PREEKLAMSIA RINGAN

KASUSIdentitas Pasien :Nama: Ny. LiUsia: 35 thAlamat: Naglek, SumobitoTgl. Masuk: 14 September 2015

ANAMNESAPasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, lendir darah belum keluar. 5 hari lalu kontrol di Poliklinik kiriman Puskesmas karena tekanan darah tinggi. Tekanan darah meningkat sejak umur kehamilan kurleb 7-8 bulan lebih. Pasien mengeluh sakit kepala, pandangan kabur(-), nyeri ulu hati (-). ANC teratur di Puskesmas. RPD : hipertensi dalam kehamilan (+), jantung (-), ginjal(-), asma (-), DM (-)RPK : hipertensi (+) ayah, lainnya disangkal.Riwayat Menikah 1x selama 10 tahunRiwayat Obstetri : I: 9bln/3600gram/laki-laki/Sptb/dokterII:hamil iniHPHT : 22-12-2014HPL: 29-19-2015UK: 38/39minggu

Pemeriksaan FisikKU: baik, sadar, tidak anemis.Vital sign :TD :150/110 mmHgN : 88x/mntR : 20x/mntt : 36Palpasi : janin tunggal memanjangLI : teraba bokong, TFU : 34 cmLII : puka, DJJ 140X/menitLIII : teraba kepala, sudah masuk panggulLIV : kepala teraba 4/5 bagianTBJ : 3500 gramDJJ (+)HIS (-)PD : dinding vagina licin, servik lunak, tebal, , bagan terendah janin masih tinggiEdema : -- ++

PemeriksaanHasilNilai NormalDarah Lengkap (04-12-07)ALHbAEHmt

Hitung Jenis LeukositBasophiLEosinophiLNetrofil StafNetrofil SegmenLimpositMonositGolongan DarahWaktu perdarahanWaktu penjendalanB. Kimia Darah (18 Juli 2008)GDSUreumKreatininSGOTSGPTC. Urin- protein9,212,84,640,2

00084160O180430

120160,93421

+4.8 10.6 103/L12 18 g/dl4.2 5.4 106 /ml37 47 %

0 %0 5 %0 3 % 40 74% 18 48%0 8 %-

Diagnosis :GII p1001 uk 38/39 THIU +letkep+Per+obese

Terapi :Rencana persalinan scCek lab lengkapInfus RLPasang DK

Evidence Based Management for Pre eklampsiaRecommendations for the comprehensive evaluation and management of organ dysfunction associated with pre-eclampsia are included. The main points in the review are that: (1) Preeclampsia is a systemic disorder that may affect many organ systems. (2) For preeclampsia remote from term (

(3) Initial assessment and ongoing surveillance of women with preeclampsia should include assessment of all vulnerable maternal organs as well as of the fetus. (4) Initiate antihypertensive drug treatment immediately if sBP >160 mmHg or dBP more than 110 mmHg, or if sBP 140-159 mmHg and/or dBP 85-109 mmHg (prepregnancy renal disease or diabetes).

(5) The treatment of nonsevere pregnancy hypertension should include a treatment goal of dBP 80-105 mmHg (depending on practitioner preference), with one of the following agents, Methyldopa, Labetalol, Nifedipine, or, with special indications (renal or cardiac diseases), diuretics.(6) Drugs to avoid: angiotensin-converting enzyme inhibitors; angiotensin II receptor antagonists; and atenolol.

(7) For the acute management of severe hypertension, initially reduce dBP by 10 mmHg and maintain the blood pressure at or below that level with either Nifedipine or Labetalol. (8) For both prophylaxis against and treatment of eclampsia, MgSO4 (4 g IV stat, then 1 g/hr).(9) For recurrent seizures, MgSO4 (2g IV stat, then increase to 1.5 g/hr). (10) Total fluid intake should not exceed 80 ml/hr; tolerate urine outputs as low as 10 ml/hr.

(11) Early-onset and/or severe preeclampsia predict later cardiovascular morbidity and mortality; it would seem prudent to offer such women screening and lipid lowering interventions

Hipertensi kronikTD 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum umur kehamilan 20 minggu.

