SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan...

57
1 SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA PASIEN DENGAN VENTILATOR- ASSOCIATED PNEUMONIA DI RSUP SANGLAH DENGAN ATS GUIDELINES 2005 PUTU KESSI VIKANESWARI NIM 1102005147 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

Transcript of SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan...

Page 1: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

1

SKRIPSI

KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA PASIEN

DENGAN VENTILATOR- ASSOCIATED PNEUMONIA DI RSUP

SANGLAH DENGAN ATS GUIDELINES 2005

PUTU KESSI VIKANESWARI

NIM 1102005147

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

Page 2: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

2

Lembar Pengesahan

SKRIPSI INI TELAH DISETUJIUI

TANGGAL 21 DESEMBER 2014

Pembimbing,

dr. Putu Andrika, Sp.PD-KIC

NIP. 19640525 199003 1 001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Dr. dr. Dewa Putu Gde Purwa Samatra,Sp.S (K)

NIP. 19550321 198303 1 004

Page 3: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

3

SKRIPSI INI TELAH DIUJI DAN DINILAI OLEH PENGUJI

PADA TANGGAL 21 DESEMBER 2014

Penguji,

Penguji I Penguji II

dr. Putu Andrika, Sp.PD-KIC dr. I Gusti Ngurah Bagus Artana, Sp.PD

NIP. 19791116 200812 1 003 NIP. 19791110 201212 1 002

Page 4: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

4

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS SKRIPSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya tulis yang

pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan

sepanjang pengetahuan saya tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis

atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan

disebutkan dalam daftar pustaka.

Apabila kemudian hari terbukti bahwa saya melakukan tindakan menyalin atau

meniru tulisan orang lain sebagai hasil pemikiran saya sendiri, maka gelar dan ijazah

yang telah diberikan oleh universitas batal saya terima.

Denpasar, 13 November 2014

Yang menyatakan

Putu Kessi Vikaneswari

Page 5: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

5

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan skripsi tepat pada waktunya. Penyusunan

skripsi ini dilakukan dalam rangka tugas akhir semester VII. Saya menyadari

sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan tugas ini tanpa bantuan dan bimbingan

dari berbagai pihak. Bersama ini saya menyampaikan terima kasih kepada:

1. DR. dr. I Wayan Putu Sutirtayasa, MM.Si sebagai ketua blok Elective Study.

2. Dr. Putu Ayu Asri Damayanti, M. Kes sebagai sekertaris blok Elective Study.

3. dr. Putu Andrika, Sp,PD-KIC sebagai dosen pembimbing yang telah membimbing

saya dalam penyusunan proposal ini.

4. RSUP Sanglah yang menjadi tempat untuk melaksanakan penelitian ini.

5. Orang tua beserta keluarga saya yang senantiasa memberikan dukungan moral

maupun material.

6. Serta pihak lain yang tidak mungkin saya sebutkan satu - persatu atas bantuannya

secara langsung maupun tidak langsung sehingga skripsi ini dapat terselesaikan

dengan baik.

Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Denpasar, November 2014

Page 6: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

6

Penulis

ABSTRAK

KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA PASIEN

DENGAN VENTILATOR- ASSOCIATED PNEUMONIA DI RSUP

SANGLAH DENGAN ATS GUIDELINES 2005

Pneumonia Nasokomial menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nasokomial di

Amerika Serikat. Delapan puluh persen dari Pneumonia Nasokomial ini berhubungan

dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated

pneumonia (VAP). Berdasarkan jurnal terbaru ditemukan antara 10% hingga 20%

pasien yang menggunakan ventilator mekanis akan mendapat Ventilator Associated

Pneumonia. Pasien dengan VAP memiliki angka mortalitas 30%-70%. Pemberian

terapi empiris antibiotika yang adequate dan appropriate berperan penting dalam

menekan mortalitas pasien VAP. Saat ini ATS Guidelines 2005 menjadi acuan dalam

pemberian terapi empiris antibiotik di RSUP Sanglah oleh karena RSUP Sanglah

belum memiliki panduan tersendiri. Dalam penelitian ini peneliti akan meneliti

gambaran kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP di RSUP

Sanglah dengan ATS Guidelines 2005 serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

Kata kunci : Ventilator Associated Pneumonia, terapi empiris antibiotik, ATS

Guidelines 2005.

Page 7: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

7

ABSTRACT

THE COMPATIBILITY OF ANTIBIOTIC EMPIRICAL THERAPY IN PATIENTS

WITH VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA AT RSUP SANGLAH WITH

ATS GUIDELINES 2005

Penumonia infection ranked 2nd as the nasocomial infection in United States. Eighty

percent of Nasocomial Pneumonia related with the using of mechanical ventilator and

called as Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Based on the most recent journal

10% -20% patients who use mechanical ventilator will later develop into VAP.

Patient with VAP has mortality rate around 30%-70%. An Adequate and Appropriate

Antibiotic Empirical Therapy plays an important role in suppressing the mortality

rate of VAP. Nowadays, ATS Guidelines 2005 becomes the latest guidelines use by

RSUP Sanglah as the guidelines of VAP therapy since RSUP Sanglah has not had its

own guidelines. Ini this research, I would like to find compatibility of antibiotic

empirical therapy given in RSUP Sanglah with ATS Guidelines 2005 and also finding

about other factors which could influence the incompatibility.

Keywords : Ventillator Associated Pneumonia, terapi empiris antibiotik, ATS

Guidelines 2005

Page 8: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

8

RINGKASAN

Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator

mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia (VAP). Berdasarkan

studi kasus, angka mortalitas VAP mencapai sebesar 33% hingga 50%. Pemberian

terapi empiris antibiotik yang adekuat dan sesuai berperan penting dalam mengurangi

angka mortalitas dan morbiditas. Hingga saat ini panduan terbaru dan umum

digunakan adalah ATS Guidelines 2005. RSUP Sanglah belum memiliki panduan

khusus terapi empiris antibiotika untuk pasien VAP, oleh karena itu penulis ingin

melihat gambaran kesesuaian terapi empiris antibiotika yang diberikan di RSUP

Sanglah dengan ATS Guidelines 2005 serta faktor-faktor yang mempengaruhi

ketidaksesuaiannya.

VAP dapat dibagi menjadi dua kategori : VAP onset awal (terjadi pada hari

ke 2-4) tanpa faktor risiko MDR dan onset terlambat (terjadi setelah 5 hari) dengan

atau tanpa faktor risiko MDR (ATS Guidelines, 2005). Terapi empiris antibiotika

pada pasien VAP berdasarkan pada kategori VAP. Faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi pemberian terapi empiris antibiotik antara lain: alergi, komorbiditas

pasien (penyakit jantung, hepar, metabolis, dan ginjal), karakteristik antibiotik, dan

tanggungan kesehatan pasien.

Metode yang digunakan untuk penelitian ini cross sectional deskriptif

analisis. Pengumpulan data dilakukan di RSUP Sanglah menggunakan sampel dari

data rekam medis pasien dengan VAP yang dirawat di ruang ICU dalam periode

Januari 2014-Juli 2014. Jumlah sampel yang diperoleh adalah 20 sampel, yang terdiri

dari 15 laki-laki dan 5 perempuan.

Hasil penelitian dipaparkan berdasarkan karakteristik pasien seperti umur dan

jenis kelamin, tingkat pendidikan, penyakit komorbiditas, penggunaan antibiotik,

tanggungan kesehatan dan kesesuaian terapi empiris antibiotik dengan ATS

Guidelines 2005. Berdasarkan usia dibagi menjadi 4 kelompok : <15 thn, 15-24 thn,

25-45 thn, >45 thn. Gambaran profil pasien VAP berdasarkan usia dan jenis kelamin

sebagai berikut pada usia kurang dari 15 tahun terdapat 2 pasien laki-laki dan 0

pasien perempuan, pada usia 15 hingga 24 tahun terdapat 6 pasien laki-laki dan 1

pasien perempuan, pada usia 25-35 tahun terdapat 2 pasien laki-laki dan 3 pasien

perempuan, dan pada usia lebih dari 45 tahun terdapat 5 pasien laki-laki dan 1 pasien

perempuan.

Gambaran pasien VAP berdasarkan jenjang pendidikan yang dibagi menjadi

SD, SMP, SMA dan Sarjana adalah jumlah sampel jenjang pendidikan SD sebanyak

6 orang (30%), sampel dengan jenjang pendidikan SMP sebanyak 3 orang (15%),

sampel dengan pendidikan SMA sebanyak 7 orang (35%), dan yang sarjana sebanyak

4 orang (20%). Gambaran pasien VAP berdasarkan komorbiditas yang didapat

periode Januari 2014 hingga Juli 2014 di RSUP Sanglah meliputi 9 orang (45%)

dengan komorbiditas lainnya, 2 orang(10%) dengan penyakit hepar, 3 orang (15%)

dengan penyakit jantung dan metabolis, 2 orang (10%) mengidap penyakit ginjal dan

hepar, 2 orang(10%) memiliki penyakit jantung, ginjal, dan metabolis, serta 2 orang

(10%) dengan penyakit jantung, ginjal, metabolis, dan hepar.

