Komplikasi Dari Ventrikulostomi Ventrikel

III Secara Endoskopi

Oleh : I B G Suwibawa P

Pembimbing:

dr. Sri Maliawan, Sp.BS

Abstrak

Tujuan penelitian menentukan besarnya komplikasi yang berhubungan dengan ventrikulostomi ventrikel tiga secara endoskopi (ETV)

Dilaksanakan antara maret 1993 dan oktober 2001 193 ETV dikerjakan pada 188 pasien pada satu

lembaga yang sama. Umur pasien berkisar antara 1 bulan hingga 85

tahun (dengan rata-rata umur 39 tahun).

Komplikasi yang terjadi seperti : Penumpukan subdural kontusio thalamus perdarahan kortikal perdarahan subarachnoid hebat (SAH) kematian SAH dari robekan arteri basiler yang mengalami

perforasi dan infeksi meningitis

Sepsis Defisit permanen (bingung/konfusi, kelumpuhan

oculomotor, diabetes insipidus Defisit sementara kebocoran cairan serebrospinal sindrom herniasi penurunan kesadaran kehilangan rasa haus

Kesalahan lokasi dari fenestrasi merupakan alasan utama terjadinya komplikasi yang berbahaya

Selama proses penelitian, tingkat komplikasi turun dengan sangat signifikan

Kesimpulan komplikasi yang permanen dan fatal terjadi pada awal dari penelitian penulis,

Terdapat kurva pembelajaran yang berbentuk curam yang berhubungan dengan prosedur yang dilaksanakan.

Ventrikulostomi ventrikel III dengan endoskopi, jika dilaksanakan dengan baik, akan aman, sederhana dan efektif sebagai pilihan pengobatan untuk berbagai jenis noncomunicating hidrocephalus.

ETV prosedur pilihan untuk pengobatan noncomunicating hidrocephalus.

Karena shunts yang berkatup sering mengalami kegagalan yang cukup tinggi dan berbagai komplikasi

Bahan dan Metode

Berasal dari data endoskopi yang dikumpulkan secara prospektif

Komplikasi : letal (kematian), menyebabkan defisit permanen (kesakitan

permanen), menyebabkan defisit sementara (kesakitan

sementara), atau menyebabkan masalah intra operasi namun tidak menyebabkan kerusakan atau sequelae pada pasien.

Populasi Pasien

Antara maret 1993 dan oktober 2001, 193 ETV telah dikerjakan pada 188 pasien pada institusi ini.

Seratus pasien laki-laki dan 88 pasien perempuan. Sebagian besar pasien adalah dewasa, walaupun

10 pasien adalah berusia 1 tahun dan lebih muda. Usia pasien berkisar antara 1 bulan hingga 85 tahun

(rata-rata umur adalah 39 tahun).

Hidrosefalus diketahui lewat gambaran CT atau MR.

Hidrocefalus disebabkan oleh tumor (91 pasien), stenosis aquadukta (37 pasien), perdarahan (18 pasien), dan infark (8 pasien).

Operasi dikerjakan oleh tujuh ahli bedah saraf

Tekhnik Endoscopy

Semua prosedur menggunakan sistem neuro endoscopy universal dari gaab

Antibiotik tidak diberikan secara rutin Jika foramen monro sempit dipergunakan

miniatur teropong Gaab II (diameter selubung terluar 3,8 mm)

130 prosedur pendekatan pembedahan direncanakan berdasarkan MRI dan 63 intervensi berdasarkan atas CT-scan

Selubung operasi dimasukkan melalui burr hole koronal kanan masuk ke ventrikel lateral kanan Selubung operasi dilekatkan dengan menggunakan dua lengan retraktor standar bedah mikro Teropong diagnostik digunakan untuk inspeksi awal Endoskop diarahkan melewati foramen Monro menuju ventrikel tiga Dasar dari ventrikel tiga dengan mammilary bodies dan recessus infundibular ditemukan Daerah fenestrasi yang ideal telah dipilih berdasarkan anatomi dasar ventrikel Perforasi lantai dilakukan di belakang clivus, pada pertengahan antara recessus infundibular dan mamilary bodies.

Awalnya digunakan balon kateter Fogarty atau Cordis untuk melubangi dasar ventrikel.

Pada seri selanjutnya kami digunakan forsep biopsi yang tertutup atau kauter bipolar tanpa energi.

Jika dasar terlalu tebal atau sangat keras, awal perforasi dikerjakan dengan tangkai kauter bipolar pada energi rendah (10 W). Setelah itu, lubang diperbesar dengan meniup balon

Jika terdapat membran Liliequist, dilakukan fenestrasi juga pada membran ini

Endoskop dilkeluarkan dengan panduan visual sehingga dokter bedah dapat melihat perdarahan aktif pada saluran punksi

Hasil Penelitian

Komplikasi muncul pada 23 prosedur yang dikerjakan pada 22 pasien.

