IRD G1 P0000 Dengan Pre Eklampsia

PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PSIK FK UNAIR T.A. 2001/2002

LAPORAN PENDAHULUAN

PRE EKLAMPSIA

Nama Mahasiswa : SUBHAN Tempat Praktek : IRD Lantai II

NIM : 010030170 B Tanggal : 23 April 2001

Sebab yang tidak diketahui

Faktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion, Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik

Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas

Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil dan masa nifas

yang terdiri atas hipertensi, oedema danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak

menunjukkan adanya kelainan vaskuler atau hipertensi sebelum hamil.

(Rustam Muchtar, 1998)

Vasospasme Penurunan osmotik koloid Kerusahan Vaskuler

Hipertensi Oedema

Gangguan Perfusi Gangguan kes. Cairan & elekt.

Otak : Nyeri kepala, Penurunan kesadaran

Kardiovask : Penurunan plasma, hipoosmotik, syock

Hati : Penumpukan sisa metab.

Jaringan/otot : Asam laktat /

Ginjal : BUN /, Proteinuria

Resiko tinggi untuk cidera

Maternal Janin

Pemeriksaan Diagnostik :

1. Test HCG Urine Indikator kehamilan Positif

2. Ultra Sonografi Kondisi janin/cavum ut kelainan janin

3. Kadar Hematocrit/Ht Status Hemodinamika Penurunan (< 35 mg%)

4. Creatinin Serum Status Hemodinamika meningkat

5. Asam Urat Status Metabolisme Meningkat(>7 mg/100ml)

6. Proteinuria Status Cairan Meningkat ( 0,3 gr/lt)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ

(vasospasme dan peningkatan TD)

2. Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta

3. Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema

glomerolus

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam

INTERVENSI KEPERAWATAN

Resiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan

peningkatan TD)

Tujuan : Tidak terjadi trauma pada ibu

Intervensi :

Kaji tanda-tanda perubahan fugsi otak

R : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah

laku dan gangguan retina

Kaji tingkat kesadaran klien

R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak

Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan

respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri)

R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan

pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang

Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejang

R : Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama

keselamatan/keamanan

Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat

R : mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat

menimbulkan kejang

Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan

pervaginam dan catat adanya riwayat medis

R : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat

hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi

Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus

R : Kejang dapat meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya

persalinan

Lakukan pemeriksaan funduskopi

R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina

Diagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema

glomerulus

Tujuan :

Perfusi jaringan ginjal lancar

Intervensi :

Lakukan tes albuminuria pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk

rumah sakit, perhatikan jika kadar albumin urine 2+ atau lebih

R : Nilai proteinuria ++ atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau

spasme yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus

Anjurkan klien bedrest dengan posisi miring

R : Bedrest dapat meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan

aktivitas kelenjar adrenal

Observasi intake dan output serta BJ Urine

R : Oliguri sebagai indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu

Cek kadar kreatinin, asam urat dan BUN

R : Peningkatan kadar tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien

Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta

Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin

Intevensi

Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas

janin turun)

R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin

Health edukasi tentang perlunya monitoring janin

R : Adanya penurunan aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin

Kaji pertumbuhan janin setiap periksa

R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta

aktivitas janin

Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi

R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature,

solusio plsenta

Kolaborasi melakukan USG

R : Penurunan fungsi plasenta dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan

kondisi janin merupkan faktor terjadinya premature

Kolaborasi untuk pemeberian kortikosteroid

R : Kortilosteroid merangsang kematangan surfactaan paru janin sehingga bila

lahir premature bayi lebih siap

Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d retensi air dan garam

Tujuan : Keseimbangan cairan terjaga

Intervensi :

Timbang BB secara rutin

R : Peningkatan BB > 1 kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal

pada klien

Monitor adanya oedema

R : Edema sebagai tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Catat intake protein dan kalori

R : Nutrisi yang adekuat dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada

bayi pada masa prenatal

Catat kadar Hb dan Hematokrit

R : Identifikasi adanya hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya

hemokonsentrasi.

