Healthcare associated Pneumonia Pneumonia terkait perawatan medis

download Healthcare associated Pneumonia  Pneumonia terkait perawatan medis

of 24

  • date post

    08-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    250
  • download

    6

Embed Size (px)

description

Pneumonia Terkait Perawatan Medis

Transcript of Healthcare associated Pneumonia Pneumonia terkait perawatan medis

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiHAP (Hospital acquired pneumonia)Hospital acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 jam setelah rawat inap dan tidak sedang dalam masa inkubasi saat pasien masuk.

VAP (ventilator associated pneumonia)Ventilator acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 72 jam setelah tindakan intubasi endotrakeal.

HCAP (healthcare associated pneumonia)Healthcare associated pneumonia meliputi pasien yang dirawat, selama 2 hari atau lebih karena infeksi dalam waktu 90 hari terakhir, tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang, menerima terapi antibiotika intravena, kemoterapi atau perawatan luka dalam 30 hari terakhir atau mendapatkan terapi hemodialisa.3

B. EtiologiPatogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komuniti. Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman multi drug resistance (MDR) misalnya S.pneumoniae, H.Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas aeurigunosa, Escherciia coli, Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance Staphylococcus aureus (MRSA).1Pada pasien imunokompeten, HAP, VAP dan HCAP dapat disebabkan oleh spektrum bakteri yang luas dan bersifat polimikrobial, namun jarang oleh virus atau jamur. Patogen yang sering ditemukan adalah basil aerobic gram negative (contoh : P. aeruginosa, E. coli, K. pneumonia, Acinetobacter Sp.) dan kokus gram negative seperti S.aureus. Hasil studi negara-negara di Asia menunjukkan peningkatan insidens Acinetobacter Sp. di Malaysia, Thailand, Pakistan dan India. P.aeruginosa merupakan penyebab utama HAP di China dan Filipina, MRSA di Korea dan Taiwan.Data ICU RS Persahabatan menunjukkan etiologi patogen yang paling sering didapatkan dari kultur sputum adalah P.aeruginosa (23%), A.baumanii (13%), E.cloacae (13%), dan K.pneumonia (10%). P.aeruginosa ditemukan sebesar 33% pada kultur darah.3 Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, cara invasif, misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi transtrakea. 1

C. InsidensHospital acquired pneumonia biasanya disebabkan oleh bakteri dan merupakan infeksi nosokomial kedua tersering di AS dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Insidensnya berkisar antara 5 10 kasus per 1.000 pasien rawat inap dan pada pasien yang menggunakan ventilator, meningkat antara 6 20 kali lipat. Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia tidak diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dan data yang ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat bervariasi. Data dari RS Persahabatan dan RS Dr. Soetomo hanya menunjukkan pola kuman yang ditemukan di ruang rawat intensif. Data ini belum dapat dikatakan sebagai infeksi nosokomial karena waktu diagnosis dibuat tidak dilakukan foto toraks pada saat pasien masuk ruang rawat intensif. Berdasarkan hasil studi beberapa rumah sakit di Asia, infeksi saluran napas yang didapat di ICU berkisar antara 9 23 % dari total infeksi saluran napas. 90 % muncul saat penggunaan ventilasi mekanik.1,3Awitan pneumonia merupakan variabel epidemiologic yang penting dalam menentukan faktor resiko penyebab patogen spesifik dan keluaran pasien. HAP / VAP awitan dini yang timbul dalam 4 hari pertama rawat inap kemungkinan besar disebabkan oleh bakteri sensitif antibiotika dan prognosisnya lebih baik. HAP / VAP awitan lambat > 5 hari kemungkinan disebabkan oleh patogen MDR (multi drug resistant) dan mordibitas dan mortalitasnya tinggi. Angka kematian kasar (crude mortality rate) untuk HAP berkisar antara 25 54 %. Mortalitas VAP menurut data di Singapura sampai 73%. Kematian sering disebabkan oleh bakteremia (terutama Pseudomonas Aeruginosa), penyakit yang mendasari serta terapi antibiotika yang tidak adekuat.1,3

