PEMBERIAN OMEPRAZOLE SEBELUM ENDOSKOPI PADA PASIEN DENGAN PERDARAHAN GASTROINTESTINAL

LATAR BELAKANG

PH normal gaster penting untuk stabilitas pembekuan pada perdarahan arteri. Kami menginvestigasi efek pemberian omeprazole infus sebelum endoskopi pada pasien yang memerlukan terapi endoskopi.

METODE

Pasien yang datang dengan perdarahan saluran cerna atas dilakukan stabilisasi dan secara random menerima omeprazol atau placebo (masing – masing 80 mg diberikan bolus IV, diikuti dengan infus 8 mg tiap jam) sebelum endoskopi pagi setelahnya.

HASIL

Selama waktu 17 bulan, pasien yang masuk sebanyak 638 pasien dan secara acak diberikan omeprazol atau placebo (319 masing-masing grup). Kebutuhan untuk dilakukan tindakan endoskopi lebih rendah pada kelompok omeprazole dibandingkan pada kelompok placebo (60 dari 314 pasien dimasukkan dalam analisis [19.1%] 90 vs 90 dari 317 pasien [28.4%], P=0.007). tidak didapatkan perbedaan yang signifikan antara kelompok omeprazole dan kelompok placebo terhadap rata-rata tranfusi darah (1.5 dan 1.88 unit, masing-masing; P=0.12), pasien yang mengalami pembedahan darurat (3 dan 4, P=1.00), atau pasien yang meninggal dalam waktu 30 hari (8 dan 7, P=0.78). Waktu dirawat di rumah sakit kurang dari 3 hari pada 60.5% pada pasien yang termasuk dalam kelompok omeprazole, dibandingkan dengan 49.2% pasien dalam kelompok placebo (P=0.005). saat di endoskopi, hanya sedikit pasien yang menglami ulkus dengan perdarahan aktif di kelompok omeprazole (12 dari 187, vs 28 dari 190 pasien dalam kelompok placebo; P=0.01) dan lebih banyak lagi pasien yang di terapi dengan omeprazole memiliki ulkus dengan dasar yang bersih (120 vs. 90, P=0.001)

KESIMPULAN

Infus omeprazole dosis tinggi sebelum endoskopi mempercepat tanda perdarahan pada ulkus dan menurunkan kebutuhan tindakan endoskopi.

Kami sebelumnya menunjukkan bahwa pemberian infus Proton Pump Inhibitor dosis tinggi setelah perdarahan didapatkan setelah dilakukan tindakan endoskopi menurunkan perdarahan ulang dan meningkatkan hasil klinis, pada pasien yang masuk rumah sakit dengan perdarahan ulkus peptik. Pemberian PPI dosis tinggi pada tindakan endoskopi juga telah di dukung oleh dua pernyataan, dan dibuktikan dalam dua meta analisis. Pembentukkan bekuan pada arteri terhantung dari pH; pH gaster lebih dari 6 penting dalam agregasi platelet. Apabila diberikan secara IV dengan dosis tinggi, PPI dapat digunakan untuk memepertahankan pH netral gaster. Di praktek klinis, pengobatan dengan PPI sering dilakukan sebelum endoskopi pada pasien dengan perdarahan saluran cerna atas. Bagaimanapun juga, kurang adanya bukti dalam literatur untuk mensuport pendekatan pencegahan ini. Kita hipotesis bahwa pemberian infus PPI dosis tinggi sebelum endoskopi akan memiliki efek pada perdarahan ulkus, mengurangi kebutuhan tindakan endoskopi, dan pada akhirnya meningkatkan hasil klinis.

METODE

Design penelitian

Penelitian ini menggunakan metode double-blind, dan random. Protokol penelitian ini telah disetujui oleh komite etik Fakultas Kedokteran di Chinese University of Hong Kong. Semua pasien telah diberikan penjelasan dan persetujuan mengenai keikutsertaan dalam penelitian, berdasarkan guideline Good Clinical Practice. Tidak ada kerjasama dengan industri farmasi pada penelitian ini. Penulis menjamin kelengkapan dan kebenaran data dan analisis data penelitian ini.

Pasien

Pasien yang datang ke Accident and Emergency Department di Prince of Wales Hospital di Hong Kong dengan tanda perdarahan saluran cerna yang jelas (contohnya, melena atau hematemesis dengan atau tanpa hipertensi)telah dievaluasi dengan pasien yang setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian. Pasien dengan syok hipotensi (tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg atau nadi ≥ 110 kali permenit) telah dilakukan resusitasi dan kemudian akan dianggap masuk dalam penelitian apabila kondisinya stabil. Pasien dengan syok yang berkelanjutan walaupun telah dilakuakan resusitasi, yang kemudian menjalani endoskopi darurat diekslusikan. Kami juga mengeklusikan pasien dengan usia muda ≤ 18 tahun, tidak dapat menulis surat persetujuan, atau hamil; mereka yang memiliki alergi terhadap PPI; dan mereka yang menggunakan aspirin secara rutin untuk melindungi jantung. Pengguna aspirin yang lama masuk dalam penelitian randomisasi lain, yang mengevaluasi efek penggunaan awal aspirin terhadap resiko perdarahan ulkus berulang.