Hipertensi gestasionalTekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kali selama kehamilan setelah uk 20 mingguTidak ada proteinuriaTD kembali normal < 12 minggu postpartumDiagnosis pasti ditegakkan postpartumDapat disertai gejala preeklampsia (nyeri epigastrium atau trombositopenia)

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsiaProteinuria 300 mg/24 jam pada perempuan yang hipertensi tapi tidak ada proteinuria sebelum umur kehamilan 20 mingguPeningkatan tiba-tiba pada proteinuria atau TD atau trombosit < 100.000/mm3 pada perempuan dengan hipertensi dan proteinuria sebelum umur kehamilan 20 minggu

PreeklampsiaKriteria minimum :TD 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 mingguProteinuria 300 mg/24 jam atau +1 dipstickPreeklampsia berat :TD 160/110 mmHgProteinuria 2 g/24 jam atau +2 dipstickKreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali diketahui naik sebelumnyaTrombosit < 100.000/mm3Microangiophatic hemolysis (peningkatan LDH)Peningkatan ALT atau ASTNyeri kepala persisten atau gangguan visualNyeri epigastrik persistenEklampsia: Kejang yang tidak disebabkan oleh hal lain pada perempuan yang menderita preeklampsiaKLASIFIKASI

PENILAIAN KLINIKTEKANAN DARAH MENINGKAT ( 140/90 mmHg)NYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN HIPERREFLEKSIA PROTEINURIA KOMAHAMIL > 20 MGSUPERIMPOSED PREECLAMPSIAEKLAMPSIAPREEKLAMPSIA BERATPREEKLAMPSIA RINGANHIPERTENSIKEJANG +KEJANG HIPERTENSI KRONIK HAMIL < 20 MG

Patofisiologi Pre-Eclampsia dan EclampsiaPenyebab preeklampsia belum diketahui dengan pastiDiduga berhubungan dengan kegagalan relatif dari invasi tropoblas ke arteri spiralis di desidua basalis.Kegagalan tersebut dihubungkan dengan retensi muskuloelastik arteri spiralis, kegagalan denervasi saraf adrenergik dan peningkatan konsentrasi norepinephrine

Maternalvascular diseaseFaulty placentationExcessive trophoblastGeneticImmunologic orInflammatoryfactorReduced uteroplacental perfusionEndothelialactivationVasoactive agents,Prostaglandins,Nitric oxides,endothelinsNoxious agents,Cytokines,Lipid peroxidaCapillary leakActivation coagulationvasospasmeEdema,Proteinuria,HemoconcentrationThrombocytopeniaHypertension,Seizures,Oliguria,Abruption,Liver ischemia

Faktor Risiko PreeklampsiaNuliparitasUmur ibu (>20 atau

Penanganan Hipertensi dalam kehamilanPencegahan hipertensi dalam kehamilan:Pembatasan kalori, cairan dan garam tidak dapat mencegah hipertensi dalam kehamilan, bahkan dapat berbahaya bagi janin.Manfaat aspirin, kalsium dan obat-obat pencegah hipertensi dalam kehamilan belum terbuktiDeteksi dini dan penanganan ibu hamil dengan faktor-faktor risiko sangat penting pada penanganan hipertensi dalam kehamilan dan pencegahan kejang.

ALUR TERAPIHIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA PROTEINURIAHAMIL < 37 MGPREEKLAMPSIAPEMANTAUAN TEKANAN DARAHTERMINASI KEHAMILAN HAMIL > 37 MGMENINGKAT

PENGELOLAANHIPERTENSI DALAM KEHAMILANTANPA PROTEINURIAJIKA KEHAMILAN < 37 MINGGURAWAT JALANPEMANTAUAN TEKANAN DARAH, PROTEINURIA & KONDISI JANIN TIAP MINGGUBILA KONDISI JANIN MEMBURUK / GANGGUAN PER-TUMBUHAN JANIN RAWAT DAN PERTIMBANGKAN TERMINASI KEHAMILAN

JIKA KEHAMILAN > 37 MINGGUTERMINASI KEHAMILAN

ALUR TERAPIHIPERTENSI KRONIK ANTI HIPERTENSI SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA ? ISTIRAHAT PEMANTAUAN JANIN OBSERVASI KOMPLIKASITERMINASI KEHAMILAN PREEKLAMPSIA GANGGUAN PERTUMBUHAN JANIN GAWAT JANIN

PENGELOLAANHIPERTENSI KRONIKLANJUTKAN PENGOBATAN HIPERTENSI SEBELUM-NYABILA DIASTOLIK > 110 mmHg ATAU SISTOLIK 160 mmHg BERIKAN ANTI HIPERTENSIPROTEINURIA SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA ?ISTIRAHATPEMANTAUAN PERTUMBUHAN & KONDISI JANINTANPA KOMPLIKASI TUNGGU PERSALINAN ATERMJIKA TERDAPAT PREEKLAMPSIA, PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ATAU GAWAT JANIN TERMINASI KEHAMILANOBSERVASI KOMPLIKASI