Page 9: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

9

Jenis-jenis antibiotika yang diberikan pasien VAP yang dirawat di ruang ICU

RSUP Sanglah periode Januari 2014 hingga Juli 2014 antara lain : ceftriaxone pada

10 sampel (50%), 6 sampel (30%) mendapat levofloksasin, 3 orang (15%)

mendapatkan meropenem, sefiksim, gentamisin, amoksisilin, piperasilin-tazobactam,

siprofloksasin, dan ampisilin sulbactam pada 1 sampel (5%).

Data yang diperoleh dari rekam medis ruang ICU RSUP Sanglah

menunjukkan dari 20 sampel yang sesuai dengan kriteria penelitian penelitian,

sebanyak 6 sampel yang tidak sesuai dengan ATS Guidelines 2005 atau sebesar 30%,

dan 14 sampel yang memenuhi kriteria ATS Guidelines 2005 yakni sebesar 70%.

Gambaran kesesuain terapi empiris antibiotik berdasarkan kategori VAP

sebagai berikut, dari 20 sampel yang didapatkan, sebanyak 14 pasien (70%) masuk

kategori VAP early onset dan 6 pasien lainnya (30%) masuk kategori VAP late onset.

Pada 14 pasien VAP early onset terdapat 13 pasien (93%) yang memperoleh terapi

empiris sesuai dengan ATS Guidelines 2005 dan 1 pasien (7%) yang tidak sesuai.

Sedangkan pada pasien VAP late onset terdapat 1 orang (16%) yang memperoleh

terapi empiris antibiotik yang sesuai ATS Guidelines 2005 dan 5 orang sisanya (84%)

tidak sesuai.

Profil pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan dengan rincian sebagai

berikut yang masuk kategori umum berjumlah 5 orang dengan persentase 25%, yang

mendapat tanggungan dari asuransi swasta sebanyak 1 orang dengan persentase 5%,

pasien yang membayar dengan JKBM ada 5 orang dengan besar persentase 25 %,

sedangkan yang mendapat jaminan BPJS berjumlah 9 orang dengan persentase 45 %.

Ketidaksesuaian yang ditemukan pada 6 sampel ini merupakan penggunaan

jenis antibiotik yang tidak sesuai dengan diagnosis kategori VAP. Dari 6 sampel yang

tidak sesuai, 5 sampel merupakan pasien dengan VAP late onset ( 3 orang diberikan

seftriakson, 1 orang diberi sefiksim, dan 1 orang lagi mendapat seftriakson,

levofloksasin dan sefoperazon-sulbactam), dan 1 sampel merupakan pasien dengan

VAP early onset yang diberikan amoksisilin.

Faktor yang mempengaruhi pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan

ATS guidelines 2005 antara lain, pemberian amoksisilin dan seftriakson yan

diperngaruhi oleh faktor komorbiditas, pemberian seftriakson dan sefiksim yang

dipengaruhi oleh faktor karakteristik antibiotik, dan pemberian sefoperazone-

sulbactam yang dipengarhi oleh jaminan kesehatan pasien.

Insiden pasien dengan ventilator associated pneumonia (VAP) di ruang ICU

RSUP Sanglah sebanyak 20 pasien atau 30% dari total 62 pasien yang menggunakan

ventilator. Dari 20 pasien tersebut angka kesesuaian pemberian terapi empiris

antibiotika pada pasien VAP dengan ATS Guidelines 2005 sebesar 70% sedangkan

yang tidak sesuai sebesar 30%. Faktor yang paling banyak mempengaruhi

ketidaksesuaian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah adalah

faktor komorbiditas, diikuti dengan faktor karakteristik antibiotika, dan yang terakhir

adalah faktor tanggungan kesehatan.

Page 10: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

10

SUMMARY

Nasocomial Pneumonia related with the using of mechanical ventilator is

called ventilator-associated pneumonia (VAP). Based on recent case study, the

mortality rate of VAP is about 33%-50%. Adequate and appropriate antibiotic

empirical therapy plays an important role in decreasing the mortality rate. Until now,

the most recent and common use guideline for antibiotic empirical therapy is ATS

Guidelines 2005. Because RSUP Sanglah doesn’t have its own guidelines for VAP,

the writer wants to see the description of the compatibility of antibiotic empirical

therapy (AET) given at RSUP Sanglah with ATS Guidelines 2005. And other factors

which influenced the incompatibility

Ventilator-associated pneumonia could be divided into 2 categories: early

onset (on day 2 - 4) without risk factor of multi drug resistant (MDR) dan late onset

(on day 5 or >) with or without risk factor of (MDR). Antibiotic empirical therapy for

VAP is based on these categories. Other factors which could influence antibiotic

empirical therapy such as: allergy, co morbidities (heart disease, liver disease,

metabolic disease, and renal disease), antibiotic characteristic, and patient’s health

insurance.

Method used in this study is descriptive analytical cross sectional. Data

collection took place at RSUP Sanglah using sample from medical records of VAP

patients in ICU from January 2014 until July 2014. The total of sample found is 20

samples, which consist of 15 men and 5 women.

The results of this study presented by patient characteristics such as age and

gender, education level, comorbid disease, use of antibiotics, health insurance and

suitability of empirical antibiotic therapy with ATS Guidelines 2005. Based divided

into four age groups: <15 yrs, 15-24 yr, 25-45 yr,> 45 yr. Description of VAP

patients by age and gender as follows at age less than 15 years there are 2 males and

0 female, aged 15 to 24 years there are 6 males and 1 female, aged 25-35 year there

are 2 males and 3 females, and at the age of 45 years there are 5 males and 1 female

Description of VAP patients based on education level which is divided into

elementary (SD), junior high (SMP), high school (SMA) and undergraduate. The

numbers of samples for SD are 6 people (30%), SMP 3 people (15%), SMA by 7

people (35%), and the undergraduate of 4 people (20%). Profile of VAP patients

based on co morbidities obtained period January 2014 to July 2014 in Sanglah

includes 9 people (45%) with other co morbidities, 2 people (10%) with liver disease,

3 (15%) with heart disease and metabolic, 2 people (10%) of kidney and liver disease,

2 people (10%) have heart disease, kidney, and metabolic, and 2 (10%) with heart

disease, renal, metabolic, and liver.

The types of antibiotics given VAP patients treated in the ICU Sanglah during

the period January 2014 to July 2014, among others: ceftriaxone on 10 samples

(50%), 6 samples (30%) received levofloxacin, 3 people (15%) received meropenem ,

cefixime, gentamicin, amoxicillin, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, and

ampicillin sulbactam in 1 sample (5%).

Data obtained from medical records ICU Sanglah show from total of 20

samples with the criteria of the research study, a total of 6 samples are not compatible

Page 11: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

11

with the ATS Guidelines 2005 or by 30%, and 14 samples compatible with the

criteria of the ATS Guidelines 2005 which amounted to 70%.

Overview of empirical antibiotic therapy compatibility by category VAP as

follows, from 20 samples are obtained, 14 patients (70%) in the category of early

onset VAP and other 6 patients (30%) in the category of late onset VAP. In 14

patients with early onset VAP, there are 13 patients (93%) received empirical therapy

compatible with ATS Guidelines 2005 and 1 patient (7%) is not compatible. Whereas

in patients with late onset VAP, there is 1 patient (16%) received empirical antibiotic

therapy compatible ATS Guidelines 2005 and the remaining 5 (84%) are not

compatible.

VAP patient profiles based on health insurance with the following details

which are general payments are 5 people with the percentage of 25%, of private

insurance as much as one person with a percentage of 5%, of patients who pay with

JKBM are 5 people with percentage of 25%, whereas BPJS insured amount to 9

people with the percentage of 45%.

Incompatibility are found in 6 samples is the use of antibiotics that are not

compatible with a diagnosis of VAP category. Of 6 samples that do not compatible, 5

samples are patients with late onset VAP (3 given ceftriaxone, 1 person was given

cefixime, and 1 more person gets ceftriaxone, levofloxacin and sefoperazon-

sulbactam), and one sample was patient with early-onset VAP given amoxicillin.

Factors affecting the administration of antibiotics which are incompatible with

the ATS guidelines in 2005,such as, the administration of amoxicillin and ceftriaxone

influenced by comorbid factors, ceftriaxone and cefixime administration influenced

by factors characteristic of antibiotics, and administration of cefoperazone-sulbactam

are influenced by health insurance.

The incidences of patients with ventilator associated pneumonia (VAP) in the

ICU Sanglah are 20 patients or 30% of the total of 62 patients using a ventilator. Of

the 20 patients the compatibility number of empirical antibiotic therapy in patients

with VAP with ATS Guidelines 2005 is 70%, while the incompatibility is 30%. The

factors that most influence the incompatibility of empirical antibiotic therapy in

patients with VAP in Sanglah are comorbid factors, followed by antibiotics

characteristic factor, followed by patient’s health insurance.

