REFLEKSI KASUS ANESTESI

PADA PASIEN ICU

Disusun Oleh :

Ni Ketut Jesica Rachael Monica

42150036

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI RUMAH SAKIT EMANUEL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2016

Status Pasien

Nama Pasien : Bpk HSNNomor R.M. : 0044xxxxTanggal Lahir : 26 Februari 1990Usia : 26 tahunAlamat : PurbalinggaTanggal Masuk ICU : 9 Februari 2016

AnamnesisKeluhan Utama:Pasien pasca kraniotomi EDH dengan general anestesiRiwayat penyakit sekarangPasien post kraniotomi EDH dengan intubasi ET oral nomor 7,5 mm Jackson rees yang dialirkan oksigen 10 liter.Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan rutin mengonsumsi obat dari puskesmas. Penyakit seperti DM, asma dan gangguan ginjal disangkal.Riwayat Alergi Obat dan MakananPasien tidak ada riwayat alergi obat maupun makananRiwayat Penyakit KeluargaAyah dari pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan stroke.

Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: lemahKesadaran : soporVital sign:Tekanan darah: 130/84Nadi : 120x/menit, nadi teraba kuat, regulerRespiration rate : 22x/ menitCRP : <2 detikSuhu : 36,50CGCS : E1V2M1KepalaRefleks pupil : 6/2│-/-Hidung : terpasang NGTMulut : Intubasi ET dengan Jackson rees yang dialirkan oksigen 10 liter

Pemeriksaan: Pemeriksaan Imaging

CT Scan kepala tanpa kontras

Jaringan ekstrakranial tampak pembengkakan pada parieto fronto temporal kananTulang tampak fraktur frontal sampai dinding orbita kanan sisi posterior medialHematosinus frontalis kanan, sinus ethmoidalis terutama kanan, sinus maksilaris kanan, sinus sfenoidalisSinus paranasal yang lain dan mastoid aircell yang tervisualisasi tak jelas kelainanTampak perdarah epidural pada fronto temporal kanan, perdarahan subdural pada temporal kanan perdarahan subarachnoid pada perifalk serebri, peritentorium serebelli kanan kiri. Volume perdarahan 91.98 ccTampak gambaran diffuse brain swellingSulkus kortikalis dan fissure Sylvii kanan kiri menyempitSisterna menyempit, ventrikel 4 dbn, ventrikel 3 dan lateral terutama kanan menyempitTampak deviasi midline >5 mm ke kiri

Laboratorium:10 Februari 2016

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukanHb 9,5 (L) 14-18Lekosit 26,34 (H) 4,8-10,8Eritrosit 4 4.7-6.1

Hct 29,1 (L) 42-52Trombosit 249 79-99Neutrofil segmen 90,5 L 50-70Eosinofil 0,0 L 2-4Limfosit 5,6 L 25-40Monosit 3,8 2-8Basofil 0,1 0-1Glukosa sewaktu - 70-115Golongan darah B

11 Februari 2016

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukanHb 7,6 (L) 14-18Lekosit 20,74 (H) 4,8-10,8Eritrosit 3 (L) 4.7-6.1Hct 23,4 (L) 42-52Trombosit 156 79-99Neutrofil segmen 85,7 H 50-70Eosinofil 0,0 2-4Limfosit 7,9 25-40Monosit 6,2 2-8Basofil 0,2 0-1Glukosa sewaktu - 70-115Golongan darah B

Monitoring Harian

Rabu, 10 Februari 2016Hari ke 1Keadaan Umum : SedangVital SignTekanan Darah : 98/79 mmHgNadi : 100Respiration Rate : 12xSuhu : 37,90CStatus Neurologis:Kesadaran : SoporE/V/M : E1V2M1Pupil : 2/6│-/-Alat Bantu pernapasan : VentilatorModus Ventilator : SIMV

Medikasi: Remopain 3x1Ranitidin 25mg/ml 2x1Neurotam 3x1Tranet 500 mg 3x1Manitol 4x1Phenitoin 100g 3x1Cefotaxim 500mg 2x1Antarin 500mg 2x1Tamoliv 1000 mg 2x1Franza 40mg

