Preskes dr.Rochasih_katarak.doc

7/22/2019 Preskes dr.Rochasih_katarak.doc

1/8

TUTORIAL KLINIK

ILMU KESEHATAN MATA

Oleh:

Andrian Trisnanta G0007034

Hardito Puspo Yugo G0007080

Luthfia Nur Aini G0007207

Emmanuel Mareffcita Siagian G0007063

Fitriana Nurwinarsih G0005099

Ismawardi G0005118

Pembimbing :

dr. Rochasih M, Sp. M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI


2/8

SURAKARTA

2011

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 69 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Gilingan 05/05 Banjarsari, Surakarta

Tgl pemeriksaan : 19 Juli 2011

No. CM : 01077053

II. ANAMNESIS

III. Keluhan utama : Pandangan mata kanan kabur

A. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD DR. Moewardi dengan keluhan penglihatan

mata kanan kabur. Pasien merasa penglihatan mata kanan kabur yaitu sejak

kurang lebih 1 tahun yang lalu. Selain itu mata kanan jika digunakan untuk

melihat, pasien merasa hanya melihat setengah dari pandangan Pasien juga

merasa silau dan pasien merasa lebih nyaman melihat pada malam hari

dibanding pada siang hari. Pasien belum memeriksakan matanya sama sekali.

Pada saat pasien periksa ke Poli Mata RSUD, adanya nyerocos, rasa

mengganjal tidak dirasakan dan pasien tidak mengeluh matanya pedih, tidak

merah, tidak merasa mata gatal, tidak nyeri cekot-cekot pada mata.

B. Riwayat Penyakit Dahulu

2


3/8

1. Riwayat hipertensi : pasien menderita hipertensi sejak 3

bulan dan kontrol teratur

2. Riwayat kencing manis : disangkal

3. Riwayat maag : didapatkan, kurang lebih 1 tahun yang

lalu

4. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

5. Riwayat trauma mata : disangkal

6. Riwayat kacamata : tidak pernah

C. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat kencing manis : disangkal

3. Riwayat sakit serupa : disangkal

D. Kesimpulan Anamnesis

IV.PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup

OD OS

Proses Penurunan fungsi Penurunan fungsi

Lokalisasi Lensa lensa

Sebab Idiopatik Idiopatik

Perjalanan Kronis Kronis

Komplikasi Katarak Katarak

3


4/8

B. Pemeriksaan subyektif

OD OS

A. Visus Sentralis

1. Visus sentralis jauh 1/60 5/60

a. pinhole Tidak dilakukan Tidak dilakukan

b. koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Visus sentralis dekat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

B. Visus Perifer

1. Konfrontasi tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Proyeksi sinar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Persepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata OD OSa. tanda radang Tidak ada Tidak ada

b. luka Tidak ada Tidak ada

c. parut Tidak ada Tidak ada

d. kelainan warna Tidak ada Tidak ada

e. kelainan bentuk Tidak ada Tidak ada

2. Supercilia

a. warna Hitam Hitam

b. tumbuhnya Normal Normal

c. kulit Sawo matang Sawo matang

d. gerakan Dalam batas normal Dalam batas normal3. Pasangan bola mata dalamorbita