Page 12: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

12

DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM …………………………………………………… i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................. ii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI…………………………………………iii

PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN .......................................... iv

KATA PENGANTAR .............................................................................. v

ABSTRAK…………….. .......................................................................... vi

ABSTRACT…………. ............................................................................. vii

RINGKASAN………. .............................................................................. viii

SUMMARY………… .............................................................................. x

DAFTAR ISI………… ............................................................................. xii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ...................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................. 3

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................. 3

1.4 Manfaat Penelitian ................................................................ 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ventilator Asociated Pneumonia ...................................................... 4

2.2 Terapi Empiris Antibiotik ................................................................. 5

2.3 Faktor Medis yang Mempengaruhi Terapi Empiris Antibiotik......... 7

2.3.1 Alergi ...................................................................................... 7

2.3.2 Komorbiditas .......................................................................... 7

Page 13: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

13

2.3.3 Karakteristik Antibiotik .......................................................... 8

2.4 Faktor Non-Medis yang Mempengaruhi Terapi Empiris Antibiotik 11

BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................ 13

3.2 Konsep Penelitian ............................................................................ 13

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian ....................................................................... 14

4.2 Populasi, Sampel dan Besar Sampel ................................................. 14

4.3 Variabel Penelitian ............................................................................ 14

4.3.1 Klasifikasi Variabel .......................................................... 14

4.3.2 Definisi Operasional Variabel .......................................... 14

4.4 Bahan dan Instrumen Penelitian........................................................ 15

4.5 Cara atau teknik analisis data ............................................................ 15

4.7 Cara pengambilan data ...................................................................... 15

BAB V HASIL PENELITIAN

5.1 Prevalensi pasien VAP di ruang ICU RSUP Sanglah

Periode Januari 2014 sampai Juli 2014 ............................................. 16

5.2 Profil pasien VAP di ruang ICU RSUP Sanglah Periode

Januari 2014 sampai Juli 2014 .......................................................... 17

5.2.1 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis

Kelamin ............................................................................................. 17

Page 14: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

14

5.2.2 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan

Kelompok Usia ................................................................................. 18

5.2.3 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Jenjang Pendidikan

........................................................................................................... 18

5.2.4 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan

Komorbiditas ..................................................................................... 19

5.2.5 Gambaran Profil Pasien VAP berdasarkan

penggunaan antibiotik ....................................................................... 21

5.2.6 Gambaran Kesesuaian Pemberian Terapi Empiris

Antibiotik pada Pasien VAP dengan ATS Guidelines

2005 ................................................................................................... 22

5.2.7 Gambaran Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik

berdasarkan penggolongan VAP ....................................................... 22

5.2.8 Gambaran Pasien VAP Berdasarkan Tanggungan

Kesehatan .......................................................................................... 23

BAB VI PEMBAHASAN

6.1 Kesesuaian Pemberian Terapi Empiris Antibiotik pada

pasien VAP di RSUP Sanglah dengan ATS Guidelines

2005 ................................................................................................ 25

6.2 Faktor-Faktor yang mempengaruhi kesesuaian

pemberian terapi empiris antibiotik pada pasien VAP .................... 27

6.2.1 Komorbiditas .......................................................................... 27

6.2.2 Antibiotik ................................................................................ 28

Page 15: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

15

6.2.3 Tanggungan kesehatan ........................................................... 29

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan ........................................................................................... 31

7.2 Saran .................................................................................................. 31

Daftar Pustaka

Lampiran

Page 16: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

16

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Karakteristik Pasien VAP di Ruang ICU RSUP Sanglah ............... 16

Tabel 2. Initial Empiric Antibiotic Therapy for Hospital Acquired

Pneumonia or Ventilator Associated Pneumonia in Patients with No

Known Risk Factors for Multidrug Pathogen, Early onset and any

Disease Severity ............................................................................................ 25

Tabel 3. Initial Intravenous, Adult Doses of Antibiotic for

Empiric

Therapy of Hospital Acquired Pneumonia, including Ventilator

Associated Pneumonia, and Healtcare-Associated Pneumonia in

Patients with Late-Onset Disease or Risk Factors for

MultidrugResisten Patogens ......................................................................... 26

Page 17: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

17

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Profil Pasien VAP berdasarkan jenis kelamin............................. 17

Gambar 2. Grafik Distribusi pasien VAP berdasarkan jenis kelamin dan usia 18

Gambar 3. Profil pasien VAP berdasarkan jenjang pendidikan .................... 19

Gambar 4. Profil Pasien VAP berdasarkan komorbiditas ............................. 20

Gambar 5. Profil Pasien VAP berdasarkan penggunaan antibiotika ............ 21

Gambar 6. Gambaran kesesuaian terapi empiris antibiotik pada pasien VAP

Dengan ATS Guidelines 2005 ..................................................................... 22

Gambar 7. Gambaran Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotika berdasarkan

kategori VAP ................................................................................................. 23

Gambar 8. Gambaran pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan ....... 24

Page 18: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

18

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Algoritma Inisial Terapi Empiris Antibiotik berdasarkan ATS

Guidelines 2005 ........................................................................................... 33

Lampiran 2.Inisial Terapi Empiris Antibiotik pada pasien VAP onset awal tanpa

faktor resiko patogen MDR ........................................................................... 33

Lampiran 3. . Inisial Terapi Empiris Antibiotik pada pasien VAP onset akhir dengan

faktor resiko MDR ........................................................................................ 34

Lampiran 4. Tabel Hasil Penelitian ............................................................... 35

Page 19: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

19

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Pneumonia yang didapat saat pasien dirawat di rumah sakit disebut Pneumonia

Nasokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP). Infeksi Pneumonia ini

menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nasokomial di Amerika Serikat. Delapan

puluh persen dari Pneumonia Nasokomial ini berhubungan dengan penggunaan

ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia (VAP).

Berdasarkan jurnal terbaru ditemukan antara 10% hingga 20% pasien yang

menggunakan ventilator mekanis akan menjadi Ventilator Associated Pneumonia

Sekali terinfeksi, tingkat kematian menjadi hampir dua kali lipat daripada pasien

berventilator tanpa VAP, dengan mortalitas pada studi kontrol kasus sebesar 33%

hingga 50% (Nicasio, dkk, 2010).

Insiden VAP meningkat seiring lamanya penggunaan, tingkat perkiraan 3% per

hari untuk 5 hari pertama, 2% per hari untuk 6-10 hari, dan 1 % per hari setelah hari

ke 10. VAP memiliki tingkat mortalitas yang bervariasi dari 30% hingga 70%.

(Kollef, 2004). Variasi ini merupakan hasil dari perbedaan populasi dan variasi

pemberian terapi empiris pada dua hari pertama. Lebih jauh lagi, jenis organisme

yang menginfeksi juga mempengaruhi tingkat mortalitas, dimana peningkatan terjadi

pada infeksi oleh Pseudomonas aeruginosa atau Acinetobacter spp. Selain tingkat

mortalitas, dari sisi ekonomi VAP meningkatkan waktu rawat inap (dari 4 menjadi 13

hari) dengan biaya sekitar $5,000 dan $20.000 per diagnosis. (Koenig, 2006)

Page 20: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

20

Terapi empiris antibiotika yang adequate dan appropriate merupakan pilihan

pertama dalam meningkatkan tingkat kesembuhan pasien dengan VAP. Berdasarkan

Guidelines dari American Thoracic Society : Guidelines for the Management of

Adults with Hospital Acquired, Ventilator associated, and Health Care associated

Pneumonia tahun 2005, pemilihan antibiotika untuk pasien pneumonia dibagi dalam

dua panduan utama : VAP dengan faktor risiko multiple drug resisten (MDR) dan

VAP tanpa risiko MDR.

Panduan ATS 2005 untuk VAP yang dikeluarkan oleh American Thoracic

Society telah digunakan dibanyak negara, antara lain Irlandia dan Indonesia. Panduan

ATS 2005 masih dipakai hingga saat ini karena merupakan panduan terakhir yang

diterbitkan dengan bukti-bukti terbaru untuk penanganan hospital acquired

pneumonia (HAP) termasuk di dalamnya healthcare-association pneumonia (HCAP)

dan ventilator associated pneumonia (VAP) (ATS Guidelines, 2005).

Berdasarkan latar belakang diatas, penulis ingin mengetahui penerapan ATS

Guidelines 2005 di rumah sakit di Indonesia, khususnya di Bali, di RSUP Sanglah.

Karena hingga saat ini belum pernah dipublikasikan penelitian mengenai penerapan

terapi empiris antibiotika yang sesuai dengan ATS Guidelines 2005, maka penulis

ingin melihat kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika di RSUP Sanglah

dengan ATS Guidelines 2005, dan mempelajari lebih jauh mengenai faktor-faktor

yang berhubungan dengan ketidaksesuaian dengan Guidelines melalui penelitian

yang berjudul “Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotika pada Pasien dengan

Ventilator Associated Pneumonia di RSUP Sanglah dengan ATS Guidelines

2005”

Page 21: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

21

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah pemberian terapi empiris antibiotika yang dilakukan di RSUP Sanglah

sesuai dengan terapi empiris antibiotika berdasarkan Guidelines 2005?

2. Adakah faktor-faktor lain yang mempengaruhi kesesuaian pemberian terapi

empiris antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien

VAP di RSUP Sanglah

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui perbedaan terapi empiris antibiotika yang dilakukan di RSUP

Sanglah dengan terapi empiris antibiotika berdasarkan Guidelines ATS 2005

2. Mengetahui faktor-faktor lain yang mempengaruhi pemberian terapi empiris

antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah

2.4 Manfaat Penelitian

a. Manfaat Keilmuan

Penulis ingin memperdalam pengetahuan tentang terapi empiris antibiotika

yang diberikan pada pasien VAP.

b. Manfaat Pelayanan

Diharapkan penelitian ini dapat meningkatkan angka keberhasilan dalam

pengobatan pasien dengan VAP di RSUP Sanglah

Page 22: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

22

Page 23: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

23

BAB I

PENDAHULUAN

2. Latar Belakang

Pneumonia yang didapat saat pasien dirawat di rumah sakit disebut Pneumonia

Nasokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP). Infeksi Pneumonia ini

menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nasokomial di Amerika Serikat. Delapan

puluh persen dari Pneumonia Nasokomial ini berhubungan dengan penggunaan

ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia (VAP).