Monitor : Output urine, suara parau, tanda vital

R : Indikator Kerja ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi

abdominal

Reverensi :

Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta

JNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan

Bina Pustaka, Jakarta

Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi,

Penerbit EGC, Jakarta

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 25 April 2001 Jam masuk : 08.20 WIB

Ruang : VK IRD Lt.II RSDS Sby No. Reg Med : 10038314

Pengkajian : 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB

A. A. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. Asm.Hus Nama Suami : Tn. S

Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Medokan Ayu, Surabaya

B. B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :

a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada

tangal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah

sedikir mulai tanggal 25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa

dirinya akan melahirkan anak.

b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan

oleh keluaga.

2. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his (kencang-

kencang) pada perutnya dan rasa nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai

tanggal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 –10 menit

sekali. His dan nyeri yang timbul semakin lama dirasakan semakin bertambah

kuat dan semakin sering. Pada tanggal 25 April 2000 timbul perdarahan sedikit

dari kemaluan dan rasa nyeri semakin bertambah. Kondisi ini mengakibatkan

klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pada

pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD Dr. Sutomo.

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif

banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama

Haid Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001.

b. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

c. Kehamilan Saat ini

Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan

dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan

praktek. Pada usia kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia

sering pusing dan kakinya mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai

Pengobatan Swasta, klien mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini

klien datang ke RSUD Dr. Sutomo karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta

untuk melahirkan di RS Dr. Sutomo. Selama kehamilan klien tidak pernah

mengalami perdarahan.

4. Riwayat KB

Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi.

5. Riwayat Kesehatan

Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis,

gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau

penyakit kehamilan lainnya pada anggota keluarga sebelumnya.

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi

Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien

tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan.

Setelah usai tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi

makanan banyak garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan

mengatakan tidak nafsu makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian

bawah.

2. Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan

orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di

tempat tidur, dan tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul

7. Pemeriksaaan Fisik

Kesadaraan Umum : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)

Tekanan Darah : 150/90 mmHg Berat Badan (hamil) : 63 Kg

Pernafasan : 18 X/menit Tinggi Badan : 158 Cm

Nadi : 80 X/menit

a. Mata

- Konjungtiva : tidak anemis

- Sclera : Anikteric

- Iris : Reflek cahaya (+) isokhor

b. Hidung

- Kebersihan : Bersih

- Dischart : (-)

- perdarahan : (-)

c. Mulut

- Kebersihan : bersih

- Sputum : tidak hipersalivasi/menumpuk

- Lidah : tidak tremor

- Stomatitis : tidak ditemukan

d. Leher

- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan

- Distensi vena jugular : tidak ditemukan

- Stridor : tidak ditemukan

e. Dada

Inspeksi

Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting

susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi

Palpasi

Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris

Perkusi

Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru

Auskultasi

Suara nafas vesikuler pada lapang paru basal.

f. Perut

Inspeksi

Bentuk perut tidak simetris, mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di

area abdomen superior

Auskultasi

Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden dan desenden, Terdengar suara

denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara keras dan jelas pada area sub

umbilicoiliacal kanan.

Palpasi

Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda piscasec (segmen sinistra abdomen),

Terasa adanya His sekitar dua kali setiap lima menit dan lama his 45-60 detik tiap his.

