PRESENTASI KASUS BEDAH ANAK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 5 TAHUN

DENGAN TUMOR RHABDOID DEXTRA

Oleh :

Adri Fauzan G0004031

Trimanto Wibowo G0005199

Pembimbing :

dr. Soewardi, Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A2009

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : An. B

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Sukoharjo

No. RM : 976834

Masuk RS : 13 Oktober 2009

Pemeriksaan : 2 November 2009

2. Keluhan Utama Urologi

Ada benjolan di perut kanan atas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 bulan yang lalu ibu pasien mengeluh terdapat benjolan

pada perut kanan atas, benjolan membesar dan pasien mengeluh mbeseseg

(+). Nyeri tekan (+) kadang dirasakan pada perut kanan atas. Mual (-),

muntah(-), BAK darah (-), BAB tidak ada keluhan, demam (-). Kemudian

dibawa ke bagian anak RSDM. CT Scan abdomen dan USG abdomen

menunjukan adanya nefroblastoma stadium I. Pasien mendapat kemoterapi

Actinomycin dan vincristin, telah memasuki kemoterapi IV. Kemudian

pasien dikonsulkan ke bagian bedah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat operasi sebelumnya

: disangkal

1

5. Anamnesa Sistemik

Keluhan utama : benjolan pada perut kanan atas

Kepala : sakit kepala (-), trauma (-), pusing (-)

Mata : sakit mata(-), diplopia (-), lakrimasi (-),

kacamata (-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

Mulut : mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan

(-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir

pecah-pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

mengi (-)

Cardiovaskuler : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki

bengkak (-/-), keringat dingin (-), berdebar-

debar (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),

kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun

(-), perut membesar (-), muntah darah (-), BAB

warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB

sulit (-), ambeien (-), mbeseseg (+)

Genitourinaria : BAK (+) normal, nanah (-), hematuria (-),

incontinensia (-), nokturia (-).

Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),

kesemutan (-)

Extremitas : atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak

(-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)

bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak

(-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)

2

Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning

(-), kebiruan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : KU baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Berat badan : 15 kg

Tinggi badan : 102 cm

Tanda vital:

a. Nadi : 118 kali/menit

b. Respirasi : 28 kali/menit

c. Suhu : 37,3 ºC

Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

venectasi (-), spider nevi (-), turgor baik (+)

Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), lingkar kepala 50 cm.

Mata : cekung (-/-), conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), oedem

palpebra (-/-)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-),

gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah

tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

Leher : simetris, trachea di tengah , JVP tidak meningkat, KGB

servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-), spider nevi (-),

pernapasan tipe thoraco-abdominal

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

3

Paru : Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus raba kanan=kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing

(-/-), RBK (-/-), RBH (-/-)

Abdomen : Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepar teraba, lien

tidak teraba.

Extremitas : Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

Bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

STATUS LOKALIS

Regio Abdomen

Inspeksi : tampak bekas operasi terhecting pada supraumbilical, panjang

± 15 cm,bulging (-), massa (-)

Regio genitalia eksterna

1. Penis

Inspeksi : discharge (-), sirkumsisi (-)

2. Scrotum

Inspeksi : udem (-), hiperemi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), testis 2 buah

C. ASSESMENT I

Tumor abdomen suspek nefroblastoma

D. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Neuroblastoma

Hidronefrosis

4

E. PLANNING I

- Cek darah lengkap

- Ro Thoraks

- CT Scan abdomen

- Pro Nefrectomy (D)

- Nilai dulu fungsi ginjal

Hasil Laboratorium Darah (31 Oktober 2009)

Hb 9,2 g/dl

Hct 29%

Leukosit 7,6 ribu/µl

Trombosit 60 ribu/µl

Eritrosit 3,43 juta/µl

Albumin 2,8 g/dl

Natrium 134 mmol/L

Kalium 3,3 mmol/L

Clorida 105 mmol/L

Hasil Ro Thorax

Tak tampak adanya massa mediastinum

Tampak PK TB dengan bronchitis

Hasil CT Scan (tanggal 4 September 2009)

Tampak massa pada ginjal kanan

Hasil USG Abdomen (19 Oktober 2009)

Tampak tumor Willms kanan (T3-T4)

F. ASSESMENT II

Nefroblastoma (D)

5

G. PLANNING II

- Pro nefrectomy (D)

