REFRAT JURNALDIFTERI

Oleh :Albertus Bayu K G99121003/A-12-2014Muh. Al Amin G99121028/A-13-2014

Pembimbing :dr. Agustina Wulandari, SpA, Mkes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2014

Latar BelakangPenyebab kematian anak di negara-negara berkembang merupakan salah satu penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi (PD3I) seperti TBC, Diphteri,Pertusis, Campak, Tetanus, Polio, dan Hepatitis B. Difteri adalah penyakit yang disebabkan oleh kumanCorynebacterium diphtheriae, oleh karena itu penyakitnya diberi nama serupadengan kuman penyebabnya. Sebelum era vaksinasi, racun yang dihasilkan oleh kuman ini sering meyebabkan penyakit yang serius, bahkan dapat menimbulkan kematian. Namun sejak vaksin difteri ditemukan dan imunisasi terhadap difteri digalakkan, jumlah kasus penyakit dan kematian akibat kuman difteri menurun dengan drastis.Difteri termasuk penyakit menular yang jumlah kasusnya relatif rendah.Rendahnya kasus difteri sangat dipengaruhi adanya program imunisasi.1

DefinisiDifteri adalah suatu penyakit bakteri akut yang terutama menyerang tonsil,faring,laring, hidung, dan adakalanya menyerang selaput lendir atau kulit serta kadang-kadang konjunngtiva atau vagina. Bakteri melepaskan cytotoxin spesifik yang mengakibatkan timbulnya lesi yang khas. Lesi nampak sebagai suatu membran asimetrik keabu-abuan yang dikelilingi dengan daerah inflamasi.Tenggorokan terasa sakit, sekalipun pada difteria faucial atau pada difteri faringotonsiler diikuti dengan kelenjar limfe yang membesar dan melunak. Pada kasus-kasus yang berat dan sedang ditandai dengan pembengkakan dan oedema dileher dengan pembentukan membran pada trachea secara ektensif dan dapatterjadi obstruksi jalan napas.Difteri hidung biasanya ringan dan kronis dengan satu rongga hidung tersumbatdan terjadi ekskorisasi (ledes). Infeksi subklinis (atau kolonisasi) merupakan kasus terbanyak. Toksin dapat menyebabkan myocarditis dengan heart block dan kegagalan jantung kongestif yang progresif,timbul satu minggu setelah gejalaklinis difteri. Bentuk lesi pada difteri kulit bermacam-macam dan tidak dapatdibedakan dari lesi penyakit kulit yang lain, bisa seperti atau merupakan bagiandari impetigo.2

PenyebabCorynebacterium diphtheriae merupakan penyebab penyakit difteri. Berbentuk batang gram positif, tidak berspora, bercampak atau kapsul. Infeksi oleh kuman sifatnya tidak invasive, tetapi kuman dapat mengeluarkan toxin, yaitu exotoxin. Toxin difteri ini, karena mempunyai efek patoligik meyebabkan orang jadi sakit. Ada tiga tipe variants dariCorynebacterium diphtheriaini yaitu : tipe mitis, tipe intermedius dan tipe gravis.3Corynebacterium diphtheria dapat dikalsifikasikan dengan cara bacteriophage lysis menjadi 19 tipe.Tipe 1-3 termasuk tipe mitis, tipe 4-6 termasuk tipe intermedius, tipe 7 termasuktipe gravis yang tidak ganas, sedangkan tipe-tipe lainnya termasuk tipe gravis yang virulen.Corynebacterium diphtheria ini dalam bentuk satu atau dua varian yang tidak ganas dapat ditemukan pada tenggorokan manusia, pada selaputmukosa.2,3

