askep kasus bronko pneumonia

ASUHAN KEPERAWATANPADA BAYI NY.A DENGAN ASFIKSIA NEONATORUMDI RUANG PERINATOLOGI RSUD KOTA SALATIGA

DISUSUNSUKRI AFRIZUL ILHAMP140136

PROGRAM PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHKLATEN2015Nama mahasiswa: Sukri Afrizul IlhamTempat praktik: Ruang PerinatologiTanggal: 12 Januari 2015

A. IDENTITASNama: By Ny. ATempat/tgl lahir: Salatiga, 27 Januari 2015Nama ayah/ ibu: Ny. APekerjaan ayah: swastaPekerjaan ibu: IRTPendidikan ibu: SDAlamat/ no telp: cabean, mangunsari, salatigaSuku: JawaAgama: Islam

B. KELUHAN UTAMABayi lahir dengan BBLR berat 2000 gr. Usia kehamilan 362 minggu. Bayi lahir dengan partus spontan, kala II diperingan dengan vacum ekstrasi. Pasien memakai alat bantu pernafasan CPA dengan PEEP 7, Fi 02 21%. Pasien bernafas menggunakan otot bantu nafas. Terdapat retraksi dada.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN1. Prenatala. ANCSelama hamil Ny. S rutin memeriksakan kandungannya ke bidan sebanyak 8 kali.HPHT: 02-07-2013HPL: 09-04-2014b. Kenaikan BB selama hamilKenaikan BB selama hamil 15 kg, 68 kg berat badan saat hamil

c. Komplikasi kehamilanSelama hamil Ny. S tidak mempunyai riwayat penyakit.d. Komplikasi obatTidak ada komplikasi obat selama kehamilan.e. Obat-obat yang didapatObat-obat yang didapat selama kehamilan adalah tablet fe dan vitaminf. Riwayat hospitalisasiTidak ada riwayat hospitalisasi sebelum dan selama kehamilan.g. Golongan darah By.Ny S adalah B2. NATALa. Awal persalinanPada tanggal 10 Maret 2014 jam 16.00 Ny.S memeriksakan kehamilannya ke bidan di desanya. Dari bidan Ny. S disarankan untuk memeriksakan diri di RSUP DR. Soeradji Tirtonegoro Klaten, pada tanggal 11 Maret 2014 pukul 08. 25 lahir bayi ny. Sb. Kompikasi persalinan : tidak adac. Cara melahirkan : spontand. BBL; 2000 gr PB: 45 cm LK : 33cm LP: 24cm LD: 27cme. Usaha nafas : usaha nafas spontan.f. Tempat melahirkan : Ruang VK RSUP

g. Apgar skorApgar scoreNilaiWaktu

01215

Frekuensi jantung Tidak ada< 100> 10012

Usaha nafasTidak adaLambat Menangis kuat 12

WarnaBiru/PucatTubuh Kemerahan, Ekstermitas biru Seluruh tubuh kemerahan12

Tonus ototLumpuhEkstermitas fleksi sedikit Gerakan aktif11

ReflekTidak responGerakan sedikit Menangis 12

Jumlah total 59

1. POST NATALa. Obat-obat yang diberikan pada neonatus: injeksi Vit K 1 Mg gentamicyn zalfb. Interaksi orang tua dan bayiDenngan kondisi bayi yang BBLR ibu merasa sedih. Setelah proses kelahiran ibu tidak ada interaksi dengan anaknya karena ibu harus dirawat di HCU dan bayinya drawat di ruang bakung.c. Trauma lahir : tidak adad. Keluarnya BAK/ BAB : Dalam 24 jam setelah melahirkan.e. Respon fisiologis atau perilaku bermakna: tidak ada

D. RIWAYAT KELUARGA

c

Keterangan

c: Perempan

: Laki laki

: Pasieen

: Tinggal satu rumah

E. RIWAYAT SOSIAL1. Sistem pendukung/ keluarga yang dapat dihubungiOrang tua dan saudara-saudara dari Ny. S2. Hubungan orang tua dengan bayiIbuAyah

