LAPORAN KASUSPNEUMONIA

Oleh :MUTHIA DESPI UTAMI

Pembimbing :

dr. Oki Fitriani, Sp.A

KOAS ANAK Rumah Sakit Umum Daerah dr. Drajat Prawiranegara

Juni 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. I

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 19 Januari 2013

Umur : 2 tahun 4 bulan

Suku bangsa/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Tanggul Ciruncang RT 01 RW 12, Serang

Nama Ayah : Tn. M

Pendidikan : Tamat SLTP

IDENTITAS ORANG TUA

Data orang tua Ibu Ayah

Nama Umur

PekerjaanPendidikan

Agama

Siti Magfiroh28 tahun

Ibu Rumah TanggaTamat SLTP

Islam

Mulyadi32 tahun

WiraswastaTamat SLTP

Islam

ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 31 Mei 2015.

Keluhan utama :

Sesak nafas

 Keluhan tambahan :

Panas, batuk, pilek, mual, muntah, nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang anak diantar oleh orangtuanya ke IGD RSUD dr.Drajat Prawiranegara dengan keluhan

sesak sejak hari Jumat, 3 hari yang lalu. Sesak lebih sering dirasakan setiap pasien batuk, terdapat dahak

berwarna kehijauan tetapi sering susah untuk dikeluarkan. Batuk sudah dialami sejak 5 hari lalu, pasien juga

mengalami panas naik turun sepanjang hari dan lebih sering panas saat malam hari. Pasien mengalami

muntah dan nyeri pada perut sejak 3 hari lalu. Nafsu makan pasien mulai menurun. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang sedang mengalami batuk-batuk dan tidak ada yang menderita TB ataupun yang pernah mengkonsumsi

OAT.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien dilahirkan di rumah dengan bantuan bidan, berat badan lahir 3,2 kg dan panjang badan 52 cm. Imunisasi lengkap

diberikan. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu saat hamil

Riwayat Perkembangan :

Orang tua menyatakan bahwa anak mulai bisa berjalan saat usia 1 tahun, perkembangan lainnya orang tua tidak mengingatnya.

Riwayat Imunisasi

BCG : (+)

Hepatitis B : (+)

Polio : (+)

DPT : (+)

Campak : (+)

Kesan : Imunisasi dasar telah diberikan

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 15 Kg

Tinggi badan : 89 cm

Lingkar kepala: 44 cm

Status Gizi : gizi baik

Tanda Vital

Nadi : 132 x/menit

Pernafasan : 36 x /menit

Suhu : 38,6° C (axilla)

Status Generealis• Kepala : Normocephal

• Rambut : Warna rambut hitam, terdistribusi merata

• Wajah : Wajah tidak anemis, tidak ada kelainan kulit

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra

• Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+)

• Mulut : Bibir kering (+), perioral sianosis (-) lidah kotor (-)

• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), trachea berada ditengah

• Thorax : Simetris kiri dan kanan, retraksi (+)

• Cor : I : Bentuk dada datar, Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

P : Iktus cordis teraba 1 jari dibawah papilla mamae

A : Bunyi jantung I & II reguler, gallop (-), murmur (-)

• Pulmo : I : Pergerakan kedua hemithorax simetris

P : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri

P : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri

A : Suara nafas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

• Abdomen : I : Perut tampak buncit

A: Bising usus (+)

P : Timpani pada ke empat kuadran abdomen

P : Nyeri tekan abdomen (-), pembesaran hepar (-) lien (-)

• Ekstremitas :   Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Akral sianosis - / - - / -

Edema - / - - / -

Capillary Refill Time < 2 detik < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pem. Darah Tanggal 31/05/15 Jam 09.49 WIB