Cara PenularanManusia merupakan sumber penularan penyakit difteri, baik sebagai penderita maupun sebagaicarier.Cara penularannya yaitu melalui kontak dengan penderita pada masa inkubasi atau kontak dengan carier. Caranya melalui pernafasan atau droplet infection. Masa inkubasi penyakit difteri ini 25 hari, masa penularan penderita 2-4minggu sejak masa inkubasi, sedangkan masa penularan carierbisa sampai 6 bulan. Penyakit difteri yang diserang terutama saluran pernafasan bagian atas. Ciri khas dari penyakit ini ialah pembekakan di daerah tenggorokan, yang berupa reaksi radang lokal , dimana pembuluh-pembuluh darah melebar mengeluarkan sel darah putih sedang sel-sel epitel disekitarnya rusak, lalu terbentuklah membaran putih keabu-abuan (pseudomembrane). Membran ini sukar diangkat dan mudah berdarah. Di bawah membran ini bersarang kuman difteri dan kuman-kuman ini mengeluarkan exotoxin yang memberikan gejala-gejala dan miyocarditis. Penderita yang paling berat didapatkan pada difterifauncial danfaringeal.4Menurut tingkat keparahannya, penyakit ini dibagi menjadi 3 tingkat yaitu: Infeksi ringan bila Pseudomembran hanya terdapat pada mukosa hidung dengan gejala hanya nyeri menelan. Infeksi sedang bilaPseudomembrantelah menyerang sampai faring (dindingbelakang rongga mulut) sampai menimbulkan pembengkakan pada laring. Infeksi berat bila terjadi sumbatan nafas yang berat disertai dengan gejalakomplikasi seperti miokarditis (radang otot jantung),paralisis(kelemahananggota gerak) dannefritis(radang ginjal).5Disamping itu, penyakit ini juga dibedakan menurut lokasi gejala yang dirasakanpasien : Difteri hidung (nasal diphtheria) bila penderita menderita pilek dengan cairan yang bercampur darah. Prevalesi Difteri ini 2 % dari total kasus difteri. Bilatidak diobati akan berlangsung mingguan dan merupakan sumber utamapenularan.6 Difteri faring (pharingeal diphtheriae)dan tonsil dengan gejala radang akuttenggorokan, demam sampai dengan 38,5 derajat celsius, nadi yang cepat,tampak lemah, nafas berbau, timbul pembengkakan kelenjar leher. Pada difterijenis ini juga akan tampak membran berwarna putih keabu abuan kotor didaerah rongga mulut sampai dengan dinding belakang mulut (faring).7 Difteri laring (laryngo trachealdiphtheriae) dengan gejala tidak bisabersuara, sesak, nafas berbunyi, demam sangat tinggi sampai 40 derajatcelsius, sangat lemah, kulit tampak kebiruan, pembengkakan kelenjar leher.Difteri jenis ini merupakan difteri paling berat karena bisa mengancam nyawapenderita akibat gagal nafas.8 Difteri kutaneus (cutaneous diphtheriae) dan vaginal dengan gejala berupaluka mirip sariawan pada kulit dan vagina dengan pembentukan membrane diatasnya. Namun tidak seperti sariawan yang sangat nyeri, pada difteri, lukayang terjadi cenderung tidak terasa apa apa.9

DiagonosisPada penyakit difteri ini diagnosis dini sangat penting. Keterlambatan pemberianantitoksin sangat mempengaruhi prognosa. Diagnosa harus ditegakakkanberdasarkan gejala klinik.Test yang digunakan untuk mendeteksi penyakit Difteri boleh meliputi:10 Gram Noda kultur kerongkongan atau selaput untuk mengidentifikasi Corynebacterium diphtheriae. Untuk melihat ada tidaknya myocarditis (peradangan dinding ototjantung) dapat di lakuka dengan electrocardiogram (ECG).Pengambilan smear dari membran dan bahan dibawah membran, tetapi hasilnyakurang dapat dipercaya. Pemeriksaan darah dan urine, tetapi tidak spesifik.Pemeriksaan Shick test bisa dilakukan untuk menentukan status imunitaspenderita.11

