Tinjauan Pustaka

Status Rekam Medis Obstetri dan GinekologiYudith Cecilia IshwardiFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat 11470No. Telp. (021) 56942061, No. Fax. (021) 5631731, E-mail Cecil_1305@yahoo.com

PendahuluanAkhir-akhir ini semakin marak tuntutan terhadap dokter. Salah satu barang bukti yang dipakai untuk menilai apakah seorang dokter mengikuti standar operasional prosedur adalah dengan melihat status rekam medis. Status rekam medis merupakan catatan perjalanan penyakit pasien, termasuk pemeriksaan dan terapi yang diberikan oleh dokter yang merawatnya. Pada umumnya status rekam medis berisi (1) anamnesis (subjective); (2) pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium (objective); (3) diagnosis kerja (assessment); (4) terapi (planning). Tujuan dari pembuatan tinjauan pustaka ini adalah untuk mengetahui isi status obstetri dan ginekologi yang berguna untuk menegakan diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat.

IsiStatus ObstetriAnamnesis (Subjective)Pada anamnesis perlu ditanyakan mengenai: Identitas pasien dan suami mencakup nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama, suku bangsa, dan alamat. Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang Identifikasi penyulit Penyakit lain yang diderita Gerakan bayi dalam kandungan ANC Riwayat penyakit dahulu Diabetes melitus, hipertensi dalam kehamilan, infeksi saluran kemih, jantung Infeksi virus berbahaya Alergi obat atau makanan tertentu Pernah mendapat transfusi darah dan indikasi tindakan tersebut Inkompatibilitas rhesus Riwayat operasi Riwayat penyakit keluarga Diabetes melitus, hipertensi Kelainan bawaan Riwayat haid Mencarche Siklus dan lama haid Dismenorrhea Banyaknya pembalut yang dipakai Hari pertama haid terakhir (HPHT) Taksiran persalinan (Rumus Naegele: tanggal HPHT ditambah 7 dan bulan dikurangi 3) Riwayat pernikahan Berapa kali menikah Pernikahan sekarang sudah berapa lama Riwayat obstetri Kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya. Anak lahir preterm, aterm, atau posterm Cara persalinan Jumlah dan jenis kelamin anak hidup Berat badan lahir Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir Riwayat keluarga berencana.1-3Pemeriksaan (Objective)Pemeriksaan yang dilakukan meliputi: Status generalis 20

Keadaan umum dan kesadaran Keadaan gizi Tanda-tanda vital Tinggi badan dan berat badan Kulit Kelenjar limfe Muka Kepala Telinga Hidung Mulut, gigi geligi Leher Dada Paru-paru Jantung Abdomen secara umum Punggung Refleks Penimbunan lemak Ekstremitas

Status lokalis Status obstetri Inspeksi Bentuk dan ukuran abdomen Parut bekas operasi Hiperpigmentasi dan striae Gerakan janin

Palpasi Leopold I untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang ada di fundus uteri. Bila kepala akan teraba bulat, keras. Bila bokong akan teraba lunak, tidak bulat. Bila lintang, fundus uteri kosong.Tinggi fundus dapat dipakai untuk memperkirakan usia kehamilan, adapun cara yang dipakai adalah sebagai berikut: Spiegelberg yang dilihat pada tabel 1.Tabel 1. Perkiraan Usia Kehamilan Menurut SpiegelbergUsia kehamilanTinggi fundus uteri

22-28 minggu24-25 cm di atas simfisis

28 minggu26,7 cm di atas simfisis

30 minggu29,5-30 cm di atas simfisis

32 minggu29,5-30 cm di atas simfisis

34 minggu31 cm di atas simfisis

36 minggu32 cm di atas simfisis

38 minggu33 cm di atas simfisis

40 minggu37,7 cm di atas simfisis

Mac DonaldJarak fundus sampai simfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan usia kehamilan dalam bulan. Johnson-TausakBB = (mD 12) x 155Di mana BB = berat badan, mD: jarak simfisis fundus uteri

Leopold II untuk menentukan bagian janin yang terletak di samping uterus Leopold III untuk menentukan bagian janin yang terletak di bagian bawah uterus Leopold IV untuk menentukan bagian dari janin telah masuk pintu atas panggul dan seberapa masuknya bagian janin ke dalam rongga panggul yang dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1. Penurunan Kepala Janin

His. His mempunyai kejang otot paling tinggi di fundus uteri yang memiliki lapisan otot paling tebal. Frekuensi his adalah jumlah his dalam 10 menit, lama his adalah durasi his dalam satuan detik, intensitas his, relaksasi.2

PerkusiBila dijumpai adanya pembesaran perut yang abnormal, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor. Bila penyebabnya adalah tumor maka identifikasi lokasi, bentu, besar, batas, konsistensi, permukaan, mobilitas, dan nyeri tekan tumor.