Hb : 9,00

Leukosit : 5060

Ht : 29,1

Trombosit : 255.000

GDS : 93

URINALISAPemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

MakroskopisWarna Kuning Kuning

Kekeruhan Jernih Jernih Berat jenis 1,005 1,015-1,035

pH 6,5 4,50-8,00Albumin - Negatif Glukosa - NegatifKeton - Negatif

Bilirubin - NegatifDarah samar - Negatif

Nitrit - NegatifUrobilinogen Normal Normal

SedimenLeukosit 0-1 /LPB 1 – 4 /LPBEritrosit 0-1 /LPB 0 -1 /LPBEpitel + +

Silinder Negatif Negatif Jenis - Tidak ditemukanKristal - NegatifJenis - Tidak ditemukanBakteri - NegatifJamur - Negatif

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pem. Foto Thorax PA (AP) tgl 01/06/2015 pukul 09:57

Cor : CTR <50%, aorta normal

Pulmo : tampak infiltrat di perihilerdan parakardial bilateral

Hilus tidak menebal

Kedua sinus dan diafragma normal

Tulang dan jaringan lunak baik

Kesan : Bronkhopneumonia

DIAGNOSIS

Pneumonia

TATALAKSANAAmoksisilin 3x375 mg

IVFD D5% 10 tpm mikro

Ambroxol 3x1/2 cth

Paracetamol 3x1 ½ cth

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggal/jam FOLLOW UP Therapy/Tindakan Medik

01/06/15 S/ Sesak berkurang Batuk berdahak + Pilek + BAK + BAB – (sejak 3 hari yang lalu)

O/ KU : Sedang Kes : Compos mentis T : 37,6 HR : 130 x/menit RR : 47 x/menit Kepala: Normochepal Mata : CA -/-, SI -/- Hidung: PCH -, sekret – Mulut : Sianosis -, lidah kotor – Leher : Pembesaran KGB – Thorax: Simetris, retraksi – Pulmo: Ves +/+, Rh +/+, Wh -/- Cor : BJ I & II reguler, murmur -, gallop – Abd : Buncit, supel, BU +,

pembesaran hepar-lien -, nyeri tekan –

Ext : Akral hangat, CRT <2”

- -

- -

Cefotaxim 3x500 mg

Salbutamol 3x1 mg

Ambroxol 3x1/2 cth

Paracetamol 11/2 cth tiap 4-8 jam

Paracetamol i.v 175 mg (jika perlu)

D5% 10 tpm makro

03/06/15 S/ BAB + BAK + Batuk berdahak + Sesak –

O/ KU : Sedang KS : Compos mentis T: 35,5 HR: 1005x/menit RR: 23 x/menit Kepala : Normochepal Mata : CA -/-, SI -/- Hidung : PCH – Mulut : Sianosis -, lidah kotor – Leher : Pembesaran KGB – Thorax : Simetris, retraksi – Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : BJ I & II reguler, murmur -, gallop – Abd : Buncit, supel, BU +,

pembesaran hepar-lien -, nyeri tekan –

Ext : Akral hangat, edema -

Cefotaxim 3x500 mg

Salbutamol 3x1 mg

Ambroxol 3x1/2 cth

Parasetamol 11/2 cth bila panas

D5% 10 tpm

Jika sampai dengan sore (jam 16.00) demam (-) pasien BLPL Cefixim 2x50 mg

(pulv) Ambroxol 3x1/2

cth Salbutamol 3x1

mg

RESUME Anamnesis

Sesak sejak hari Jumat, 3 hari yang lalu, lebih sering dirasakan setiap pasien batuk. Batuk

dengan dahak berwarna kehijauan sejak 5 hari lalu, pasien juga mengalami panas naik turun

sepanjang hari dan lebih sering panas saat malam hari. Pasien mengalami muntah dan nyeri

pada perut sejak 3 hari lalu. Nafsu makan pasien mulai menurun. Riwayat alergi disangkal.

