BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2015

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PRENATAL DIAGNOSTIC

OLEH :

Haykel Mansyur

C 11109818

PEMBIMBING :

dr. Ferdinand Rambu Todding

SUPERVISOR :

dr. Ellen Wewengkang, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

ii

SURAT PENGESAHAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Haykel Mansyur

NIM : C 11109818

Judul : PRENATAL DIAGNOSTIC

Benar telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, April 2015

Konsulen Pembimbing

dr. Ellen Wewengkang, Sp.OG dr. Ferdinand Rambu Todding

Mengetahui,

KPM Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Sharvianty Arifuddin, Sp.OG (K)

iii

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertanda-tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Haykel Mansyur

NIM : C 11109818

Benar telah membaca referat dengan judul PRENATAL DIAGNOSTIC pada : Hari / Tanggal :

Tempat : Gedung Pinang, Lt. 2 RS Wahidin Sudirohusodo

Minggu ke :

Nilai :

Dengan ini dibuat untuk digunakan sebaik-baiknya dan sebagaimana mestinya.

Makassar, April 2015

Konsulen Pembimbing

dr. Ellen Wewengkang, Sp.OG dr. Ferdinand Rambu Todding

Mengetahui,

KPM Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Sharvianty Arifuddin, Sp.OG (K)

iv

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT

Nama : Haykel Mansyur

NIM : C 11109818

Hari / Tanggal :

Tempat : Gedung Pinang, Lt. 2 RS Wahidin Sudirohusodo

No. Nama Stambuk Minggu Tanda Tangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

v

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Makassar, April 2015

Konsulen Pembimbing

dr. Ellen Wewengkang, Sp.OG dr. Ferdinand Rambu Todding

vi

DAFTAR ISI

SAMPUL ................................................................................................. i

SURAT PENGESAHAN .......................................................................... ii

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT .............................. iii

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT ......................................... iv

DAFTAR ISI ............................................................................................ vi

PRENATAL DIAGNOSTIC

1. PENDAHULUAN ........................................................................ 1 2. INDIKASI TES DIAGNOSTIK ................................................. 2 3. TUJUAN ...................................................................................... 4 4. ANAMNESIS .............................................................................. 5

1) Riwayat Obstetri Sebelumnya .................................................. 5 2) Riwayat Merokok .................................................................... 5 3) Riwayat Minum Alkohol ......................................................... 5 4) Riwayat Medis ........................................................................ 6 5) Riwayat Keluarga .................................................................... 6 6) Sikap Pasien ............................................................................ 6

5. PEMERIKSAAN FISIS .............................................................. 7 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................ 8

1) USG umum ............................................................................. 8 2) Tes Genetik Analisis Kromosom .......................................... 18

Fluorescent in situ hybridization (FISH) .................................. 20 3) Magnetic Resonance Imaging (MRI) ....................................... 21 4) Maternal Serum Screening ...................................................... 21

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 24

LAMPIRAN

1

PRENATAL DIAGNOSTIC

1. Pendahuluan Diagnosis prenatal merupakan sebuah proses untuk menyingkirkan

kemungkinan adanya anomali atau kelainan genetik pada janin, untuk memberikan informasi pada calon orang tua, serta memungkinkan untuk

mengubah penatalaksanaan kehamilan dan/atau perawatan postnatal. (1)

Insidens abnormalitas berat yang ditemukan pada saat lahir adalah sekitar 2-3%. Anomali tersebut mencakup sebagian besar dari kematian pada neonatus, dan lebih dari kasus pediatri yang masuk ke rumah sakit terjadi akibat kelainan genetik. Diagnosis prenatal merupakan sebuah pengetahuan untuk mengidentifikasi abnormalitas struktural atau fungsional tersebut pada

janin yang sedang berkembang. (2) Menurut The Australian Handbook for General Practitioners, tes

prenatal dibagi menjadi 2 yaitu tes skreening dan tes diagnostik. (3) Tujuan utama dari tes skreening atau diagnostik prenatal adalah untuk mengidentifikasi resiko abnormalitas struktural, genetik, metabolik, atau hematologik pada janin. Perbedaan antara tes skreening dan diagnostik adalah bahwa tes skreening didesain memiliki sensititifitas yang tinggi, tetapi juga memiliki tingkat false positif yang tinggi. Tes skreening bertujuan untuk mengetahui apakah bayi tersebut memiliki peningkatan resiko menderita

masalah tertentu seperti sindrom Down atau neural tube defect. Sebaliknya, tes diagnostik lebih akurat sehingga dapat digunakan untuk menentukan klinis

dan penatalaksanaannya. Tes diagnostik digunakan untuk menentukan apakah bayi tersebut telah atau akan mengalami kelainan genetik setelah lahir. (3, 4)

