumnya terdapat ujung saraf nyeri yang mudah dirangsang atau etiologinya oleh : Traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang-cabang kortikal. Traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intrakranial dan ekstrakranial. Traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal. Perubahan tekanan intrakranial. Penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher.

Tabel 2.1. Jenis-jenis Nyeri KepalaNyeri KepalaSifat NyeriLokasiLama NyeriFrekuensiGejala Ikutan

Migren umumBerdenyutUnilateral atau Bilateral6-48 jamSporadikBeberapa kali sebulanMual, muntah, malaise, fotobia

Migren klasikBerdenyutUnilateral3-12 jamSporadikBeberapa kali sebulanProdroma visual, mual, muntah, malaise, fotobia

KlasterMenjemu-kan, tajamUnilateral, orbita15-20 menitSerangan berkelompok dengan remisi lamaLakrimasi ipsilateral, wajah merah, hidung tersumbat, horner

Tipe tegangTumpul, ditekanDifus, BilateralTerus menerusKonstanDepresi, ansietas

Neuralgia trigeminusDitusuk-tusukDermaton saraf VSingkat, 15-60 detikBeberapa kali sehariZona pemicu nyeri

AtipikalTumpulUnilateral atau BilateralTerus menerusKonstanDepresi, kadang-kadang psikosis

SinusTumpul/ tajamDi atas sinusBervariasiSporadik atau konstanRinore

Lesi desak ruangbervariasiUnilateral (awal), Bilateral (lanjut)Bervariasi, progresifBervariasi, semakin seringPapiledema, defisit neurologik fokal, gangguan mental atau perilaku,kejang,dll

1.5. Manifestasi KlinisMenurut Arif Mansjoer, dkk (2000) manifestasi klinis adanya nyeri kepala atau cephalgia memerlukan anamnesis khusus yaitu:1) Awitan dan lama serangan2) Bentuk serangan; paroksismal periodik atau terus menerus3) Lokalisasi nyeri4) Sifat nyeri; berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, dll5) Prodromal6) Gejala penyerta7) Faktor presipitasi8) Faktor yang mengurangi atau memberatkan nyeri kepala9) Pola tidur10) Faktor emosional/stress11) Riwayat keluarga12) Riwayat trauma kepala13) Riwayat penyakit medik; peradangan selaput otak, hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaukoma, dsb.14) Riwayat operasi15) Riwayat alergi16) Pola haid bagi wanita17) Riwayat pemakaian obat; analgetik, narkotik, penenang, vasodilator1.6. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan yang disarankan menurut Basuki Pramana (2007) adalah:1) Foto Rontgen terhadap tengkorak2) Pemeriksaan kadar Lemak darah ( kolesterol, Trigliuseride HDL dan LDL)3) Hemoglobin darah ( Hb ) dll pemeriksaanLebih lanjut menurut Arif Mansjoer, dkk, (2000) pemeriksaan khusus pada cephalgia meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonusdan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri karotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termasuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.Beberapa nyeri kepala menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang adalah:1) Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak2) Nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami3) Nyeri kepala yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu4) Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisik, batuk, bersin, membungkuk atau nafsu seksual meningkat5) Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau kaku kuduk6) Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis seperti afasia, koordinasi buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahan kepribadian dan penurunan visus.Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain:1) CT-Scan atau resonansi magnetik (MRI) otak hanya dilakukan pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial, seperti tumor, perdarahan subaraknoid, AVM, dll.2) Elektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, trauma kepala atau presinkop.3) Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto servikal untuk menetukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.DIAGNOSA SEMENTARADiagnosa klinis: CephalgiaDiagnosa topik: Intrakranial dd ekstrakranialDiagnosa etiologi: 1. Cephalgia Primer: migraine2. Cephalgia Sekunder:2.1. Infeksi intrakranial2.2. Infeksi sistemik2.3. Kelainan gigiIII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 10 Januari 2015)a. Status InternaKeadaan umum: Baik, tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentis, GCS: E4V5M6Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 60 x/m Frek. Pernafasan: 22 x/m Suhu: 36.5oCKepala: MesocephalMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra (-), Pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflex cahaya normal, reflex kornea normalTelinga : Bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)Mulut: Tidak lengkap, Karies pada M1 kiri atas Leher: Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid, simetris, tidak ada deviasi trachea, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), JVP tidak adaDada: Simetris, retraksi (-), Cor: Bj I-II regular, Pulmo: sdv (+/+), whezzing (-/-), ronki (-/-)Ekstremitas: kulit kaki terkelupas, CRT ki

Bersuara dbn

Menelan +

N.IXMemalingkan kepalaDbn

Sikap bahuSimetris

Mengangkat bahudbndbn

Trofi otot bahueutrofi

N.XIISikap lidahsimetris

Artikulasidbn

Tremor lidah(-)(-)

Menjulurkan lidahNormalnormal

Trofi otot lidahEutrofieutrofi

Fasikulasi lidah(-)(-)

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (10 Januari 2014)

PemeriksaanHasilNilai rujukan

Hematologi

Darah Lengkap

Hemoglobin 12,3 L12,5-15,5 g/dl

Lekosit 5,14,0-10,0 ribu

Eritrosit 3,68 L3,8 5,4 juta

Hematokrit 36,935-47 %

Trombosit 263150-400 ribu

MCV 100,382 - 98 mikro m3

MCH 33,4>= 27 pg

MCHC33,332-36 g/dl

RDW11,610-16 %

MPV8,57-11 mikro m3

Limfosit 1,71,0-4,5 10^3/mikro

Monosit 0,70,2-1,0 10^3/mikro

Eosinofil 0,40,04-0,8 10^3/mikro

Basofil 0,00-0,2 10^3/mikro

Neutrofil 2,41,8-7,5 10^3/mikro

Limfosit % 32,525-40 %

Monosit 13,3 H2-8 %

Eosinofil %7,2 H2-4 %

Basofil 0,10-1 %

Neutrofil %46,950-70 %

PCT0,2230,2-0,5 %

PDW12,210-18 %

Kimia Klinik

Glukosa PuasaI8374-106 mg/dl

Glukosa 2 jam PP72