D. Faktor Predisposisi atau Faktor Risiko Pneumonia Nosokomial

Faktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian: 1. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuhPenyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme, azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur, perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid, pengobatan antibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik, infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut (acute lung injury) serta bronkiektasis.2. Faktor eksogena. Pembedahan : Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan operasi abdomen bawah (5%). b. Penggunaan antibiotik : Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan. Sebagai contoh, pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran pencernaan. Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring. c. Peralatan terapi pernapasan Kontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi. d. Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteral Pada individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karena asam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan. Pemberian antasid / penyekat H2 yang mempertahankan pH > 4 menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung, sedangkan larutan enteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0. e. Lingkungan rumah sakit

Faktor resiko kejadian yang disebabkan patogen-patogen bakteri MDR1,3Terapi antimikroba dalam waktu 90 hari sebelumnya

Perawatan RS 5 hari

Prevalensi kuman MDR di unit RS spesifik yang tinggi

Faktor resiko HCAP : Perawatan 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir Tinggal di fasilitas perawatan jangka lama Terapi intravena di rumah Dialysis dalam 30 hari terakhir Anggota keluarga dengan infeksi bakteri MDR

Penyakit dan atau terapi immunosupresif

E. PatogenesisPatogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia komuniti. Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu : 11. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien3. Hematogenik 4. Penyebaran langsung

Prinsip utama patogenesis31. Sumber patogen untuk HAP adalah alat-alat perawatan kesehatan, lingkungan (udara, air) dan transfer patogen antara pasien dan staf medis atau antar pasien. (level II).2. Kolonisasi berkaitan dengan keadaan hospes dan pengobatan (level II).3. Aspirasi patogen orofaring atau tumpahnya secret yang mengandung bakteri di sekitar cuff pipa endotrakeal merupakan rute utama masuknya bakteri (level II).4. Inhalasi atau inokulasi, penyebaran hematogen melalui kateter intravena dan translokasi kuman traktus gastrointestinal merupakan mekanisme patogenesis yang jarang terjadi (level II).5. Lambung dan sinus paranasal dapat menjadi reservoir potensial dan berkontribusi terhadap kolonisasi bakteri orofaring. (level II).

F. Strategi dan pendekatan diagnostik3Dugaan HAP, VAP atau HCAP

Ambil kultur dan pemeriksaan mikroskopikSekret saluran napas bawah

Kecuali bila secara klinis tidak curiga pneumonia dan hasilMikroskopi sekret negatif, terapi empirik seperti gambar 2

Hari ke 2 dan 3 : cek hasil kultur dan keadaan klinis(suhu, leukosit, rontgent dada, oksigenasi, sputum, fungsi organ)

Perbaikan klinis dalam 48 72 jam

TidakYa

Tidak :Kultur (-) : cari infeksi dan faktor penyulit di tempat lainKultur (+) : sesuaikan jenis antibiotika, cari kuman lain dan komplikasinyaYa :Kultur (-) : pertimbangan penghentian antibiotikaKultur (+) : de-eskalasi antibiotika, obati pasien selama 7 8 hari dan evaluasi

G. Rekomendasi Diagnosis31. Anamnesa dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menentukan derajat HAP, menyingkirkan kemungkinan sumber lain infeksi potensial dan kondisi spesifik (level II)2. Pemeriksaan foto rontgent dada secara postero-anterior dan lateral (level II)3. Pada pasien yang diintubasi, bila tidak ditemukan tanda klinis infeksi, tidak perlu diterapi atau pemeriksaan diagnostik lanjut (level II)4. Pemantauan saturasi oksigen, AGD untuk menentukan asidosis metabolik / respiratorik bersama pemeriksaan lainnya (darah lengkap, elektrolit, fungsi hati dan ginjal) untuk mengetahui adanya multiple organ dysfunction (level II)5. Semua pasien yang dicurigai VAP harus dilakukan kultur darah (level II)6. Sampel sekret saluran napas bawah harus diperiksa sebelum penggantian antibiotika

H. Diagnosis1,2Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta), diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut : 1) Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit 2) Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar : Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif Ditambah 2 diantara kriteria berikut: - suhu tubuh > 38oC - sekret purulen - leukositosis

3)Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS 1. Dirawat di ruang rawat intensif 2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35 % untuk mempertahankan saturasi O2 > 90 % 3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneum