Case Pneumonia

download Case Pneumonia

of 31

  • date post

    05-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    234
  • download

    12

Embed Size (px)

description

docs

Transcript of Case Pneumonia

STATUS PASIEN

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi Saluran Napas Bawah Akut (ISNBA) masih menjadi masalah kesehatan yang utama terutama di negara-negara berkembang dan menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah pneumonia. Pneumonia merupakan proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Juga bisa didefinisikan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat dengan gejala-gejala batuk, demam dan sesak nafas. 1,2,3,5

Secara klinis pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit, dan lain-lain). Secara anatomis pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia segmentalis, dan pneumonia lobularis yang dikenal sebagai bronkopneumonia dan biasanya mengenai paru bagian bawah.1,2

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran napas yang terbanyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh dunia. Di Amerika pneumonia mencapai 13% dari semua penyakit infeksi pada anak usia < 2 tahun. Berdasarkan penelitian insidensi pneumonia didapat 4 kasus dari 100 anak prasekolah, 2 kasus dari 100 anak umur 5-9 tahun dan 1 kasus dari 100 anak umur 9-15 tahun. UNICEF memperkirakan bahwa 3 juta anak di dunia meninggal karena pneumonia setiap tahun. Meskipun penyakit ini lebih banyak ditemukan pada daerah berkembang akan tetapi di negara majupun ditemukan kasus yang cukup signifikan. 2,3

Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007 menunjukkan prevalensi nasional ISPA 25,5%, angka morbiditas pneumonia pada bayi 2,2%, balita 3%, angka mortalitas pada bayi 23,8% dan balita 15,5%. 2,3

Pemeriksaan foto polos thoraks merupakan salah satu pemeriksaan penunjang dalam menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran yang berbeda dari thorax dapat diperoleh dengan merubah orientasi relatif tubuh dan arah pancaran x-ray.1,2BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS Nama: Ny. S

Usia: 59 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pendidikan Terakhir: SD

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Status: Menikah

Alamat: Rengasdengklok, Karawang

Suku Bangsa / Agama: Sunda / Islams

No. Rekam Medis: 00595939

Tanggal Masuk: 2 Juli 2015

1.2 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan di bangsal rengasdengklok pada tanggal 17 Juni 2015 secara autoanamnesis.Keluhan Utama

Demam sejak 3 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan

Menggigil, batuk, keringat dingin, nafsu makan menurun, nyeri kepala, nyeri ulu hati, berat badan menurun, mual, muntah, sesak, BAB hitam.Riwayat Penyakit SekarangOS datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan demam sejak 3 minggu SMRS. Awalnya demam dirasakan hanya sumeng saja, namun seminggu terakhir demam semakin tinggi sehingga pasien menggigil. Demam hilang timbul dan awalnya hanya dirasakan saat malam hari saja, namun saat demam semakin tinggi demam hilang bila os minum obat penurun demam. Os juga mengeluh batuk berdahak warna putih sejak 1 bulan SMRS, sulit tidur dan sering keluar keringat dingin pada malam hari. Nafsu makan menurun akibat pasien merasa mual, saat 1 hari SMRS pasien sempat muntah 1x isi makanan dan BAB berwarna hitam. Os juga merasa sesak, nyeri kepala dan nyeri ulu hati. Sesak dirasakan hilang timbul, sesak timbul terutama ketika batuk. Os mengaku terdapat penurunan berat badan 12 kg dalam 1 bulan terakhir. Riwayat Penyakit DahuluOS menyangkal terdapat riwayat penyakit asma, DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengaku tidak terdapat keluarga dengan keluhan serupa. Tidak terdapat keluarga yang menderita TB.Riwayat pengobatan

Pasien mengaku berobat ke mantri, di diagnosa dan diterapi untuk demam tifoid.Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol. Os jarang berolahraga.