- Konsul anestesi

Laporan Operasi tanggal 28 Oktober 2009 jam 10.00 – 12.10 di IBS RSDM

Operator : dr. Tumpal

Asisten : dr. Rodi

Diagnosis pre Op : Nefroblastoma dextra

Diagnosis post Op : Neuroblastoma dextra

Macam operasi : Laparotomy, eksisi tumor, PA

Tindakan :

1. Posisi supine, dalam GA toilet medan operasi, tutup duk steril berlubang

2. Insisi transversal supraumbilical ± 15 cm perdalam lapis demi lapis sampai

peritoneum

3. Peritoneum dibuka keluar cairan jernih ± 10 cc

4. Rongga peritoneum dibuka secara tumpul, tampak massa tumor ukuran

10x12x8 cm dengan permukaan berbenjol-benjol

5. Massa tumor dibebaskan secara tumpul dari jaringan sekitar

6. Dilakukan ekstraksi tumor, untuk biopsi PA

7. Nilai rongga peritoneum, rend extra intak tampak normal

8. Rongga peritoneum ditutup

9. Cuci cavum abdomen dengan Na Cl 0,9% hingga bersih, jahit peritoneum

10. Jahit luka operasi lapis demi lapis

11. Operasi selesai

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (29 Oktober 2009)

Asal Jaringan : tumor retropritoneal

Diagnosa Klinik : suspek nefroblastoma

Hasil Mikroskopik : tumor mesenkimal, sel bulat polygonal, sitoplasma

asidofil, sebagian tumor berupa rhabdomyoblast/ rabdoid

Kesimpulan : Massa retroperitoneal: malignant rabdoid tumor

6

TINJAUAN PUSTAKA

WILMS TUMOR (NEFROBLASTOMA)

Tumor Wilms merupakan tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada

anak di bawah 10 tahun dan merupakan kira-kira 10% keganasan pada anak,

Paling sering dijumpai pada umur 3 tahun dan kira-kira 10% merupakan lesi

bilateral. Tumor Wilms ditemukan sama benyak pada kedua jenis kelamin dan

tidak ada predileksi bangsa atau ras. Wilms tumor mungkin ditemukan pada anak

dengan kelainan anirida (tidak punya iris), keraguan genetalia dan sindrom

Beckwith-Wiedeman (makroglosi, omfalokel, viseromegali, dan hipog;likemia

neonatal. 1 % dari tumor Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara

dominan autosomal. Onkogen tumor wilms telah dilokasi pada garis p13 dan

kromosom 11. (De Jong, 2005)

PATOLOGI

Tumor Wlms berasal dari blastema metanefrik. Oleh karena itu, tumor ini terdiri

atas unsure blastema, epitel, dan stroma, dengan perbandingan yang berbeda.

Kadang tidak tampak unsure epitel atau stroma. Pada sediaan makroskopik

tampak sebagai tumor yang besar berwarna abu-abu dengan fokus perdarahan atau

nekrosis. Penyebaran tumor dapat terjadi secara ekspansi local melalui simpai,

penyebaran hematogen melalui v. renalis dan v. kava, atau melalui sluran limfe.

Tumor ini sering sudah bermetastasis pada saat ditemukan, terutama ke paru

(85%) dan hati (10%). (De Jong, 2005)

GEJALA KLINIK

Keluhan utama biasanya hany benjolan di perut, jarang dilaporkan adanya nyeri

perut da hematuria. Nyeri perut dapat timbul bila terjadi invasi tumor yang

menembus ginjal, sedangkan hematuri terjadi karena invasi tumor yang

menembus sistim pelvicocalices. Demam dapat terjadi sebagai reaksi anafilaksis

tubuh terhadap protein tumor. Lebih dari 50% kasus disertai dengan hipertensi

yang sebabnya belum diketahui. (Hassan et al., 2005)

7

PEMERIKSAAN

Sangat penting bagi tim medis untuk memperhatikan anak dengan Wilms Tumor,

untuk mengtahui penyebaran pasti dari tumor. Pertama, peeriksa apakah tumor

berada di ginjal atau tidak. Lalu tim medis perlu menentukan apakah tumor

tersebut perlu diangkat memalui pembedahan atau tidak. Untuk mengankat tumor,

dokter harus memastikan bahwa ginjal yang lain berfungsi dengan baik. Terkhir,

tim medis harus memeriksa apakah tumor sudah menyebar melewati abdomen.