Berdasarkan jurnal terbaru ditemukan antara 10% hingga 20% pasien yang

menggunakan ventilator mekanis akan menjadi Ventilator Associated Pneumonia

Sekali terinfeksi, tingkat kematian menjadi hampir dua kali lipat daripada pasien

berventilator tanpa VAP, dengan mortalitas pada studi kontrol kasus sebesar 33%

hingga 50% (Nicasio, dkk, 2010).

Insiden VAP meningkat seiring lamanya penggunaan, tingkat perkiraan 3% per

hari untuk 5 hari pertama, 2% per hari untuk 6-10 hari, dan 1 % per hari setelah hari

ke 10. VAP memiliki tingkat mortalitas yang bervariasi dari 30% hingga 70%.

(Kollef, 2004). Variasi ini merupakan hasil dari perbedaan populasi dan variasi

pemberian terapi empiris pada dua hari pertama. Lebih jauh lagi, jenis organisme

yang menginfeksi juga mempengaruhi tingkat mortalitas, dimana peningkatan terjadi

pada infeksi oleh Pseudomonas aeruginosa atau Acinetobacter spp. Selain tingkat

mortalitas, dari sisi ekonomi VAP meningkatkan waktu rawat inap (dari 4 menjadi 13

hari) dengan biaya sekitar $5,000 dan $20.000 per diagnosis. (Koenig, 2006)

Page 24: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

24

Terapi empiris antibiotika yang adequate dan appropriate merupakan pilihan

pertama dalam meningkatkan tingkat kesembuhan pasien dengan VAP. Berdasarkan

Guidelines dari American Thoracic Society : Guidelines for the Management of

Adults with Hospital Acquired, Ventilator associated, and Health Care associated

Pneumonia tahun 2005, pemilihan antibiotika untuk pasien pneumonia dibagi dalam

dua panduan utama : VAP dengan faktor risiko multiple drug resisten (MDR) dan

VAP tanpa risiko MDR.

Panduan ATS 2005 untuk VAP yang dikeluarkan oleh American Thoracic

Society telah digunakan dibanyak negara, antara lain Irlandia dan Indonesia. Panduan

ATS 2005 masih dipakai hingga saat ini karena merupakan panduan terakhir yang

diterbitkan dengan bukti-bukti terbaru untuk penanganan hospital acquired

pneumonia (HAP) termasuk di dalamnya healthcare-association pneumonia (HCAP)

dan ventilator associated pneumonia (VAP) (ATS Guidelines, 2005).

Berdasarkan latar belakang diatas, penulis ingin mengetahui penerapan ATS

Guidelines 2005 di rumah sakit di Indonesia, khususnya di Bali, di RSUP Sanglah.

Karena hingga saat ini belum pernah dipublikasikan penelitian mengenai penerapan

terapi empiris antibiotika yang sesuai dengan ATS Guidelines 2005, maka penulis

ingin melihat kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika di RSUP Sanglah

dengan ATS Guidelines 2005, dan mempelajari lebih jauh mengenai faktor-faktor

yang berhubungan dengan ketidaksesuaian dengan Guidelines melalui penelitian

yang berjudul “Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotika pada Pasien dengan

Ventilator Associated Pneumonia di RSUP Sanglah dengan ATS Guidelines

2005”

Page 25: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

25

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah pemberian terapi empiris antibiotika yang dilakukan di RSUP Sanglah

sesuai dengan terapi empiris antibiotika berdasarkan Guidelines 2005?

2. Adakah faktor-faktor lain yang mempengaruhi kesesuaian pemberian terapi

empiris antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah?

1.4 Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien

VAP di RSUP Sanglah

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui perbedaan terapi empiris antibiotika yang dilakukan di RSUP

Sanglah dengan terapi empiris antibiotika berdasarkan Guidelines ATS 2005

2. Mengetahui faktor-faktor lain yang mempengaruhi pemberian terapi empiris

antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah

2.4 Manfaat Penelitian

a. Manfaat Keilmuan

Penulis ingin memperdalam pengetahuan tentang terapi empiris antibiotika

yang diberikan pada pasien VAP.

b. Manfaat Pelayanan

Diharapkan penelitian ini dapat meningkatkan angka keberhasilan dalam

pengobatan pasien dengan VAP di RSUP Sanglah

Page 26: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ventilator-Associated Pneumonia

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi pada 48

jam atau lebih setelah pemasangan ventilasi mekanis melalui endotracheal tube atau

tracheostomy. VAP dapat dibagi menjadi dua kategori: VAP early onset (terjadi pada

hari ke 2-4) tanpa faktor risiko MDR dan late onset (terjadi setelah 5 hari) dengan

atau tanpa faktor risiko MDR (ATS Guidelines, 2005)

Sebagian besar kasus VAP disebabkan oleh bakteri patogen yang umumnya

berkolonisasi di orofaring dan usus, atau ditularkan melalui transmisi oleh petugas

kesehatan dari lingkungan rumah sakit atau dari pasien lainnya. Patogen yang

umumnya menginfeksi adalah spesies Pseudomonas dan bakteri bacillus gram negatif

yang sangat resisten, staphylococci, enterobacteriaceae, streptococci, dan spesies

haemophilus. Patogen yang resisten terhadap antibiotika seperti spesies Pseudomonas

dan Acinetobacter dan methicilllin-resisten strains of Staphylococcus aureus (MRSA)

juga umum menginfeksi setelah penggunaan antibiotika sebelumnya. Infeksi oleh

bakteri patogen ini juga tergantung pada karakteristik pasien dan kondisi tertentu,

seperti acute respiratory distress syndrome, tracheostomy, luka trauma, atau luka

bakar. Namun hal penting yang mempengaruhi perbedaan karakteristik ini adalah

lama penggunaan ventilator mekanis dan atau lamanya paparan penggunaan

antibiotika sebelumnya. (Park, 2005)

Page 27: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

27

Riwayat kesehatan pasien perlu diperiksa lebih lanjut untuk mengetahui faktor

risiko yang berhubungan dengan patogen multi drug resistant (MDR), faktor risiko

tersebut antara lain:

1. Lama rawat inap yang sedang berlangsung lebih dari 5 hari.

2. Masuk rumah sakit lebih dari 2 hari dalam 90 hari terakhir.

3. Penggunaan antibiotika dalam 90 hari terkakhir.

4. Tinggal di rumah penampungan.

5. Penggunaan infuse di rumah dan penatalaksanaan luka.

6. Dialysis jangka panjang dalam 30 hari.

7. Pasien dengan immunocompromise.

Dalam mendiagnosis VAP dapat menggunakan diagnostic triad dengan kriteria

berikut:

Infeksi Paru-Paru : dengan gejala panas, adanya sekresi purulen, dan

leukosistosis.

Bukti bakteriologis untuk infeksi paru.

Bukti radiologis untuk infeksi paru.

Jika terdapat kombinasi dari infiltrate radiologis dan 2 kriteria klinis lainnya,

sensitifitas dari VAP sebesar 69% dan spesifisitas nya 75%. (Fabregas, 1999)

2.2 Terapi Empiris Antibiotika

Terapi empiris antibiotika adalah pilihan awal dari pemberian antibiotika yang

bertujuan melawan barbagai macam patogen yang dicurigai menyebabkan infeksi

secara efektif. Terapi empiris disebut appropriate jika patogen yang terisolasi

Page 28: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

28

sensitive secara in vitro pada setidaknya satu antibiotika. Berdasarkan studi,

appropriate empirical antibiotic therapy (AEAT) diasosiasikan dengan penurunan

tingkat kematian pasien dengan berbagai tipe infeksi. (Swanson, 2013)

Terapi empiris antibiotika pada pasien VAP berdasarkan pada kategori VAP

yaitu pada early onset dan onset akhir. Pada pasien dengan early onset dibagi kembali

menjadi pasien dengan faktor risiko MDR seperti yang disebut diatas dan pasien yang

tidak memiliki risiko namun dengan patogen yang spesifik (Streptococcus

pneumonia, Haemophilus influenza, Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,

Antibiotic-sensitive enteric gram-negative bacilli or Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae or Enterobacter species, Proteus species, Serratia marcescens)

antibiotika yang dapat digunakan antara lain : seftriaksone, levofloksasin,

moksifloksasin, siprofloksasin, ampisilin/sulbactam, ertapenem.

Sedangkan pada pasien onset akhir VAP (> 5 hari) atau dengan faktor risiko

patogen MDR (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter

species) dan MRSA (Legionella pneumophila), menggunakan antibiotika kombinasi

dengan spektrum luas seperti: Antipseudomonal sefalosporin (sefepime, seftazidime),

Antipseudomonal carbepenem (imipenem or meropenem), Lactam/_-lactamase

inhibitor (piperasilin–tazobactam) dan Antipseudomonal fluorokuinolone

(siprofloksasin or levofloksasin) atau Aminoglikosida (amikasin, gentamisin, dan

tobramycin) dan Linezolid or Vankomisin. (ATS Guidelines, 2005)

2.3 Faktor Medis yang Mempengaruhi Terapi Empiris Antibiotika

Faktor medis datang dari pasien. Riwayat kesehatan pasien sebelum dan

selama pemakaian ventilator mekanis dan terinfeksi VAP dapat mempengaruhi terapi

Page 29: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

29

empiris antibiotika yang akan diberikan. Berikut adalah beberapa faktor internal yang

akan diteliti dalam penelitian ini :

2.3.1. Alergi

Alergi adalah reaksi hipersensitifitas terhadap suatu obat (dalam kasus ini

Antibiotika). Anafilaksis adalah reaksi hipersensitifitas akut yang terjadi akibat

adanya antigen-antibody complexes, yang biasanya dimediasi oleh antibody IgE.

