TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN

DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN

DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Juni 2001 Pk. 07.30 Wita

1. Identitas

Klien Penanggung

Nama : Utari Waluyo

Umur : 32 th 41 th

Pendidikan : STM SMA

Agama : Islam Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta Karyawan swasta

Alamat : Jemur Wonosari 2/4 Surabaya

2. Keluhan Utama :

Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditambah lagi dengan

hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi.

3. Riwayat Keperawatan

Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karena setelah diperiksa

ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00. Selanjutnya

pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD

Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD sejak tanggal

12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus, skkin test ampicilin, dan ampicilin

injeksi 1 gr IV.

4. Riwayat Obstetri

Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahir spontan pada umur

kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 kali. Umur anak

pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur perkawinan 5 tahun.

Riwayat menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun sejak anak

pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-), Haid teratur setiap bulan.

Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat gemeli

(-), Riwayat DM (-), Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit

saluran pernafasan (-). HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan

kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12 Juni Pk.

07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat infeksi

saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klien

memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr.

Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang

berhubungan dengan kehamilan ini adalah:

- Ampicilin 1 gr. Injeksi iv

- Dexamethason 16 mg iv

- Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai mengeluh

mules-mules setiap 3-5 menit.

5. Data Kebutuhan Dasar

a. Bernafas

S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.

O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b. Makan/minum:

S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini

sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore.

O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak

kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-). Peristaltik (+). Blader

kosong.

c. Eliminasi

S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya.

Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan

warnanya kuning jernih.

O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.

d. Gerak dan aktivitas

S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan

O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang intak. Parese

(-).

e. Istirahat dan tidur

S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut

terasa nyeri.

O : Tampak lemah.

f. Rasa Aman

S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.

O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13 12, UK

33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien tampak iritabel

g. Nyaman

S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit.

O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h. Spiritual

Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien

hanya bisa berdoa.

6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15

Kepala : taa

Mata : taa ; konjunctiva merah muda.

Telinga : taa

Hidung : taa

Leher : taa, tyroid (n)

Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih

kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-

Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea alba

(+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV

kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5

detik, Djj : 12; 13; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras.

Perut terasa sangat nyeri jika diraba.

Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada

Kaki : odem (+). Paresa (-).

Genital: Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ; pembukaan 8 cm , eff :

90 %, dominator , ukuran panggul dalam (N),

Anal : taa

Tanda vital : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90

7. Pemeriksaan Penunjang

Reduksi urine : (-)

Nst : N

2. Analisa Masalah pada kala I

DATA ETIOLOGI MASALAH

S : Klien merasa sesak

jika timbul his. Sudah

keluar air ketuban

sejak tanggal

12/6/2001 pk.07.00

O : T 140/90, RR : Sr :

37,5 o C, N : 88

X/mnt, RR : 20 .

Ketuban (-) jernih,

fulsus (+). Djj 12 ; 13

; 12. Odem pada kaki.

Toksemia kehamilan dan

tekanan oleh uterus

terhadap diafragma

Pelepasan Ca tidak

terkontrol

Kejang

Hipoksia

Gawat janin

KPP

Ggn terhadap

perlindungan uterus dan

janin

Infeksi pada uterus

Infeksi pada janin

Distress janin

Resiko tinggi terjadi

gawat janin

Resiko terjadi infeksi

skunder pada bayi

S : Perut terasa nyeri jika

diraba dan rasanya

sesak jika timbul his.

Sepertinya gerakan

Dinding uterus lapisan

lemaknya sangat tipis

sehingga uterus juga

Resiko terjadi ruptur

uterus

bayi sangat keras.

O : Tampak bagian kecil

bayi sangat menonjol

di abdomen

tipis.

Kelenturan uterus kurang

Mudah terjadi ruptur

pada saat his atau

manipulasi

S : Kien mengatakan

takut jika keadaannya

dapat mengancam

keselamatan bayinya.

O : Klien tidak mau

makan, klien tampak

iritabel. Odem pada

kaki. T 140/90, RR :

Sr : 37,5 o C, N : 88

X/mnt, RR : 20.

Kurangnya pengetahuan Cemas s.d kurangnya

pengetahuan

3. Diagnose Keperawatan

1. Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan

2. Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur.

3. Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis

4. Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan persalinannya.

5. Resiko tinggi terjadi skundary arrest

4. Rencana Keperawatan

HARI/

TGL/

JAM

DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Resiko

tinggi

terjadi

gawat janin

sebagai

akibat dari

toksemia

kehamilan

Setelah dirawat

selama 2 jam

tidak terjadi

gawat janin

Kriteria :

Kontonen (+)

Djj 12;11;12,

His setiap 3-5

menit.