Semua hasil pemeriksaan tersebut diperlukan untuk menentukan terapi yang

paling baik sejak awal.(Coppes, 1999)

Pencitraan ginjal dapat dilakukan dengan ultrasonografi yang dapat menemukan

tumor padat pada ginjal, yang pada anak paling mungkin adalah Wilms tumor.

Pyelogram intravena juga dapat menunjukan perubahan bayangan ginjal dan

gambaran pelvikocloces dan sekligus memberikan kesan mengenai faal ginjal. CT

scan dapat member gambaran pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor

ke jaringan sekitarnya. Pemeriksaan untuk mencari metastasis biasanya dengan

foto thoraks dan CT scan otak. (De Jong, 2005)

Pemeriksaan MRI tidak menambah banyak keterangan tentang tumor Wilms.

Pemeriksaan penunjang lain biopsy jarum yang hanya dibenarkan apabila tumor

sangat besar sehingga diperkirakan akan sukar untuk mengangkat seluruh tumor.

Pungsi dilakukan sekadar untuk mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian

diagnosis dan menentukan radiasi atau terpi sitostatik prabedah untuk

mengecilkan tumor. (De Jong, 2005)

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding meliputi hidronefrosis, kista ginjal dan neuroblastoma

intrarenal. Pada neuroblastoma, yang juga biasanya ditemukan pada anaktidak

terlihat bentuk kelainan bentuk pielum dan kaliks dan kadar ketokolamin

meninggio. Sarkoma ginjal jarang ditemukan. Hidronefrosis dan kista ginjal

biasanya mudah dibedakan dengan ultrasonograf, sddangkan lesi neuroblastoma

biasanya menyeberang garis tengah. (De Jong, 2005)

8

TATA LAKSANA

Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis

tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain (Cendron, 2009). Pada pembedahan

perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup

tinggi (10%). Apabila ditemukan penjalaran ke v. Kava, tumor tersebut harus

diusahakan diangkat. Pada waktu pem bedahan harus diusahakan agar tidak

terjadi penyebaran untuk mencegah kenaikan tingkat keganasan klinis. Pada

tumor bilateral harus dilakukan pemeriksaan patologik dengan biopsy jarum,

untuk menentukan diagnosis dan perangai histologik. Apabila termasuk prognosis

baik, dapat diberika kemoterapi disusul dengan nefrektomi parsial. Kalau

termasuk golongan prognosis kurang baik, harus dilakukan nefrektomi bilateral,

kemoterapi dan radioterapi, kemudian dialysis atatu transplantasi ginjal.(De Jong,

2005)

Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitive. Akan tetapi, radioterapi

mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, paru, dan

hati. Oleh karena itu, radioterpi hanya diberikan pada penderita dengan tumor

yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika

ada sisa pasca bedah juga diberikan radioterapi.(De Jong, 2005)

Tumor Wilms merupakan tumor yang kemosensitif terhadap bebrapa obat

antitumor, seperti aktinomisin D, vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid, dan

sisplatin. Biasanya kemoterapi diberika prabedah selama 4-8 minggu. Dengan

terpi kombinasi di atas, dapat dicapai kelanjutan hidup lebih dari 90% dan bebas

penyakit 85%. Pada tumor bilateral, kelanjutan hidu 3 tahun adalah 80%.(De

Jong, 2005)

9

A: Tumor T1

B: Tumor T2: glandula renalis (1) jaringan ginjal (2) tumor (3)

Penyebaran tumor Wilms menurut TNM

T Tumor primer

T1 Unilateral permukaan (termasuk ginjal) <80cm2

T2 Unilateral permukaan >80cm2

T3 Unilateral ruptr sebelum penanganan

T4 Bilateral

N Metastasis Limfe

N0 Tidak ditemukan metastasis

N1 Ada metastasis limfe

M Metastasis jauh

M0 Tidak ditemukan

M+ Ada metastasis jauh

(De Jong, 2005)

10

Tingkat penyebaran tumor Wilms menurut NWTS III

Stadium I Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya, tidak

ada metastasis limfogen (N0)

Stadium II Tumor melewati batas sampai ginjal tetapi masih dapat diangkat

seluruhnya dan tidak ada sisa tumor pada permukaantumor semula

dan N0

Stadium III Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada sisa tumo]r

dalam tubuh, termasuk tumpahan jaringan tumor dan/atau N+

Stadium IV Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke paru, tulang,

atau otak (M+)

Stadium V Tumor ditemukan bilateral

(De Jong, 2005)

11

NEUROBLASTOMA

Neuroblastoma merupakan tumor ganas, yang berasal dari sel ganglion embrional

dari susunan saraf simpatik. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari leher sampai

ke panggul. Kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut atas dan 40%

berasal dari kelenjar suprarenal. (De Jong, 2005)

Biasanya ditemukan pada anak berumur di bawah 4 tahun dan terseing 2 tahun.