Ada banyak kelainan yang dapat terjadi, tetapi hanya sedikit yang dapat didiagnosis sebelum bayi lahir. Abnormalitas kromosom dan neural tube defect merupakan kelainan yang paling sering didapatkan pada saat melakukan prosedur diagnostik prenatal rutin. Kadang-kadang prosedur

tersebut juga dapat mendeteksi kelainan genetik seperti cystic fibrosis dan penyakit sickle cell. Tes spesifik tersebut diminta jika diketahui adanya kehamilan yang beresiko tinggi mengalami kelainan genetik. (5)

2

Contoh prosedur diagnostik prenatal misalnya ultrasound, amniosentesis, dan chorionic villus sampling (CVS). Amniosentesis dan chorionic villus sampling (CVS) dapat mendeteksi kelainan spesifik seperti abnormalitas kromosom. Kedua prosedur tersebut memiliki resiko terjadinya keguguran atau kematian janin (sekitar 1 dari 300 kasus atau kurang). (3, 5)

Di Amerika Serikat, standar pelayanan obstetri adalah melakukan CVS

atau amniosentesis pada wanita yang akan berusia 35 tahun pada saat melahirkan, karena wanita tersebut beresiko tinggi melahirkan anak dengan sindrom Down atau beberapa tipe aneuploidy lainnya. (6)

Tabel 1. Beberapa kelainan genetik yang dapat diketahui sebelum bayi lahir (7)

2. Indikasi Tes Diagnostik Faktor resiko umum : (1, 3, 8)

Usia maternal lanjut ( 37 tahun di Victoria, 35 tahun di tempat lain) Salah satu indikasi utama diagnosis prenatal adalah usia maternal

lanjut; seiring dengan pertambahan usia wanita, resiko aneuploidy

3

kromosom pada janin juga meningkat. Mayoritas keguguran terjadi pada trimester pertama kehamilan. (1) Misalnya, wanita berusia 35 tahun memiliki resiko melahirkan anak yang menderita sindrom Down sebesar 0.3% (1 per 385 kelahiran), sedangkan wanita berusia 45 tahun sebesar 3% (1 per 30 kelahiran). (6)

Peningkatan atau penurunan kadar serum alpha-fetoprotein (AFP) maternal

Hasil skreening serum maternal abnormal (ditemukan adanya peningkatan resiko pada hasil tes skreening)

Gambar 1. Resiko kelainan kromosom berdasarkan usia maternal (1)

Faktor resiko khusus : (1, 3, 8)

Riwayat kehamilan sebelumnya dengan kelainan genetik / kromosom (misalnya penyakit Tay-Sachs, hiperplasia adrenal kongenital) (9)

Keguguran dan/atau kematian janin multiple Penyebab keguguran berulang (3 kali atau lebih) dapat berasal dari

kromosomal, anatomikal, immunologis, atau hormonal. Sekitar dari keguguran terjadi karena abnormalitas kromosom. (1)

Riwayat kelainan genetik atau kelainan multifaktorial dalam keluarga

Etnis yang beresiko tinggi mengalami penyakit genetik

4

Teratogen

Penyakit ibu (misalnya diabetes insulin-dependent, phenylketonuria), infeksi (misalnya toxoplasmosis, rubella) atau paparan terhadap zat-zat internal atau eksternal (obat-obatan, alkohol, radiasi) tidak berhubungan dengan penyakit kromosom atau genetik, tetapi dapat menyebabkan abnormalitas janin. (1)

Penemuan USG abnormal (adanya tanda-tanda abnormalitas kromosom)

Gambar 2. Usia ibu dan resiko melahirkan bayi dengan sindrom Down (3)

3. Tujuan Tujuan dari diagnosis / skreening prenatal adalah sebagai berikut : (10) Untuk memastikan bahwa kehamilan tersebut tidak terkomplikasi dan

dapat melahirkan bayi yang sehat

Mengidentifikasi dan melakukan penatalaksanaan jika ada keadaan yang beresiko

Mengindividualisasikan tingkat pelayanan kesehatan yang diperlukan

Membantu ibu hamil dalam persiapan kehamilan, melahirkan, dan

mengasuh anak

Skreening adanya penyakit umum yang kemungkinan dapat mempengaruhi kesehatan ibu hamil / janinnya

Melatih kebiasaan sehat yang baik untuk ibu hamil dan keluarganya

5

4. Anamnesis Beberapa hal yang harus ditanyakan pada saat melakukan anamnesis pada

pasien adalah : 1) Riwayat Obstetri Sebelumnya (10, 11)

Gravid (G) Merupakan jumlah total kehamilan, termasuk kehamilan intrauterin normal dan abnormal, aborsi, kehamilan ektopik, dan mola hidatiform. Kehamilan ganda dihitung 1.