Infus: NaCl 500 cc

FiO2 : 50%Volume Tidal : 407PEEP : 5Input :3030Output : 2866

RutrolitPRC ke IITriofusin

Kamis, 11 Februari 2016Hari ke 2Keadaan Umum : LemahVital SignTekanan Darah : 135/82 mmHgNadi : 96Respiration Rate : 16Suhu : 37,70CStatus NeurologisKesadaran : SoporE/V/M : 1/2/1Pupil : 2/6│-/-Alat Bantu pernapasan : VentilatorModus Ventilator : SIMVFiO2 : 50%Volume Tidal : 357PEEP : 5Input : 3568Output :3472Balance : +96Target Balance : - 800 cc/ 24 jam

Medikasi : Salbutamol 2mg Azytromisin 500mgNeurotam 400mg 3x1Ranitidin 25mg/ml 1x1Remopain 3x1Tranec 500 mg 3x1Phenitoin 100 g 3x1Cefotaxim 500mg 2x1Antarin 500mg 2x1Tamoliv 1000 mg 2x1Franza 40mgFurosemid 10mg/mlFlumucyl 200 mgRaivas 1mg/ml

Infus: KalbaminTutrolitNaCl

Jumat, 12 Februari 2016Hari ke 3Keadaan Umum : LemahVital SignTekanan Darah : 131/80 mmHgNadi : 81Respiration Rate : 12x/menitSuhu : 38,20CStatus NeurologisKesadaran : SoporE/V/M : 1/2/1Pupil : 6/2│-/-Alat Bantu pernapasan : VentilatorModus Ventilator : SIMV

Medikasi: Sedacum 1mg/mlNeurotam 400mg 3x1Ranitidin 25mg/ml 1x1Remopain 3x1Tranec 500 mg 3x1Phenitoin 100 g 3x1Cefotaxim 500mg 2x1Antarin 500mg 2x1Tamoliv 1000 mg 2x1Franza 40mgFurosemid 10mg/mlFlumucyl 200 mgRaivas 1mg/ml

FiO2 : 40%Volume Tidal : 431PEEP : 5Balance CairanInput : 3425Output : 6048Balance Cairan : - 2623Target Balance : - 1000 cc

Infus :TutofusinFurolitDarah PRC ke IIINaClKalbamin

Sabtu, 13 Februari 2016Hari ke Keadaan Umum : LemahVital SignTekanan Darah : 120/75Nadi : 140Respiration Rate : 14x/menitSuhu : 40,50CStatus NeurologisKesadaran : SoporE/V/M : 1/2/1Pupil : -│-/ -│-Alat Bantu pernapasan : VentilatorModus Ventilator : SIMVFiO2 : 40%Volume Tidal : 390PEEP : 4Input : 4493Output : 7769Balance Cairan : -3276Target 1000 cc

Medikasi :Neurotam 400mg 3x1Ranitidin 25mg/ml 1x1Remopain 3x1Tranec 500 mg 3x1Phenitoin 100 g 3x1Cefotaxim 500mg 2x1Antarin 500mg 2x1Tamoliv 1000 mg 2x1Franza 40mgRaivas 1mg/mlRemopain

Infus :TriofusinFutrolitAseringPRC ke IVKalbaminNaCl

Minggu, 14 Februari 2016Hari ke 1Keadaan Umum : LemahVital Sign : Tekanan Darah : 89/ 43 mmHgNadi : 85Respiration Rate : 12Suhu : 34,10CStatus NeurologisKesadaran : SoporE/V/M : 1/2/1

Medikasi :Neurotam 400mg 3x1Ranitidin 25mg/ml 1x1Remopain 3x1Tranec 500 mg 3x1Phenitoin 100 g 3x1Cefotaxim 500mg 2x1Antarin 500mg 2x1Tamoliv 1000 mg 2x1Franza 40mgFurosemid 10mg/ml

Pupil : -│-/-│-Alat Bantu pernapasan : VentilatorModus Ventilator : SIMVFiO2 : 40%Volume Tidal : 380PEEP : 4Balance CairanInput : 8259Output : 9502Balane Cairan : -1243Target Balance : - 1500 cc