Pemeriksaan FisisKeadaan umum : Tampak sakit sedang Tanda VitalKesadaran : Compos mentis Nadi : 132 x/menitBerat badan : 15 Kg Pernafasan: 36 x /menitTinggi badan : 89 cm Suhu : 38,6° C (axilla) Lingkar kepala : 44 cmStatus Gizi :

STATUS GENERALIS• Kepala : Normocephal

• Rambut: dbn

• Wajah : dbn

• Mata : dbn

• Hidung : PCH (-/-), sekret (+/+)

• Mulut : bibir kering (+), POC (-) lidah kotor (-)

• Leher : dbn

• Thorax : simetris, retraksi (+)

• Cor : dbn

• Pulmo : ves +/+ rh +/+ wh -/-

• Abd : dbn

• Eks : dbn

Pemeriksaan Lanjutan

Pem. Foto Thorax PA (AP)

Pulmo : tampak infiltrat di perihilerdan parakardial bilateral

Kesan Bronkhopneumonia

Darah Rutin

Hb : 9,00

Leukosit : 5060

Ht : 29,1

Trombosit : 255.000

GDS : 93

ANALISA KASUS

1. ANAMNESIS

• Pada teori:

Pneumonia dengan gejala infeksi umum : demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu

makan

Keluhan gastrointestinal : mual, muntah, kembung, diare atau sakit perut. Gejala gangguan pernafasan yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, nafas cuping hidung, merintih dan sianosis.

• Pada kasus :

- Sesak sejak 3 hari yang lalu

- Batuk dengan dahak berwarna kehijauan sejak 5 hari

- Panas naik turun sepanjang hari dan lebih sering panas saat malam hari

- Muntah dan nyeri pada perut sejak 3 hari lalu

- Nafsu makan pasien mulai menurun.

2. Pemeriksaan fisik & penunjang

Pada teori :

• Dapat ditemukan retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal dan pernafasan cuping hidung, pekak perkusi, suara napas melemah, dan terdengar ronki.

Pada kasus :

- Adanya pernafasan cuping hidung dan retraksi suprasternal

- Terdengar suara ronki pada auskultasi

- Hasil rontgen tampak inflitrat di medial kedua paru, corakan bronkovaskuler bertambah, hilli normal, kesan bronkopneumonia.

TINJAUAN PUSTAKA

Pneumonia adalah Infeksi akut parenkim paru

Ditandai dengan batuk,demam, takipnea, retraksi, ronkhi

Disebabkan oleh infeksi maupun non-infeksi konsolidasi jar. paru, gangguan

pertukaran udara

 EPIDEMIOLOGI

Penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia dibawah lima tahun (balita).

Insiden pneumonia pada anak ≤ 5 tahun di negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/tahun, sedangkan dinegara berkembang 10-20 kasus/100 anak/tahun

Mortalitas diakibatkan oleh bakteremia karena Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus, tetapi berkaitan juga dengan malnutrisi dan kurangnya akses perawatan

ETIOLOGI• Bayi baru lahir (neonatus – 2 bulan)

Organisme saluran genital ibu : Streptokokus grup B, Escheria coli dan kuman Gram negatif lain, Listeria

monocytogenes, Chlamydia trachomatis tersering

• Usia > 2 – 12 bulan

S. aureus dan Streptokokus grup A tidak sering tetapi fatal

• Usia 1 – 5 tahun

Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus grup A, S. aureus tersering. Chlamydia

pneumonia : banyak pada usia 5-14 th (disebut pneumonia atipikal)

• Usia sekolah dan remaja

S. pneumonia, Streptokokus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atipikal)terbanyak

FAKTOR RISIKO

• Berat bayi lahir rendah

• Tidak mendapat imunisasi

• Tidak mendapat ASI yang adekuat

• Malnutrisi, defisiensi vit. A

• Tingginya pajanan terhadap polusi udara

Klasifikasi

Lokasi lesi di paru

Pneumonia lobaris

Pneumonia interstitialis

Bronkopneumonia

PATOFISIOLOGI

Terganggunya barrier pada sal. pernafasan

Mikroorganisme masuk ke dalam bagian perifer paru

Timbul respon inflamasi akut

Mengalami konsolidasi (serbukan PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema) stadium hepatisasi merah

Jumlah makrofag meningkat di alveoli degenarasi sel, fibrin menipis stadium resolusi

kemampuan paru-paru untuk mengembang berkurang –> tubuh bereaksi dengan bernapas cepat agar tidak terjadi hipoksia (kekurangan oksigen). Apabila pneumonia bertambah parah, paru akan bertambah kaku dan timbul tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam.