Anafilaksis dapat menyebabkan laringospsame, bronkospasme, hipotensi dan

kematian. Antibiotika golongan beta-lactam (penisilin, sefalosporin, carbapenem)

paling sering mengakibatkan reaksi ini dibandingan antibiotika jenis lainnya

(Granowitz,et al, 2008)

2.3.2 Penyakit lain (Komorbiditas)

Antibiotika dapat menyebabkan toksisitas akibat dosis yang berlebihan atau

metabolisme obat yang terganggu. Berikut adalah beberapa kondisi yang berisiko

dalam penggunaan antibiotika pada pasien VAP :

2.3.2.1 Penyakit Jantung

Beberapa antibiotika dapat memperpanjang interval QT (interval yang

menggambarkan depolarisasi dan repolarisasi ventrikel jantung) yang bisa

menyebabkan ventrikuler aritmia seperti: makrolid (eritromicin) dan florokuinolones

(moksifloksasin, siprofloksasin, levofloksasin). Penggunaan vankomisin juga

menimbulkan depresi miocardial, hipotensi, dan kematian mendadak. (Granowitz,et

al, 2008).

Page 30: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

30

2.3.2.2 . Gangguan Ginjal

Aminoglikosida (Gentamisin, Tobramycin) dapat menimbulkan nephrotoxicity akibat

hancurnya sel tubular epithelial dan nekrosis akut tubular. Β-Lactam,

florokuinolones, sulfonamides, vankomisin, dan rifampin bisa menimbulkan

interstitial nephritis (Granowitz, dkk, 2008)

2.3.2.3 Gangguan Hati

Pasien yang dirawat di ICU umumnya memiliki hasil tes yang abnormal untuk fungsi

hatinya. Rifampin mengakibatkan hepatitis berat. Sefalosporin, imipenem, tetrasiklin,

makrolid, kuinolones, sulfonamide dapat menyebabkan hepatotoksisitas. Penggunaan

seftriaksone dengan dosis tinggi dapat menimbulkan hepatitis, dan cholestasis akibat

penumpukan endapan dari saluran biliari (Granowitz, et al, 2008).

2.3.2.4. Penyakit metabolis

Pasien VAP dengan diabetes yang menggunakan antibiotika golongan tertentu

cenderung mengalami fluktuasi gula darah yang parah. Golongan antibiotika yang

berisiko pada pasien VAP dengan diabetes antara lain golongan flurokuinolones,

makrolid, dan β-lactam. Insiden hiperglikemia tertinggi terjadi pada penggunaan

moksifloksasin, diikuti levofloksasin, dan siprofloksasin. Insiden hipoglikemia

ditemukan pada penggunaan makrolid dan sefalosporin. (Ochner, 2013)

2.3.3. Karakteristik antibiotika

Hasil pengobatan yang optimal pada pasien VAP dapat diperoleh dengan kombinasi

terapi empiris yang sesuai (appropriate initial therapy) dan terapi regimen yang

adekuat (adequate therapy regimen). Terapi regimen yang adekuat tidak hanya dalam

pemilihan jenis antibiotika yang sesuai dengan patogen penyebab tapi juga dengan

Page 31: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

31

dosis yang optimal dan cara pemberian yang tepat (oral, intravenous, aerosol) untuk

memastikan antibiotika dapat menembus lokasi infeksi, dan penggunaan kombinasi

terapi jika diperlukan. (ATS Guidelines, 2005)

Untuk pasien VAP, pemberian dosis antibiotika harus berdasarkan percobaan klinis.

Untuk pasien dengan fungsi ginjal dan hepar normal. Efikasi antibiotika tergantung

pada konsentrasi aman yang dapat dicapai di dalam darah dan lokasi infeksi

(farmakokinetis), dan aktifitas antibiotika pada profil konsentrasi-waktu melawan

patogen (farmakodinamis).

2.3.3.1 Farmakokinetis

Farmakokinetis dapat dibagi menjadi kategori concentration dependent dan time-

dependent. Concentration dependent berarti semakin tinggi konsentrasi obat diatas

MIC (minimum inhibitory concentration), kerja obat semakin efektif, contoh obatnya:

aminoglycoside dan florokuinolones. Pada time dependent, efektifitas maksimal obat

tergantung pada proporsi waktu yang diperlukan oleh obat untuk mencapai

konsentrasi diatas MIC, contoh obatnya: vankomisin dan beta-lactams. (Park, 2005)

2.3.3.2 Farmakodinamis

Beberapa antibiotika memiliki karakteristik farmakodinamis yang menarik dan

disebut dengan fenomena “post antibiotic effect” atau (PAE). PAE berarti obat

tersebut masih memiliki efek penghambat walaupun konsentrasinya sudah turun di

bawah level MIC. Sebagian besar antibiotika menunjukkan efek PAE pada patogen

Gram Positif. Namun, Beta-Lactam tidak memiliki efek PAE pada bacilli Gram-

Negatif. Efek PAE yang panjang terdapat pada jenis aminoglikosida,

fluorokuinolones, dan carbapenems, sekaligus juga makrolid, tetrasiklin, dan

Page 32: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

32

rifampin. Efek farmakodinamis ini menyebabkan regimen yang spesifik untuk setiap

jenis antibiotika yang akan diberikan. Beta-lactam dengan efek maksimal yang

tergantung pada lamanya konsentrasi obat melewati level MIC dan efek PAE

terbatas, akan bekerja efektif jika konsentrasi dijaga diatas level MIC pada organisme

yang menginfeksi selama yang diperlukan. Hal ini berarti pemberian obat diberikan

lebih sering, atau melalui infus terus menerus. Sedangkan untuk golongan kuinolones

dan aminoglycoside dengan efek PAE yang panjang, pemberian obat dapat diberikan

lebih jarang. Karena sifatnya tergantung pada konsentrasi obat, pemberian kuinolone

dan aminoglycoside dapat ditingkatkan effikasi nya dengan cara meningkatkan serum

konsentrasi obat, salah satunya dengan cara terapi kombinasi. (Park, 2005)

2.3.3.3 Terapi Kombinasi dan Monoterapi

Terapi kombinasi umumnya digunakan pada infeksi yang disebabkan oleh patogen

MDR. Terapi kombinasi harus menggunakan jenis antibiotika dengan kelas berbeda

untuk mencegah antagonisme mekanisme terapi. Untuk bakteri gram negatif regimen

menggunakan kombinasi dua obat dari kelas beta-lactam, kuinolone atau

aminoglikosida. Kombinasi terapi dilanjutkan kurang lebih sepanjang masa terapi,

dengan penghentian aminoglikosida setelah 5 hari jika pasien membaik.

2.3.3.4 Cara Pemberian

Untuk rute pemberiannya, semua pasien VAP harus diberikan terapi secara intravena

pada terapi empiris. Pemberian secara oral/enteral dapat diberikan pada pasien yang

merespon dengan baik. Quionolones dan Linezolid memiliki formula oral dengan

bioavailabilitas yang sama dengan bentuk intravena, hal ini dapat memfasilitasi

perubahan rute pemberian dari intravena ke oral pada pasien dengan respon klinis

Page 33: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

33

yang baik dan kondisi gastrointestinal yang masih baik. Pada pemberian kuinolone

secara oral metode “step-down” terbukti aman dan efektif. (ATS, 2005)

2.3.3.5 Lama Terapi

Lama terapi tergantung pada jenis bakteri dan pemberian terapi empiris. VAP yang

disebabkan oleh H.Influenza dan S. pneumonia, dapat dihilangkan dengan cepat,

sedangkan Enterobacteriacea, S. aureus, dan P.aeruginosa tetap ada, walaupun

rentan secara in-vitro terhadap pemberian antibiotik. Lama terapi biasanya 7-8 hari.

Perbaikan yang signifikan dalam semua aspek klinis terlihat pada 6 hari pertama

sejak dimulainya terapi antibiotika. Berdasarkan penelitian oleh Luna dan kawan-

kawan, perbaikan klinis terlihat pada hari 3-5 dengan terapi antibiotika yang adekuat.