Flumucyl 200 mgRaivas 1mg/ml

Infus :FutrolitNaClTriofusinAseringKalbamin

Senin, 15 Februari 2016Hari ke 6Keadaan Umum : JelekVital SignTekanan Darah : 75/41 mmHgNadi : 125Respiration Rate : 12Suhu : 33,70CStatus NeurologisKesadaran : SoporE/V/M : 1/1/1Pupil :-/-│-/-Alat Bantu pernapasan : VentilatorModus Ventilator : SIMVFiO2 : 40%Volume Tidal : 396PEEP : 4Balance CairanInput : 668Output : 1803Balance Cairan : -1135

Target : -1000 ccMedikasi : Neurotam 400mg 3x1Ranitidin 25mg/ml 1x1Remopain 3x1Tranec 500 mg 3x1Phenitoin 100 g 3x1Cefotaxim 500mg 2x1Antarin 500mg 2x1Tamoliv 1000 mg 2x1Franza 40mgFurosemid 10mg/mlFlumucyl 200 mgRaivas 1mg/ml

Infus :AseringTriofusin

Pasien dinyatakan meninggal pukul 13.37 WIB dengan diagnosa akhir herniasi serebri.

Dasar Teori :TINDAKAN CEDERA KEPALA DI UNIT GAWAT DARURAT & RUANG RAWAT INTENSIF1. Resusitasi dengan tindakan A =Airway, B = Breathing dan C = Circulationa. Jalan napas (Airway)Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi. Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal. Bersihkan sisa muntahan, darah, lendir

atau gigi palsu. Jika muntah, pasien dibaringkan miring. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindari aspirasi muntahan.b. Pernapasan (Breathing)Gangguan pernapasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer. Kelainan sentral disebabkan oleh depresi pernapasan yang ditandai dengan pola pernapasan Cheyne Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, atau ataksik. Kelainan perifer disebabkan oleh aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, atau infeksi.Tata laksana:

• Oksigen dosis tinggi, 10-15 liter/menit, intermiten• Cari dan atasi faktor penyebab• Kalau perlu pakai ventilator

c. Sirkulasi (Circulation)Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak. Hipotensi dengan tekanan darah sistolik <90 mm Hg yang terjadi hanya satu kali saja sudah dapat meningkatkan risiko kematian dan kecacatan. Hipotensi kebanyakan terjadi akibat faktor ekstrakranial, berupa hipovolemia karena perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung/pneumotoraks, atau syok septik.Tata laksananya dengan cara menghentikansumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara dengan cairan isotonik NaCl 0,9%.2. Pemeriksaan fisikSetelah resusitasi ABC, dilakukan pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, tensi, nadi, pola dan frekuensi respirasi, pupil (besar, bentuk dan reaksi cahaya), defisit fokal serebral dan cedera ekstrakranial. Hasil pemeriksaan dicatat dan dilakukan pemantauan ketat pada hari-hari pertama. Bila terdapat perburukan salah satu komponen, penyebabnya dicari dan segera diatasi.3. Pemeriksaan radiologiDibuat foto kepala dan leher, bila didapatkan fraktur servikal, collar yang telah terpasang tidak dilepas. Foto ekstremitas, dada, dan abdomen dilakukan atas indikasi. CT scan otak dikerjakan bila ada fraktur tulang tengkorak atau bila secara klinis diduga ada hematoma intrakranial.4. Pemeriksaan laboratorium

• Hb, leukosit, diferensiasi selPenelitian di RSCM menunjukkan bahwa leukositosis dapat dipakai sebagai salah satu indikator pembeda antara kontusio (CKS) dan komosio (CKR). Leukosit >17.000 merujuk pada CT scan otak abnormal sedangkan angka leukositosis >14.000 menunjukkan kontusio meskipun secara klinis lama penurunan kesadaran <10 menit dan nilai SKG 13-15 adalah acuan klinis yang mendukung ke arah komosio. Prediktor ini bila berdiri sendiri tidak kuat, tetapi di daerah tanpa fasilitas CT scan otak, dapat dipakai sebagai salah satu acuan prediktor yang sederhana. Gula darah sewaktu (GDS)Hiperglikemia reaktif dapat merupakan faktor risiko bermakna untuk kematian dengan OR 10,07 untuk GDS 201-220mg/dL dan OR 39,82 untuk GDS >220 mg/dL. Ureum dan kreatinin