Paritas (P) Merupakan kelahiran bayi dengan berat > 500 g, baik hidup atau mati. Jika beratnya tidak diketahui, gunakan usia gestasi 24 minggu.

Kehamilan ganda tetap dihitung 1. Nullipara artinya belum melahirkan bayi dengan berat > 500 g atau usia gestasi 24 minggu.

Abortus (A) Merupakan terminasi kehamilan pada usia gestasi usia gestasi < 24 minggu atau berat janin < 500 g.

Riwayat melahirkan preterm sebelumnya (< 34 minggu) Riwayat abortus spontan rekuren (3 kali atau lebih)

2) Riwayat Merokok (11) Skreening penggunaan tembakau direkomendasikan pada saat

kunjungan awal. Merokok selama kehamilan beresiko mengalami keguguran, abrupsio plasenta, restriksi pertumbuhan janin, persalinan preterm, defek seperti cleft and lift palate, dan sindrom kematian janin mendadak. Sangat direkomendasikan untuk berhenti merokok.

3) Riwayat Minum Alkohol (11) Alkohol bersifat teratogen dan mengonsumsi alkohol selama

kehamilan meningkatkan resiko terjadinya alchoholic fetal syndrome. Penggunaan narkotika dan zat-zat terlarang lainnya dapat mengganggu kesehatan janin.

6

4) Riwayat Medis dan Operasi (10) Catat semua alergi dan sensitifitas obat, obat yang pernah

digunakan, riwayat sakit yang penting, dan transfusi darah. Catat semua tanggal operasi dan trauma berat serta dampaknya.

Terkait masalah melahirkan dengan cara caesar, catat tipenya (dokumentasi insisi uterus), indikasi, percobaan persalinan normal, dan masalah operasi khusus atau komplikasi postoperatif.

5) Riwayat Keluarga Catat kelainan medis, genetik, dan psikiatri yang mungkin dapat

mempengaruhi pasien atau anaknya (misalnya DM, kanker, dan kelainan mental). (10)

Menurut The Australian Handbook for General Practitioners, riwayat keluarga wanita serta pasangannya yang harus diketahui berupa : (3)

Keadaan yang dapat diturunkan, misalnya cystic fibrosis, fragile X syndrome, distrofi muskular Duchenne

Sindrom Down atau kelainan kromosom lainnya

Kelainan lahir seperti spina bifida, cleft lip/palate, defek pada jantung Disabilitas intelektual

Keguguran berulang

Kematian perinatal yang tidak dapat dijelaskan Consanguity

Latar belakang etnis

6) Sikap Pasien (10) Apakah ini sebuah kehamilan yang diinginkan? Cari tahu

mengenai : kenyamananya terhadap kehamilan tersebut, perawatan

prenatal, perawatan kehamilan dini, dukungan personal terhadap kehamilan dan persalinan, analgesi, anestesi, persalinan, intervensi

7

operatif, perawatan postpartum untuk bayi, perawatan rumah sakit lainnya, dan responnya terhadap memiliki seorang anak.

5. Pemeriksaan Fisis Lakukan pemeriksaan umum menyeluruh dengan fokus pada sistem

serta organ reproduksi yang paling berpengaruh dalam kehamilan. Hasil pemeriksaan kepala, telinga, mata, dan tenggorokan harus dicatat. Wajib melakukan auskultasi jantung dan paru secara seksama. Penyakit berat biasanya dapat diketahui pada saat pemeriksaan fisik obstetrik (misalnya anemia, tuberkulosis, dan tumor mamma). (10)

Berdasarkan UMHS Prenatal Care Guideline, pemeriksaan fisis yang harus dilakukan terdiri dari :

Pemeriksaan fisis pada ibu : (11)

Tinggi badan pada saat kunjungan awal Berat badan tiap kunjungan BMI pada saat kunjungan awal Pemeriksaan fisis lengkap, termasuk pemeriksaan payudara pada saat

kunjungan awal. Pemeriksaan pelvis pada saat kunjungan awal. Pemeriksaan ini termasuk

tes chlamydia dan gonore, serta pap smear jika ada indikasi.