His teratur

Perkusi

Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain pekak.

g. Urogenital

Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit, jumlah pengeluaran belum

teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi.

h. Ekstremitas

Turgor kulit : elastis

Warna kulit : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi

Ruam kulit : tidak ditemukan

Oedema : ditemukan pada kaki

Lesi : tidak ditemukan

8. Data Penunjang (25 April 2001)

Hemoglobin : 9,2 mg%

Albuminuria : + + (positif dua)

Diagnosa Medik : G1 P0000 dengan Pre Eklampsia

Analisa Data

DATA ETIOLOGIMASALAH

KEPERAWATAN

DS :

- M

enyatakan mengalami

nyeri perut

- M

enyatakan tidk kuat

dengan sakit yang

dialami

DO :

- S

ering meringis dan

menjerit

- H

is timbul teratur 2 X/ 5’

- B

erusaha untuk mengejan

DS :

- M

enyatakan kakinya

bengkak sejak kehamilan

tujuh bulan

DO :

- Pr

oteinuria ( + + )

- O

edema kaki simetris

Adanya nyeri yang

diakibatkan oleh his dapat

mengkibatkan klien

terangsang untuk mengejan.

Hal ini dapat mengakibatkan

trauma janin dan kelemahan

ibu; yang dapat mempersulit

proses kelahiran.

Adanya kondisi proteinuria dan

oedema pada kaki serta adanya

penurunan kadar protein serum

menunjukkan adanya gangguan

cairan dan elektrolit, yang

disebabkan faktor yang tidak

diketahui.

Terjadinya proteinuria dapat

mengakibatkan rendahnya

kadar protein ibu yang secara

tidak langsung mempengaruhi

status janin. Persalinan dengan

kondisi janin yang buruk

merupakan faktor resiko bagi

janin

Resiko tinggi untuk

Kelemahan

Gangguan Rasa

Nyaman : Nyeri

Gangguan

keseimbangan Cairan

dan elektrolit

Resiko cidera janin

DS :

-

DO :

- Pr

oteinuria sejak usia ke-

hamilan tujuh bulan

- O

edema kaki simetris

- H

is semakin kuat

- D

JJ 148 X/menit,teratur

Diagnosa Keperawatan :

a. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d his fisiologis persalinan

b. Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta

c. Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa

persalinan

d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria

RENCANA KEPERAWATAN :

1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis Persalinan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri

yang dialami

Intervensi :

a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien

R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun

deskripsi.

b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya

R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi

nyeri

c. Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri terus-menerus

R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda

terjadinya kejang

d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi

R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri

disamping kecemasan

C. 2. RESIKO TINGGI TERJADI TRAUMA PADA JANIN S.D

PERUBAHAN PERFUSI PLASENTA

Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin

Intevensi

a. Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang,

aktivitas janin turun)

R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi

janin

b. Health edukasi tentang perlunya monitoring janin

R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin

c. Kaji pertumbuhan janin setiap periksa

R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta

aktivitas janin

d. Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi

R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia

3. Resiko tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi

berlebih selama persalinan

Tujuan :

Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap

Intervensi :

a. Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien

R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan

transvaginal, bila memungkinkan

b. Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II

R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu

c. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul

R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan

d. Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan

janin

R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat

4. Gangguan Keseimbanggan Cairan dan Elektrolit b.d

Proteinuria

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan dan

elektrolit.

Intervensi :

a. Kaji kondisi status hidrodinamika

R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran

cairan pervaginam ataupun IWL

b. Ukur pengeluaran harian

R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah

dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal

c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan

R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan

d. Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang

mengandung protein tinggi

R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria

e. Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi kandungan

garam

R : Mengurangi peningkatan tekanan darah

IMPLEMENTASI

Tanggal 25 April 2001

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis Persalinan

Data Jam Tindakan Respon

DS :

-

mengalami sakit

pertu dan

kencang-

kencang

DO :

-

menahan nyeri

-

tiap lima menit

08.40 - Melakukan pendekatan

- Mengkomunikasikan

tujuan perawatan

- Menerangkan

bagaimana fisiologis

persalinan dan nyeri

yang timbul

- Mengatur posisi ibu

- Mengkaji nyeri saat dan

antar his

S : - Menyatakan nyeri pada

pinggang dan punggung

menjalar ke perut saat His,

seperti tertekan

Nyeri hanya saat his dan

berkurang /tidak ada antar his

- Mendengarkan penjelasan

tentang fisiologis nyeri, tidak

berkomentar, sambil

menahan nyeri

O :- berbaring dambil

menahan sakit

A : Masalah masih terjadi

P : Lakukan sesuai rencana,

modifikasi sesuai situasi

DS : Menyatakan

nyeri bertambah

DO :