Pemeriksaan fungsi ginjal perlu karena manitol merupakan zat hiperosmolar yang pemberiannya berdampak pada fungsi ginjal. Pada fungsi ginjal yang buruk, manitol tidak boleh diberikan. Analisis gas darahDikerjakan pada cedera kranioserebral dengan kesadaran menurun. pCO2 tinggi dan pO2 rendah akan memberikan luaran yang kurang baik. pO2 dijaga tetap >90mm Hg, SaO2 >95%, dan pCO2 30-35 mmHg Elektrolit (Na, K, dan Cl) Kadar elektrolit rendah dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Albumin serum Pasien CKS dan CKB dengan kadar albumin rendah (2,7-3,4g/dL) mempunyai risiko kematian 4,9 kali lebih besar dibandingkan dengan kadar albumin normal. Trombosit, PT, aPTT, fibrinogen Pemeriksaan dilakukan bila dicurigai ada kelainan hematologis. Risiko late hematomas perlu diantisipasi. Diagnosis kelainan hematologis ditegakkan bila trombosit <40.000/mm3, kadar fibrinogen <40mg/mL, PT >16 detik, dan aPTT >50 detik.5. Manajemen tekanan intrakranial Peninggian tekanan intrakranial terjadi akibat edema serebri dan/atau hematoma intrakranial. Bila ada fasilitas, sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK normal adalah 0-15 mm Hg. Di atas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan cara:a. Posisi tidur: Bagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dengan kepala dan dada pada satu bidang.b. Terapi diuretik:• Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB, diberikan dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian diulang setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30 menit. Pemantauan: osmolalitas tidak melebihi 310 mOsm. Loop diuretic (furosemid)Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis: 40 mg/hari IV.6. NutrisiPada cedera kranioserebral berat, terjadi hipermetabolisme sebesar 2-2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Kebutuhan energi rata-rata pada cedera kranioserebral berat meningkat rata-rata 40%. Total kalori yang dibutuhkan 25-30 kkal/kgBB/hari. Kebutuhan protein 1,5-2g/kgBB/hari, minimum karbohidrat sekitar 7,2 g/kgBB/hari, lipid 10-40% dari kebutuhan kalori/hari,dan rekomendasi tambahan mineral: zinc 10-30 mg/hari, cuprum 1-3 mg, selenium 50-80 mikrogram, kromium 50-150 mikrogram, dan mangan 25-50 mg. Beberapa vitamin juga direkomendasikan, antara lain vitamin A, E, C, riboflavin, dan vitamin K yang diberikan berdasarkan indikasi. Pada pasien dengan kesadaran menurun, pipa nasogastrik dipasang setelah terdengar bising usus. Mula-mula isi perut dihisap keluar untuk mencegah regurgitasi sekaligus untuk melihat apakah ada perdarahan lambung.