ALUR TERAPIPREEKLAMPSIA RINGANHAMIL < 37 MGRAWAT INAP PEMANTAUAN TEKANAN DARAH, PROTEINURIA, REFLEKS, KONDISI JANINTERMINASI KEHAMILAN HAMIL > 37 MGKENAIKAN TEKANAN DARAHKENAIKAN PROTEINURIAGANGGUAN PERTUMBUHAN JANINPREEKLAMPSIATERMINASI KEHAMILAN

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGANJIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK TERJADI PERBAIKAN, LAKUKAN PENILAIAN 2 KALI/MG RAWAT JALANPEMANTAUAN TEKANAN DARAH 2X/HR, PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANINBANYAK ISTIRAHATDIIT BIASATIDAK PERLU PENGOBATAN

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGANJIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK MEMUNG-KINKAN RAWAT JALAN, RAWAT DI RSPEMANTAUAN TEKANAN DARAH 2X/HR, PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANINBANYAK ISTIRAHATDIIT BIASATIDAK PERLU PENGOBATANTIDAK PERLU DIURETIK, KECUALI TERDAPAT EDEMA PARU, DEKOMPENSASI KORDIS & GAGAL GINJAL AKUTPERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT PERTIMBANGKAN TERMINASIPROTEINURIA KELOLA SEBAGAI PREEKLAMPSIA BERAT

TEKANAN DIASTOLIK TURUN SAMPAI NORMALPASIEN DIPULANGKANISTIRAHAT & PERHATIKAN TANDA PREEKLAMPSIA BERATTEKANAN DIASTOLIK NAIK RAWAT

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGANJIKA KEHAMILAN > 37 MINGGU PERTIMBANGKAN TERMINASI KEHAMILANSERVIKS MATANG LAKUKAN INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ml DEKSTROSE 5% 10 TETES/MENIT ATAU PROSTAGLANDINSERVIKS BELUM MATANG PROSTA-GLANDIN / MISOPROSTOL / KATETER FOLEY / BEDAH CAESAR

ALUR TERAPIPREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA ANTI KONVULSAN ANTI HIPERTENSI PASANG INFUS KESEIMBANGAN CAIRAN PENGAWASAN OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS, DJJ, EDEMA PARU, UJI PEMBEKUAN DARAHANTI KONVULSANGAWAT JANINOLIGURIA SINDROM HELLPKOMAPERSALINAN 12 JAM (EKLAMPSIA) / 24 JAM (PREEKLAMPSIA)RUJUKPARTUS PERVAGINAMKEJANGBEDAH CAESAR

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIAPENGELOLAAN KEJANGANTI KONVULSANPERLENGKAPAN PENGELOLAAN KEJANGLINDUNGI DARI TRAUMAASPIRASI MULUT DAN TENGGOROKBARINGKAN PADA SISI KIRI, TRENDELENBURGO2 4-6 LITER/MEN

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIAPENGELOLAAN UMUMJIKA DIASTOLIK > 110 mmHg BERIKAN ANTI HIPERTENSI SAMPAI DIASTOLIK ANTARA 90-100 mmHgPASANG INFUS RINGER LAKTATUKUR KESEIMBANGAN CAIRANKATETERISASI URINJIKA JUMLAH URIN < 30 ML/JAM : Hentikan magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan IV (NaCl 0,9% atau RL) pada kecepatan 1 liter per 8 jamPANTAU EDEMA PARUPENGAWASANOBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS & DJJ TIAP 1 JAMLAKUKAN UJI PEMBEKUAN DARAH

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIAAlternatif Dosis awal

Dosis pemeliharaan

Syarat pemberian MgSO4

Hentikan pemberian MgSO4, jika:Siapkan antidotumMgSO4 10cc/4gr IV infus RL 100cc digrojog selama 15 menit

Sisa 6ml dalam 1000cc RL (20tpm)

Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menitRefleks patella (+)Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhirFrekuensi pernafasan < 16 kali/menit

Refleks patella (-), bradipnea (

Obat Antihipertensi-blockerLabetalol 10 mg oral (Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral)Kalsium antagonisNifedipin (Obat pilihan) diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. ISDNObat simpatolitik sentralMethyldopaHidralazin (belum ada di Indonesia)Penurunan tekanan darah yang terlalu besar akan mencetuskan fetal distress

