PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITASPSIK FK UNAIR T.A. 2001/2002

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ANAS TAMSURI Tempat Praktek : IRD Lantai II NIM : 019930006 B Tanggal : 23 April 2001

PRE EKLAMPSIA

Sebab yang tidak diketahuiFaktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion, Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik

Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas

Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil dan masa nifas yang terdiri atas hipertensi, oedema danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak menunjukkan adanya

kelainan vaskuler atau hipertensi sebelum hamil.(Rustam Muchtar, 1998)

Vasospasme Penurunan osmotik koloid Kerusahan Vaskuler

Hipertensi Oedema

Gangguan Perfusi Gangguan kes. Cairan & elekt.Otak : Nyeri kepala, Penurunan kesadaranKardiovask : Penurunan plasma, hipoosmotik, syockHati : Penumpukan sisa metab. Jaringan/otot : Asam laktat /Ginjal : BUN /, Proteinuria

Resiko tinggi untuk cidera

Maternal Janin

Pemeriksaan Diagnostik :

1. Test HCG Urine Indikator kehamilan Positif2. Ultra Sonografi Kondisi janin/cavum ut kelainan janin3. Kadar Hematocrit/Ht Status Hemodinamika Penurunan (< 35 mg%)4. Creatinin Serum Status Hemodinamika meningkat5. Asam Urat Status Metabolisme Meningkat(>7 mg/100ml)6. Proteinuria Status Cairan Meningkat ( 0,3 gr/lt)

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ (vasospasme

dan peningkatan TD)2. Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta3. Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema

glomerolus4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam

INTERVENSI KEPERAWATANResiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD)Tujuan : Tidak terjadi trauma pada ibu

Intervensi :Kaji tanda-tanda perubahan fugsi otakR : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah laku dan gangguan retina

Kaji tingkat kesadaran klienR : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak

Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri)R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang

Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejangR : Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama keselamatan/keamanan

Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahatR : mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat menimbulkan kejang

Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan pervaginam dan catat adanya riwayat medisR : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi

Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus

R : Kejang dapat meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan

Lakukan pemeriksaan funduskopiR : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retinaDiagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema glomerulusTujuan :Perfusi jaringan ginjal lancar

Intervensi :Lakukan tes albuminuria pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk rumah sakit, perhatikan jika kadar albumin urine 2+ atau lebihR : Nilai proteinuria ++ atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau spasme yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus

Anjurkan klien bedrest dengan posisi miringR : Bedrest dapat meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan aktivitas kelenjar adrenal

Observasi intake dan output serta BJ UrineR : Oliguri sebagai indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu

Cek kadar kreatinin, asam urat dan BUNR : Peningkatan kadar tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien

Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasentaTujuan : Tidak terjadi distress pada janin

IntevensiJelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun) R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin

Health edukasi tentang perlunya monitoring janinR : Adanya penurunan aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin

Kaji pertumbuhan janin setiap periksaR : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktivitas janin

Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasiR : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature, solusio plsenta

Kolaborasi melakukan USGR : Penurunan fungsi plasenta dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan kondisi janin merupkan faktor terjadinya premature

Kolaborasi untuk pemeberian kortikosteroidR : Kortilosteroid merangsang kematangan surfactaan paru janin sehingga bila lahir premature bayi lebih siap

Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d retensi air dan garam Tujuan : Keseimbangan cairan terjaga

Intervensi :Timbang BB secara rutinR : Peningkatan BB > 1 kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal pada klien

Monitor adanya oedemaR : Edema sebagai tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Catat intake protein dan kaloriR : Nutrisi yang adekuat dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada bayi pada masa prenatal

Catat kadar Hb dan HematokritR : Identifikasi adanya hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya hemokonsentrasi.

Monitor : Output urine, suara parau, tanda vitalR : Indikator Kerja ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi abdominal

Reverensi :Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , JakartaJNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan Bina

Pustaka, JakartaTaber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi,

Penerbit EGC, Jakarta

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 25 April 2001 Jam masuk : 08.20 WIB

Ruang : VK IRD Lt.II RSDS Sby No. Reg Med : 10038314

Pengkajian : 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB

A. Identitas

Nama Pasien : Ny. Asm.Hus Nama Suami : Tn. S

Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Medokan Ayu, Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :

a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 24

April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah sedikir mulai tanggal

25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa dirinya akan melahirkan anak.

b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh

keluaga.

2. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his (kencang-kencang)

pada perutnya dan rasa nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai tanggal 24 April

2001 pukul 23.00 WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 –10 menit sekali. His dan nyeri

yang timbul semakin lama dirasakan semakin bertambah kuat dan semakin sering. Pada

tanggal 25 April 2000 timbul perdarahan sedikit dari kemaluan dan rasa nyeri semakin

bertambah. Kondisi ini mengakibatkan klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya

berbaring di tempat tidur. Pada pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD Dr.