T : 130/80

- Monitor CHPB setiap

2 jam

- Monitor vital sign ibu

setiap 2 jam

- Monitor kesadaran

setiap 2 jam

- Monitor tanda-tanda

kejang

- Untuk menge-

tahui jika

terjadi

gangguan

sirkulasi yang

berakibat

timbulnya

distress pd

janin.

- Peningkatan

tensi

merupakan

pretensi dari

adanya

ancaman

timbulnya

kejang yang

dapat

mengancam

keselamatan

ibu dan janin.

- Penurunan

kesadaran

merupakan

pertanda dari

hipoksia

sebagai akibat

dari spasme

yang muncul

sebagai akibat

lanjut dari

- Kolaborasi monitoring

NST

preeklamsi.

- Ancaman

distress pd

janin

diketahui dari

perubahan

gambaran

NST yakni

tejadinya

peningkatan

prekwensi.

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Resiko

terjadi

infeksi

skunder

pada bayi

s.e dari

ketuban

pecah

prematur

Setelah dirawat

selama 24 jam

tidak terjadi

infeksi pada ibu

dan janin

dengan kriteria:

- Djj 12 : 11; 12

- Sr : < 37,6

- Monitor djj

- Monitor suhu rectal ibu

setiap 2 jam

- Kolaborasi pemberian

- Ampicilin 4 X 1gr IV

- Dexametason 2 X 16

mg

- Jika terjadi

infeksi

kecendrungan

akan timbul

distress yang

ditandai dengan

tachikardi.

- Suhu rectal

yang lebih dari

37,6 sebagai

pertanda

timbulnya

infeksi skunder.

Sebagai propi-

laksis untuk

mencegah

timbulnya

infeksi pada ibu

dan bayi.

Untuk menjaga

daya tahan

dinding sel

sehingga dapat

mencegah

kerusakan sel

bayi maupun

ibu serta untuk

mempercepat

maturitas

perkembangan

paru janin.

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Resiko

tinggi

terjadi

ruptur uteri

s.e dari

dinding

uterus yang

tipis

Setelah dirawat

selama 3 jam

tidak terjadi

ruptur uteri :

dengan

kriteria :

- CHPB normal

- Perdarahan (-)

- Hindari manipulasi

pada uterus klien

terutama pada saat kala

2.

- Monitor His

- Manipulasi

yang berlebihan

dapat

merangsang

timbulnya

ruptur pada

uterus

Berkurangnya

his dapat

menjadi

pertanda ruptur

uteri..

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Resiko

tinggi

terjadi

skundary

arrest

Setelah dirawat

selama 3 jam

tidak terjadi

skundary arrest

dg kriteria :

- Pembukaan

lengakp

- Bundell his (-)

- Lakukan VT setiap 2

jam

- Observasi bundell his

- Untuk

memonitor

kemajuan

penurunan

kepala bayi

sebagai

indikator

kelancaran

proses

persalinan.

His Bundel

sebagai

pertanda

adanya

hambatan

terhadap

kemajuan

terutama pada

fase aktif.

Rabu, 13

Juni

2001-06-

17 Pk.

09.00

Cemas s.d

kurangnya

pengetahun

tentang

keadaanya

kehamilan

dan

persalinann

ya.

Setelah dirawat

selama 3 jam

klien tidak

cemas dengan

kriteria :

- Dapat

mengontol

nyeri.

- Tidak irritabel

- Mengikuti

petunjuk

dalam rangka

persalinan.

- He tentang keadannya

dn tindakan yang

mungkin akan

didapatkan klien

- Latih klien agar

mampu mengatur

nafas dan tidak

mengejan sebelum

pembukaan lengkap.

- Kien mengerti

tentang

kondisinya dan

diharapkan

mampu

mengambil

solusi terbaik.

- Kesalahan

dalam mengatur

nafas dapat

menyebababka

n timbulnya

kala 2 lama dan

teknik

mengejan yang

salah dan

belum pada

waktunya akan

mengurangi

energi klien

pada saat

menjelang kala

2.