MANIFESTASI KLINIS

• Demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, kembung, diare atau sakit perut

Gejala infeksi umum

• Batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, nafas cuping hidung, merintih dan sianosis

Gejala gangguan respiratoris

Pneumonia bakterial awitannya cepat, batuk produktif, leukositosis dan perubahan nyata pada

pemeriksaan radiologis. Infeksi Streptococcus pneumoniae biasa bermanifestasi sebagai bercak-bercak

konsolidasi merata di seluruh lapang paru (bronkopneumonia), pada anak besar atau remaja dapat

berupa konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris).

DIAGNOSIS• Diagnosis pada balita : adanya batuk atau kesukaran bernafas disertai peningkatan frekuensi

napas (napas cepat) sesuai umur.

• Diagnosis pneumonia berat : adanya batuk atau kesukaran bernafas disertai sesak atau

retraksi pada anak usia 2 bulan - <5 tahun.

umur < 2 bulan adanya nafas cepat, atau adanya penarikan yang kuat pada dinding dada

sebelah bawah ke dalam

• Dalam pemeriksaan fisik penderita bronkopneumoni ditemukan :

- Terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal

- Pernafasan cuping hidung

- Pada auskultasi ditemukan suara ronki/crackles

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah perifer lengkap

Pneumonia virus dan mikoplasma leukosit N / sedikit meningkat,

Pneumonia bakteri leukositosis (15.000-

40.000) dengan predominan netrofil

C-Reactive Protein (CRP)

Kadar CRP > pada pneumonia alveolar

dibandingkan pneumonia interstitialis.

Pneumonia karena Stresptococcus

pneumoniae akan menunjukkan kadar CRP

yang lebih tinggi.

Pemeriksaan radiologi

Terdapat konsolidasi pada lobus, lobulus atau segmen dari satu atau lebih lobus

paru.

Terlihat patchy infiltrate parenkim paru dengan

gambaran infiltrasi kasar

Secara umum, gambaran foto toraks terdiri dari :

• Infiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronchial cuffing dan hiperaerasi.

• Infiltral alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut pneumonia lobaris.

• Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru disertai peningkatan corakan peribronkial.

• Pemeriksaan Mikrobiologik

Tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Untuk pemeriksaan mikrobiologik, spesimen dapat berasal dari usap tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paru.

Diagnosis Banding

• Bronkiolitis• Tuberculosis (TB)• Edema Paru

PENATALAKSANAAN

• Pengobatan kausal antibiotik yang sesuai- Bayi & anak prasekolah (2 bln-5thn) : beta lactam amoksisilin, golongan sefalosporin,

kotrimoksazol, makrolid (eritromisin)

• Pengobatan suportif :

- pemberian cairan intravena

- terapi oksigen 2-4 L/menit

- koreksi gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit,gula darah

- nyeri dan demam analgetik/antipiretik

KOMPLIKASI

• Empiema

• Perikarditis

• Pneumotoraks

• Abses paru

• Meningitis bakterialis

PENCEGAHANPrimer

- Memberikan imunisasi campak pada usia 9 bulan dan DPT 3x

- Menjaga daya tahan tubuh anak dengan cara memberikan ASI pada bayi

- Mengurangi polusi lingkungan seperti polusi udara

- Mengurangi kepadatan hunian rumah

Sekunder

- Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat

Tersier

Mencegah timbulnya penyakit lain pemberian ASI, antibiotik selama 5 hari

PROGNOSIS• Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %,

• Mortalitas lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Herry Gama, H. M., 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi. 3 ed. Bandung.Rahajoe, Nastiti N. Supriyatno, Bambang; Setyanto, Darmawan Budi, 2013. Buku Ajar Respirologi. 4 ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.Retno Asih S, L. S., 2006. Pneumonia. Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. Surabaya: OpenUrika Creative Multimedia.Said, M., Desember 2001. Pneumonia Atipik pada Anak. In: Sari Pediatri. Jakarta: pp. 141-146.