Tidak didapatkan predileksi pada salah satu jenis kelamin atau bangsa (Hassan et

al., 2005).

PATOLOGI

Neuroblastoma merupakan tumor dengan vaskularisasi banyak, berwarna ungu,

biasanya solid tetapi dapat pula kistik. Tumor ini mudsh pesah karena kapsulnya

rapuh sehingga menimbulkan perdarahan selama operasi(Mansjoer, 2000).

GEJALA KLINIS

Keluhan orang tua pada waktu membawa anaknya ke dokter tergantung pada letak

dan penyebaran tumor. Bila tumor terletak di mediastinum mungkin akan

didapatkan keluhan sesak nafas sedangkan bila sudah terjadi metastasis ke tulang

maka penderita dating dengan keluhan nyeri tulang yang menyolok. Metastasis

dapat terjadi ke dalam susmsum tulang, tulang pipih, metafisis tulang panjang,

kelenjar regional dan hati.(Hassan et al., 2005)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Laju endap darah meninggi. Pada pungsi susmsum tulang dapat

ditemukan anak sebar, walaupun pada peda pemeriksaan foto tulang tersebut

belum tampak destruksi. Pemeriksaan kadar katekolamin dan derivatnya dalam

urin 24 jam yaitu VMA (vanil mandelic acid) atau HMVA (homovalinic acid)

secara kualitatif. Kadar kedua zat ini dapat pula dijadika pegangan apakah tumor

itu masih ada atau kambuh lagi(Hassan et al., 2005)

Pemeriksaan radiologis: Foto thoraks atau foto polos abdomen dilakukan untuk

mengetahuoi letak tumor. Lebih dari 50% akan disertai kalsifikasi. Pielografi

intravena dapat menunjukan letak ginjal yang terdorong atau tertekan kea rah

lateral bawah. Reno-arteriogram menunjukan gambar pembuluh darah di sekitar

12

tumor dan tidak memasuki massa tumor. Foto tulang menyeluruh (bone survey)

dilakukan untuk melihat metastase ke tulang. (Hassan et al., 2005)

TATA LAKSANA

Tata laksana Neuroblastoma adalah pembedahan yaitu eksisi yang memadai. Bila

telah terdapat metastasis, dapat diberikan kemoterapi dengan hasil yang kurang

memuaskan. Pada tumor yang besar, dapat dipertimbangkan kombinasi

radioterapi dan kemoterapi prabedah sebagai noeadjuvant(De Jong, 2005)

PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada penyebaran tumor dan usia anak. Pada anak usia

kurang dari 2 tahun denagan ekstensi reginal saja, ketahanan hidup 2 tahun setelah

diagnosis mendekati 100%. Berbeda dengan tumor ganas lain, regresi spontan

dapat terjadi walaupun jarang sekali.(De Jong, 2005)

Penentuan stadium neuroblastoma menurut Evans

Stadium I Tumor terbatas pada alat tubuh atau struktur asal

Stadium II Tumor meluas keluar alat tubuh atu struktur asal tapi belu

melewati garis tengah. Kelenjar limfe regional ipsilateral dapat

telah terkena.

Stadium III Tumor meluas melewati garis tengah. Kelenjar limfe regional

bilateral dapat telah terkena.

Stadium IV Tumor dengan metastasis jauh ke tulan, jaringan lemak atau

kelompok jaringan limfe yang jauh.