AuskultasiBunyi jantung paling jelas didengar di daerah punggung janin dekat kepala. Dari bunyi jantung anak dapat diketahui hal-hal sebagai berikut: Adanya bunyi jantung anak Tanda pasti kehamilan Anak hidup Dari tempat bunyi jantung anak terdengar Presentasi anak Posisi anak (kedudukan punggung) Sikap anak (habitus) Anak kembar Dari sifat bunyi jantung anakStetoskop Laenec ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung pada 5 detik pertama, ketiga, dan kelima kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi 1 menit dan mengetahui teratur atau tidaknya bunyi jantung anak. Frekuensi denyut jantung normal adalah 120-160 kali/menit.1,2

Genitalia Inspeksi: Perhatikan bentuk, tanda-tanda radang, kelainan kulit, luka atau perdarahan, discharge dan kelainan lainnya dari genitalia eksterna (vulva), uretra, perineum, dan anus. Inspeksi dalam menggunakan spekulum terlebih dahulu untuk menilai keadaan portio (livid, licin, erosi), serviks, ostium terbuka atau tertutup, ada tidaknya darah atau discharge dari fornix, vagina. 2,3 Palpasi: Vaginal touche untuk menentukan ukuran, volume, portio tebal atau tipis, posisi atau arah cervix konsistensi dan tebal portio, ada atau tidaknya pembukaan serviks, ketuban +/-, keadaan ketuban, blood slym, presentasi janin, turunnya kepala, station zero/Hodge, perabaan ubun-ubun besar atau ubun-ubun kecil atau adanya oksiput.

Tabel 2. Bishop ScoreFaktorSkor

0 1 2 3

Pembukaan serviks (cm) 01-23-4 5

Pendataran serviks (%) 0-3040-5060-70 80

Penurunan Kepala -3-2-1 atau 0+1 atau +2

Konsistensi serviks KerasMediumLunak-

Posisi/arah serviks PosteriorMedialAnterior-

Pada tabel 2 dapat dilihat bishop score yang membantu dalam proses penentuan janin dapat dilahirkan secara pervaginam. Jika skor > 6, biasanya induksi cukup dilakukan dengan oksitosin. Jika < 5, matangkan serviks lebih dahuludengan kateter Foley.Penilaian penurunan kepala berdasarkan bidang hodge dapat dilihat pada gambar 2 dan 3, adapun pembagiannya sebagai berikut: Hodge I: garis imajiner setinggi tepi atas symphisis dan promontorium. Hodge II: garis imajiner sejajar dengan Hodge I setinggi tepi bawah symphisis. Hodge III: garis imajiner sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadica. Hodge IV: garis imajiner sejajar Hodge I, II, dan III setinggi os cocygis.

Gambar 2. Bidang Hodge

Gambar 3. Zero Station

Status ginekologis

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan bila diperlukan. Pemeriksaan yang sering dilakukan adalah: Pemeriksaan USG Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan golongan darah Antigen hepatitis B virus HIV Pelvimetri, yakni pengukuran dimensi tulang jalan lahir untuk menentukan apakah bayi dapat dilahirkan pervaginam. Pelvimetri klinis sebaiknya dilakukan pada minggu ke 34-36. CTG.2ResumeResume merupakan ringkasan anamnesis (subjective) dan pemeriksaan (objective) yang memudahkan dalam pembuatan assessment.Diagnosis (Assessment)Analisis atau assesment adalah diagnosis sementara yang dibuat berdasarkan data dasar yang telah terkumpul (daftar masalah). Pada bagian ini terdapat diagnosis kerja dan diagnosis banding. Perencanaan (Planning)Planing terdiri atas: Rencana diagnostik Rencana terapi Medikamentosa Gizi mencakup konsistensi, kualitas, dan kuantitas Okupasi atau bed rest Tindakan atau bedah Rencana pendidikan atau edukasi Consent Tindak lanjutStatus GinekologisAnamnesis (Subjective)Pada anamnesis perlu ditanyakan mengenai: Identitas pasien Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat haid Riwayat pernikahan Riwayat ginekologik yakni riwayat penyakit ginekologi dan pengobatannya serta memberi keterangan penting terutama operasi yang pernah dialami. Riwayat obstetrik yakni riwayat kehamilan, adakah keguguran, persalinan normal, atau seksio sesarea. Riwayat keluarga berencana.Pemeriksaan (Objective)Pemeriksaan yang dilakukan meliputi: Status Generalis Status lokalis Status obstetri Status ginekologis InspeksiBentuk, pembesaran, pergerakan dengan pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi, gambaran vena), parut operasi perlu diperhatikan. Pembesaran perut ke depan dengan batas yang jelas menunjuk arah kehamilan atas tumor (mioma uteri atau karsinoma ovari), pembesaran ke samping (perut katak) menunjukkan gejala cairan bebas dalam rongga perut. PalpasiKandung kemih dan rektum harus kosong. Pada pemeriksaan tumor ditentukan bentuknya, besarnya, konsistensi, batas-batas dan gerakannya. PerkusiDari perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau cairan bebas dalam perut. AuskultasiAuskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan.