Gejala PenyakitGejala klinis penyakit difteri ini adalah :121. Panas lebih dari 38 C2. Ada psedomembrane bisa dipharynx,larynx atau tonsil3. Sakit waktu menelan4. Leher membengkak seperti leher sapi (bullneck), disebabkan karenapembengkakan kelenjar leherTidak semua gejala-gejala klinik ini tampak jelas, maka setiap anak panas serta sakit waktu menelan harus diperiksa pharynx dan tonsilnya apakah ada psedomembrane. Jika pada tonsil tampak membran putih kebau-abuan disekitarnya, walaupun tidak khas rupanya, sebaiknya diambil sediaan (spesimen)berupa apusan tenggorokan (throat swab) untuk pemeriksaan laboratorium.Gejala diawali dengan nyeri tenggorokan ringan dan nyeri menelan. Pada anak takjarang diikuti demam, mual, muntah, menggigil dan sakit kepala. Pembengkakankelenjar getah bening di leher sering terjadi.13

PatogenesisBiasanya bakteri berkembangbiak pada atau di sekitar permukaan selaput lendir mulut atau tenggorokan dan menyebabkan peradangan. Bila bakteri sampai ke hidung, hidung akan meler. Peradangan bisa menyebar dari tenggorokan kepita suara (laring) dan menyebabkan pembengkakan sehingga saluran udara menyempit dan terjadi gangguan pernafasan.14Bakteri ini ditularkan melalui percikan ludah dari batuk penderita atau benda maupun makanan yang telah terkontaminasi oleh bakteri. Ketika telah masukdalam tubuh, bakteri melepaskan toksin atau racun. Toksin ini akan menyeba rmelalui darah dan bisa menyebabkan kerusakan jaringan di seluruh tubuh,terutama jantung dan saraf. Toksin biasanya menyerang saraf tertentu, misalnya saraf di tenggorokan. Penderita mengalami kesulitan menelan pada minggu pertama kontaminasi toksin. Antara minggu ketiga sampai minggu keenam, bisa terjadi peradangan pada saraflengan dan tungkai, sehingga terjadi kelemahan pada lengan dan tungkai.Kerusakan pada otot jantung (miokarditis) bisa terjadi kapan saja selama minggupertama sampai minggu keenam, bersifat ringan, tampak sebagai kelainan ringan pada EKG. Namun, kerusakan bisa sangat berat, bahkan menyebabkan gagaljantung dan kematian mendadak. Pemulihan jantung dan saraf berlangsung secaraperlahan selama berminggu-minggu. Pada penderita dengan tingkat kebersihan buruk, tak jarang difteri juga menyerang kulit.Pada serangan difteri berat akan ditemukan pseudomembran, yaitu lapisan selaput yang terdiri dari sel darah putih yang mati, bakteri dan bahan lainnya, di dekat amandel dan bagian tenggorokan yang lain. Membran ini tidak mudah robek danberwarna abu-abu. Jika membran dilepaskan secara paksa, maka lapisan lendir dibawahnya akan berdarah. Membran inilah penyebab penyempitan saluran udaraatau secara tiba-tiba bisa terlepas dan menyumbat saluran udara, sehingga anakmengalami kesulitan bernafas.Berdasarkan gejala dan ditemukannya membran inilah diagnosis ditegakkan. Takjarang dilakukan pemeriksaan terhadap lendir di tenggorokan dan dibuat biakan dilaboratorium. Sedangkan untuk melihat kelainan jantung yang terjadi akibatpenyakit ini dilakukan pemeriksaan dengan EKG. .15,16

KomplikasiKomplikasi bisa dipengaruhi oleh virulensi kuman, luas membran, jumlah toksin,waktu antara timbulnya penyakit dengan pemberian antitoksin.Komplikasi difteri terdiri dari :17,18,191. Infeksi sekunder, biasanya oleh kuman streptokokus dan stafilokokus2. Infeksi Lokal : obstruksi jalan nafas akibat membran atau oedema jalannafas3. Infeksi Sistemik karena efek eksotoksinKomplikasi yang terjadi antara lain kerusakan jantung, yang bisa berlanjut menjadi gagal jantung. Kerusakan sistem saraf berupa kelumpuhan sarafpenyebab gerakan tak terkoordinasi. Kerusakan saraf bahkan bisa berakibat kelumpuhan, dan kerusakan ginjal.20