Terapi yang terlalu singkat atau terlalu lama dapat menimbulkan kolonisasi bakteri

yang resisten terhadap antibiotika. Kecenderungan terjadinya relapse akibat terapi

dengan waktu yang terlalu pendek biasanya disebabkan oleh bakteri P.aeruginosa

atau spesies Acinetobacter. (ATS, 2005)

2.4 Faktor Non-Medis yang Mempengaruhi Terapi Empiris Antibiotika

2.4.1 Kemampuan Tanggungan Kesehatan

Pasien yang dirawat di RSUP Sanglah datang dari latar belakang yang berbeda,

termasuk secara keuangan. Saat ini RSUP Sanglah telah melayani pasien dengan

berbagai macam asuransi dari Askes, Jamsostek, JKBM, BPJS dan lain-lain. Para

pengguna asuransi ini telah ditentukan jenis perawatan dan jenis obat yang diberikan

sesuai dengan penyakitnya. Umumnya obat yang ditanggung adalah yang bersifat

generik. Namun, pada beberapa kasus seperti Ventilator Associated-Pneumonia,

pemberian terapi empiris antibiotika dapat terkendala dengan pemberian obat

Page 34: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

34

antibiotika yang harus disesuaikan dengan standar asuransi kesehatan yang

bersangkutan. Dimana terkadang dokter harus memberikan obat di luar standar

asuransi jika kondisi klinis pasien memburuk. Dalam kondisi ini, mau tidak mau

dokter harus menyesuaikan pemberian antibiotik dengan yang tercantum di daftar

untuk menghindari penggunaan antibiotik yang tidak efektif.

Page 35: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

35

BAB III

KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Gambar 3.1. Kerangka berpikir

3.2 Konsep Penelitian

Gambar 3.2. Kerangka konsep

insiden VAP yang tinggi

mortalitas dan

morbiditas tinggi

terapi empiris

antibiotik

menurunkan mortalitas

dan morbiditas

Ventilator

Associated

Pneumonia

Terapi Empiris

Antibiotika

Tidak sesuai

dengan Guidelines

ATS 2005

Sesuai dengan

Guidelines ATS

2005

Faktor-faktor yang mempengaruhi :

Faktor medis : alergi, komorbiditas,karakteristik

antibiotika

Faktor non-medis : finansial

Page 36: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

36

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain cross sectional deskriptif analisis untuk

melihat kesesuaian terapi empiris antibiotika di ruang ICU RSUP Sanglah dengan

Guidelines ATS 2005.

4.2. Populasi, Sampel dan Besar Sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah semua penderita VAP yang didapat di

ICU di RSUP Sanglah pada periode Januari 2014-Juli 2014 yang dikumpulkan

secara konsekutif melalui rekam medis.

4.3 Variabel Penelitian

4.3.1 Klasifikasi Variabel :

a. Variabel Bebas : Faktor medis dan non medis. Merupakan variabel nominal dan

numerik

b. Variabel Tergantung : Terapi empiris antibiotika. Merupakan variabel nominal.

4.3.2 Definisi Operasional Variabel

4.3.2.1. Variabel bebas :

Faktor internal :

a. Alergi Alergi adalah reaksi hipersensitifitas terhadap suatu obat

b. Karakteristik antibiotika: dosis, regimen, cara pemberian, lama pemberian.

Page 37: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

37

c. Komorbiditas: Riwayat penyakit pasien sebelum dan saat penggunaan

ventilator

Faktor Eksternal :

a. Tanggungan Kesehatan: latar belakang keuangan pasien (JKBM, asuransi,

BPJS, umum)

4.3.2.2. Variabel Tergantung:

a. Terapi Empiris Antibiotika : berdasarkan Guidelines ATS 2005

4.4 Bahan dan Instrumen Penelitian : Data untuk penelitian ini menggunakan

rekam medis pasien di ruang ICU RSUP Sanglah periode Januari 2014-Juli 2014

4.5. Cara atau tehnik analisis data:

Dengan menggunakan SPSS untuk menaksir kualitas data berupa jenis variabel,

ringkasan statistik (mean, median, modus, standar deviasi).

4.6 Cara Pengambilan Data

Data diambil dari rekam medis setelah melakukan diskusi dengan dokter di

ruang

Page 38: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

38

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Prevalensi pasien VAP di ruang ICU RSUP Sanglah Periode Januari sampai

Juli 2014

Berdasarkan data yang diperoleh dari Rekam Medis RSUP Sanglah selama

periode bulan Januari sampai Juli 2014, terdapat 62 pasien yang dirawat di ICU yang

menggunakan ventilator. Kasus VAP ditemukan pada 20 pasien yang memenuhi

kriteria penelitian. Karakteristik pasien VAP di Ruang ICU RSUP Sanglah periode

Januari-Juli 2014 dapat dilihat dibawah pada tabel 1.

Tabel 1. Karakteristik pasien VAP di RSUP Sanglah periode Januari - Juli 2014

Karakteristik Jumlah

(Total =20)

Persentase

(%)

Karakteristik Jumlah

(total = 20)

Persentase

(%)

Jenis Kelamin

a. Laki-laki

b. perempuan

15

5

75

25

Tanggungan Kesehatan

a. Umum

b. Asuransi

c. JKBM

d. BPJS

5

1

5

9

25

5

25

45

Usia (tahun)

a. <15

b. 15-24

c. 25-45

d. >45

2

7

5

6

10

35

25

30

Alergi

a. Ya

b. Tidak

0

20

0

100

Pendidikan

a. SD

b. SMP

c. SMA

d. Sarjana

6

3

7

4

30

15

35

20

Komorbiditas

a. Ada

b. Tidak

11

9

55

45

Terapi empiris antibiotik

a. Sesuai

Guidelines

b. Tidak sesuai

Guidelines

14

6

70

30

Page 39: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

39

5.2 Profil pasien VAP di ruang ICU RSUP Sanglah Periode Januari-Juli 2014

5.2.1 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin

Sampel yang diambil melalui rekam medis yang memenuhi kriteria penelitian

dimasukkan dalam penelitian. Dari 20 sampel tersebut didapatkan yang memenuhi

kriteria penelitian dengan jumlah sampel laki-laki sebanyak 15 orang (75%) dan

jumlah sampel perempuan sebanyak 5 orang (25%).

Gambar 1. Profil Pasien VAP berdasarkan jenis kelamin

5.2.2 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Kelompok Usia

Sebaran sampel juga dibagi berdasarkan kelompok usia dari pasien. Dimana pada

penelitian ini dibagi menjadi 4 kelompok usia. Kelompok pertama yaitu rentang usia

0-15 tahun, kelompok kedua memiliki rentang usia lebih dari 15 tahun hingga 24

tahun, kelompok ketiga memiliki rentang usia 25-45 tahun, serta kelompok keempat

memiliki rentang usia >45 tahun.

75%

25%

laki-laki

perempuan

Profil Pasien VAP Berdasarkan Jenis Kelamin

Page 40: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

40

Gambar 2. Grafik distribusi pasien VAP berdasarkan jenis kelamin dan usia

Secara keseluruhan tanpa dibagi menurut jenis kelamin, distribusi sampel pasien

VAP dengan kelompok umur kurang dari 15 tahun berjumlah 2 orang, kelompok

usia 15 hingga 24 berjumlah 7 orang, kelompok usia 25 hingga 45 tahun berjumlah

5 orang, serta kelompok usia lebih dari 45 tahun berjumlah 6 orang.

Adapun rincian dari sampel tersebut adalah pada usia kurang dari 15 tahun terdapat 2

pasien laki-laki dan 0 pasien perempuan, pada usia 15 hingga 24 tahun terdapat 6

pasien laki-laki dan 1 pasien perempuan, pada usia 25-35 tahun terdapat 2 pasien

laki-laki dan 3 pasien perempuan, dan pada usia lebih dari 45 tahun terdapat 5 pasien

laki-laki dan 1 pasien perempuan.

5.2.3 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Jenjang Pendidikan

Berdasarkan catatan dari rekam medis di ruang ICU RSUP Sanglah pasien VAP

berdasarkan jenjang pendidikan dibagi menjadi 4 kategori : SD, SMP, SMA, dan

Sarjana.

2

6

2

5

0

1

3

1

0

1

2

3

4

5

6

7

< 15 th 15 -24 th 25 - 45 th > 45 th

Laki-laki

Perempuan

Profil pasien VAP berdasarkan jenis kelamin dan usia

Page 41: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

41

Gambar 3. Profil pasien VAP berdasarkan jenjang pendidikan

Distribusi jumlah sampel jenjang pendidikan SD sebanyak 6 orang, sampel dengan

jenjang pendidikan SMP sebanyak 3 orang, sampel dengan pendidikan SMA

sebanyak 7 orang, dan yang sarjana sebanyak 4 orang. Dalam persentase, sampel

dengan pendidikan SD adalah 30%, dengan jenjang pendidikan SMP sebesar 15%,

dengan pendidikan SMA sebanyak 35%, dan yang sarjana sebesar 20%.

5.2.4 Gambaran Distribusi Sampel Berdasarkan Komorbiditas

Komorbiditas yang didapatkan dari rekam medis di ruang ICU RSUP Sanglah

dikelompokkan menjadi penyakit hepar, jantung, ginjal, dan metabolis, serta lainnya.

Yang dimaksud dengan kelompok lainnya adalah komorbiditas yang ditemukan saat

pengumpulan data namun tidak termasuk dalam kelompok penyakit hepar, jantung,

ginjal dan metabolis. Komorbiditas lainnya antara lain trauma kepala, trauma organ

visceral, gangguan pada kehamilan (eclampsia) dan sepsis. Pada beberapa sampel

dapat ditemukan lebih dari satu jenis komorbiditas.