Pemeriksaan fisis janin : (11) Denyut jantung janin yang dinilai pada setiap kunjungan mulai dari

minggu ke 12 dengan menggunakan Doppler. Jika tidak didapatkan

adanya denyut jantung, dapat dilakukan USG untuk menilai usia dan fiabilitas janin.

Tinggi fundus dan penilaian pertumbuhan janin yang dinilai setiap kunjungan mulai dari usia kehamilan 20-36 minggu. Jika tinggi fundus berbeda 4 cm atau lebih dari usia gestasi, maka harus dilakukan USG

untuk menilai pertumbuhan janin dan volume cairan amnion.

8

Presentasi janin yang dinilai setelah 34 minggu dengan menggunakan Leopold atau USG.

6. Pemeriksaan Penunjang Untuk pemeriksaan penunjang, ada beberapa cara yang dapat

digunakan, diantaranya adalah : 1) USG umum

USG bekerja dengan cara menghasilkan gelombang suara intermittent berfrekuensi tinggi dengan mengalirkan aliran listrik ke

transducer yang dibuat dari material piezoelektrik. Transducer tersebut mengirimkan sinyal gelombang suara yang melewati kulit dan jaringan lunak hingga mencapai densitas jaringan yang berbeda. Kemudian, sejumlah energi suara yang sama dengan perbedaan densitas permukaan tersebut dipantulkan kembali ke transducer. Kemudian gelombang tersebut akan menghasilkan voltase listrik yang akan terbaca di layar. (12)

USG secara umum dilakukan selama kehamilan, karena tidak memiliki resiko terhadap ibu atau janinnya. USG dapat digunakan untuk : (3, 7)

Mengetahui usia kehamilan

Penentuan usia kehamilan pada trimester pertama bisa dengan menggunakan mean gestational sac diameter (MSD) dan/atau crown-rump length (CRL). MSD merupakan nilai rata-rata dari 3 hasil pengukuran orthogonal ruangan berisi cairan didalam kantung gestasi. CRL merupakan garis pertengahan keseluruhan embrio atau janin pada potongan sagital. Idealnya janin berada dalam posisi horizontal pada layar. (13, 14)

3-5 minggu pertama kehamilan dapat diketahui dari adanya gestational sac / kantung gestasi. Kantung gestasi mulai dapat terlihat pada ukuran 2 hingga 3 mm, sekitar 32 hingga 33 hari. Berdasarkan

pedoman SOGC, direkomendasikan untuk menggunakan CRL pada panjang fetus hingga 84 mm, dan menggunakan diameter biparietal untuk panjang fetus > 84 mm. (14) Untuk contoh, lihat Gambar 3 dan 4.

9

Gambar 3. Teknik pengukuran crown-rump length (CRL) pada janin dengan hasil CRL 60 mm (12 + 3 minggu) (13)

Gambar 4. Kepala janin. (a) Pengukuran diameter biparietal (BPD) (kaliper). Perhatikan potongan aksial kepala dan posis sentral ventrikel 3 dan struktur midline (T merupakan ventrikel 3 dan thalamus). Lingkar kepala juga diukur dalam posisi ini. (b) Pleksus choroideus normal (C) dan falx medial serta fissura interhemisferik. (13)

Mengetahui letak plasenta

Plasenta dapat terletak dimana saja di permukaan uterus. Jika terletak di dinding depan disebut sebagai letak anterior. Pada dinding

10

belakang disebut posterior. Dinding samping disebut sebagai lateral kiri atau kanan. Pada dinding atas disebut sebagai fundal. Salah satu tujuan dari menentukan letak plasenta adalah mengetahui apakah terjadi plasenta previa atau tidak. (15)

Gambar 5. Contoh USG yang menunjukkan plasenta yang terletak pada dinding belakang uterus (posterior). Plasenta menutupi seluruh serviks. Terletak 1.5 cm dari serviks. (15)

Menunjukkan apakah janin tersebut masih hidup atau tidak Biasanya diistilahkan sebagai viabilitas atau kemampuan

janin untuk hidup diluar uterus, atau dengan kata lain bayi tersebut masih hidup. Dalam hal ini, yang dinilai adalah denyut jantung embrio yang sudah dapat dinilai mulai dari usia kehamilan 37 hari. Umumnya terlihat jelas jika embrio sudah berukuran 2 mm atau lebih. (13)

Neural tube defect Neural tube dibentuk oleh penutupan neural fold, serta

neuropore anterior dan posterior pada usia kehamilan 6 minggu. Kegagalan penutupan neuropore anterior mengakibatkan terjadinya anencephaly atau encephalocele, sedangkan kegagalan penutupan

neuropore posterior mengakibatkan terjadinya spina bifida. Contoh pada Gambar 6. (9)