a. heteroforia Tidak ada Tidak ada

b. strabismus Tidak ada Tidak ada

c. pseudostrabismus Tidak ada Tidak ada

4. Ukuran bola mata

a. mikroftalmus Tidak ada Tidak ada

b. makroftalmus Tidak ada Tidak ada

c. ptisis bulbi Tidak ada Tidak ada

d. atrofi bulbi Tidak ada Tidak ada

5. Gerakan bola mataa. temporal Tidak terhambat Tidak terhambat

b. temporal superior Tidak terhambat Tidak terhambat

c. temporal inferior Tidak terhambat Tidak terhambat

d. nasal Tidak terhambat Tidak terhambat

e. nasal superior Tidak terhambat Tidak terhambat

f. nasal inferior Tidak terhambat Tidak terhambat

6. Kelopak mata

a. pasangannya

1.) edema Tidak ada Tidak ada

2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada

4


5/8

3.) blefaroptosis Tidak ada Tidak ada

4.) blefarospasme Tidak ada Tidak ada

b. gerakannya

1.) membuka Tidak tertinggal Tidak tertinggal

2.) menutup Tidak tertinggal Tidak tertinggalc. rima

1.) lebar 10 mm 10 mm

2.) ankiloblefaron Tidak ada Tidak ada

3.) blefarofimosis Tidak ada Tidak ada

d. kulit

1.) tanda radang Tidak ada Tidak ada

2.) warna Sawo matang Sawo matang

3.) blepharochalasis Tidak ada Tidak ada

e. tepi kelopak mata

1.) enteropion Tidak ada Tidak ada

2.) ekteropion Tidak ada Tidak ada

3.) koloboma Tidak ada Tidak ada

4.) bulu mata Dalam batas normal Dalam batas normal

7. sekitar glandula lakrimalis

a. tanda radang Tidak ada Tidak ada

b. benjolan Tidak ada Tidak ada

c. tulang margo tarsalis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

8. Sekitar saccus lakrimalis

a. tanda radang Tidak ada Tidak ada

b. benjolan Tidak ada Tidak ada

9. Tekanan intraoculara. palpasi Normal Normal

b. tonometri schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Konjungtiva

a. konjungtiva palpebra

superior



3.) sekret Tidak ada Tidak ada

4.) sikatrik Tidak ada Tidak ada

b. konjungtiva palpebra

inferior





c. konjungtiva fornix




4.) benjolan Tidak ada Tidak ada

d. konjungtiva bulbi

5


6/8


2.) hiperemis Tidak ada Tidak ada


4.) pterigium Tidak ada Tidak ada

5.) pinguekula Tidak ada Tidak adae. caruncula dan plika

semilunaris


2.) hiperemis Tidak ada Tidak ada


11. Sclera

a. warna Putih Putih

b. tanda radang Tidak ada Tidak ada

c. penonjolan Tidak ada Tidak ada

12. Kornea

a. ukuran 10 mm 10 mm

b. limbus Keruh Keruh

c. permukaan Rata Rata

d. sensibilitas Normal Normal

e. keratoskop ( placido ) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

f. fluorecsin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. Kamera okuli anterior

a. kejernihan Jernih Jernih

b. ukuran Normal Normal

14. Iris

a. warna Cokelat Cokelatb. bentuk Reguler Reguler

c. sinekia anterior Tidak ada Tidak ada

d. sinekia posterior Tidak ada Tidak ada

15. Pupil

a. ukuran 3 mm 3 mm

b. bentuk Bulat Bulat

c. letak Sentral Sentral

d. reaksi cahaya langsung Positif Positif

e. reaksi cahaya tidak langsung Positif Positif

f. tepi pupil Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

16. Lensa

a. ada/tidak Ada Ada

b. kejernihan Keruh, warna putih

keabu-abuan merata

Keruh, warna putih

keabu-abuan merata

c. letak Sentral Sentral

e. shadow test - -

17. Corpus vitreum

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6


7/8

V. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

A. Visus sentralis jauh 1/60 5/60

B. Visus periferKonfrontasi tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Proyeksi sinar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Persepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. Sekitar mata Dalam batas normal Dalam batas normal

D. Supercilium Dalam batas normal Dalam batas normal

E. Pasangan bola

mata dalam orbita

Dalam batas normal Dalam batas normal

F. Ukuran bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

G. Gerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

H. Kelopak mata Dalam batas normal Dalam batas normal

I. Sekitar saccus

lakrimalis


J. Sekitar glandula

lakrimalis


K. Tekanan

intarokular


L. Konjungtiva

palpebra


M. Konjungtiva bulbi Dalam batas normal Dalam batas normal

N. Konjungtiva fornix Dalam batas normal Dalam batas normal

O. Sklera Dalam batas normal Dalam batas normalP. Kornea Keruh Keruh

Q. Camera okuli

anterior

Kesan normal Kesan normal

R. Iris Bulat, warna coklat Bulat, warna coklat

S. Pupil Diameter 3 mm, bulat, sentral Diameter 3 mm, bulat, sentral

T. Lensa Keruh, warna putih abu-

abu

Keruh, warna putih abu-

abu

U. Corpus vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. DIAGNOSIS BANDINGODS. Katarak senilis immatur

ODS. Glaukoma Simpleks

ODS. Retinoschisis

VII. DIAGNOSIS

ODS Katarak senilis immatur

7


8/8

VIII. TERAPI

ODS pro phacoemulsifikasi + IOL

IX. Planning

Konsul Ahli Jantung

X. PROGNOSIS

OD OS

1. Ad vitam Baik Baik

2. Ad fungsionam Dubia et malam Dubia et malam

3. Ad sanam Baik Baik

4. Ad kosmetikum Baik Baik

8

Preskes dr.Rochasih_katarak.doc

Documents

Transcript of Preskes dr.Rochasih_katarak.doc