-

menahan nyeri

-

tempat tidur

09.10 - Mengkaji his yang

timbul

- Mengkaji nyeri saat dan

antara his


- Menganjurkan ubah

posisi

- Melakukan masase

punggung

- Mengajarkan teknik

napas dalam

-

S :

-Menyatakan nyeri

bertambah sering dan tambah

kuat

-yeri his tidak timbul

dominan

O:

-Posisi sims, posisi beruhah-

ubah tiap lima menit

-Kadang bernafas dalam,

nafas dalam belum efektif

A : Masalah teratasi sebagian

P: Adekuat asistensi dan

teknik napas dalam

DS : Menyatakan 10.20 - Melakukan masase S :

-Merasa agak enak dengan

nyeri bertambah

DO :

Klien terbaring,

kadang menahan

nyeri saat his

punggung


- Mengulang pengajaran

teknik nafas dalam

masase punggung

-Menyatakan nyeri masih ada

O:

-merubah-ubah posisi tiap

lima menit

-Menerapkan nafas dalam,

belum adekuat

A: Masalah teratasi sebagian

P : Aisitensi dan teknik nafas

dalam adekuat

Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi Plasenta


DS : -

DO :

-DJJ 148 X/menit

-Preeklampsia

-His makin kuat

08.30 - Menerangkan pen-

tingnya pemeriksaan

kandungan saat akan

melahirkan

- Melakukan

pengukuran DJJ

- Melakukan pengkajian

His tiap ½ jam sekali

- Menganjurkan ibu

tidak banyak bergerak

S : Menyatakan pentingnya

periksa janin

O :

-Diam saat diperiksa

-Mengeluh nyeri saat muncul

his tiba-tiba

-DJJ 144 X/mnt

-His 3 - 4 X/5 mnit, lama 60

detik

A: masalah masih resiko,

pengukuran teratur s.d

persalinan

P : Mengukur DJJ dan His/ ½

jam

DS :-

DO :

-DJJ 144X/mnt

-His makin sering

09.00 - Menganjurkan ibu

tidak banyak bergerak

- Menganjurkan ibu

tarik nafas panjang

- Melakukan

pengukuran DJJ dan

His

- Memeriksa kondisi

Vulva

S : -

O :

-Melakukan tarik nafas

panjang dengan intruksi

perawat

-DJJ 144 X/menit, kuat teratur

-His 3 – 4 kali/menit, lama 60

detik

-Vulva pengeluaran, ketuban

belum pecah

Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan


- -


-


Diagnosa Keperawatan Baru :

Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya

infornasi.

Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I.

Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I

Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi


DS :

-

dipindah ke

ruang rawat

-

tahu bagaimana

perawatan di

ruang rawat

DO :

-

07.00 - Menerangkan tentang

kegiatan rutin ruangan

yang dapat dijalankan

di ruang rawat

- Mengorientasikan

ruang rawat

- Menerangkan prosedur

perawatan khusus

untuk klien

S :

Menyebutkan kembali

kegiatan yang akan dijalankan

Menyebutkan prosedur

perawatan yang akan

dijalankan

A : Masalah teratasi

P : Tindakan keperwatan

diterminasi

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas


DS :

-

sekarang

meludah enak

dan tidak ada

rasa mengganjal

di leher

DO :

-

pada lapang paru

basal (grade I)

07.00 - Mengkaji kondisi

mulut

- Melakukan auskultasi

paru

- Mengatur posisi tubuh

- Mendekatkan bengkok

di dekat klien dan

mem-bantu mengatur

posisi untuk meludah

- Mengatur posisi tubuh

klien

S : Menyatakan enak dengan

fibrasi dada

O :

- Ronc

hii minimal setelah fibrasi

paru

- Mulu

t bersih, mukosa lembab

- Klien

meludah, sputum encer

warna putih keluar + 1 cc.