Unutk pasien dengan perdarahan ulkus yang berhubungan dengan penggunaan obat nonsteroid anti inflamasi, penggunaan obat-obat tersebut dihentikan. Pasien yang memiliki perdarahan yang mengancam jiwa dan sedang menggunakan warfarin atau memiliki perdarahan akibat penggunaan warfarin yang berlebihan, diberikan vitamin K atau plasma. Pasien yang diputuskan membutuhkan antikoagulasi (contohnya, pasien dengan katup jantung prostetik atau emboli paru dalam waktu 6 bulan) menjalani terapi heparin hingga perdarahan stabil.

Prosedur Penelitian

Pasien yang mandapatkan infus IV omeprazole (Losec, AstraZaneca) atau placebo ditentukan secara acak, masing-masing diberikan bolus IV 80 mg diikuti dengan lanjutan pemberian infus 8 mg per jam hingga pemeriksaan endoskopi esok paginya. Vial omeprazol dan placebo yang hampir sama disiapkan di The school of Pharmacy dibawah kondisi steril, berdasarkan International Good Manufacturing Practice Guideline for Fharmaceutical. Vial diamankan dalam paket dan diberi angka. Paket yang telah di amankan dan diberi label angka kemudian diantar ke ruang perawatan. Setalah mendapatkan surat persetujuan pada pasien yang ikut serta dalam penelitian, resident ruangan kemudian membuka paket dengan angka yang lebih rendah. Penggunaan omeprazole atau placebo dimulai saat di ruang perawatan dan dihentikan di ruang endoskopi tepat sebelum tindakan endoskopi dilakukan. Endoskopi darurat dilakukan (tanpa menghentikan omeprazole atau placebo) pada pasien dengan perdarahan yang terus berlanjut ( contohnya, hematemesis segar atau hematokezia, syok hipotensi, atau keduanya) yang dinilai oleh residen ruangan atau dokter yang ada saat itu. Seluruh vial dikembalikan ke kantor peneliti pada akhir waktu infus untuk menilai apakah

obat telah diberikan secara tepat dan sempurna. Seluruh peneliti tidak mengetahui tugas yang diberikan.

Saat di endoskopi, ulkus duodenum dengan perdarahan yang muncrat, perdarahan yang mengalir, atau pembuluh darah yang terlihat tanpa didapatkan perdarahan (ditentukan sebagai perubahan warna yang menonjol) diberikan injeksi epinefrin (diencerkan dengan 1:10.000). sebagian kecil dari epinefrin (0,5 atau 1 ml) diinjeksikan disekitar pembuluh darah yang mengelluarkan darah dengan menggunakan jarum 23 gauge sclerotheraphy hingga perdarahan berhenti. Coaptive thermocoagulation diaplikasikan pada pembuluh darah dengan menggunakan 3.2 mm heater probe (model CD-10Z, Olympus).

Keadaan hemostatis dianggap telah tercapai apabila perdarahan telah berhenti dan jika pembuluh darah yang mengalami perdarahan merata atau berlubang. Pembekuan darah yang menutupi ulkus yang berbentuk kawah telah meninggi dengan irigasi menggunakan heater probe selama lebih dari 5 menit atau “cheese wiring” dengan mini-snare. Injeksi menggunakan epinefrin di gagang bekuan diperbolehkan. Biopsi spesimen didapatkan dan digunakan unutk rapid urease test (CLO test, Delta West) dan pemeriksaan histologi untuk apakah terdapat infeksi Hilicobacter Pylori.perdarahan esofagus dan varises gaster diterapi dengan menggunakan ligasi dan injeksi cyanoacrylate (jaringan adesive), masing-masing ditambahkan dengan menggunakan obat vasoaktif dan antibiotik intravena.

Pada akhir prosedur terapeutik, petugas endoskopi perlu menentukan kesulitan prosedur dengan skala 10-cm-visual-analouge (dengan 0 cm menandakan prosedur yang mudah, 10 cm menandakan prosedur yang sulit, dan tidak ada gradasi diantranya). Pasien yang tidak membutuhkan endoskopi dikembalikan ke ruang perawatan. Pasien yang menjalani endoskopi ditransfer ke ruang perawatan gastroenterology untuk dimonitoring.

Omeprazole (8 mg per jam) diinfuskan selama 72 jam setelah endoskopi pada pasien yang membutuhkan hemostatis ulkus. Perdarahan dipertimbangkan muncul kembali apabila