Pemeriksaan ginekologiDalam pemeriksaan ginekologik diperlukan peralatan dan perlengkapan sebagai berikut: Sarung tangan Spekulum sims dan spekulum cocor bebek Cunam kapas (korentang) untuk membersihkan vagina dan porsio uteri Kateter nelaton dan kateter logam Kapas sublimat atau kapas lisol Kaca benda untuk pemeriksaan gonore dan sitologi vagina Spatel ayre dan etil alkohol 95% untuk sitologi vagina Kapas lidi untuk pemeriksaan gonore, trikomonas, dan kandidiasis. Botol kecil berisi larutan fisiologis untuk pemeriksaan darah segar pada pemeriksaan trikomonas dan kandidiasis Betadine Cunam porsio atau tenakulum Sonde uterus Cunam biopsi Mikrokuret Gunting

Hasil yang sebaik-baiknya diperoleh bila pasien berbaring dalam posisi tertentu dan memakai alat tertentu. Posisi penderita terdiri atas: Letak litotomiLetak ini menggunakan penyangga bagi kedua tungkai yang ada dalam keadaan fleksi santai. Pada letak ini mudah dilakukan pemeriksaan dengan spekulum dan pemeriksaan bimanual. Letak miringPenderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri, sambil paha dan lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar. Posisi ini baik untuk pemeriksaan inspekulo. Letak simsHampir sama dengan letak miring, hanya penderita berbaring setengah tengkurap, tungkai kiri hampir lurus, tungkai kanan ditekuk ke arah perut, dan lutut diletakkan pada alas sehingga panggul membuat sudut miring dengan alas, lengan kiri di belakang badan dan sejajar dengan alas. Posisi ini baik untuk penggunaan spekulum sims dan cocor bebek.

Pemeriksaan organ genitalia eksterna InspeksiPada inspeksi diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan genitalia eksterna, uretra, perineum, dan anus; adakah darah, pus, atau fluor albus; himen; klitoris. Perabaan vulva dan perineumPemeriksaan dimulai dengan perabaan glandula Bartholini dengan jari-jari di luar, kemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina dan ibu jari di luar. Selanjutnya menilai keadaan perineum mencakup tebal, tegang, dan elastisitasnya.

Pemeriksaan organ genitalia interna Pemeriksaan dengan spekulumPemeriksaan spekulum berguna untuk menilai keadaan portio vaginalis servisis uteri (bulat, permukaan, tempat melintang, robekan, mudah berdarah, erosi, ektropion, peradangan, polip, tumor atau ulkus, terutama pada karsinoma, livid, licin, erosi), serviks, ostium terbuka atau tertutup, ada tidaknya darah atau discharge dari fornix, vagina (rugae vaginalis, karsinoma, fluor albus). Selain itu, spekulum sering digunakan untuk pemeriksaan sitologi, pemeriksaan terhadap gonorea, trikomoniasis dan kandidiasis, pemeriksaan yang mudah berdarah, serta pengangkatan alat kontrasepsi dalam rahim. Pemeriksaan bimanual Perabaan vagina dan dasar panggulPerhatikan keadaan hymen, introitus vagina, dinding vagina, meraba kavum douglasi di forniks posterior. Perabaan serviksPerhatikan arah menghadap dan posisi dari porsio uteri; bentuk, besar dan konsistensi serviks; keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup), nyeri goyang. Perabaan korpus uteriPerhatikan letaknya (anteversifleksio, retroversifleksio); bentuknya; besar dan konsistensinya (wanita dewasa sebesar telur ayam dan kenyal), permukaan, gerakan (normalnya dapat digerakan ke segala arah), nyeri goyang. Perabaan parametrium dan adneksumPemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila posisi uterus sudah diketahui. Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dipakai dalam pemeriksaan ginekologik diantaranya: Pemeriksaan darah dan urin Pemeriksaan getah vulva dan vagina Pemeriksaan sitologi vagina USG.4ResumeResume merupakan ringkasan anamnesis (subjective) dan pemeriksaan (objective) yang memudahkan dalam pembuatan assessment.Diagnosis (Assessment)Analisis atau assesment adalah diagnosis sementara yang dibuat berdasarkan data dasar yang telah terkumpul (daftar masalah). Pada bagian ini terdapat diagnosis kerja dan diagnosis banding. Perencanaan (Planning)Planing terdiri atas: Rencana diagnostik Rencana terapi Medikamentosa Gizi mencakup konsistensi, kualitas, dan kuantitas Okupasi atau bed rest Tindakan atau bedah Rencana pendidikan atau edukasi Consent Tindak lanjutFormat StatusIDENTITAS PASIENNama pasien: Umur:Jenis Kelamin : Status perkawinan: Pekerjaan: Agama: Pendidikan: Alamat: Tanggal masuk : RM:

