By Herlina, S.Kep

PENDAHULUAN Pneumonia merupakan bagian dari

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) bawah yang banyak menimbulkan kematian, hingga berperan besar dalam tingginya angka kematian bayi (AKB). Pneumonia di negara berkembang disebabkan terutama oleh bakteri

Lanjutan pendahuluan

Namun pneumonia dapat timbul dari

penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi seperti morbili, difteri, dan pertusis. Oleh karena itu program imunisasi juga merupakan strategi penanggulangan ISPA pada anak. 1

EPIDEMIOLOGI Dari hasil penelitian WHO di berbagai

negara menunjukkan bahwa Streptococcus pneumonia dan Haemophilus influenza adalah bakteri yang paling sering diisolasi, seperti pada tabel 1 di dapatkan dari kedua bakteri 73,9 % dari aspirat paru dan 69,1 % dari isolat darah.

Pneumonia lebih sering terjadi pada masa kanak-

kanak dibandingkan usia lain. pneumonia berbanding terbalik dengan umur. Angkanya menurun dari 40/1000 pada anak prasekolah menjadi 9/1000 pada anak berusia 9-15 tahun. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan perempuan pada semua kelompok umur.

Pneumococcus dengan serotipe 1 sampai

8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80 %, sedangkan pada anak ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan mengurang dengan meningkatnya umur. stafilokokus, pada umumnya pneumonia ini diderita bayi, yaitu 30 % di bawah umur 3 bulan dan 70 % sebelum 1 tahun.

Pneumonia bakteria gram negatif.

Angka kejadian pneumonia ini sangat rendah (kurang dari 1%), akan tetapi mulai meningkat selama beberapa tahun ini karena penggunaan antibiotika yang sangat luas dan kontaminasi alat rumah sakit, alat oksigen dan sebagainya.

DEFINISI Pneumonia adalah infeksi akut

parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Pneumonia biasanya merupakan bagian dari sindrom sepsis pada bayi baru lahir, dan pada bayi gejala yang timbul mungkin tidak spesifik

Saluran pernafasan bagian bawah

mempunyai mekanisme daya tahan tersendiri yang sangat efisien untuk mencegah infeksi. 1. Susunan anatomis rongga hidung. 2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring. 3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret liat yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut.

4. Refleks batuk. 5. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi. 6. Drainase sistem limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional. 7. Fagositosis, aksi enzimatik dan respons imuno-humoral terutama dari imunoglobulin (Ig A).

ETIOLOGI Pneumonia umumnya disebabkan oleh

bakteri. Di negara berkembang yang tersering sebagai penyebab pneumonia pada anak ialah Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae ) dan Haemophilus influenza ( H. Influenza) . Bakteri patogen yang dapat menyebabkan pneumonia tergantung pada usia pasien dan status imunitas.

Pada neonatus penyebab tersering

adalah Streptokokus Group B, Batang Gram (-), dan Clamidia. Pada bayi berumur lebih dari 1 bulan penyebab tersering adalah Pneumokokus, H.Influenza. Pada anak yang berumur 4-10 tahun pneumokokus dan H.Influenza merupakan penyebab utama.

Virus yang menyebabkan pneumonia

neonatal antara lain virus rubela, virus sitomegalo, dan virus herpes simpleks. RSV, virus parainfluenza, adenovirus paling sering ditemukan pada usia 1-6 bulan, virus influenza dan enterovirus lebih jarang dijumpai pada kelompok umur ini. Anak berusia 6 bulan - 4 tahun paling sering terinfeksi virus parainfluenza, adenovirus, dan virus Epstein-Barr

Periode baru lahir adalah satu-satunya

masa dimana infeksi bakteri merupakan penyebab pneumonia yang paling sering. Sebagian besar infeksi pada kelompok ini disebabkan aspirasi organisme yang terdapat pada traktus genitalis ibu saat persalinan terjadi.

yang utama adalah Streptococcus grup B,

diikuti oleh E.Coli, Klebsiella spp., dan hasil enterik Gram negatif lainnya dari kelompok Enterobacteriaceae. Organisme yang lebih jarang ditemukan antara lain Hemophilus influenzae,streptokokus lain ( grup A dan ahemolitikus spp.), Enterococcus, Listeria monocytogenes,dan bakteri anaerob.

Pada usia 1-3 bulan, organisme tersebut

masih dapat dijumpai tetapi lebih jarang. merupakan penyebab paling sering pada kelompok umur ini. Streptococcus pneumoniae adalah patogen bakterialis yang paling sering dijumpai sedangkan H.Influenzae grup B, Streptococcus pyogenes, dan Staphylococcus aureus jarang ditemukan

Bayi berusia 3 minggu 3 bulan dapat

menderita pneumonia tanpa demam atau sindrom pneumonitis. Sindrom ini ditandai oleh batuk,takipnu ,dan kadang-kadang distres pernapasan tanpa disertai demam. Sindrom ini paling sering disebabkan oleh infeksi virus tetapi dapat juga disebabkan infeksi C. Trachomatis, Mycoplasma homonis, dan Urea-plasma urealyticum.

Pada kelompok usia prasekolah, virus masih

merupakan penyebab pneumonia yang paling banyak, tetapi bakteri patogen juga mulai sering ditemukan. patogen yang paling sering dijumpai adalah S.pneumoniae. Dahulu, infeksi HIB hampir sama seringnya dengan S.pneumoniae, tetapi berkat adanya vaksin HIB terdapat penurunan bermakna dalam insidens infeksi akibat organisme ini.

Bakteri lain yang lebih jarang

ditemukan antara lain S.aureus, Streptococcus grup A, Moraxella catarrhalis, dan Neisseria meningitidis. Pada beberapa penelitian terakhir, M.pneumoniae lebih sering ditemukan pada kelompok usia ini.

Ketika anak mencapai usia sekolah (anak

besar) Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) adalah bakteri penyebab pneumonia yang paling sering. Mikoplasma ialah salah satu dari 3 genus pada famili Mycoplasmataseae. M. Pneumoniae adalah satu-satunya spesies mikoplasma yang dikenal menyebabkan infeksi saluran pernafasan pada manusia.

S.pneumoniae masih merupakan

patogen yang sering ditemukan pada kelompok umur ini. Chlamydia pneumoniae diperkirakan sebagai penyebab pneumonia pada 19 % remaja

FAKTOR PREDISPOSISI Aliran udara normalnya steril dari trakea sampai

alveolus. Infeksi virus saluran napas bagian atas bisa merupakan faktor predisposisi timbulnya pneumonia bakteri pada anak, yang bisa timbul dari inhalasi atau melalui aliran darah, ada 4 mekanisme :1. 2.

3. 4.

Infeksi virus meningkatkan sekresi sehingga terjadi aspirasi bakteri ke paru. Sehingga menurunkan aktivitas silia yang dapat menurunkan kemampuan pembersihan paru dari bakteri, Menurunkan fagositosis dan kemampuan makrofag untuk mengambil bakteri yang ada di saluran napas. Dan dapat menurunkan imunitas.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan

kerentanan pada pneumonia : 1. Kelainan kongenital. 2. Aspirasi benda asing. 3. Kelainan fungsi imun yang di dapat/kongenital.

KLASIFIKASI Pembagian pneumonia berdasarkan

distribusi anatomik pneumonia dapat dikelompokkan menjadi : 1. Pneumonia lobaris 2. Pneumonia interstitialis (bronkhiolitis) 3. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) 4. Pleuropneumonia.

PATOLOGI DAN PATOGENESIS Umumnya bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas. Mula-mula terjadi edema karena reaksi jaringan, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadinya sebukan sel polimorfonuklear (PMN), fibrin, eritrosit, cairan edema dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah.

Selanjutnya terjadi deposisi fibrin ke

permukaan pleura, terdapatnya fibrin dan leukosit polimorfonuklear di alveoli dan terjadinya proses fagositosis yang cepat. Atadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu Akhirnya jumlah sel makrofag meningkat di alveoli, sel akan degenerasi dan fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi

Organisme-organisme Pneumokokus

mungkin teraspirasi ke dalam perifer pada paru-paru dan aliran udara bagian atas atau nasofaring. Awalnya, edema yang reaktif yang terjadi mendukung proliferasi organisme-organisme dan membantu dalam penyebaran bagian-bagian sebelah / pinggir paru. Satu atau lebih

Bagaimanapun juga pola dari pneumonia

lobaris ini sering tidak ditemukan pada bayi-bayi, yang mungkin mempunyai jumlah yang lebih berbeda dan penyebaran penyakit yang mengikuti distribusi bronkhial dan dikateristikkan oleh banyak daerah-daerah gabungan sekitar aliran udara yang lebih kecil. Luka permanen jarang terjadi.