Pencegahan dan PengobatanSetiap orang dapat terinfeksi oleh difteri,tetapi kerentanan terhadap infeksi tergantung dari pernah tidaknya ia terinfeksi oleh difteri dan juga pada kekebalannya. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang kebal akan mendapat kekebalan pasif, tetapi taka akan lebih dari 6 bulan dan pada umur 1 tahun kekebalannya habis sama sekali. Seseorang yang sembuh dari penyakit difteri tidak selalumempunyai kekebalan abadi. Paling baik adalah kekebalan yang didapat secara aktif dengan imunisasi.Berdasarkan penelitian Basuki Kartono bahwa anak dengan status imunisasi DPTdan DT yang tidak lengkap beresiko menderita difteri 46.403 kali lebih besar daripada anak yang status imunisasi DPT dan DT lengkap. Keberadaan sumberpenularan beresiko penularan difteri 20.821 kali lebih besar daripada tidak adasumber penularan. Anak dengan ibu yang bepengetahuan rendah tentangimunisasi dan difteri beresiko difteri pada anak-anak mereka sebanyak 9.826 kalidibandingkan dengan ibu yang mempunyai pengetahuan tinggi tentang imunisasidan difteri. Status imunisasi DPT dan DT anak adalah faktor yang paling dominandalam mempengaruhi terjadinya difteri.21Pencegahan paling efektif adalah dengan imunisasi bersamaan dengan tetanus dan pertusis (DPT) sebanyak tiga kali sejak bayi berumur dua bulan dengan selang penyuntikan satu dua bulan. Pemberian imunisasi ini akan memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit difteri, pertusis dan tetanus dalam waktu bersamaan. Efek samping yang mungkin akan timbul adalah demam, nyeri danbengkak pada permukaan kulit, cara mengatasinya cukup diberikan obat penurun panas . Sayangnya kekebalan hanya diiperoleh selama 10 tahun setelahimunisasi, sehingga orang dewasa sebaiknya menjalani vaksinasi booster (DT)setiap 10 tahun sekali.Bagi anak-anak dan orang dewasa yang mempunyai masalah dengan sistemkekebalan mereka atau mereka yang terinfeksi HIV diberikan imunisasi denganvaksin difteria dengan jadwal yang samaSelain pemberian imunisasi perlu juga diberikan penyuluhan kepada masyarakatterutama kepada orang tua tentang bahaya dari difteria dan perlunya imunisasiaktif diberikan kepada bayi dan anak-anak. Dan perlu juga untuk menjagakebersihan badan, pakaian dan lingkungan. Penyakit menular seperti difterimudah menular dalam lingkungan yang buruk dengan tingkat sanitasi rendah.Oleh karena itulah, selain menjaga kebersihan diri, kita juga harus menjagakebersihan lingkungan sekitar. Disamping itu juga perlu diperhatikan makananyang kita konsumsi harus bersih. Jika kita harus membeli makanan di luar,pilihlah warung yang bersih. Jika telah terserang difteri, penderita sebaiknyadirawat dengan baik untuk mempercepat kesembuhan dan agar tidak menjadisumber penularan bagi yang lain. Pengobatan difteri difokuskan untukmenetralkan toksin (racun) difteri dan untuk membunuh kuman Corynebacteriumdiphtheriae penyebab difteri. Setelah terserang difteri satu kali, biasanya penderitatidak akan terserang lagi seumur hidup.22,23Melihat bahayanya penyakit ini maka bila ada anak yang sakit dan ditemukangejala diatas maka harus segera dibawa ke dokter atau rumah sakit untuk segeramendapatkan penanganan. Pasien biasanya akan masuk rumah sakit untukdiopname dan diisolasi dari orang lain guna mencegah penularan. Di rumah sakitakan dilakukan pengawasan yang ketat terhadap fungsi fungsi vital penderitauntuk mencegah terjadinya komplikasi. Mengenai obat, penderita umumnya akandiberikan antibiotika, steroid, dan ADS (Anti Diphteria Serum).Perawatan umum penyakit difteri yaitu dengan melakukan isolasi, bed rest : 2-3minggu, makanan yang harus dikonsumsi adalah makanan lunak, mudah dicerna,protein dan kalori cukup, kebersihan jalan nafas, pengisapan lendir.Dengan pengobatan yang cepat dan tepat maka komplikasi yang berat dapatdihindari, namun keadaan bisa makin buruk bila pasien dengan usia yang lebihmuda, perjalanan penyakit yang lama, gizi kurang dan pemberian anti toksin yangterlambat.Walaupun sangat berbahaya dan sulit diobati, penyakit ini sebenarnya bisadicegah dengan cara menghindari kontak dengan pasien difteri yang hasil lab-nyamasih positif dan imunisasi.Pengobatan khusus penyakit difteri bertujuan untuk menetralisir toksin danmembunuh basil dengan antibiotika ( penicilin procain, Eritromisin, Ertromysin,Amoksisilin, Rifampicin, Klindamisin, tetrasiklin).Pengobatan penderita difteria ini yaitu dengan pemberian Anti Difteria Serum(ADS) 20.000 unit intra muskuler bila membrannya hanya terbatas tonsil saja,tetapi jika membrannya sudah meluas diberikan ADS 80.000-100.000 unit.Sebelum pemberian serum dilakukan sensitif test.Antibiotik pilihan adalah penicilin 50.000 unit/kgBB/hari diberikan samapi 3 harisetelah panas turun. Antibiotik alternatif lainnya adalah erythromicyn 30-40mg/KgBB/hari selama 14 hari.23, 24, 25Penanggulangan melalui pemberian imunisasi DPT (Dipteri Pertusis Tetanus )dimana vakisin DPT adalah vaksin yang terdiri dari toxoid difteri dan tetanusyang dimurnikan serta bakteri pertusis yang telah diinaktifkan. Imunisasi DPTdiberikan untuk pemberian kekebalan secara simultan terhadap difteri, pertusisdan tetanus, diberikan pertama pada bayi umur 2 bulan, dosis selanjutnyadiberikan dengan interval paling cepat 4 (empat) minggun (1 bulan ). DPT padabayi diberikan tiga kali yaitu DPT1, DPT2 dan DPT 3. Imunisasi lainnya yaitu DT(Dipteri Pertusis ) merupakan imunisasi ulangan yang biasanya diberikan padaanak sekolah dasa kelas 1.Seorang karier (hasil biakan positif, tetapi tidak menunjukkan gejala) dapatmenularkan difteri, karena itu diberikan antibiotik dan dilakukan pembiakan ulang pada apusan tenggorokannya.Kekebalan hanya diperoleh selama 10 tahun setelah mendapatkan imunisasi,karena itu orang dewasa sebaiknya menjalani vaksinasi booster setiap 10 tahun.26, 27