11

Gambar 6. Spina bifida - myelomeningocele lumbosacral. Dapat dihindari dengan pemberian asam folat (9)

Defek pada jantung Merupakan malformasi kongenital yang paling sering terjadi

pada anak-anak, sekitar 5-8:1000 kelahiran. (9)

Gambar 7. Tetralogi Fallot. Aorta (a) bersusun dengan septum interventrikular (s) (9)

Malformasi gastrointestinal (gastroschisis, exomphalos) Pada gastroschisis, ada defek dinding abdomen biasanya pada

bagian kanan bawah umbilikus. Usus halus keluar dari perut (tanpa ditutupi peritoneum) dan mengapung bebas didalam cairan

12

peritoneum. Pada exomphalos, terjadi kegagalan usus masuk ke rongga abdomen pada usia gestasi 8 minggu. (9)

Gambar 8. Exomphalos kecil (9)

Gambar 9. Gastroschisis, dengan Doppler dlow menunjukkan plasenta (9)

Defek ekstremitas

Defek ekstremitas, pada contoh ini (Gambar 10) defek ekstremitas bawah terjadi karena caudal regression syndrome (CRS). CRS merupakan kumpulan anomali kongenital dimana dapat terjadi kegagalan pembentukan sakrum, vertebra lumbal, gangguan medula spinalis distal, serta kegagalan pembentukan regio kaudal. (16)

13

Gambar 10. USG transvaginal yang menunjukkan adanya abnormalitas ekstremitas bawah (16)

Abnormalitas genitourinaria (misalnya displasia renal) Ginjal memiliki kista berukuran besar dengan inti sentral padat.

Disebut juga sebagai multicystic dysplastic kidneys. (9)

Gambar 11. Displasia renal. Perhatikan ginjal yang membesar yang memiliki kista berisi cairan. (9)

14

Tanda-tanda yang dihubungkan dengan gangguan kromosom atau genetik lainnya.

Contohnya misalnya pada Gambar 6, yaitu mengetahui adanya kelainan berupa sindrom Down pada janin.

Gambar 12. Gambaran USG yang menunjukkan pengukuran nuchal translucency (nuchal fold) di bagian belakang leher janin. Peningkatan ketebalan nuchal (> 2 mm pada trimester pertama; > 5 mm pada trimester kedua) dihubungkan dengan peningkatan resiko menderita sindrom Down (dan aneuploidi lainnya). (1)

Selain USG umum yang telah dijelaskan diatas, ada beberapa teknik pemeriksaan khusus lainnya yang menggunakan bantuan USG,

misalnya :

Chorionic villus sampling (CVS) CVS pertama kali digunakan untuk diagnosis prenatal pada

tahun 1970 dan 1980an. Hasil karyotype yang didapatkan 99% akurat. Prosedur ini biasanya dilakukan pada usia kehamilan 11-13 minggu.

Tidak boleh dilakukan sebelum usia kehamilan 10 minggu karena beresiko mengalami defek ekstremitas. Sampel villi chorionic

(jaringan pre-plasenta) diambil dengan menggunakan jarum halus, baik secara transabdominal atau transvaginal (bergantung pada posisi plasenta dan uterus, rekomendasi dari dokter dan/atau pilihan pasien)

15

dengan menggunakan bantuan USG (lihat gambar dibawah). (1, 3)

Teknik transabdominal lebih dipilih karena teknik transvaginal memiliki resiko infeksi dan keguguran janin yang lebih besar. (9)

Gambar 13. Prosedur CVS (3)

Idealnya, setiap sampel yang diambil memiliki 10-20 mg jaringan vili. Jaringan yang diambil tersebut digunakan untuk analisis kromosom, dan pada keadaan tertentu dapat digunakan untuk diagnosis keadaan genetik (analisis DNA atau biokimia) jika ada riwayat keluarga. Beberapa wanita mengalami nyeri, dan perdarahan pervaginam setelah dilakukan CVS. Resiko terjadinya keguguran sekitar 1% jika dilakukan oleh orang yang berpengalaman. Hasil tes biasanya selesai dalam waktu 1 minggu. (1, 3) Keuntungan utama CVS adalah dapat dilakukan lebih awal daripada amniosentesis. (7, 8)