Infeksi Streptokokus dari sistem pernafasan

bagian bawah menyebabkan tracheitis, bronchitis, atau pneumonia interstitial. Pneumonia lobaris tidak umum. Lesi-lesinya terdiri dari mukosa tracheobronchial yang nekrosis dengan formasi bagian dalam yang kasar dan sejumlah besar dari eksudat, edema dan hemoragik setempat.

Proses dapat meluas ke septum interalveolar

dan tempat penampungan limpa. Pengaruh pleura secara umum relatif terjadi, efusi sering luas, dan berserous, serosanguineous jarang terjadi, purulen yang lebih tipis, dengan fibrin yang lebih sedikit dari pada eksudat dari pneumonia pneumokokus

Stafilokokus menyebabkan

bronkopneumonia konfluens yang sering unilateral atau lebih penting pada satu sisi dari pada yang lain dan dikateristikkan pada awal daerah-daerah yang tidak teratur pada kavitasi. Permukaan pleura biasanya ditutupi oleh zat/materi yang tebal dari eksudat fibrinopurulen.

PATOFISIOLOGI Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi

partikel infektif. Ada beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral

Setelah mencapai parenkim paru, bakteri

menyebabkan respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis

MANIFESTASI KLINIS Secara umum gejala dan tanda pneumonia dapat

dikelompokkan menjadi 1. manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas 2. gejala umum penyakit saluran pernafasan bawah 3. tanda pneumonia 4. tanda efusi pleura dan 5. gejala infeksi ekstrapulmoner.

Manifestasi non spesifikmisalnya demam, sakit kepala, iritabel, maleise,nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal, gelisah,

Gejala umum saluran pernafasan bawah batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, nafas cuping

hidung, sesak nafas, air hunger, merintih, sianosis. Anak besar dengan pneumonia lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Abdomen distensi karena dilatasi gaster biasanya disebabkan oleh aerofagi atau karena ileus paralitik. Hepar mungkin teraba karena tertekan oleh diafragma atau memang membesar karena terjadi gagal jantung kongestif sebagai komplikasi pneumonia

Tanda pneumonia pekak perkusi, fremitus melemah, suara nafas

melemah dan ronkhi. Retraksi ( penarikan dinding dada ke dalam waktu bernapas = chest indrawing ) bersama dengan peningkatan frekuensi napas merupakan tanda klinik pneumonia yang bermakna.1

Terjadinya efusi pleura atau empiema menimbulkan gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi. Pada pemeriksaan fisik terdengar pekak perkusi, fremitus

berkurang dan suara napas melemah. Suara napas tubuler didapatkan persis di atas batas cairan dan di daerah yang tidak terkena. Nyeri dada karena iritasi pleura mungkin hebat dan mengganggu gerakan dada. Fiction rub dapat terdengar di daerah pleura yang terkena. Bila efusi pleura bertambah maka sesak napas pun makin bertambah tetapi nyeri pleura makin berkurang dan berubah jadi nyeri tumpul. Nyeri pleura dapat terasa di atas daerah inflamasi, namun jika terdapat iritasi pleura lobus atas mungkin menyebabkan kaku kuduk. Keadaan ini disebut meningismus yaitu suatu iritasi meningen tanpa inflamasi. Empiema dapat meluas ke mediastinum dan perikar atau berpenetrasi kedinding dada hingga menimbulkan abses yang disebut empiema nesesitatis.