DeterminanBeberapa kemungkinan faktor yang menyebabkan kejadian Difteria diantaranya:1. Cakupan imunisasi, artinya dimana ada bayi yang kurang bahkantidak mendapatkan imunisasi DPT secara lengkap. Berdasarkan penelitian Basuki Kartono bahwa anak dengan status imunisasi DPT dan DT yang tidak lengkap beresiko menderita difteri46.403 kali lebih besar dari pada anak yang status imunisasi DPT danDT lengkap.282. Kualitas vaksin, artinya pada saat proses pemberian vaksinasi kurangmenjaga Coldcain secara sempurna sehingga mempengaruhi kualitas vaksin293. Faktor Lingkungan, artinya lingkungan yang buruk dengan sanitasiyang rendah dapat menunjang terjadinya penyakit Difteri. Letak rumah yang berdekatan sangat mudah sekali menyebarkan penyakit difteria bila ada sumber penularan.304. Rendahnya tingkat pengetahuan ibu, dimana pengetahuan akan pentingnya imunisasi sangat rendah dan kurang bisa mengenali secara dini gejala-gejala penyakit difteria.315. Akses pelayanan kesehatan yang rendah, dimana hal ini dapat dilihatdari rendahnya cakupan imunisasi di beberapa daerah tertentu.32,33