IDENTITAS SUAMINama Lengkap: Umur: Jenis Kelamin : Status perkawinan: Pekerjaan: Agama: Pendidikan: Alamat:

ANAMNESISAutoanamnesis/alloanamnesis tanggal pukul

Keluhan utama :

Keluhan Tambahan : Riwayat Kehamilan Sekarang :

Penyakit Dahulu ( ) Cacar( ) Malaria( ) Batu Ginjal/Sal. Kemih( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)( ) Difteri( ) Hepatitis( ) Batuk rejan( ) Tifus abdominalis ( ) Wasir( ) Campak( ) Diabetes ( ) Sifilis( ) Alergi( ) Tonsilitis( ) Gonore( ) Tumor ( ) Hipertensi ( ) Penyakit pembuluh ( ) Demam rematik akut ( ) Ulkus ventrikuli( ) Perdarahan otak ( ) Pneumonia( ) Ulkus duodeni( ) Psikosis ( ) Gastritis( ) Neurosis ( ) Tuberkulosis ( ) Batu empeduLain-lain : ( ) Operasi ( ) KecelakaanRiwayat Keluarga Riwayat Haid Menarche usia , teratur/tidak , nyeri/tidak , lama haid . Taksiran persalinan

Riwayat Nikah

Riwayat Obstetri

Riwayat KB

PEMERIKSAAN UMUMTinggi badan : Berat badan: Keadaan umum : Kesadaran:Tekanan darah: Frekuensi nadi: Frekuensi nafas: Suhu: Keadaan gizi:Sianosis: Edema umum: Cara berjalan: Mobilisasi (Aktif/Pasif):

Aspek Kejiwaan Tingkah laku: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktifAlam perasaan: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marahProses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

KulitWarna: Efloresensi: Jaringan parut: Pigmentasi: Turgor: Lembab/kering: Suhu raba: Keringat: Pertumbuhan rambut: Pembuluh darah: SetempatIkterus: Lapisan lemak: Edema: Lain-lain Submandibula: Leher: Supraklavikula: Ketiak: Lipat paha:

DadaBentuk: Pembuluh darah: Buah dada:

Paru-paru Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:

JantungPalpasi: Perkusi: Auskultasi:

Tungkai dan KakiLuka:Varises:Edema:

PEMERIKSAAN OBSTERIKPerutInspeksi: Palpasi: His: Auskultasi:

GenitaliaPemeriksaan luar: Pemeriksaan dalam:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RINGKASAN (RESUME)AnammnesisPemeriksaan obstetriPemeriksaan ginekologiPemeriksaan penunjang

Diagnosis Ibu : Bayi :

TatalaksanaRencana diagnosaRencana terapiRencana Edukasi

PrognosisIbuJanin

Follow UpTanggal pukul S: O: A: P: Rencana diagnosaRencana terapiRencana Edukasi

PenutupStatus rekam medis merupakan catatan perjalanan penyakit pasien. Pada umumnya status rekam medis obstetri ginekologi berisi (1) anamnesis (subjective); (2) pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang (objective); (3) diagnosis kerja (assessment); (4) terapi (planning).

Daftar Pustaka1. Bari Saifuddin Abdul, dkk. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Edisi I, cetakan V. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.2. Adriaansz G, dkk. Ilmu kebidanan. Edisi IV, cetakan III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.3. Cuningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetri Williams. Edisi 23. Jakarta: EGC; 2013.4. Mose JC, Alamsyah M, Hudono ST, Handaya, Hadisaputra W. Ilmu kandungan. Edisi III, cetakan I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.5. Schorge JO, et al. Well woman care. In: Williams Gynecology. New York, N.Y,: McGraw-Hill Companies; 2008. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3148000. Accesd April 12, 2014.