Kadang-kadang terjadi nyeri abdomen bila terdapa

pneumonia lobus kanan bawah yang menimbulkan iritasi diafragma. Nyeri abdomen dapat menyebar ke kuadran kanan bawah dan menyerupai apendisitis. Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Gejala dan tanda klinik pneumonia pada bayi lebih beragam. Pemeriksaan perkusi dan auskultasi sering tidak ada kelainan. Bila ditemukan pekak perkusi pada bayi kemungkinan besar telah terjadi efusi pleura dan bukan hanya karena bercak konsolidasi pada parenkim paru

Infeksi ekstrapulmoner sebagai komplikasi atau penyakit penyerta misalnya abses kulit, abses jaringan lunak, otitis media, sinusitis, meningitis purulenta. Kadang-kadang ditemukan perikarditis dan epiglotitis yang biasanya berhubungan dengan infeksi H.influenza tipe b. Manifestasi klinik infeksi dengan M.pneumoniae sangat bervariasi, sebagian besar ringan namun ada yang sangat berat bahkan ada yang menimbulkan kematian.

Secara klinis infeksi dengan M.pneumoniae

dapat dicurigai bila ditemukan kasus pneumonia pada anak usia sekolah dengan batuk sebagai gejala awal seperti gejala infeksi saluran napas atas. Infeksi M.pneumoniae dapat juga di duga bila gejala klinik sesuai dengan pneumonia tetapi tidak berespons dengan antibiotik golongan penisilin atau kasus pneumonia interstitial pada usia muda.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (1) Umumnya pada pneumonia bakteri didapatkan

leukositosis, dengan predominan polimorfonuklir. Namun bila terdapat leukopenia menunjukkan prognosis buruk. Kadang-kadang ditemukan anemia ringan atau sedang. Cairan pleura menunjukkan eksudat dengan sel polimorfonuklir berkisar 300100.000/mm3, protein diatas 2,5 g/dl dan glukokosa darah. Pada infeksi sterptokokus didapatkan titer antistreptolisin serum meningkat dan dapat menyokong diagnosis.

Untuk pemeriksaan mikrobiologik

spesimen dapat berasal dari usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus, atau sputum, darah, aspirasi trakea, pungsi pleura, aspirasi paru. Diagnosis baru definitif bila kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru.

Sebagai upaya diagnosis cepat akhir-akhir ini

dikembangkan berbagai pemeriksaan imunologik dalam mendeteksi baik antigen maupun antibodi spesifik terhadap kuman penyebab. Spesimen yang dipakai ialah darah atau urine. Teknik pemeriksaan yang dikembangkan antara lain counter immunoelectrophoresis, ELISA, latex agglutination atau coaglutination. Walaupun menjajikan harapan namun upaya ini belum sepenuhnya memuaskan.

Pemeriksaan radiologik (2) Gambaran radiologik pneumonia pneumokokus

bervariasi dari infiltrat ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata (bronkopneumonia) kedua lapang paru atau konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Perubahan radiologi tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadangkadang konsolidasi sudah ditemukan pada radiologi sebelum timbul gejala klinik. Pada bayi dan anak kecil gambaran konsolidasi lobus jarang ditemukan. Efusi pleura dengan adanya cairan sering ditemukan terutama pada permulaan penyakit dan pada pasien yang belum dapat terapi namun belum merupakan empiema.

Resolusi infiltrat sering memerlukan waktu lebih lama

setelah gejala klinik menghilang. Menetapnya gambaran infiltrat menunjukkan adanya proses yang mendasarinya seperti adanya benda asing atau defisiensi imun. Pada pneumonia streptokokus gambaran radiologik menunjukkan bronkopneumonia difus atau infitrat interstitial, sering disertai efusi pleura yang berat. Kadang-kadang terdapat adenopati hilus.

Pneumonia stafilokokus mempunyai gambaran radiologik tidak khas pada permulaan penyakit. Infiltrat mula-mula berupa bercak-bercak dan kemudian memadat dan mengenai keseluruhan lobus atau hemitoraks. Perpadatan hemitoraks umumnya mengenai paru kanan (65%), hanya kurang 20% yang mengenai kedua paru (bilateral). Efusi pleura atau empiema sering terjadi, seperempatnya berupa piopneumotorak. Sering pula ditemukan abses-abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran.