KESIMPULAN1. Difteri adalah penyakit yang disebabkan oleh kumanCorynebacterium diphtheriae, oleh karena itu penyakitnya diberi nama serupa dengan kuman penyebabnya.2. Menurut tingkat keparahannya, penyakit ini dibagi menjadi 3 tingkatyaitu: Infeksi ringan, Infeksi sedang dan Infeksi berat3. Menurut lokasi gejala difteria dibagi menjadi : Difteri hidung, difterifaring, difteri laring dan difteri kutaneus dan vaginal4. Gejala klinis penyakit difteri ini adalah :a. Panas lebih dari 38 Cb. Psedomembrane bisa dipharynx, larynx atau tonsilc. Sakit waktu meneland. Leher membengkak seperti leher sapi (bullneck), disebabkan karenapembengkakan kelenjar leher5. Sumber penularan penyakit difteri ini adalah manusia, baik sebagaipenderita maupun sebagaicarier.Cara penularannya yaitu melaluikontak dengan penderita pada masa inkubasi atau kontak dengancarier.Caranya melalui pernafasan ataudroplet infectiondan difteri kulit yangmencemari tanah sekitarnya.6. Masa inkubasi penyakit difteri ini 2 5 hari, masa penularan penderita2-4 minggu sejak masa inkubasi, sedangkan masa penularancarierbisasampai 6 bulan.7. Pencegahan penyakit difteri ini dilakukan dengan pemberian imunisasiDPT 1, DPT2 dan DPT 3 pada bayi mulai umur 2 bulan dan dilanjutkandengan imunisasi DPT berikutnya dengan jarak waktu 4 paling sedikit 4 minggu (1 bulan). Kemudian diulang lagi pada saat usia sekolah dasaryaitu kelas 1 dengan imunisasi DT. Selain itu juga dilakukan dengancara menjaga kebersihan lingkungan sehingga terhindar dari kumandifteri ini.8. Pengobatan pada difteri terbagi menjadi dua yaitu Perawatan umumyaitu dengan isolasi , bed rest 2-3 hari, intake makan : makanan lunak,mudah dicerna, protein dan kalori cukup, dan pengobatan khusus yangbertujuan menentralisir toksin dan membunuh basil dengan antibiotika (penicilin procain, Eritromisin, Ertromysin, Amoksisilin, Rifampicin,Klindamisin, tetrasiklin).9. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya klb difteri adalah :a. Cakupan imunisasib. Kualitas vaksinc. Lingkungan-Rendahnya tingkat pengetahuan ibu dan keluargad. Akses pelayanan kesehatan yang rendah

Daftar Pustaka

1. Indonesian Journal of Tropical and Infectious Disease. Vol. 1 No. 2 May-August 2010.M. Vitanata Arfijanto, Siti Irma Mashitah, Prihartini Widiyanti, Bramantono.A patient with Suspected Diphtheria.

2. Brazilian Journal of Medical and Biological Research (2006) 39: 519-523.L.Y. Weckx, K. Divino-Goes, D.M. Lihama, E. Carraro, N. Bellei, C.F.H. Granato and M.I. de Moraes-Pinto.Effect of a single tetanus-diphtheria vaccine dose on the immunity of elderly people in So Paulo, Brazil.

3. Journal of the New Zealand Medical Association. 24 February 2012, Vol 125 No 1350.Ann Sears, Margot McLean, David Hingston, Barbara Eddie, Pat Short, Mark Jones.Cases of cutaneous diphtheria in New Zealand: implications for surveillance and management.

4. South African Institute for Medical Research, Johannesburg.V. BOKKE HEUSER, CAND. MED. (COPENH.), DIP. BACT. AND SERO. (PARIS) and C. S. HEY 1A M.B., CH.B., D:P.H., D.T.M. A fD H.,R.C.P. AND S.Diphtheria in South Africa.