Stadium V Pasien digolongkan pada stadium I atau II tapi dengan

penyebaran yang hanya terbatas pada satu atau lebih alat tubuh

brikut: hati, kulit, atau sumsum tulang

(Mansjoer, 2000)

13

RHABDOID TUMOR

Rhabdoid tumor is merupakan tumor yang jarang ditemukan di ginjal. Beberapa

tahun terkhir, penelitian menunjukkan bahwa tumor ini dapat muncul di system

saraf pusat (otak dan medulla spinalis) dan juga pada lokasi lain di luar ginjal

seperti hati, otot, jantung, paru, soft tissue, dan kulit. Jika tumor berada di ginjal

disebut “rhabdoid tumor ginjal” dan dan jika berada di otak dan medulla spinalis

disebut "CNS atypical teratoid/rhabdoid tumors (AT/RT)". Dan jika berada di luar

ginjal dan otak, disebut "non-CNS extrarenal rhabdoid tumors". (Ragg, 2006)

Rhabdoid tumor ginjal adalah kanker ganas yang muncul pada infant dan anak

kecil. Tumor ini diklasifikasikan sebaga variasi rhabdomyosarcomatoid dari

Wilms tumor. Rahbdoid tumor ginjal merupakan salah satu tumor solid ganas

yang mematikan pada anak-anak dengan survival rates tidak lebih dari 20-25%.

(Tomlinson, 2005)

GEJALA KLINIK

Rhabdoid tumor pada semua lokasi dapat menimbulkan demam

Rhabdoid tumor of the kidney:

-Masa pada abdomen atau flank

-60% dari anak mengalami hematuri

-70% dari anak memiliki tekanan darah tinggi

Rhabdoid tumor of the brain:

-Kepala anak tampak lebih besar dan merasa ada sesuatu yang mengganjal

di kepalanya

-Perubahan neurologis

-Tekanan darah tinggi(Ragg, 2006)

BIOLOGI

Peneliti menemukan bahwa sebagian kromosom 22 hilang pada rhabdoid tumor.

Penemuan ini menuntun identifikasi gen INI1. Melalui berbagai penelitian

ditemukan bahwa hamper semua tumor rhabdoid memiliki eror pada gen INI1.

Sehingga disimpulkan bahwa adanya eror atau hilangnya gen INI1 dapat

menimbulkan tumor yang sama tanpa melihat lokasi tumor. (Ragg, 2006)

14

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang pertama kali dilakukan adalah abdominal ultrasound yang

menggunakan gelombang khusus disebut Doppler ultrasound untuk memeriksa

penyebaran tumor ke pembuluh darah. Kemudian pemeriksaan dilanjutkan dengan

CT scan dan/atau MRI pada abdomen dan pelvis untuk mengevaluasi tumor lebih

lanjut. MRI sering dilakukan pasa tangan dan kaki. MRI dapat memberikan

gambaran yang lebih tepat tentang lokasi sehingga bermanfaat dalam

pengangkatan tumor. Foto x-ray thoraks untuk mengetahui penyebaran tumor ke

paru. Foto x-ray tulang juga diperlukan untuk mengeytahui penyebaran tumor.

(Ragg, 2006)

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan tumor rhabdoid meliputi kombinasi bedah, kemoterapi dan

radiasi. Cara yang direkomendasikan adalah pengangkatan tumor kemudian

dilanjutkan kemoterapi dan radiasi. Tumor yang tidak dapat diangkat secara

sempurna atau telah menyebar luas perlu dibiopsi dahulu. Kemudian biopsy

dilanjutka dengan kemoterapi untuk mencegah perkembangan tumor. Reevaluasi

pembedahan dapat dilakukan di kemudian hari.(Ragg, 2006)

15

Sumber Pustaka

Cenndron, Mark. 2009. Wilms tumor. www.emedicine.com/medscape/

wilmstumor (diakses tanggal 2 November 2009)

Coppes, Max J. 1999. WILMS TUMOR. www.googleleads.com/cancernews

(diakses tanggal 2 November 2009)

De jong, Wim dan R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta:

EGC

Hassan, Rusepno,et al. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta:

INFOMEDIKA JAKARTA.

Mansjoer, Arif,et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media

Aesculapius.

Ragg, Susanne et al., 2006. Rhabdoid Tumor Facts.

www.wilms&otherrenaltumor.net (diakses tanggal 4 November 2009)

Tomlinson, Gail E et al., 2005. Rhabdoid Tumor of the Kidney in National Wlms

Tumou Study: Age st Diagnosis as a Prognosis Factor. Journal of Clinical

Oncology, Vol 23, No 30 (October 20), 2005: pp. 7641-7645.

16