5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I

DX HARI/

TGL/JAM

TINDAKAN EVALUASI

Resiko

tinggi

terjadi

gawat janin

sebagai

akibat dari

toksemia

kehamilan

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk. 09.00

09.10

- Memoniitor CHPB

- Monitor vital sign

- Memonitor kesadaran

- Monitor tanda-tanda kejang

- Cont (+), Djj 12 :11 :

12 His setiap 4 menit

lama 3-5 dt, Bundel his

(-). GCS : , Kejang (-)

Resiko

terjadi

infeksi

skunder

pada bayi

s.e dari

ketuban

pecah

prematur

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk.

Pk. 09.00

- Memonitor djj

- Memonitor suhu rectal

- Monitor reaksi akibat

pemberian

- Ampicilin 4 X 1gr IV

- Dexametason 2 X 16 mg

Djj 12 :11 : 12

S : 37,1 o C

Reaksi alergi (-)

Resiko

tinggi

terjadi

ruptur uteri

s.e dari

dinding

uterus yang

tipis

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk. 09.00

- Sampaikan kepada ibu dan

sejawat untuk menghindari

manipulasi pada uterus

klien terutama pada saat

kala 2.

Kecurigaan uterus tipis

da mudah ruptur

sehingga sejawat dan

klien megerti.

Resiko

tinggi

terjadi

skundary

arrest

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk. 10.30 - Melakukan VT

- Persiapan kala II

- Pembukaan lengkap,

ketuban (-) jernih,

presentasi kepala, UUK

kiri depan. H :III, UPD N

- Alat lengkap.

Cemas s.d

kurangnya

pengetahun

tentang

keadaanya

kehamilan

dan

persalinann

ya.

Rabu, 13 Juni

2001-06-17

Pk. 09.00

- He tentang keadannya dn

tindakan yang mungkin

akan didapatkan klien

- Melatih klien agar mampu

mengatur nafas dan tidak

mengejan sebelum

pembukaan lengkap.

- Klien mengerti

- Klien mengerti.

6. Evaluasi

DX SOAP

Resiko tinggi

terjadi gawat

janin sebagai

akibat dari

toksemia

kehamilan

S : Klien siap untuk melahirkan

O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap

A : Masalah tidak muncul

P : Siapkan partus

Resiko terjadi

infeksi

skunder pada

bayi s.e dari

ketuban pecah

prematur

S : -

O : -

A : Masalah belum muncul

P : Siapkan partus

Resiko tinggi

terjadi ruptur

uteri s.e dari

dinding uterus

yang tipis

S :

0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus tegang

A : Masalah belum muncul

P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II

Resiko tinggi

terjadi

skundary

arrest

S : -

O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-)

A : Masalah tidak terjadi

P : Siapkan partus

Cemas s.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan

kurangnya

pengetahun

tentang

keadaanya

kehamilan

dan

persalinannya.

O : Klien kooperatif

A : Masalah teratasi

P : Siapkan partus

Pengkajian pada kala II dan III

S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,

O : Ku tegang, T : 150/90 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap,

presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose :

Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan

persalinan

Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu

Rencana Dx 1

Kolaborasi persalinan spontan B

Tindakan

Pk. 10.10-10.15

Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien

Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala

membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral

sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur

depleksi kepala.

Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai

hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan

akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian

kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu

depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka

lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan

mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong.

Penilaian APGAR skor menit –1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi

dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm.

Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus

baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jarit. Perdarahan

abnormal (-).

Rencana Dx 2

- Evaluasi kontraksi uterus

- Observasi perdarahan

- Kolaborasi pemberian uterotonika

Tindakan

Pk. 10.45- 11.00

- Mengevaluasi kontraksi uterus

- Mengobservasi perdarahan pervaginam

- Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

Evaluasi

Dx 1

S : Klien tenang karena bayi telah lahir

O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit,

perdarahan tidak ada.

A : Injuri patologis tidak ada

P : Lakukan observasi

Dx 2

S : -

O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit

A : Atonia uteri tidak terjadi

P : Evaluasi hingga 2 jam PP

Pengkajian kala IVPk. 12.15

S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.

O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat,

kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)

DX :

1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina

Rencana :

- Latihan relaksasi dan mobilisasi dini

- Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

Tindakan

Pk. 12.20

- Latih relaksasi nafas

- Latih mobilisasi duduk di tempat tidur

- Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan

klien minum jika terasa nyeri.

2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi

Rencana :

- He vulva hygiene

- He tanda-tanda infeksi

- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein

- Kolaborasi

- Diet TKTP

- Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan :

Pk. 12.25

- He vulva hygiene

- He tanda-tanda infeksi

- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein

- Kolaborasi

- Diet TKTP

- Amoxicilin 3 X 500 mg