Sutomo.

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif

banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid

Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001.

b. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

c. Kehamilan Saat ini

Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan

baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan praktek. Pada usia

kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia sering pusing dan kakinya

mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai Pengobatan Swasta, klien

mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini klien datang ke RSUD Dr. Sutomo

karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta untuk melahirkan di RS Dr. Sutomo.

Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan.

4. Riwayat KB

Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi.

5. Riwayat Kesehatan

Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan

penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau penyakit kehamilan

lainnya pada anggota keluarga sebelumnya.

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi

Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak

mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Setelah usai

tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi makanan banyak

garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan mengatakan tidak nafsu

makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian bawah.

2. Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain

selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan

tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul

7. Pemeriksaaan Fisik

Kesadaraan Umum : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)

Tekanan Darah : 150/90 mmHg Berat Badan (hamil) : 63 Kg

Pernafasan : 18 X/menit Tinggi Badan : 158 Cm

Nadi : 80 X/menit

a. Mata

- Konjungtiva : tidak anemis

- Sclera : Anikteric

- Iris : Reflek cahaya (+) isokhor

b. Hidung

- Kebersihan : Bersih

- Dischart : (-)

- perdarahan : (-)

c. Mulut

- Kebersihan : bersih

- Sputum : tidak hipersalivasi/menumpuk

- Lidah : tidak tremor

- Stomatitis : tidak ditemukan

d. Leher

- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan

- Distensi vena jugular : tidak ditemukan

- Stridor : tidak ditemukan

e. Dada

Inspeksi

Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu

telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi

Palpasi

Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris

Perkusi

Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru

Auskultasi

Suara nafas vesikuler pada lapang paru basal.

f. Perut

Inspeksi

Bentuk perut tidak simetris, mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di area

abdomen superior

Auskultasi

Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden dan desenden, Terdengar suara

denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara keras dan jelas pada area sub

umbilicoiliacal kanan.

Palpasi

Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda piscasec (segmen sinistra abdomen),

Terasa adanya His sekitar dua kali setiap lima menit dan lama his 45-60 detik tiap

his. His teratur

Perkusi

Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain pekak.

g. Urogenital

Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit, jumlah pengeluaran belum

teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi.

h. Ekstremitas

Turgor kulit : elastis

Warna kulit : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi

Ruam kulit : tidak ditemukan

Oedema : ditemukan pada kaki

Lesi : tidak ditemukan

8. Data Penunjang (25 April 2001)

Hemoglobin : 9,2 mg%

Albuminuria : + + (positif dua)

Diagnosa Medik : G1 P0000 dengan Pre Eklampsia

Analisa Data

Data EtiologiMasalah

KeperawatanDS :- Me

nyatakan mengalami nyeri perut

- Menyatakan tidk kuat dengan sakit yang dialami

DO :- Ser

ing meringis dan menjerit- His

timbul teratur 2 X/ 5’- Be

rusaha untuk mengejan

DS :- Me

nyatakan kakinya bengkak sejak kehamilan tujuh bulan

DO :- Pro

teinuria ( + + )- Oe

dema kaki simetris

DS :-DO :- Pro

teinuria sejak usia ke-hamilan tujuh bulan

- Oedema kaki simetris

- His semakin kuat

- DJJ 148 X/menit,teratur

Adanya nyeri yang diakibatkan

oleh his dapat mengkibatkan

klien terangsang untuk

mengejan. Hal ini dapat

mengakibatkan trauma janin

dan kelemahan ibu; yang dapat

mempersulit proses kelahiran.

Adanya kondisi proteinuria dan

oedema pada kaki serta adanya

penurunan kadar protein serum

menunjukkan adanya gangguan

cairan dan elektrolit, yang

disebabkan faktor yang tidak

diketahui.