Riwayat Lingkungan

Pasien mengaku di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang mengalami hal serupa.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Rengasdengklok pada tanggal 3 Juli 2015. KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis, GCS E4 M6 V5 Status Gizi: Kesan gizi baik Tanda Vital

- Nadi

: 72 x/menit reguler

- Pernapasan

: 20 x/menit, irama teratur

- Suhu

: 37,4o C

- TD

: 120/80 mmHg

Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam beruban, distribusi merata, tidak kering dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), ptosis (-)/(-), nistagmus (-) /(-), lagoftalmus (-)/(-)

Telinga, Hidung,Tenggorokan

Telinga :

Inspeksi :

Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)

Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-)

Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-)

Hidung :

- Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-)

- Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-)

Tenggorokan dan rongga mulut :

- Inspeksi :

Lidah : pergerakan simetris, plak (-)

Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-)

Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), hiperemis (-)

Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)

Pursed lips breathing (-), karies gigi (-), kandidisasis oral (-)

Leher

Tiroid dan KGB tidak teraba membesar Tidak terdapat peningkatan JVP Trakea teraba di tengah dan tidak ada deviasi Thoraks

Paru

Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela iga (-/-), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis Palpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus menguat pada lapang paru dextra, pelebaran sela iga (-)/(-)

Perkusi :

Redup pada lapang paru dextra, Sonor pada lapang paru sinistraBatas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga V

Batas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga VIII

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (+/-), ronki (+/-)

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada 1 cm di medial linea midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)

Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-). Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Ballotement (-).

Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)/(-)

Ekstremitas

Atas : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), deformitas (-) Bawah : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-), deformitas (-) 1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan hematologi tanggal 2 Juli 2015 di IGD

ParameterHasilNilai Rujukan

Hemoglobin11,1 g/dl13,0-18,0 g/dl

Leukosit5,99 x103/L3,80-10,60 x103/L

Trombosit98 x 103/L150-440 x103/L

Hematokrit32,6 %40,0-52,0 %

Ureum22,5 mg/dl15,0-50,0 mg/dl

Creatinin0,4 mg/dl0,60-1,10 mg/dl

Glukosa darah sewaktu140 mg/dl50%, tampak bercak kesuraman pada lobus superior dextra berbatas tegas, sinus costofrenikus kanan kiri tajam. Kesan: - Pneumonia Lobaris

- Susp TB Paru1.5 DIAGNOSIS KERJA

PneumoniaSuspek TB Paru Dextra1.6 DIAGNOSIS BANDING

AtelektasisTumor paru1.7 PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Pemeriksaan sputum S-P-S

1.8 PENATALAKSANAAN

IVFD Asering 20 tpmInj. Ceftizoxime 2 x 1 g

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Inj. Ondansetron 3 x 1 amp

Paracetamol 3 x 500 mg iv

1.9 FOLLOW UPHari Ke-I (Jumat 3 Juli 2015)

SubyektifOs mengeluh demam, lemas, batuk berdahak putih, BAB hitam kemarin, nyeri kepala, sulit tidur, intake sulit.

Objektif Keadaan Umum :Compos mentis, tampak sakit sedang Tanda Vital :BP 120/80mmHg; HR 72 x/m; RR 20x/m; T 37,4oC

Kepala :

Normocephali, CA +/+, SI -/-

Tenggorok:

T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher :KGB TTM

Thorax :Pulmo simetris saat statis dan dinamis, redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri, suara nafas vesikular +/+, Rhonchi +/-, Wheezing +/-.Cor BJI BJII regular, Murmur -, Gallop

Abdomen :

Datar, supel, BU +, shifting dullness (-), NT (-)

Extermitas :

Hangat ++/++, oedema --/--

AnalisaPneumoniaSusp. TB Paru dextra

PlanningIVFD Asering 20 tpm

Inj. Ceftizoxime 2 x 1 g

Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Inj. Ondansetron 3 x 1 amp

Paracetamol 3 x 500 mg iv

Periksa LED

Hasil pemeriksaan lab 03/06/15:ParameterHasilNilai Rujukan

Hemoglobin10,3 g/dl13,0-18,0 g/dl

Leukosit4,99 x103/L3,80-10,60 x103/L

Trombosit71 x 103/L150-440 x103/L

Hematokrit29,5 %40,0-52,0 %

LED80 mm/jam0-20 mm/jam

Hari Ke-IV (Senin 6 Juli 2015)

SubyektifOs mengeluh demam, lemas, batuk berdahak putih, nyeri kepala, sulit tidur, intake sulit.

Objektif Keadaan Umum :Co