Bila pemberian nutrisi peroral sudah baik dan cukup, infus dapat dilepas untuk mengurangi risiko flebitis.7. Neurorestorasi/rehabilitasiPosisi baring diubah setiap 8 jam, dilakukan tapotase toraks, dan ekstremitas digerakkan pasif untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik. Kondisi kognitif dan fungsi kortikal luhur lain perlu diperiksa. Saat Skala Koma Glasgow sudah mencapai 15, dilakukan tes orientasi amnesia Galveston (GOAT). Bila GOAT sudah mencapai nilai 75, dilakukan pemeriksaan penapisan untuk menilai kognitif dan domain fungsi luhur lainnya dengan Mini-Mental State Examination (MMSE); akan diketahui domain yang terganggu dan dilanjutkan dengan konsultasi ke klinik memori bagian neurologi.8. Komplikasia. KejangKejang yang terjadi dalam minggu pertama setelah trauma disebut early seizure, dan yang terjadi setelahnya disebut late seizure. Early seizure terjadi pada kondisi risiko tinggi, yaitu ada fraktur impresi, hematoma intrakranial, kontusio di daerah korteks; diberi profilaksis fenitoin dengan dosis 3x100 mg/hari selama 7-10 hari.b. InfeksiProfilaksis antibiotik diberikan bila ada risiko tinggi infeksi, seperti pada fraktur tulang terbuka, luka luar, fraktur basis kranii. Pemberian profilaksis antibiotik ini masih kontroversial. Bila ada kecurigaan infeksi meningeal, diberikan antibiotik dengan dosis meningitis.c. DemamSetiap kenaikan suhu harus dicari dan diatasi penyebabnya. Dilakukan tindakan menurunkan suhu dengan kompres dingin di kepala, ketiak, dan lipat paha, atau tanpa memakai baju dan perawatan dilakukan dalam ruangan dengan pendingin. Boleh diberikan tambahan antipiretik dengan dosis sesuai berat badan.d. GastrointestinalPada pasien cedera kranio-serebral terutama yang berat sering ditemukan gastritis erosi dan lesi gastroduodenal lain, 10-14% di antaranya akan berdarah. Kelainan tukak stress ini merupakan kelainan mukosa akut saluran cerna bagian atas karena berbagai kelainan patologik atau stresor yang dapat disebabkan oleh cedera kranioserebal. Umumnya tukak stres terjadi karena hiperasiditas. Keadaan inidicegah dengan pemberian antasida 3x1 tablet peroral atau H2 receptor blockers (simetidin,ranitidin, atau famotidin) dengan dosis 3x1 ampul IV selama 5 hari.e. GelisahKegelisahan dapat disebabkan oleh kandung kemih atau usus yang penuh, patah tulang yang nyeri, atau tekanan intrakranial yang meningkat. Bila ada retensi urin, dapat dipasang kateter untuk pengosongan kandung kemih. Bila perlu, dapat diberikan penenang dengan observasi kesadaran lebih ketat. Obat yang dipilih adalah obat peroral yang tidak menimbulkan depresi pernapasan.9. Proteksi serebral (neuroproteksi)

Adanya tenggang waktu antara terjadinya cedera otak primer dengan timbulnya kerusakan sekunder memberikan kesempatan untuk pemberian neuroprotektor. Manfaat obat-obat tersebut sampai saat ini masih terus diteliti. Obat-obat tersebut antara lain golongan antagonis kalsium (mis., nimodipine)yang terutama diberikan pada perdarahan subaraknoid (SAH) dan sitikolin untuk memperbaiki memori. Dari beberapa percobaan penting, terungkap bahwa agen neuroprotektor yang diberikan setelah cedera otak dapat menekan kematian dan menambah perbaikan fungsi otak. Dahulu, pemberian neuroprotektor ini masih diragukan kegunaannya. Manajemen harus sudah mendeteksi sejak awal dan melakukan pencegahan efek sekunder dengan cara memperhatikan kemungkinan terjadinya komplikasi sekunder dan kemungkinan adanya perbaikan dengan terapi intervensi non-farmasi (terapi gizi). Hal yang perlu dipantau dari awal untuk proteksi serebral adalah kemungkinan terjadinya hipoksia, hipotensi, maupun demam yang dapat memperburuk kondisi iskemia serebral. Manajemen intensif dengan obat proteksi serebral berdasarkan patofisiologi mekanisme kerja yang spesifik menjanjikan perbaikan luaran (outcome) pasien cedera kranioserebral.

PembahasanPada kasus ini, penatalaksanaan utama yaitu penurunan tekanan intrakranial pasien. Manajemen penurunan tekanan intrakranial pasien berupa pemberian manitol. Selain itu juga pemberian furosemid bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol. Untuk mencegah terjadinya kejang pada pasien juga sudah diberikan phenytoin sebagai profilaksis, meskipun pada pasien ini tidak terjadi kejang. Beberapa hari setelah operasi pasien mengalami demam dan peningkatan leukosit, hal ini diduga sudah terjadi proses infeksi. Sehingga pasien diberikan antibiotik spectrum tinggi yaitu azytromicyn. Untuk gastrointestinal, pada pasien sempat mengalami perdarahan pada lambung, di mana keluar residu pada NGT sehingga pasien diberikan ranitidin untuk mengurangi masalah ulkus pada lambung. Selanjutnya pemberian neurotam pada pasien untuk memelihara sel-sel otak yang masih hidup.

Kesimpulan:- Penatalaksanaan utama pada kasus cedera kepala berupa manajemen peningkatan

intrakranial, pada kasus ini sudah dilakukan medikasi yang sesuai.- Medikasi yang terkait gangguan organ lain sudah sesuai dengan gejala dan penyebab.