Terjadinya proteinuria dapat

mengakibatkan rendahnya kadar

protein ibu yang secara tidak

langsung mempengaruhi status

janin. Persalinan dengan kondisi

janin yang buruk merupakan

faktor resiko bagi janin

Resiko tinggi untuk

Kelemahan

Gangguan Rasa

Nyaman : Nyeri

Gangguan

keseimbangan Cairan

dan elektrolit

Resiko cidera janin

Diagnosa Keperawatan :

a. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d his fisiologis persalinan

b. Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta

c. Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa persalinan

d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria

RENCANA KEPERAWATAN :

1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis Persalinan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dialami

Intervensi :

a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien

R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun

deskripsi.

b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya

R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

c. Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri terus-menerus

R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda

terjadinya kejang

d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi

R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri

disamping kecemasan

2. Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta

Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin

Intevensi

a. Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang,

aktivitas janin turun)

R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin

b. Health edukasi tentang perlunya monitoring janin

R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin

c. Kaji pertumbuhan janin setiap periksa

R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta

aktivitas janin

d. Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi

R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia

3. Resiko tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi berlebih selama persalinanTujuan :

Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap

Intervensi :

a. Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien

R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan

transvaginal, bila memungkinkan

b. Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II

R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu

c. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul

R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan

d. Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan janin

R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat

4. Gangguan Keseimbanggan Cairan dan Elektrolit b.d

Proteinuria

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan dan

elektrolit.

Intervensi :

a. Kaji kondisi status hidrodinamika

R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran cairan

pervaginam ataupun IWL

b. Ukur pengeluaran harian

R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan

jumlah cairan yang hilang pervaginal

c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan

R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan

d. Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung

protein tinggi

R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria

e. Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi kandungan

garam

R : Mengurangi peningkatan tekanan darah

IMPLEMENTASI

Tanggal 25 April 2001Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis Persalinan

Data Jam Tindakan ResponDS :-

mengalami sakit pertu dan kencang-kencang

DO :-

nyeri-

tiap lima menit

08.40 - Melakukan pendekatan

- Mengkomunikasikan tujuan perawatan

- Menerangkan bagaimana fisiologis persalinan dan nyeri yang timbul

- Mengatur posisi ibu

- Mengkaji nyeri saat dan antar his

S : - Menyatakan nyeri pada pinggang dan punggung menjalar ke perut saat His, seperti tertekanNyeri hanya saat his dan berkurang /tidak ada antar his- Mendengarkan penjelasan tentang fisiologis nyeri, tidak berkomentar, sambil menahan nyeriO :- berbaring dambil menahan sakitA : Masalah masih terjadiP : Lakukan sesuai rencana, modifikasi sesuai situasi

DS : Menyatakan nyeri bertambahDO :-

nyeri-

tempat tidur

09.10 - Mengkaji his yang timbul

- Mengkaji nyeri saat dan antara his

- Mengatur posisi ibu

- Menganjurkan ubah posisi

- Melakukan masase punggung

- Mengajarkan teknik napas dalam

-

S :-Menyatakan nyeri bertambah sering dan tambah kuat -yeri his tidak timbul dominanO: -Posisi sims, posisi beruhah-ubah tiap lima menit-Kadang bernafas dalam, nafas dalam belum efektifA : Masalah teratasi sebagianP: Adekuat asistensi dan teknik napas dalam

DS : Menyatakan nyeri bertambahDO :Klien terbaring, kadang menahan nyeri saat his

10.20 - Melakukan masase punggung

- Mengatur posisi ibu

- Mengulang pengajaran teknik nafas dalam

S :-Merasa agak enak dengan masase punggung-Menyatakan nyeri masih adaO:-merubah-ubah posisi tiap lima menit-Menerapkan nafas dalam, belum adekuatA: Masalah teratasi sebagianP : Aisitensi dan teknik nafas dalam adekuat

Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi PlasentaData Jam Tindakan Respon

DS : -DO :-DJJ 148 X/menit-Preeklampsia-His makin kuat

08.30 - Menerangkan pen-tingnya pemeriksaan kandungan saat akan melahirkan

- Melakukan pengukuran DJJ

- Melakukan pengkajian His tiap ½ jam sekali

- Menganjurkan ibu tidak banyak bergerak

S : Menyatakan pentingnya periksa janinO : -Diam saat diperiksa-Mengeluh nyeri saat muncul his tiba-tiba-DJJ 144 X/mnt-His 3 - 4 X/5 mnit, lama 60 detikA: masalah masih resiko, pengukuran teratur s.d persalinanP : Mengukur DJJ dan His/ ½ jam

DS :-DO :-DJJ 144X/mnt-His makin sering

09.00 - Menganjurkan ibu tidak banyak bergerak

- Menganjurkan ibu tarik nafas panjang

- Melakukan pengukuran DJJ dan His

- Memeriksa kondisi Vulva

S : -O :-Melakukan tarik nafas panjang dengan intruksi perawat-DJJ 144 X/menit, kuat teratur-His 3 – 4 kali/menit, lama 60 detik-Vulva pengeluaran, ketuban belum pecah

Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan energi berlebih selama persalinanData Jam Tindakan Respon

- -

Data Jam Tindakan Respon-

Tanggal 17 April 2001

Diagnosa Keperawatan Baru :Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya infornasi.Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I. Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I

Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasiData Jam Tindakan Respon

DS :-

dipindah ke ruang rawat

-tahu bagaimana perawatan di ruang rawat

DO :-

07.00 - Menerangkan tentang kegiatan rutin ruangan yang dapat dijalankan di ruang rawat

- Mengorientasikan ruang rawat

- Menerangkan prosedur perawatan khusus untuk klien

S : Menyebutkan kembali kegiatan yang akan dijalankanMenyebutkan prosedur perawatan yang akan dijalankan

A : Masalah teratasiP : Tindakan keperwatan diterminasi

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan NapasData Jam Tindakan Respon

DS :-

sekarang meludah enak dan tidak ada rasa mengganjal di leher

DO :-

pada lapang paru basal (grade I)

07.00 - Mengkaji kondisi mulut

- Melakukan auskultasi paru

- Mengatur posisi tubuh

- Mendekatkan bengkok di dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah

- Mengatur posisi tubuh klien

- Melakukan fibrasi dada

S : Menyatakan enak dengan fibrasi dadaO :- Ronchii

minimal setelah fibrasi paru- Mulut

bersih, mukosa lembab - Klien

meludah, sputum encer warna putih keluar + 1 cc.

A : Masalah teratasiP : Tindakan keperwatan diterminasi

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairanData Jam Tindakan Respon

DS :-

minumDO :-

keluar

07.30 - Mengkaji kondisi mukosa mulut dan bibir

- Mengukur volume output urine

S : Menyatakan akan mulai minum airO :- Kondisi

mukosa lembab, bibir relatif kering

---

- Menghitung kebutuhan cairan

- Mengatur tetesan infus

- Menganjurkan klien untuk minum sedikit-sedikit

- Output urine 4 jam 250 cc

- Kebutuhan cairan harian 2200 cc

- Infus mangalir lancar

- Mimnum air 100 cc

A : Masalah teratasiP : Tindakan diterminasi

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatifData Jam Tindakan Respon

DS :-

pada perut-

bila mengubah posisi

DO :-

op-

saat mengubah posisi

08.30 - Mengkaji derajad nyeri- Membantu klien

mengubah posisi- Menganjurkan klien

untuk mengunakan teknik yang diajarkan terutama saat akan beralih posisi

- Menerangkan bahwa nyeri tidak akan hilang sebelum jaringan luka sembuh

- Menyemangati klien untuk beradaptasi dengan nyeri

S : Menyatakan masih nyeriNyeri derajad 6 (skala 1-10)Menyatakan nyeri berkurang dengan distraksiMenyatakan nyeri karena luka operasiO :- Klien

mau mengubah posisi walau dengan nyeri

- Klien tampak mempraktekkan teknik distraksi tanpa perawat

- Menyatakan akan berusaha melakukan kegiatan walau dengan nyeri

A : Masalah teratasi P : -

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembabData Jam Tindakan Respon

DS :-

melahirkanDO :-

keluar, tidak berbau

-tertutup dengan baik

10.40 - Mengkaji kondisi lokhea dan kondisi balutan luka

- Menanyakan beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien

S : Menyatakan masih keluar darah merahMenyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian kemaluan

O :- Lochea

rubra + 200 cc- Kondisi

vulva lembab, basahA : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan

P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

Tanggal 18 April 2001

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembabData Jam Tindakan Respon

DS :-

melahirkanDO :-

keluar, tidak berbau

-tertutup dengan baik

10.40 - Mengkaji kondisi lokhea dan kondisi balutan luka

- Menanyakan beberapa tanda nonspesifik yang mungkin dialami klien

- Melakukan perawatan luka

- Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut bila telah kotor atau basah, tidak terjadwal dan diganti minimal 2 kali sehari

S : Menyatakan masih keluar darah merahMenyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian kemaluanMenyatakan akan mengganti pembalut

O :- Lochea

rubra + 200 cc- Kondisi

vulva lembab, basah- Luka

tampak baik, tidak terdapat dischat

A : Masalah termodifikasi dalam diagnosa Gangguan Integritas kulit s.d luka operasiP : Tindakan dimodifikasi sesuai diagnosa

Tanggal 19 April 2001

Gangguan Integritas Kulit s.d Luka OperatifData Jam Tindakan Respon

DS :-

melahirkanDO :-

operasi-

tertutup dengan baik

10.40 - Mengkaji kondisi luka

- Melakukan perawatan luka

- Menganjurkan ibu untuk menjaga balutan tetap kering dan bersih

S : Menyatakan akan menjaga kebersihan balutan dan luka

O :- Luka

tampak baik, tidak terdapat dischat

A : Masalah teratasiP : -