PENGELOLAANDIAZEPAM

DOSIS AWALDIASEPAM 10 MG IV SELAMA 2 MENITDOSIS PEMELIHARAANDIAZEPAM 40 MG / 500 ML RINGER LAKTATTIDAK MELEBIHI 100 MG/24 JAMPEMBERIAN MELALUI REKTUMDIASEPAM 20 MG DALAM SEMPRIT 10 mlJIKA MASIH ADA KEJANG DOSIS TAMBAHAN 10 MG/JAMDAPAT DIBERIKAN MELALUI KATETER URIN KE DALAM REKTUM

PENGELOLAAN PERSALINANPersalinan harus diusahakan segera setelah keadaan pasien stabil. Penundaan persalinan meningkatkan risiko untuk ibu dan janinPREEKLAMPSIA BERAT PERSALINAN DALAM 24 JAMEKLAMPSIA PERSALINAN DALAM 12 JAMDILAKUKAN BEDAH CAESAR BILA :- Jika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 12 jam (pada eklampsia) atau dalam 24 jam (pada preeklampsia), lakukan seksio sesarea/- Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan seksio sesaria- Jika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio sesaria.- Tidak ada koagulopati- Anestesi terpilih : anestesi umumJIKA TIDAK TERSEDIA ANESTESI UMUM- JANIN MATI- BBLR- LAKUKAN PERSALINAN PERVAGINAM JIKA PEMATANGAN SERVIKS BAIK INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ML DEKSTROSE 5% ATAU PROSTAGLANDIN

PersalinanPersalinan harus diusahakan segera setelah keadaan pasien stabil. Penundaan persalinan meningkatkan risiko untuk ibu dan janinPeriksa serviksJika serviks matang, lakukan pemecahan ketuban, lalu induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandinJika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 12 jam (pada eklampsia) atau dalam 24 jam (pada preeklampsia), lakukan seksio sesarea/Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan seksio sesariaJika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio sesaria.Jika anestesia untuk seksio sesaria tidak tersedia, atau jika janin mati atau terlalu kecil:Usahakan lahir pervaginamMatangkan serviks dengan misoprostol, prostaglandin atau kateter Foley.

LAKUKAN RUJUKAN BILA:OLIGURIA ( 24 JAM SETELAH KEJANG

PERAWATAN POSTPARTUMANTI KONVULSAN DITERUSKAN SAMPAI 24 JAM POSTPARTUM / KEJANG TERAKHIRANTI HIPERTENSI JIKA TEKANAN DIASTOLIK > 110 mmHgPEMANTAUAN JUMLAH URIN- Jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin- Jangan berikan cairan berlebih (1500-2000 ml/hari)- Analgesia epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau AT yang rendah- Pendekatan multispesialisasi- Postpartum pasien harus di monitor

Komplikasi preeklampsia pada janin

Komplikasi yang berhubungan dengan prematuritas Insufisiensi uteroplasental akut infark plasenta dan atau abruptio plasentaintrapartum fetal distressstillbirth (pada kasus berat)Insufisiensi uteroplasental kronikAsimetris dan simetris janin SGAIUGROligohydramnion

Komplikasi preeklampsia pada ibu

Manifestasi klinikKejangperdarahan serebralDIC dan trombositopeniaGagal ginjalGagal hati atau ruptur hatiEdema pulmoKomplikasi obstetriInsufisiensi uteroplasentaAbruptio plasentaMeningkatkan kejadianpersalinan prematurMeningkatkan persalinan sesar

HELLPSekitar 10% pasien dengan preeklampsia berat berkembang menjadi sindrom HELLPSindrom HELLP adalah subkategori dari preeklampsia ditandai dengan Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, dan Low PlateletsHipertensi dapat minimal pada pasien dengan sindrom HELLPOutcome maternal dan janin jelekTingginya angka stillbirth (10-15%) dan kematian neonatus (20-25%)

Kriteria diagnosis HELLP SyndromeHemolytic anemia:Schistocytes pada apusan darah tepiPeningkatan bilirubin totalPeningkatan LDHElevated liver enzymes:Peningkatan AST, ALTPeningkatan LDHLow platelets:Trombositopenia

Terapi sindrom HELLP

Persalinan : terapi definitif untuk sindrom HELLP

*******