5. Journal American Medical Association. February 22/29, 2012Vol 307, No. 8.Yuelian Sun, Jakob Christensen, Anders Hviid, Jiong Li,Peter Vedsted, Jrn Olsen, Mogens Vestergaard.Risk of Febrile Seizures and Epilepsy After Vaccination With Diphtheria, Tetanus, Acellular Pertussis, Inactivated Poliovirus, and Haemophilus Influenzae Type b.

6. Journal American Medical Association. June 22/29, 2005Vol 293, No. 24.Michael E. Pichichero, Margaret B. Rennels, Kathryn M. Edwards, Mark M. Blatter, Gary S. Marshall, Monica Bologa, Elaine Wang, Elaine Mills.Combined Tetanus, Diphtheria, and 5-Component Pertussis Vaccine for Use in Adolescents and Adults.

7. Journal American Medical Association. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:907-913.Harry Keyserling, MD; Thomas Papa, MD, et al. Safety, Immunogenicity, and Immune Memory of a Novel Meningococcal (Groups A, C, Y, and 135) Polysaccharide Diphtheria Toxoid Conjugate Vaccine (MCV-4) in Healthy Adolescents.

8. Journal American Medical Association. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:569-575.Barbara Bardenheier, MPH, MA; Hussain Yusuf, et al. Are Parental Vaccine Safety Concerns Associated With Receipt of Measles-Mumps-Rubella, Diphtheria and Tetanus Toxoids With Acellular Pertussis, or Hepatitis B Vaccines by Children?

9. British Medical Journal. J Clin Pathol 1949 2: 250-258 doi: `0.1136.Stephen D. Elek. From the Department of Bacteriology, St. George's Hospital Medical School, London.The Plate Virulence Test for Diphtheria.

10. Journal of Bacteriology. 1946, 51(6):671.Richard Thompson and Madoka Shibuya.THE INHIBITORY ACTION OF SALIVA ON THE DIPHTHERIA BACILLUS: THE ANTIBIOTIC EFFECT OF SALIVARY STREPTOCOCCI.

11. Journal of Bacteriology. 2012, 194(12): 3199. DOI: 10.1128/JB.00183-12.Mattos-Guaraldi, Androulla Efstratiou, Michael P. Schmitt, Louisy S, et al.Pangenomic Study of Corynebacterium diphtheriae That Provides Insights into the Genomic Diversity of Pathogenic Isolates from Cases of Classical Diphtheria, Endocarditis, and Pneumonia.

12. Journal of Bacteriology. 2002, 184(20):5723. DOI: 10.1128/JB.184.20.5723-5732.2002.Diana Marra Oram, Ana Avdalovic and Randall K. Holmes.Construction and Characterization of Transposon Insertion Mutations in Corynebacterium diphtheriae That Affect Expression of the Diphtheria Toxin Repressor (DtxR).

13. Journal of Bacteriology. 1980, 141(1):184.W P Smith, P C Tai, J R Murphy and B D Davis. Precursor in cotranslational secretion of diphtheria toxin.

14. Journal of Bacteriology. 1993, 175(3):898.J C OlsonUse of synthetic peptides and site-specific antibodies to localize a diphtheria toxin sequence associated with ADP-ribosyltransferase activity.

15. Journal of Bacteriology. 2009, 191(8):2638. DOI: 10.1128/JB.01784-08.Courtni E. Allen and Michael P. Schmitt.HtaA Is an Iron-Regulated Hemin Binding Protein Involved in the Utilization of Heme Iron in Corynebacterium diphtheriae.

16. Journal of Bacteriology. 2010, 192(18):4606. DOI: 10.1128/JB.00525-10.Lori A. Bibb and Michael P. Schmitt.The ABC Transporter HrtAB Confers Resistance to Hemin Toxicity and Is Regulated in a Hemin-Dependent Manner by the ChrAS Two-Component System in Corynebacterium diphtheriae.

17. Journal of Bacteriology. 2012, 194(7):1717. DOI: 10.1128/JB.06801-11.Jonathan M. Burgos and Michael P. Schmitt.The ChrA Response Regulator in Corynebacterium diphtheriae Controls Hemin-Regulated Gene Expression through Binding to the hmuO and hrtAB Promoter Regions.

