STATUS PASIEN

1. IdentitasPasienNama:Nn. MSUmur:18 tahunJenisKelamin: PerempuanAlamat: Jl. Mulkan ds I, Seri Bandung, Tanjung Batu, OIPekerjaan:MahasiswiAgama: IslamStatus:Belum MenikahSukuBangsa: WNI

2. Anamnesisa. KeluhanUtamaNyeri pada daerah palpebra superior dan inferior okuli dextra.

b. Keluhan tambahanSakit kepala muncul bersamaan dengan nyeri pada palpebra.

c. RiwayatPerjalananPenyakit1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pada palpebra superior dan inferior okuli dextra di tempat tanda lahir. Pasien juga mengeluh sakit kepala sejak timbulnya nyeri tersebut. Ukuran lesi sekarang tidak ada perubahan sejak lahir.Pada daerah lesi terdapat papil-papil. Lesi pada palpebra superior terlihat bercak-bercak berwarna kehitam-hitaman dengan batas tegas dan berukuran 15x13 mm. Sedangkan pada palpebra inferior terlihat lesi mengalami hiperpigmentasi bagian medial dengan ukuran 13x10 mm. Gatal (-), perdarahan spontan (-). 2 minggu yang lalu pasien merasa keluhannya tidak berkurang, lalu pasien datang ke poliklinik BPJS RSMH dan dianjurkan dirawat untuk diobservasi. Pasien sebelumnya memiliki riwayat memakai kacamata.

d. RiwayatPenyakitDahulu Riwayat DM disangkal. Riwayathipertensidisangkal. Riwayatalergiobatdisangkal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

e. RiwayatPenyakitdalamKeluargaRiwayatpenyakitdengankeluhan yang samadalamkeluargadisangkal.

3. PemeriksaanFisika. Status GeneralisKesadaran: Compos mentisTekanandarah: 110/70 mmHgNadi: 80x/menitFrekuensinapas: 20x/menitSuhu: 36.8 oCStatus Gizi: underweight

b. Status OftalmologikusODOS

Visus6/30, Ph 6/156/21, Ph 6/15

TekananintraokularP= N+0P= N+0

KBM

Ortoforia

GBM

PalpebraSuperior: tampak bercak kehitaman, uk. 15x13 mmInferior: tampak hiperpigmentasi margo palpebra bagian medial uk. 13x10 mmTenang

KonjungtivaTenangTenang

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanSedangSedang

IrisGambaranbaikGambaranbaik

PupilB, C, RC(+), 3mmB, C, RC(+), 3mm

LensaJernihJernih

Segmen Posterior

Refleks Fundus(+)(+)

PapilTidak diperiksaTidak diperiksa

MakulaRefleks fovea (+)Refleks fovea (+)

RetinaKonturpembuluhdarahbaikKonturpembuluhdarahbaik

4. Pemeriksaan PenunjangBiopsi insisi

5. Diagnosis BandingMelanoma

6. Diagnosis KerjaNevus pigmentosus kongenital OD

7. Tatalaksana Konseling, informed consert, edukasi As. Mefenamat 500mg no X, tdd tab 1 prn Rujuk ke dokter spesialis mata Biopsi eksisi

8. Prognosis Quo ad vitam:bonam Quo ad functionam:bonam