Walaupun tidak khas namun bila terjadi progresifitas

yang sangat cepat yaitu terjadinya efusi pleura atau piopneumatorak dalam beberapa jam dengan atau tanpa pneumatokel dapat merupakan indikasi kuat adanya pneumonia stafilokokus. Foto dada dibuat dengan frekuensi yang lebih sering terjadi jika tersangka pneumonia stafilokokus. Perbaikan klinik biasanya mendahului perbaikan radiologik dengan beberapa hari sampai beberapa minggu dan pneumatokel mungkin menetap secara asimptomatik sampai berbulan-bulan

DIAGNOSIS WHO mengembangkan pedoman klinik diagnosis dan

tatalaksana pneumonia pada anak. Pedoman ini meliputi penilaian demam, status nutrisi, letargi, sianosis, frekuensi nafas, observasi dinding dada untuk mendeteksi retraksi dan auskultasi untuk mendeteksi stridor dan wheezing (mengi). Berdasarkan pedoman tersebut pneumonia dibedakan atas : 1. Pneumonia sangat berat, (bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum ), harus di rawat di RS dan pemberian antibiotik. 2.

2. Pneumonia berat (bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus di rawat di RS dan pemberian antibiotik. 3. Pneumonia (bila tidak ada retraksi tetapi nafas cepat) > 60/menit untuk bayi < 2 bulan > 50/ menit pada anak 2 bulan 1 tahun > 40/ menit pada anak 1 tahun 5 tahun (tidak perlu di rawat dan pemberian antibiotik oral) 4. Bukan pneumonia (bila tidak ada nafas cepat, tidak perlu di rawat, tidak perlu antibiotik namun dilakukan pemeriksaan lain dan pengobatan yang sesuai. 1,8

KOMPLIKASI Dengan menggunakan antibiotika,

komplikasi pneumonia hampir tidak pernah dijumpai. Komplikasi yang dapat dijumpai antara lain empiema danotitis media akut. Sementara komplikasi lainnya seperti meningitis, perikarditis, osteomielitis, dan peritonitis lebih jarang terjadi

PROGNOSIS Sebagian besar anak-anak dengan

pneumonia virus dapat sembuh sempurna dan tidak mempunyai gejala sisa, walaupun mungkin lebih lama. Namun, yang mengancam kehidupan infeksi pernapasan bagian bawah disebabkan oleh RSV yang terjadi, khususnya bayi-bayi yang lebih muda dari 6 minggu dan semua dengan kondisi pokok kardiorespirasi atau imunosupresi.

Anamnesis Pasien biasanya mengalami demam tinggi,

batuk, gelisah, rewel, kesukaran bernafas atau pernafasan yang cepat. Pada bayi gejalanya tidak khas, seringkali tanpa demam dan batuk. Anak besar kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen disertai munta.

Pemeriksaan Fisik Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur tertentu.

Takipneu merupakan tanda klinis yang sangat sensitif, tetapi mungkin dihubungkan dengan gangguan lainnya (misalnya diabetik ketoasidosis, keracunan salisilat, benda asing, bronkiolitis dan asma) Sering ditemukan suara pernafasan yang abnormal

( rales ), tetapi mungkin juga tidak ditemukan, tergantung pada jenis proses pneumonia.

Produksi sputum jarang terjadi pada anak-

anak kecil ( misalnya, umur < 6 tahun ). Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting dan sianosis. Pada bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting . Gejala yang sering terjadi adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas dan iritabel

Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk ( non produktif/produktif ), takipneu, dan dispneu

yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk ( non produktif/produkti ), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur akan dijumpai adanya nafas cuping hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar suara pernafasan menurun.

Fine crackles ( ronkhi basah halus ) yang khas pada anak besar, bisa tidak ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull ( redup ) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas menurun, dan terdengar fine crackles ( ronkhi

basah halus ) di daerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat gerakan dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu dan perut.

Ciri klinis berdasarkan etiologi 1. Pneumonia

Bakteri 2. Pneumonia Virus 3. Pneumonia Mikoplasma

Pneumonia Bakteri Pneumonia stafilokokus, Streptokokus dan

Pneumokokus merupakan pneumonia yang paling dering ditemukan Gejala Awal 1. Rinitis ringan 2. Anoreksia 3. Gelisah

Lanjutan Pneumonia BAkteri

Berkembang sampai aitan yang tiba-tiba

1.2. 3.

4.5. 6.

7.8.

Demam Malaise Nafas cepat & dangkal (50-80) Ekspirasi berbunyi >5thn = sakit kepala & kedinginan