Preskes ITP

download Preskes ITP

of 26

  • date post

    03-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    78
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Preskes ITP

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN UMUR 2 TAHUN 4 BULAN DENGAN IMMUNE TROMBOCYTOPENIA PURPURA

Oleh : Adhi Parama Sweta G0006030 / A.8.2012 Dominikus Yudha A. G0007059 / A.11.2012

Pembimbing : Yulidar dr., Sp. A (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Berat badan Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Agama Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Tanggal masuk No. CM : An. J : 2 tahun 4 bulan : 11 kg : Perempuan : Bp. A : Buruh : Islam : Ny. S : Ibu Rumah Tangga : Petoran Jebres Surakarta : 30 Januari 2012 : 01109993

II.

ANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 30 Januari 2012. A. Keluhan Utama Lebam dan bintik kemerahan di seluruh tubuh. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien adalah rujukan dari RSUD Banjarsari dengan suspek DB. Kurang lebih 2 hari SMRS, muncul bercak biru di kaki, lama kelamaan bercak tersebut bertambah banyak di kadua kaki, tangan, muka dan lidah serta ada pula di daerah perut. Selain itu juga muncul bintik-bintik merah di tangan dan kaki, hampir seluruh tubuh. Nyeri tekan pada bercak tidak didapatkan dan tidak gatal. Kurang lebih 1 minggu SMRS, pasien demam kemudian turun dalam 1 hari setelah minum paracetamol syrup. Batuk pilek (+) sampai sekarang. Mimisan (-), kalau luka berdarah lama sembuh (-), BAK terakhir jam 10.00 dan BAB terakhir 1 minggu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi a. Susu b. Makanan c. Obat : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakita serupa Riwayat asma Riwayat mondok Riwayat cacingan Riwayat operasi Riwayat cacar air Riwayat kejang

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat penyakit serupa Riwayat alergi Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Kesehatan Keluarga - Ayah - Ibu : baik : baik

F. Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran - Pemeriksaan di bidan puskesmas - Frekuensi : trimester I : 1 x / bulan

trimester II : 2 x / bulan trimester III : 4 x / bulan - Keluhan selama kehamilan : (-)

Passien adalah anak pertama. Lahir dengan berat badan lahir 3400 gram dan panjang badan 48 cm, lahir normal, menangis kuat, umur kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan. Ibu tidak terdapat riwayat keguguran, anak lahir meninggal tidak ada. Ayah dan ibu menikah satu kali.

H. Pohon Keluarga Generasi I

Generasi II

Generasi IIIAn. J, 2 tahun 4 bulan

I. Riwayat Imunisasi Jenis 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Campak 5. Hepatitis B I 2 bulan II III 6 bulan 4 bulan 3 bulan IV 6 bulan -

2 bulan 4 bulan 0 bulan 2 bulan 9 bulan Lahir 1 bulan

J. Perkembangan AnakMotorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap kepala tegak Duduk sendiri : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan

Berdiri sendiri Berjalan Bahasa Bersuara aah/ooh Berkata (tidak spesifik) Motorik halus Memegang benda Personal sosial Tersenyum Mulai makan Tepuk tangan Kesan

: 11 bulan : 13 bulan

: 2,5 bulan : 8,5 bulan

: 3,5 bulan

: 2 bulan : 6 bulan : 9 bulan : pertumbuhan dan perkembangan baik

K. Riwayat Makan Minum Anak 1. Usia 0-3 bulan : ASI saja, minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali, selama kurang lebih 10 menit, setelah menyusu bayi tertidur. 2. Usia 3-6 bulan : masih diberikan ASI saja tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali, selama kurang lebih 10 menit. 3. Pisang dan bubur susu mulai diberikan saat usia 6 bulan 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI dan/atau susu formula jika bayi lapar. 4. Nasi tim dengan sayur dan lauk pauk (tahu, tempe, daging ayam, daging sapi, telur, hati ayam, ikan laut jarang) mulai diberikan saat usia 11 bulan, 3 kali sehari, banyaknya kurang lebih 1 mangkok kecil, ASI dan/atau susu formula tetap diberikan. 5. Nasi lauk pauk (tahu, tempe, daging ayam, daging sapi, telur, hati ayam, ikan laut jarang) mulai diberikan saat usia 12 bulan, 3 kali sehari, banyaknya kurang lebih 1 piring kecil, ASI dan/atau susu formula tetap diberikan Kesan: kualitas dan kuantitas makan baik.

L. Keluarga Berencana Ibu mengikuti program KB, berupa suntik

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 30 Januari 2012) A. Keadaan Umum Keadaan umum Derajat kesadaran Derajat gizi : Baik : Kompos Mentis : kesan cukup

B. Tanda vital BB TB Nadi Laju nafas : 11 kg : 88 cm : 104 x/menit, regular, isi tegangan cukup : 24 x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe

torakoabdominal. Suhu : 36,6 0C peraksila

C. Kulit Kulit kuning langsat, kelembaban baik. D. Kepala Bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut E. Mata Bulu mata rontok (-), konjungtiva pucat (-/-), palpebra odem (-/-), hematom palpebra (+/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+). F. Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) G. Mulut Mukosa basah (+) , sianosis (-), Lidah terdapat bercak biru, perdarahan gusi (-), H. Telinga Daun telinga bentuk normal, sekret (-/-) I. Tenggorok Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 - T1.

J. Leher Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, tekanan venosa tidak meningkat, kaku kuduk (-). K. Thoraks Bentuk Cor : normochest, retraksi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat : : SIC II Linea Sternalis Sinistra : SIC II Linea Sternalis Dextra : SIC IV Linea Sternalis Dextra

Batas jantung kiri atas Batas jantung kanan atas Apeks

Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi kanan Kiri : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba dada kanan = kiri : : : Sonor, batas relatif paru hepar SIC III Sonor, mulai redup pada batas paru jantung Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra Auskultasi L. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding perut sejajar dengan dinding dada : bising usus (+) normal : timpani : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba., turgor kembali lambat, : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

nyeri tekan suprapubik (-) M. Ekstremitas Akral dingin-

Sianosis

-

-

Anemis

-

-

Capillary refill time < 2 detik Arteri dorsalis pedis teraba kuat N. Status Lokalis Terdapat pethecie dan ekimosis di ekstremitas. O. Perhitungan Status Gizi 1. Secara klinis Nafsu makan Kepala Mata Mulut Ekstremitas : menurun : rambut jagung (-), susah dicabut (+) : edema palpebra(-/-), CA(-/-), cekung (-/-) : Mukosa basah (-) & pecah-pecah (-) : edema - - Thorax : Iga gambang (-) akral dingin - - wasting - - -

Status gizi secara klinis : gizi kesan baik 2. Secara Antropometris BB Umur TB : 11 Kg : 2 tahun 4 bulan : 88 cm -1SD