-Menyentuh-

-Memeluk-

-Berbicara-

-Berkunjung-

-Kontak mata-

3. Anak yang lainAnak NoJenis kelamin anakRiwayat persalinanRiwayat imunisasi

1Laki-laki (sekarang)spontan

4. Lingkungan rumahNy S tinggal bersama bersama kedua orangtuanya dan adiknya.5. Riwayat Psikososial orang tua: Denngan kondisi bayi yang BBLR ibu merasa sedih. Setelah proses kelahiran ibu tidak ada interaksi dengan anaknya karena ibu harus dirawat di HCU dan bayinya drawat di ruang bakung.

F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI1. Diagnose medik : Other Low Birt WeightOther Bacterial Sepsis Of The Newborn2. Tindakan operasi : -3. Status nutrisi : Kebutuhan kalori 275 kcal/hariASI 120cc/kgBB/hari = 80.4 kcalInf AA 6% : 4 gram/kgBB = 8 gram (100 ml = 32 kcal)IL 20% : 2 gram/kgBB = 4 gram (20 ml = 36 kcal)4. Status cairan :Kebutuhan cairan 160 ml/kgBB/hari = 350 (demam + 10ml)ASI 120cc/kgBB/hari, Minum ASI 8x15 mlNa 2 meq /kgBB/hari = 4 meq (8 ml)K 1 meq /kgBB/hari = 2 meq (2 ml)Ca 1 meq /kgBB/hari = 2 meq(2 ml) D 12,5% 4,3 ml5. Obat/ terapi : Inj ceftazidin 30 mg/kgBB/8 jmInj netilmisin 4 mg /kgBB/24 jm6. Aktivitas : Bayi Ny.S gerak aktif, menangis kuat, bayi berada di inkubator menggunakan alat bantu nafas CPAP.7. Hasil laboratorium tgl 14/03/2014ParameterResultNormal range

WBC7,7103/UL9 30

RBC4.65106/UL3.7 6.5

HGB15.9G/DL19.9 23.7

HCT48.1%47 75

MCV103.4FL80 99

MCH34.2FL27 31

MCHC33.1Pg33 37

PLT140103/UL150 450

RDW64.2FL35 45

HDW14.7FL9 13

MPV10.2FL7.2 11.1

P-LCR28.0%15 25

DIFFERENTIAL

LYM %28.1%19 48

MYD %12.3%0 12

NEUT %59.6%40 74

LIM #2.2103/UL13.7 74

MYD #0.9103/UL0 1.2

NEUT4.6103/UL1.5 7

Gol 0

ParameterResultNormal range

BILT12.26Mg/dL0,30-1,90

BILD0.61Mg/dL0,00-0,30

BILI INDIRECT1.1.7Mg/dL0,0-1,9

ALB2.864,0g/dl3.50 5

Glu63.1Mg/dl70.0 1.9

Tgl 17/03/2014ParameterResultNormal range

WBC8.01103/UL9 30

RBC4.19106/UL3.7 6.5

HGB12.8G/DL19.9 23.7

HCT45.2%47 75

MCV107.8FL80 99

MCH30.5FL27 31

MCHC28.3Pg33 37

PLT36103/UL150 450

RDW15.6FL35 45

HDW2.92FL9 13

MPV12.6FL7.2 11.1

G. TERAPI YANG DIDAPAT 17/03/14Inj ceftazidin 3x75 mgInj netilvisin 1x10 mg

8/03/2014Inj ceftazidin 3x75 mgInj netilvisin 1x10 mg 19/03/2014Inj ceftazidin 3x75 mgInj netilvisin 1x10 mg

H. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: SedangKesadaran: CMTanda Vital: Nadi :168 x/mntSuhu: 395 0C RR: 40x/mntSaat LahirSaat Ini

