PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis

: An. AMJ : Perempuan

Kelamin

Tanggal Umur Alamat

Lahir : 05-09-2002 : 6 tahun : Bolopleret, Juwirang, Klaten

Mulai dirawat di bangsal Melati L 18 agustus -07 september 2009

ANAMNESIS

Demam hari ke 7 (rujukan dari Puskesmas Juwiring)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG3 MSMRS batuk (+) berdahak putih, darah (-), pilek (-), demam (+), sesak (-) ke dr. Umum, dx(?), Tx= obat puyer putih dan orange demam menurun dan batuk menetap.

5

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG7 HSMRS

demam (+) naik turun dimulai siang hari sepulang sekolah, batuk (+) berdahak warna putih kental, sesak (-), terapi lanjut

6

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG6 HMRS demam (+), batuk (+), anak tampak sesak dan lemah di bawa ke Puskesmas di Dx= radang paru diterapi dan tidak membaik.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGHMRS Keluhan menetap, makan minum menurun, orang tua minta untuk di rawat ke RS. Klaten

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit TBC (-) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-)

SILSILAH KELUARGA

39 thn

32 thn

6 thn

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINANKehamilan

: kontrol rutin ke bidan setiap bulan, vitamin (+), Fe (+), TT (+), riwayat muntah berlebihan (+). Riwayat hipertensi (-), perdarahan (-) : Lahir spontan ditolong bidan, Usia kehamilan 7 bulan kurang 1 minggu, langsung menangis,gerak aktif, biru(-), BB =1,7 kg, PB=?cm. lahir : kontrol rutin di Posyandu untuk imunisasi

Persalinan

Pasca

Kesan : riwayat Kehamilan dan persalinan kurang baik

RIWAYAT MAKANAN

0 4 bulan : ASI 4 12 bulan : ASI + susu formula 1 2 tahun : ASI + nasi tim + buah pisang 2 tahun sekarang : Nasi biasa + laiuk pauk

Kesan : Kualitas dan kuantitas kurang

RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Motorik kasar : duduk : 6 bln berdiri : 9 bln berjalan : 12 bln sepeda roda empat : 6 thn

Motorik halus : menggenggam pensil 9 bl coret-coret 3 thn menulis 5 thn

RIWAYAT PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN

Bahasa bicara 1 kata : 9 bulan bicara 2 kata : 12 bulan merangkai kata : 3 thn

Sosial Tersenyum 2 bl melambai tangan 9 bln Bermain dengan teman 24 bln Kesan : Tidak ada gangguan perkembangan

IMUNISASI

Hepatitis BCG Polio DPT

: 0, 2, 3 bulan : 0 bulan : 2,3,4 bulan : 2, 3, 4 bulan

Campak : 9 bulan Booster : (-) Kesan : Imunisasi dasar lengkap menurut PPI tidak sesuai IDAI

SOSIAL, EKONOMI DAN LINGKUNGAN Sosio

ekonomi : Saat ini ayah bekerja sebagai tukang kayu, penghasilan Rp 700.000/bulan

Lingkungan:

Tinggal bersama OT dan kakek dan nenek, saudara ibu 2 orang, di rumah dengan dinding tembok, lantai semen, 2 kamar tidur, satu kamar mandi di dalam rumah, buang air besar di sungai. Di samping rumah banyak terdapat kandang ayam. Ukuran rumah 6 x 9 m Sumber air dari sumur. Kesan: sosioekonomi kurang, lingkungan kurang

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : kejang (-), Demam (+) kardiovaskular : biru (-), sesak (-) respirator : sesak nafas (+),batuk (+) Pilek (-) gastrointestinal : mual (-) muntah (-) muskuloskeletal: tidak ada keluhan urogenital : BAK normal

Sistem Sistem Sistem Sistem Sistem Sistem

integumentum : tampak papul, multipel, tersebar

PEMERIKSAAN FISIK(PADA TANGGAL 18/08/09) KESAN UMUM Lemah,CM, kesan status gizi kurang Nadi 120x /menit, teratur, isi dan tegangan cukup 68 kali/menit 39C 100/60 mmHg

RR Suhu

Tensi

PEMERIKSAAN FISIK3. Status gizi Kurus : (+) BB : 15,0 kgBMI/U: -3 < z < -2 TB : 112,0 cm LK : 47,0 cm LD : 51,0 cm LLA BMI : 14,0 cm : 11,96 Kesan : status gizi kurang BB/U : -3 < z < -2 TB/U : -2 < z < -1 : klinis: edema (-)

PEMERIKSAAN FISIK4. Kulit 5. Kelenjar Limpe 6. Otot 7. Tulang 8. Sendi : UKK (-) : ttb : Eutrofi : Deformitas (-) : Deformitas (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS1.

Leher : kaku kuduk (-), kelenjar limfe: ttb, massa (-) Dada : Simetris, KG (-), Retraksi (+) suprasternal dan subcostal a) Jantung : Batas kanan atas : Sela iga II, garis parasternal kanan, batas kanan bawah : Sela iga IV, garis parasternal kanan, batas kiri atas : Sela iga II, garis parasternal kiri, batas kiri bawah : Sela iga IV, garis midklavikula kiri, - Suara jantung : Suara 1 tunggal, suara 2 tidak konstan, Bising (-)

2.

PEMERIKSAAN KHUSUSKanan Inspeksi KG (-), retraksi (+) suprasternal dan subcostal fremitus normal Sonor Kiri KG (-), retraksi (+) suprasternal dan subcostal fremitus normal Sonor

Palpasi Perkusi Auskultasi3. Perut

Vesikular (+), krepitasi Vesikular (+), krepitasi (+) (+)

: Supel, BU (+) N, T/E normal, Nyeri tekan (-)

Hepar ttb, Lien ttb.4. Anogenital 5. Anggota

: perempuan, kelainan(-)

gerak : akral hangat, nadi kuat teraba, isi dan tegangan cukup, perfusi jaringan