6

7

3

4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

SD SMA SMP Sarjana

SD

SMA

SMP

Sarjana

Profil Pasien VAP berdasarkan jenjang pendidikan

Page 42: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

42

Gambar 4. Profil Pasien VAP berdasarkan komorbiditas

Rincian lebih lanjut mengenai distribusi sampel berdasarkan komorbiditas yang

didapat periode Januari 2014 hingga Juli 2014 di RSUP Sanglah meliputi 9 orang

dengan komorbiditas lainnya, 2 orang dengan penyakit hepar, 3 orang dengan

penyakit jantung dan metabolis, 2 orang mengidap penyakit ginjal dan hepar, 2 orang

memiliki penyakit jantung, ginjal, dan metabolis, serta 2 orang dengan penyakit

jantung, ginjal, metabolis, dan hepar.

Gambaran persentase pasien dengan komorbiditas lainnya sebesar 45%, dengan

penyakit hepar 10%, untuk penyakit jantung dan metabolis 15%, penderita penyakit

ginjal dan hepar 10%, pengidap penyakit jantung, ginjal, dan metabolis 10%, serta

sampel dengan 4 penyakit sekaligus yaitu jantung, ginjal, metabolis dan hepar sebesar

10%.

05

1015202530354045

Profil Komorbiditas pada Pasien VAP

jumlah

persentase

Page 43: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

43

5.2.5 Gambaran Profil Pasien VAP berdasarkan penggunaan antibiotika

Pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP di ruang ICU RSUP Sanglah

berdasarkan rekam medis menunjukkan penggunaan 15 jenis antibiotika pada 20

sampel.

Gambar 5. Profil pasien VAP berdasarkan penggunaan antibiotika

Jenis-jenis antibiotika yang diberikan pasien VAP yang dirawat di ruang ICU RSUP

Sanglah periode Januari 2014 hingga Juli 2014 antara lain : seftriaksone pada 10

sampel, 6 sampel mendapat levofloksasin, 3 orang mendapatkan meropenem,

sefiksim, gentamisin, amoksisilin, piperasilin-tazobactam, siprofloksasin, dan

ampisilin sulbactam pada 1 sampel.

Persentase pemberian seftriaksone pada 10 sampel mencapai angka 50 %, pemberian

levofloksasin sebesar 30%, meropenem sebanyak 15%, pemberian ampisilin,

gentamisin, sefiksim, amoksisilin, piperasilin-tazobactam, siprofloksasin, dan

ampisilin-sulbactam masing-masing sebesar 5 %.

6

1

10

3

1 1 1 1 1 130% 5% 50% 15% 5% 5% 5% 5% 5% 5%

Profil Pasien VAP BerdasarkanPenggunaan Antibiotika

jumlah persentase

Page 44: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

44

5.2.6. Gambaran kesesuaian pemberian terapi empiris antibiotika pada pasien

VAP dengan ATS Guidelines 2005

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui kesesuaian pemberian terapi empiris

antibiotika pada pasien VAP yang dirawat di ruang ICU RSUP Sanglah periode

Januari 2014 hingga Juli 2014 dengan ATS Guidelines 2005.

Gambar 6. Gambaran Pemberian Terapi Empiris Antibiotika pada pasien VAP

Data yang diperoleh dari rekam medis ruang ICU RSUP Sanglah menunjukkan dari

20 sampel yang sesuai dengan kriteria penelitian penelitian, sebanyak 6 sampel yang

tidak sesuai dengan ATS Guidelines 2005 atau sebesar 30%, dan 14 sampel yang

memenuhi kriteria ATS Guidelines 2005 yakni sebesar 70%.

5.2.7. Gambaran Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik Berdasarkan

Penggolongan VAP

Terapi empiris antibiotik pada pasien VAP diberikan berdasarkan penggolongan

VAP, yaitu early onset dan late onset. Jika pada hasil kultur menunjukkan adanya

70%

30%

Profil Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik dengan ATS Guidelines 2005

sesuai guidelines

tidak sesuai guidelines

Page 45: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

45

faktor resiko bakteri MDR seperti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,

Acinetobacter species maka akan dimasukan ke golongan late onset.

Gambar 7. Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik berdasarkan Kategori VAP

Dari 20 sampel yang didapatkan, sebanyak 14 pasien (70%) masuk kategori VAP

early onset dan 6 pasien lainnya (30%) masuk kategori VAP late onset. Pada 14

pasien VAP early onset terdapat 13 pasien (93%) yang memperoleh terapi empiris

sesuai dengan ATS Guidelines 2005 dan 1 pasien (7%) yang tidak sesuai. Sedangkan

pada pasien VAP late onset terdapat 1 orang (16%) yang memperoleh terapi empiris

antibiotik yang sesuai ATS Guidelines 2005 dan 5 orang sisanya (84%) tidak sesuai.

5.2.8 Gambaran pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan

Berdasarkan data rekam medis yang diperoleh dari ruang ICU RSUP Sanglah,

peneliti membagi tanggungan kesehatan pada pasien VAP menjadi 4 kategori yaitu

umum (pasien membayar tunai di rumah sakit), asuransi (dari pihak swasta), BPJS,

dan JKBM.

0

2

4

6

8

10

12

14

sesuai tidak sesuai

Kesesuaian Terapi Empiris Antibiotik Berdasarkan Kategori VAP

VAP early onset

VAP late onset

Page 46: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

46

Gambar 8. Profil Pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan

Pasien yang masuk kategori umum berjumlah 5 orang dengan persentase 25 %, yang

mendapat tanggungan dari asuransi swasta sebanyak 1 orang dengan persentase 5%,

pasien yang membayar dengan JKBM ada 5 orang dengan besar persentase 25 %,

sedangkan yang mendapat jaminan BPJS berjumlah 9 orang dengan persentase 45 %.

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Kesesuaian Pemberian Terapi Empiris Antibiotika pada pasien VAP di

RSUP Sanglah dengan ATS Guidelines 2005

45%

25%

25%

5%

Profil pasien VAP berdasarkan tanggungan kesehatan

BPJS

JKBM

Umum

Asuransi

Page 47: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

47

Penggolongan VAP berdasarkan pada lamanya pemakaian ventilator menjadi

early onset (hari ke 2 - 4) dan late onset (setelah hari ke 5). Karena terapi empiris

antibiotik tergantung pada penggolongan kategori VAP maka jenis antibiotik yang

diberikan berbeda jenisnya untuk early onset maupun late onset.

Tabel 2. Initial Empiric Antibiotic Therapy for Hospital Acquired Pneumonia or

Ventilator Associated Pneumonia in Patients with No Known Risk Factors for

MultiDrug-Pathogens, Early onset and Any Disease Severity.

Patogen Potensial Jenis Antibiotik

Streptococcus pneumonia Ceftriaxone

or

Haemophilus influenza Levofloxacin, moxifloxacin, or

ciprofloxacin or

Methicillin-sensitive Staphylocccus aureus Ampicillin/sulbactam or

Antibiotic-sensitive enteric gram negative bacilli

Escherichia coli

Klebsiella pneumonia

Enterobacter species

Proteus species

Serratia marcescens

Ertapenem

Tabel 3. Initial Intraveous, Adult Doses of Antibiotics for Empiric Therapy of

Hospital Acquired Pneumonia, Including Ventilator-Associated Pneumonia, and

Healthcare Associated Pneumonia in Patients with Late-Onset Disease or Risk

Factors for Multidrug Resisntant Pathogens

Jenis Antibiotik Dosis

Page 48: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

48

Antipseudomonal sefalosporin

Sefepime

Seftazidim

1-2 g / 8-12 jam

2 g / 8 jam

Carbapenems

Imipenem

Meropenem

500 mg / 6 jam atau 1 g / 8 jam

1 g / 8 jam

β-lactam / β-lactamase inhibitor

Piperacillin-tazobactam

4,5 g / 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramicin

Amikacin

7 mg/kg per hari

7 mg/kg per hari

20 mg/kg per hari

Antipseudomonal kuinolones

Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg / hari

400 mg / 8 jam

Vankomisin 15 mg/kg / 12 jam

Linezolid 600 mg / 12 jam

Penelitian ini menunjukan jika pemberian terapi empiris antibiotika di RSUP

sanglah yang sesuai dengan ATS Guidelines 2005 sebanyak 14 kasus dari total 20

kasus atau sebesar 70%, sedangkan yang tidak sesuai sebanyak 6 kasus atau sebesar

30 % selama periode Januari 2014-Juli 2014.

Ketidaksesuaian yang ditemukan pada 6 sampel ini merupakan penggunaan

jenis antibiotik yang tidak sesuai dengan diagnosis kategori VAP. Dari 6 sampel yang

tidak sesuai, 5 sampel merupakan pasien dengan VAP late onset ( 3 orang diberikan

seftriakson, 1 orang diberi sefiksim, dan 1 orang lagi mendapat seftriakson,

levofloksasin dan sefoperazon-sulbactam), dan 1 sampel merupakan pasien dengan

VAP early onset yang diberikan amoksisilin.

Page 49: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

49

6.2. Faktor faktor yang mempengaruhi kesesuaian pemberian terapi empiris

antibiotika pada pasien VAP

6.2.1 Komorbiditas

Sampel pasien VAP dengan terapi empiris antibiotik yang tidak sesuai dengan ATS

Guidelines 2005 memiliki komorbiditas sebagai berikut :

a) 14039663 : multiple trauma, efusi pleura, hipocalcemia, hipoalbumin

b) 14016711 : CAP, ADHF, Grave disease, Hipertensi Terkontrol

c) 14032735: subdural hematoma (post trepanasi), hipertensi heart disease.

d) 1254397: Syok sepsis, CAP, post cardiac arrest, diabetes mellitus tipe 2

e) 14000748 : Spondylolysis, abses pleura, pneumonia

f) 14015898 : trauma tumpul abdomen

Amoksisilin diberikan pada pasien dengan komorbiditas community acquired

pneumonia (CAP), acute decompensated heart failure (ADHF), Grave disease, dan

Hipertensi terkontrol. Amoksisilin termasuk dalam golongan beta lactam yang

bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri. Antibiotik ini memiliki

indikasi untuk digunakan pada pasien dengan gangguan jantung. (Kaur, 2011)

Seftriaksone diberikan pada pasien dengan komorbiditas trauma kepala, trauma

tumpul abdomen, dan sepsis. Selain efektif untuk menangani infeksi pneumonia,

seftriaksone juga mampu mempenetrasi hingga cairan cerebrospinal sehingga dapat

digunakan untuk mencegah infeksi pada otak. Seftriaksone juga digunakan untuk

mencegah terjadinya sepsis. (MIMS, 2013)

6.2.2 Antibiotika

Page 50: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

50

Sampel pasien VAP dengan terapi empiris antibiotik yang tidak sesuai dengan ATS

Guidelines 2005 jenis antibiotik sebagai berikut :

a) 14039663 (VAP late onset) : seftriakson

b) 14016711 (VAP early onset) : amoksisilin

c) 14032735 (VAP late onset) : seftriakson

d) 1254397 (VAP late onset) : seftriakson, levofloksasin, sefoperazon-sulbactam

e) 14000748 (VAP late onset) : sefiksim

f) 14015898 (VAP late onset) : seftriakson

Seftriaksone dan sefiksim termasuk dalam antibiotika golongan cephalosphorin

generasi ke-3. Sefalosporin generasi ke-3 memiliki tingkat keaktifan yang lebih

rendah pada gram positif aerobic cocci dan tingkat keaktifan yang tinggi pada gram

negative aerobes seperti Hemophilus influenza, Enterobacteriaceae (e.g. Escherichia

coli, Klebsiella species, Proteus mirabilis, Providencia). Seftriaksone tidak efektif

untuk Pseudomonas aeruginosa. Sedangkan Sefiksim tidak efektif terhadap

methicillin-susceptible staphylococcus aureus, dan tidak bisa dipakai secara rutin

mengeliminasi Streptoccocus pneumonia (Levison, 2013)

6.2.3 Tanggungan Kesehatan

Pada subjek yang ditanggung oleh JKBM dan BPJS pemberian antibiotika tambahan

yang tidak termasuk dalam ATS Guidelines 2005 masuk di dalam daftar tanggungan

obat antibiotika . Berikut adalah daftar obat antibiotika yang ditanggung dalam

Page 51: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

51

JKBM dan BPJS berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 328/MENKES/SK/VIII/2103.

Beta-lactam : amoksisilin, ampisilin, penisilin, sefadroksil, sefaleksin,

sefazolin, sefepim, sefiksim, sefotaksim, sefpodoksim, sefoperazon,

seftazidim, seftriaksone, sefuroksim

Tetrasiklin : doksisiklin, oksitetrasiklin HCL, tetrasiklin

Kloramfenikol

Sulfa-trimetoprim : kotrimoksazol

Makrolid : azitromisin, eritromisin, klaritomicin, klindamicin, spiramisin

Aminoglikosida : amikasin, gentamisin, kanamisin, streptomisin

Kuinolone : levoflokasin, ofloksasin, siprofloksasin

Lain-lain : meropenem, metronidazole, vankomisin

Tanggungan umum dan asuransi tidak bisa dijelaskan lebih lanjut oleh penulis

dikarenakan tidak adanya data lengkap jenis asuransi, biaya tanggungan serta jenis

antibiotika yang ditanggung oleh asuransi tersebut.

Pemberian antibiotika tambahan yang dipengaruhi oleh tanggungan pasien adalah

sefoperazone sulbactam. Pada pasien yang diberikan obat ini mendapat tanggungan

asuransi. Sefoperazone temasuk dalam golongan sefalosporin yang bekerja dengan

cara menghambat sintesis dinding bakteri, sedangkan sulbactam adalah penghambat

beta lactamase, yang bekerja untuk meningkatkan aktifitas antibakteri dari

sefoperazone.

Page 52: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

52

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Insiden pasien dengan ventilator associated pneumonia (VAP) di ruang ICU

RSUP Sanglah sebanyak 20 pasien atau 30% dari total 62 pasien yang menggunakan

ventilator. Dari 20 pasien tersebut angka kesesuaian pemberian terapi empiris

antibiotika pada pasien VAP dengan ATS Guidelines 2005 sebesar 70% sedangkan

yang tidak sesuai sebesar 30%. Faktor yang paling banyak mempengaruhi

ketidaksesuaian terapi empiris antibiotika pada pasien VAP di RSUP Sanglah adalah

faktor komorbiditas, diikuti dengan faktor karakteristik antibiotika, dan yang terakhir

adalah faktor tanggungan kesehatan.

7.2 Saran

Saran yang dapat diberikan :

1. Perlunya dibuat panduan tersendiri oleh RSUP Sanglah dalam pemberian terapi

empiris antibiotika pada pasien VAP

2. Perlunya penelitian yang lebih mendalam tentang faktor-faktor lain, selain yang

dicari oleh penulis, yang dapat mempengaruhi pemberian terapi empiris antibiotika

pada pasien VAP.

Page 53: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

53

DAFTAR PUSTAKA

American Thoracic Society Board of Director. (2005). Guidelines for the

Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and

Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416

Fabregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa JP, et al.

(1999) Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited : comparative

validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. Oct;54 (10):867-73

Granowitz EV, Brown RB. (2008). Antibiotik Adverse Reactions and Drug

Interactions. Crit Care Clin 24 421–442

Grgurich PE, Hudcova J, Lei Y, Sarwar A, Craven DE. (2012). Management and

prevention of ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant

pathogen. Expert Rev Respir Med. 6(5):533-55. Doi.1586/ers.1245

Strategy for the Control of Antimicrobials Resistance in Ireland (SARI) by HSE

Health Protection Surveillence Center (2011). Guidelines for the prevention of

ventilator associated pneumonia in adults in Ireland.

Kaur PS, Rao R, Nanda S. (2011). Amoxicillin : A Broad Spectrum Antibiotic. Int J

Pharm Pharm Sci, Vol 3, Issue 3, 2011, 3037

Koenig,S,. Truwit. J (2006). Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment,

and Prevention. Clin. Microbiol. Rev., Oct. 2006, p. 637–657 Vol. 19, No. 4

Kollef MHM.( 2004) Prevention of Hospital-Associated Pneumonia and Ventilator-

Associated Pneumonia. Critical Care Medicine; 32:1396-1405.

Page 54: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

54

Levison, Matthew E. (2013). Β-Lactam. Tersedia di

http://www.merckmanuals.com/professional/infectious_diseases/bacteria_and_antiba

cterial_drugs/%CE%B2-lactams.html#v1604434. Diakses pada Oct 31th 2014

Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P,

Palizas F, Menga G, Rios F, Apezteguia C. (2003). Resolution of ventilator-

associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection

score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med; 31:676-682

MIMS Indonesia. 2012. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Ed 12 2012/2013.

Pramudianto, Arlina dan Evaria (Eds). Jakarta. BIP

Nicasio A, Eagye K, Nicolau D, Shore E, Palter M, Pepe J, Kuti. (2010).

Pharmacodynamic-based clinical pathway for empiric antibiotik choice in patients

with ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical Care 25, 69–77

Ochner C, Myers A. (2013) Certain Antibiotics Tied to Blood Sugar Swings in

Diabetics. Clinical Infectious Diseases, news release, Aug, 15, 2013

Park, DR (2005). The microbiology of ventilator-associated pneumonia. Respir Care.

Jun;50(6):742-63; discussion 763-5

Perhimpuan Dokter Paru Indonesia (PDPI). (2003) Pneumonia Nasokomial :

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.

Solomkin, Joseph S, Mazuski, John E, Bradley, John S, et al. (2010). Diagnosis and

Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:

Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of

America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

Page 55: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

55

Swanson JM, Wells DL. (2013) Empirical Antibiotik Therapy for Ventilator-

Associated Pneumonia. Antibiotics, 2, 339-351; doi:10.3390/antibiotiks2030339

Wayne A. Ray, Ph.D., Katherine T. Murray, M.D., Kathi Hall, B.S., Patrick G.

Arbogast, Ph.D., and C. Michael Stein, M.B., Ch.B. (2012) Azithromycin and the

Risk of Cardiovascular Death. N Engl J Med 2012; 366:1881-1890

Page 56: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

56

Lampiran

Lampiran 1. Algoritma Terapi Empiris Antibiotik untuk HAP berdasarkan ATS

Guidelines 2005

Lampiran 2. Inisial Terapi Empiris Antibiotik untuk pasien VA onset awal tanpa

resiko pathogen MDR berdasarkan ATS Guidelines 2005

Page 57: SKRIPSI KESESUAIAN TERAPI EMPIRIS ANTIBIOTIK PADA … · Pneumonia Nasokomial yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanis dan disebut dengan ventilator-associated pneumonia

57

Lampiran 3. Inisial Terapi Empiris Antibiotik untuk pasien VAP onset akhir dengan

resiko pathogen MDR berdasarkan ATS Guidelines 2005