Berat Badan2000 grm2000 gram

Panjang Badan45 m45 cm

Lingkar Kepala33 cm33 cm

Lingkar dada27 cm27 cm

Lingkar perut24 cm24 cm

1. Refleka. Sucking (menghisap): lemahb. Reflek menelan : lemahc. Morrow: apabila diberi jari tangan mau membuka dan menggenggamnya tapi masih lemah atau tidak kuat d. Rotting : apabila diberi jari disamping mulut, bayi lama dalam merespon. e. Babinsky : apabila diberi rangsangan pada telapak kaki meresponnya masih lemah. 2. Tonus/ aktivitas: bayi aktif, menangis kuat3. Kepala/ lehera. Fontanel anterior : lunakb. Sutura sagitalis : terpisahc. Gambaran wajah : simetrisd. Molding : bersesuaiane. Caput Succedaneum: tidak adaf. Chepalohematoma: tidak ada4. Mata : bersih5. THTa. Telinga() Normal( ) Tidak normalb. Hidung( ) Bilateral( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung6. Abdomen: lunakLingkar Perut: 24cmLiver: Kurang dari 2 cm7. Thoraks() Simetris( ) AsimetrisRetraksi: adaKlavikula: -8. Paru-Parua. Suara nafas : bersih, terdengar disemua lapang parub. Respirasi : spontan 40x/menit9. Jantung : bunyi jantung normal Nadi periferBrakial( ) berat() lemah( ) tidak adaFemoral( ) berat() lemah( ) tidak ada10. Ekstremitas : Semua ekstremitas bergerak normal, ekstremitas atas bawah simetris11. Umbilicus : normal, tidak berbau, tidak kemerahan/ inflamasi12. Genetalia :laki laki, tampak bersih, tidak ada kelainan yang tampak.13. Anus : ada14. Spinal : normal15. Kulit : elastis16. Suhu : 395 0C

I. PEMERIKSAAN TIGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK PRIMITIF1. Kemandirian dan bergaul : -2. Motorik halus : Gerakan mata ada.3. Kognitif dan bahasa : By Ny S menangis bila tidak nyaman.4. Motorik kasar : By Ny S bergerak aktif dengan menggerakkan ekstremitas atas dan bawah dengan bebas ketika menangis.Kesimpulan perkembangan :( ) Menangis bila tidak nyaman( - ) Membuat suara tenggorok yang pelan( - ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh( ) Mengeluarkan suara( - ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda( - ) Dapat tersenyum( ) Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terlentang( - ) Memberi reaksi dengan melihat kea rah sumber cahaya( - ) Mengoceh dan member reaksi terhadap suara( - ) Membalas senyuman

J. ANALISA DATANoDataProblemEtiologi

1DS: -DO :bayi tampak lemah,terpasang alat batu pernafasan CPAP, terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasan.HR :168 x/mnt Suhu: 395 0C. RR: 40x/mnt. SPO2 99%.

Pola nafas tidak efektifImaturitas neurologis

2DS:-DO: Bayi terpasang OGT, minum/menghisap masih lemah, ASI 8x15CCKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Ketidak mampuan untuk mencerna makanan

3DS :-DO :WBC :8,01 103/UL, HR :168 x/mnt Suhu: 395 0C. RR: 40x/mnt. Akral terasa panas.HipertermiEfek endo toksik

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola nafas tidak efektif b.d Imaturitas neurologis2. Hipertermi b.d dayatahan tubuh sekunder yang lemah3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. Ketidak mampuan untuk mencerna makanan

L. INTERVENSINo Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensi

1.Pola nafas tidak efektif b.d Imaturitas neurologis

NOC : 1. Respiratory status : ventilation1. Respiratoty status : airway patency1. Vital sign statussetelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x24 jam diharapkan Pola nafas efektif dengan K.H: Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas tambahan) Tanda2 vital dalam rentang normal

NIC :Airway management: Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O2Oxygen therapy Pertahankan jalan napas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigenVital sign monitoring Monitor Nadi, Suhu, Respirasi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Monitor adanya sianosis perifer