Amniosentesis

Amniosentesis pertama kali dilakukan pada tahun 1952 untuk mendiagnosa adanya penyakit hemolitik prenatal. Pada pertengahan tahun 1970an, prosedur tersebut menjadi standar untuk mendapatkan karyotype janin. Prosedur ini biasanya dilakukan pada usia kehamilan 15 minggu, hingga batas 19-20 minggu. Sampel cairan amnion

16

(sebanyak 20-30 mL) diambil dari sekitar janin dengan menggunakan jarum halus berukuran 20-22 Gauge dengan menggunakan bantuan USG (lihat gambar dibawah). Tes ini dilakukan pada sel-sel dari cairan amnion yang berasal dari fetus, berbeda dengan CVS yang memeriksa

sel plasenta. Hasilnya akan selesai dalam waktu 1 hingga 3 minggu. (1, 3, 12)

Gambar 14. Prosedur Amniosentesis (3)

Rasa tidak nyaman yang ditimbulkan minimal, walaupun sebagian kecil wanita merasakan nyeri ketika jarum masuk melewati peritoneum. Tingkat keguguran lebih rendah daripada CVS, diperkirakan sekitar 0.5%. (3) Resiko lain berupa ruptur membran prematur, trauma pada janin, dan infeksi maternal. Namun, secara umum prosedur ini relatif aman. (12, 17)

Percutaneous Umbilical Blood Sampling (PUBS) / Cordosentesis Tes ini biasanya dilakukan pada usia kehamilan 18 minggu.

Merupakan sebuah cara untuk mengambil sampel darah janin dari vena umbilikalis dengan bantuan USG. Sebuah jarum dimasukkan kedalam perut ibu untuk mengambil sampel darah. Resiko kematian janin akibat prosedur ini sekitar 1-2%. (1)

Prosedur ini juga dapat dilakukan untuk memberikan transfusi darah pada janin dan untuk memberikan obat-obatan langsung ke

17

aliran darah janin. Keseluruhan prosedur tersebut biasanya berlangsung selama 45 menit hingga 1 jam. Resiko terjadinya keguguran sebesar 2%. Sama seperti amniosentesis, prosedur ini juga memiliki resiko lain seperti infeksi, nyeri, dan perdarahan. (18)

Gambar 15. Percutaneous Umbilical Blood Sampling (1)

Gambar 16. Prosesing hasil PUBS (18)

PUBS dapat mendeteksi : (18)

Abnormalitas kromosom

Kelainan darah seperti anemia

18

Beberapa kelainan metabolik

Infeksi seperti toksoplasmosis dan rubella

Beberapa penyebab masalah struktural atau restriksi pertumbuhan

intrauterin

2) Tes Genetik Analisis Kromosom Merupakan tes diagnostik prenatal dengan cara memeriksa sel

janin atau sel plasenta untuk mengetahui jumlah dan struktur setiap kromosom. Analisis kromosom lengkap yang disebut sebagai karyotype,

memungkinkan diagnosis adanya kelainan kromosom. Karyotype membutuhkan waktu 7-14 hari. (3)

Gambar 17. Proses pembelahan sel (19)

Karyotyping merupakan sebuah proses dimana dokter dan ahli genetika mengambil gambaran kromosom pada saat sel menjalani proses mitosis. Gambaran tersebut kemudian diperbesar. Gambaran kromosom kemudian dipotong sehingga setiap kromosom dapat dipisahkan.

Kromosom kemudian dipasangkan dan direkatkan pada kertas berdasarkan ukurannya. Pasangan kromosom kemudian diberi angka mulai dari yang terbesar hingga yang terkecil. Teknik ini dapat digunakan untuk menilai

19

normalitas kromosom seseorang dan untuk menilai berbagai kelainan genetik seperti sindrom Down dan sindrom Klinifelter. (19)

Gambar 18. Karyotype normal (1)

Gambar 19. Karyotype penderita sindrom Down, yang dikarakteristikkan dengan adanya ekstra kromosom 21 yang berasal dari sel telur atau sel sperma. Karyotype ini adalah 47, XY, +21. Jika penderitanya wanita, maka akan menjadi 47, XX, +21. (1)

20

Fluorescent in situ hybridization (FISH) (3, 9)

FISH merupakan sebuah teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi dan melokalisasi ada atau tidak adanya sekuens DNA

spesifik pada sel dan jaringan. (20) Jika ada kecurigaan besar adanya anomali pada janin (misalnya

hasil tes skreening menunjukkan peningkatan resiko), atau jika dibutuhkan hasil yang cepat, maka analsis FISH juga dapat dilakukan dengan menggunakan sampel yang didapatkan melalui CVS, amniosentesis, atau dari sampel darah. Hasil FISH selesai dalam 1 hingga 2 hari. (3, 17)

Kemampuan FISH untuk mendeteksi susunan kromosom kriptik

lebih bagus dibandingkan dengan teknik banding sitogenetik. Namun, FISH konvensional tidak dapat melakukan evaluasi komprehensif terhadap

keseluruhan kromosom. Sehingga FISH memberikan analisis resolusi tinggi hanya pada lokasi tertentu saja. (21)

Pada prosedur FISH, DNA ditandai dengan molekul fluorescent

yang berikatan pada daerah spesifik di kromosom, dan setelah pewarnaan dapat dilihat dibawah mikroskop fluorescent. (17)

Indikasi FISH : (3)

Abnormalitas janin yang dideteksi pada USG rutin trimester kedua Peningkatan resiko pada tes skreening

Gestasi lama

Kecemasan orang tua

Keuntungan FISH : (20)

Single, dual, atau multiple colored probe untuk deteksi yang cepat, sensitif, dan spesifik

Dapat bekerja pada metaphase spread, paraffin embedded, dan jaringan beku

Rasio signal-to-noise yang tinggi

Cross-reactivity yang rendah

Salah satu kekurangan FISH konvensional adalah tidak dapat mendeteksi target lain, sehingga dapat memunculkan hasil negatif jika

21

kriteria diagnosis klinisnya tidak tepat. Penggunaan tes FISH harus dibatasi hanya untuk diagnosis serta penelitian adanya mosaicism, yang dilanjutkan dengan skreening lanjutan pada anggota keluarga, diagnosis prenatal, dan diagnosis preimplantasi. (21)

Gambar 20. Contoh hasil tes FISH pada kromosom 13, 18, dan 21 dengan menggunakan 3-Color FISH Probe (20)

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI telah digunakan untuk diagnosis atau konfirmasi adanya

defek struktural atau anatomi pada janin, khususnya abnormalitas otak. National Institute of Helath Consensus Development Conference menyatakan bahwa wanita tidak boleh menjalani pemeriksaan MRI kecuali ada keperluan medis yang jelas yang tidak dapat diketahui dengan cara lain. Tidak ada catatan mengenai efek samping akibat penggunaan MRI. Saat ini, MRI utamanya digunakan untuk mengidentifikasi patologi

anatomi maternal (misalnya massa pada pelvis) atau pada keadaan khusus seperti mendiagnosis adanya plasenta akreta sebelum proses persalinan. (12)

4) Maternal Serum Screening Skreening serum maternal digunakan untuk mengidentifikasi

wanita yang beresiko memiliki anak yang menderita trisomi 18 atau 21

atau open neural tube defect (NTD), tetapi tidak memiliki resiko terhadap kehamilan. Kadar alpha-fetoprotein (AFP), human chorionic

22

gonadotropin (HCG), dan unconjugated oestriol (UE3) diukur pada usia kehamilan 15-18 minggu. Zat-zat tersebut berasal dari janin dan melewati cairan amnion menuju ke sirkulasi maternal melalui plasenta. AFP merupakan sebuah glikoprotein yang disintesis oleh janin dan cairan amnion pada usia kehamilan sekitar 13 minggu. (1, 12)

Kadar serum AFP yang rendah (serum AFP maternal < 0.25 MoM), UE3 yang rendah ( 0.5MoM), dan/atau peningkatan kadar HCG (nilai normal hCG bervariasi dari > 2.0 MoM hingga > 4.0 MoM) dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadinya sindrom Down, sedangkan penurunan ketiga zat tersebut menunjukkan adanya resiko trisomi 18 atau triploidy. Secara khusus, kadar AFP yang rendah dihubungkan dengan kejadian aborsi spontan, persalinan preterm, missed abortion, kematian janin, dan peningkatan resiko makrosomia; sedangkan kadar AFP yang tinggi (serum AFP maternal > 2.5 MoM) dihubungkan dengan peningkatan resiko menderita neural tube defect dan defek dinding abdomen, abnormalitas plasenta seperti chorioangioma, kehamilan ganda atau kematian janin, atau gangguan pada ibu seperti tumor ovarium atau choriocarcinoma. Kadar HCG yang tinggi berhubungan dengan peningkatan resiko dalam kehamilan. (1, 22)

Maternal serum inhibin-A merupakan marker trimester kedua dan digunakan pada skreening quadruple. Nilainya menurun jika terdapat sindrom antibodi antifosfolipid primer (nilai rata-rata 0.60 MoM). Nilainya meningkat drastis pada kehamilan dengan komplikasi berupa

triploidy dan sindrom HELLP serta pada keadaan meninggalnya satu dari 2 bayi kembar pada trimester pertama. (22)

23

Tabel 2. Teknik diagnosis prenatal (9)

24

REFERENSI

1. Binns V, Hsu N. Prenatal Diagnosis. Encyclopedia of Life Sciences. 2001:1-17.

2. Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy. In: Cunningham FG, Hauth JC, Leveno KJ, Gilstrap L, Bloom SL, Wenstorm KD. Williams Obstetrics 22nd Edition. USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005. p. 179.