18. American Public Health Association; 2004. p. 171-6. Clements J. Diphtheria. In: Heymann D, editor. Control of Communicable Diseases Manual.

19. Farizo K, Strebel P, Chen R, et al. 1993;16:59-68.Fatal Respiratory Disease Due to Corynebacteriumdiphtheriae: Case Report and review of Guidelines for Management, Investigation, andControl. Clin Infect Dis.

20. Anima H, Malay M, Santanu H, et al.2008;40(1):53-8. A study on determinants of occurrence of complications and fatality among diphtheria cases admitted to ID & BG Hospital of Kolkata. J Commun Dis.

21. Journal of Bacteriology. 1993, 175(3):898. Joan C. Olson.Use of Synthetic Peptides and Site-Specific Antibodies To Localize a Diphtheria Toxin Sequence Associated with ADP-Ribosyltransferase Activity

22. Journal of Bacteriology. 1965, 90(6):1557. Thomas J. Moehring and Joan M. Moehring. Mode of Inhibition of Diphtheria Toxin by Ammonium Chloride

23. Journal of Bacteriology. 1965, 90(6):1552. K. Kim and N. B. Groman. In Vitro Inhibition of Diphtheria Toxin Action by Ammonium Salts and Amines

24. Journal of Bacteriology. 1983, 156(2):680. R K Tweten and R J Collier. Molecular Cloning and Expression of Gene Fragments from Corynebacteriophage ,B Encoding Enzymatically Active Peptides of Diphtheria Toxin

25. Journal of Bacteriology. 1994, 176(4):1141. M P Schmitt and R K Holmes. Cloning, Sequence, and Footprint Analysis of Two Promoter/ Operators from Corynebacteriumdiphtheriae That Are Regulated by the Diphtheria Toxin Repressor (DtxR) and Iron

26. Journal of Bacteriology. 1981, 148(1):124J J Costa, J L Michel, R Rappuoli and J R Murphy. Restriction Map of Corynebacteriophages f8, and f8i3 and Physical Localization of the Diphtheria tox Operon

27. Journal of Bacteriology. 1981, 148(1):153. G A Buck and N B Groman. Identification of Deoxyribonucleic Acid Restriction Fragments of f3-Converting Corynebacteriophages That Carry the Gene for Diphtheria Toxin

28. Journal of Bacteriology. 1985, 163(3):1114. D Leong and J R Murphy. Characterization of the Diphtheria tox Transcript in Corynebacteriumdiphtheriae and Escherichia coli

29. Journal of Bacteriology. 1993, 175(11):3295. K Gnter, C Toupet and T Schupp. Characterization of an Iron-Regulated Promoter Involved in Desferrioxamine B Synthesis in Streptomyces pilosus: Repressor-Binding Site and Homology to the Diphtheria Toxin Gene Promoter

30. Journal of Bacteriology. 2012. Jonathan M. Burgos and Michael P. Schmitt. The ChrA Response Regulator in Corynebacterium diphtheria Controls Hemin-Regulated Gene Expression through Binding to thehmuOand hrtABPromoter Regions.

31. Journal of Bacteriology. 2010. Lori A. Bibb and Michael P. Schmitt. The ABC Transporter HrtAB Confers Resistance to Hemin Toxicity and Is Regulated in a Hemin-Dependent Manner by the ChrAS Two-Component System in Corynebacterium diphtheria.

32. Journal of Bacteriology. 2009. Courtni E. Allen and Michael P. Schmitt.HtaA Is an Iron-Regulated Hemin Binding Protein Involved in the Utilization of Heme Iron in Corynebacterium diphtheria.

33. Journal of Bacteriology. 2000. JOHN H. LEE AND RANDALL K. HOLMES. Characterization of Specific Nucleotide Substitutions in DtxRSpecific Operators of CorynebacteriumdiphtheriaeThat Dramatically Affect DtxR Binding, Operator Function, and Promoter Strength