2.Hipertermi b.d dayatahan tubuh sekunder yang lemah NOC. Fever TreatmentSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah teratasi dengan K.H;TTv Dbn (36-37c)Tidak terjadi peningkatan suhu tubuhTurgor baik Tidak ada tanda dehidrasi NIC; Fever Treadment Managemen Ukur suhu tubuh (derajat dan pola), perhatikan menggigi/diaforosis Ukur suhu lingkungan, batasi, tambah linen tempat tidur sesuai indikasi Berikan minum sesuai kebutuhan Berikan selimut pendingin dan kompres hangat Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik (aspirin, asemtaminofen(Tylenol)

3.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan untuk mencerna makananNOC; Nutritional status: food and fluid intake Nutritional status: nutrient intake Weight controlsetelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan K.H: Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Tidak ada tanda2 malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition management Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriNutrition monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HB. Monitor kalori dan intake nutrisi

M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASISenin, 17 Maret 2014No DXTanggal JamImplementasi Respon EvaluasiTTD

1.17/03/1409.00

09.15

09.20

09.00

12.00

12.30

1. Memonitor respirasi dan status O2

2. Mempertahankan jalan napas yang paten3. Mengatur peralatan oksigenasi4. Monitor aliran oksigen5. Monitor Nadi, Suhu, Respirasi6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

S : -O : 1. Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasan.HR :168 x/mnt Suhu: 395 0C. RR: 40x/mnt. SPO2 99%.2. Posisikan semi fowler.

3. Pasien terpasang alat bantu nafas CPAP dengan PEEP 7, Fi 02 21%.

4. SPO2 99%.

5. HR :186 x/mnt Suhu: 391 0C. RR: 48x/mnt.6. Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasa7. Memberikan sonde 17/03/14 j.13.30S : - O : Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasan. suhu tubuh : HR :186 x/mnt Suhu: 391 0C. RR: 48x/mnt. SPO2 99%. Pasien terpasang alat bantu nafas CPAP dengan PEEP 7, Fi 02 21%.A :masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

2.17/03/1409.00

09.15

12.00

1. Mengukur suhu tubuh (derajat dan pola), perhatikan menggigil/diaforosis2. Mengukur suhu lingkungan, tambah linen tempat tidur sesuai indikasi3. Memberikan minum sesuai kebutuhan4. Kolaborasi dengan dokterS : O : 1. HR :168 x/mnt Suhu: 395 0C. RR: 40x/mnt. SPO2 99%.

2. pasien di berikan linen yg mampu menyerap keringat

3. Memberikan asi 15 ml

4. Advis tambah intake 10 ml/hri17/03/14 j 13.30S : -O : HR :186 x/mnt Suhu: 391 0C. RR: 48x/mnt.Akral teraba panas.A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Ukur suhu tubuh (derajat dan pola), perhatikan menggigil/diaforosis Ukur suhu lingkungan, tambah linen tempat tidur sesuai indikasi Berikan minum sesuai kebutuhan Kolaborasi dengan dokter

317-03-1409.00

09.15

12.00

1. Memonitor kebutuhan nutrisi dan cairan.

2. memoniitor adanya penurunan berat badan3. Memberikan sonde asi 15 ml4. Memonitor turgor kulit5. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb.S : O : 1. Kebutuhan kalori 275 kcal/hari. Kebutuhan cairan 160 ml/kgBB/hari = 350 (demam + 10ml)2. BB = 2000 gram

3. Sonde masuk 15 cc

4. Turgor kulit elastis

5. HGB : 12,8 G/DLS; O : BB : 2000 gram Kebutuhan kalori 275 kcal/hari. Kebutuhan cairan 160 ml/kgBB/hari = 350 (demam + 10ml) Sonde masuk 15 ccA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriNutrition monitoring Monitor adanya penurunan berat badan Monitor turgor kulit Monitor kalori dan intake nutrisi

Rabu, 18 Maret 2014No DXTanggal JamImplementasi Respon EvaluasiTTD

1.18/03/1409.00

09.15

09.20

09.00

12.00

12.30


2. Mempertahankan jalan napas yang paten3. Mengatur peralatan oksigenasi4. Monitor aliran oksigen5. Monitor Nadi, Suhu, Respirasi6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

S : -O : 1. Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasan.HR :138 x/mnt Suhu: 372 0C. RR: 34x/mnt. SPO2 95%.2. Posisikan semi fowler.