3. Testing and Pregnancy. Genetics in Family Medicine : The Australian Handbook for General Practitioners. 2007:1-34.

4. Kumar S. Chapter 16 : Prenatal diagnosis and genetics. In: Edmonds DK. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology Seventh Edition. USA: Blackwell Publishing; 2007. p. 140.

5. California Prenatal Screening Program : Diagnostic Procedures. [Internet]. 10 January 2013. [cited 22 March 2015]. Available from: http://mydoctor.kaiserpermanente.org/ncal/specialty/genetics/prenatal_services/diagnosticprocedures/index.jsp.

6. Olney RS, et al. Chorionic Villus Sampling and Amniocentesis : Recommendations for Prenatal Counseling. Morbidity and Mortality Weekly Report - CDC. 21 July 1995;44(RR-9):1-12.

7. Dungan JS. Detection of Genetic Disorders - Prenatal Diagnostic Testing. The Merck Manual Home Edition [Internet]. April 2014. [cited 22 March 2015]. Merck Sharp & Dohme Corp. Available from: http://www.merckmanuals.com/home/womens_health_issues/detection_of_genetic_disorders/prenatal_diagnostic_testing.html.

8. D'Alton ME, DeCherney AH. Prenatal Diagnosis. New England Journal of Medicine. 4 January 1993;328(2):114-20.

9. Fetal Chromosomal Abnormality. In: Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Obstetrics and Gynecology - An Illustrated Colour Text. USA: Elsevier Science Limited, Churchill Livingstone; 2003. p. 8.

10. Chapter 5 - Diagnosis of Pregnancy and Prenatal Care. In: Pernoll ML. Benson & Pernoll's Handbook of Obstetrics & Gynecology Tenth Edition. New York, USA: McGraw-Hill Companies; 2011. p. 122, 28-30.

11. Chames MC. Prenatal Care. UMHS Prenatal Care Guideline. December 2013:1-17.

12. Eappen S, Ponkey SE. Prenatal Diagnosis of Fetal Disorders. In: Datta S. Anesthetic and Obstetric Management of High-Risk Pregnancy 3rd Edition. New York: Springer-Verlag Inc. p. 23, 24, 44.

25

13. ISUOG Practice Guidelines : performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:102-13. John Wiley & Sons, Ltd.

14. Butt K, Lim K. SOGC Clinical Practice Guideline : Determination of Gestational Age by Ultrasound. J Obstet Gynaecol Can. February 2014;36(2):171-81.

15. Placental position. 2009 [cited April 2015]; Available from: http://www.ultrasoundcare.com.au/services/pregnancy-ultrasound-18-42-weeks-placental-location.html.

16. Gonzlez-Quintero VH, Martin D, Rodrguez MM. Sonographic Diagnosis of Caudal Regression in the First Trimester of Pregnancy. J Ultrasound Med. 2002;21:1175 - 78. Epub American Institute of Ultrasound in Medicine.

17. Prenatal Screening and Diagnosis - A Position Statement of the National Down Syndrome Congress. The American College of Obstetricians & Gynecologists. 2007;8:3.

18. Burd I. Percutaneous Umbilical Cord Blood Sampling. [Internet]. 12 September 2012. [cited 22 March 2015]. Available from: https://umm.edu/health/medical/pregnancy/staying-healthy-during-pregnancy/percutaneous-umbilical-cord-blood-sampling.

19. Zayed MAA. Human Karyotype - Training Course Manual. Islamic University of Gaza. p. 4, 5.

20. Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) Third Edition. Taiwan: Abnova Corporation; September 2012. Available from: www.abnova.com.

21. Halder A, et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH) using non-commercial probes in the diagnosis of clinically suspected microdeletion syndromes. Indian J Med Res. July 2013;138:135-42.

22. Gagnon A, Wilson RD. Obstetrical Complications Associated With Abnormal Maternal Serum Markers Analytes. Journal of Obstetrics and Gynecologists of Canada. October 2008;30(10):918 - 32.