- Melakukan fibrasi

dada


P : Tindakan keperwatan

diterminasi

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan


DS :

-

minum

DO :

-

keluar

-

-

-


mukosa mulut dan

bibir

- Mengukur volume

output urine

- Menghitung kebutuhan

cairan

- Mengatur tetesan infus

- Menganjurkan klien

untuk minum sedikit-

sedikit

S : Menyatakan akan mulai

minum air

O :

- Kond

isi mukosa lembab, bibir

relatif kering

- Outp

ut urine 4 jam 250 cc

- Kebu

tuhan cairan harian 2200 cc

- Infus

mangalir lancar

- Mim

num air 100 cc


P : Tindakan diterminasi

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif


DS :

-

pada perut

-

bila mengubah

posisi

DO :

-

op

08.30 -

nyeri

-

mengubah posisi

-

untuk mengunakan

teknik yang

diajarkan terutama

saat akan beralih

posisi

S :

Menyatakan masih nyeri

Nyeri derajad 6 (skala 1-10)

Menyatakan nyeri berkurang

dengan distraksi

Menyatakan nyeri karena

luka operasi

O :

- Kli

en mau mengubah posisi

-

saat mengubah

posisi

-

nyeri tidak akan

hilang sebelum

jaringan luka sembuh

-

untuk beradaptasi

dengan nyeri

walau dengan nyeri

- Kli

en tampak mempraktekkan

teknik distraksi tanpa

perawat

- Me

nyatakan akan berusaha

melakukan kegiatan walau

dengan nyeri


P : -

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab


DS :

-

melahirkan

DO :

-

keluar, tidak

berbau

-

tertutup dengan

baik

10.40 -

lokhea dan kondisi

balutan luka

-

tanda nonspesifik

yang mungkin

dialami klien

S :

Menyatakan masih keluar

darah merah

Menyatakan tidak demam atau

bertambah sakit pada bagian

kemaluan

O :

- Loch

ea rubra + 200 cc

- Kond

isi vulva lembab, basah

A : Masalah belum teratasi,

tindakan diteruskan

P : Tindakan tetap dengan

modifikasi sesuai kondisi

klien


Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab


DS :

-

melahirkan

DO :

-

keluar, tidak

berbau

-

tertutup dengan

baik


lokhea dan kondisi

balutan luka

- Menanyakan beberapa

tanda nonspesifik

yang mungkin dialami

klien

- Melakukan perawatan

luka

- Menganjurkan ibu

untuk mengganti

pembalut bila telah

kotor atau basah,

tidak terjadwal dan

diganti minimal 2 kali

sehari

S :

Menyatakan masih keluar

darah merah

Menyatakan tidak demam atau

bertambah sakit pada bagian

kemaluan

Menyatakan akan mengganti

pembalut

O :

- Loch

ea rubra + 200 cc

- Kond

isi vulva lembab, basah

- Luka

tampak baik, tidak terdapat

dischat

A : Masalah termodifikasi

dalam diagnosa Gangguan

Integritas kulit s.d luka

operasi

P : Tindakan dimodifikasi

sesuai diagnosa


Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif


DS :

-

melahirkan

DO :

-

10.40 - Mengkaji kondisi luka

- Melakukan perawatan

luka

- Menganjurkan ibu

untuk menjaga

S :

Menyatakan akan menjaga

kebersihan balutan dan luka

operasi

-

tertutup dengan

baik

balutan tetap kering

dan bersih

O :

- Luka

tampak baik, tidak terdapat

dischat


P : -

IRD G1 P0000 Dengan Pre Eklampsia

Documents

Transcript of IRD G1 P0000 Dengan Pre Eklampsia