4. SPO2 95%.

5. HR :132 x/mnt Suhu: 37 0C. RR: 42x/mnt.6. Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasa7. Memberikan sonde 20 ml18/03/14 j.13.30S : - O : Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasan. suhu tubuh : HR :132 x/mnt Suhu: 37 0C. RR: 42x/mnt. SPO2 96%. Pasien terpasang alat bantu nafas CPAP dengan PEEP 7, Fi 02 21%.A :masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

2.18/03/1409.00

09.15

12.00




4. Advis tambah intake 10 ml/hri18/03/14 j 13.30S : -O : HR :132 x/mnt Suhu: 37 0C. RR: 42x/mnt. SPO2 96%.A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Ukur suhu tubuh (derajat dan pola), perhatikan menggigil/diaforosis Ukur suhu lingkungan, tambah linen tempat tidur sesuai indikasi Berikan minum sesuai kebutuhan Kolaborasi dengan dokter

319-03-1409.00

09.15

12.00


2. memoniitor adanya penurunan berat badan3. Memberikan sonde asi 20 ml4. Memonitor turgor kulit

S : O : 1. Kebutuhan kalori 231 kcal/hari. Kebutuhan cairan 160 ml/kgBB/hari = 400 ml (demam + 10ml)2. BB = 2000 gram


4. Turgor kulit elastisS; O : BB : 2000 gram Kebutuhan kalori 231 kcal/hari. Kebutuhan cairan 160 ml/kgBB/hari = 400 ml (demam + 10ml) Sonde masuk 20 ccA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriNutrition monitoring Monitor adanya penurunan berat badan Monitor turgor kulit Monitor kalori dan intake nutrisi

Rabu, 19/03/2014No DXTanggal JamImplementasi Respon EvaluasiTTD

1.19/03/1409.00

09.15

09.20

09.00

12.00

12.30


2. Mempertahankan jalan napas yang paten3. Mengatur peralatan oksigenasi4. Monitor aliran oksigen5. Monitor Nadi, Suhu, Respirasi6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbanganS : -O : 1. Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasan.HR :142 x/mnt Suhu: 376 0C. RR: 32x/mnt. SPO2 99%.

2. Posisikan semi fowler.


4. SPO2 99%.

5. HR :134 x/mnt Suhu: 386 0C. RR: 48x/mnt.6. Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasa7. Memberikan sonde 25 ml19/03/14 j.13.30S : - O : Terlihat retraksi dada, menggunakan oto bantu pernafasan. suhu tubuh : HR :134 x/mnt Suhu: 386 0C. RR: 48x/mnt. Pasien terpasang alat bantu nafas CPAP dengan PEEP 7, Fi 02 21%.A :masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

2.19/03/1409.00

09.15

12.00




8. Advis tambah intake 10 ml/hri19/03/14 j 13.30S : -O : HR :134 x/mnt Suhu: 386 0C. RR: 48x/mnt. SPO2 96%.A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Ukur suhu tubuh (derajat dan pola), perhatikan menggigil/diaforosis Ukur suhu lingkungan, tambah linen tempat tidur sesuai indikasi Berikan minum sesuai kebutuhan Kolaborasi dengan dokter

318-03-1409.00

09.15

12.00


6. memoniitor adanya penurunan berat badan7. Memberikan sonde asi 20 ml8. Memonitor turgor kulit

S : O : 5. Kebutuhan kalori 231 kcal/hari. Kebutuhan cairan 160 ml/kgBB/hari = 400 ml (demam + 10ml)6. BB = 2000 gram


8. Turgor kulit elastisS; O : BB : 2000 gram Kebutuhan kalori 231 kcal/hari. Kebutuhan cairan 160 ml/kgBB/hari = 400 ml (demam + 10ml) Sonde masuk 25 ccA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriNutrition monitoring Monitor adanya penurunan berat badan Monitor turgor kulit Monitor kalori dan intake nutrisi

askep kasus bronko pneumonia

Documents

Transcript of askep kasus bronko pneumonia