Yang tidak dimasukkan dalam komplikasi: Hipertermia dengan temperatur hingga 40 C tanpa ada

gejala klinis maupun hasil lab yang menunjang diagnosa meningitis

perdarahan kecil yang muncul dari tepi ventrikulostomi setelah peniupan balon

perdarahan lemah dari vena ependym setelah memasukkan selubung endoskopi ke ventrikel lateral

No. Prosedur Jenis Kelamin, Usia Pasien

Penyebab Hidrosefalus Komplikasi Outcome

3 L, 60 th tumor Infeksi pada luka, meningitis, ventrikulitis, kegagalan multiorgan akibat sepsis

Meninggal

9 L, 65 th tumor Sindrom herniasi dengan penurunan kesadaran, konfusi Defisit sementara, konfusi permanen

13 L, 42 th tumor Perdarahan vena, pembatalan prosedur, konfusi yang semakin meningkat

ETV yang sukses 14 hari kemudian, konfusi sementara

20 P, 29 th tumor Sindrom herniasi dengan penurunan kesadaran Defisit sementara

30 L, 63 th tumor SAH yang parah dari arteri basilar yang robek Meninggal

33 L, 60 th tumor Perdarahan vena, kontusi hipotalamus asimtomatis ETV berhasil setelah irigasi

37 L, 9 th stenosis aduaductal Paralisis okulomotor Defisit permanen

40 Kehilangan rasa haus, diabetes insipidus Kehilangan rasa haus sementara, diabetes insipidus permanen

41 L, 3 th tumor Kebocoran cairan serebrospinal Defisit sementara, dibutuhkan shunt

47 L, 60 th IVH Penurunan tingkat kesadaran, meningitis Defisit sementara

58 L, 0,25 th stenosis aquaductal Penumpukan subdural bilateral Asimtomatis, dibutuhkan shunt

61 P, 66 th stenosis aquaductal Paralisis okulomotor parsial Defisit sementara

66 L, 25 th tidak diketahui (comm) Meningitis Defisit sementara

72 L, 17 th stenosis aqueductal Kebocoran cairan serebrospinal Defisit sementara, dibutuhkan shunt

76 P, 2 th tidak diketahui (comm) Konfusi yang semakin meningkat Defisit sementara, dibutuhkan shunt

78 P, 59 th tumor Meningitis Defisit sementara

82 L, 9 th tumor Meningitis, kebocoran cairan serebrospinal Defisit sementara

84 L, 13 th stenosis aqueductal Penumpukan subdural bilateral Asimtomatis, dibutuhkan shunt

106 L, 3 th Dandy-Walker variant Kontusi dari fornix Asimtomatis

116 L, 71 th hematoma cerebellar Perdarahan pada titik punksi kortikal Asimtomatis

120 L, 59 th tidak diketahui (comm) Perdarahan vena ETV yang berhasil setelah irigasi, asimtomatis

128 L, 66 th tidak diketahui (comm) Penumpukan subdural unilateral Asimtomatis

167 L, 19 th stenosis aqueductal Paralisis okulomotor Defisit sementara

193 P, 0,08 th stenosis aqueductal Debu metal intraventrikular dari trocar yang mengalami abrasi Asimtomatis

TABEL 1. Ikhtisar dari pasien yang menjalani prosedur ETV dengan komplikasi *

* Hanya satu pasien yang dikerjakan dua prosedur (prosedur 37 dan 40); pada kasus lain dimana komplikasi muncul, hanya dilakukan satu prosedur. Singkatan : comm = communicating hidrocephalus

• Semua komplikasi yang fatal serta permanen kami alami selama 20 bulan pertama (gambar 1)

• Jika komplikasi pada seluruh seri dibandingkan dengan 100 prosedur terakhir, kami menemukan penurunan kematian dan kesakitan permanen berturut-turut dari 1% dan 1,6% menjadi 0% dan 0% (tabel 2). Tingkat komplikasi sementara turun dari 7,8% menjadi 1%.

• Tingkat kesuksesan klinis secara umum (perbaikan terhadap gejala-gejala terkait hidrocephalus saat menghindari pemasangan shunt) adalah 66%.

• Periode follow-up rata-rata adalah 9 bulan, berkisar mulai 1 hingga 62 bulan. Tingkat kesuksesan yang tinggi (79%) didapatkan pada kasus dimana hidrosefalus disebabkan oleh tumor.

• MRI atau CT scan pasca operasi dilakukan pada 178 prosedur. Pada 10 kasus, ventrikel terlihat lebih besar (6%), pada 100 kasus lebih kecil (56%), dan pada 68 kasus tidak berubah (38%).

• Grafik batang menunjukkan distribusi dari komplikasi lethal (grafik warna hitam), komplikasi permanen (grafik abu-abu), dan komplikasi simtomatis sementara (grafik putih) pada pemeriksaan tiap tahun antara Maret 1993 dan Oktober 2001.

Gambar 1

Diskusi

• Ventrikulostomi ventrikel tiga secara endoskopi telah diterima sebagai prosedur pilihan dalam pengobatan non-communicating hidrosefalus.

• Prosedur ini dianggap sederhana, cepat serta aman.

• Data dari beberapa seri ETV telah dipublikasikan; akan tetapi komplikasi dari prosedur ini belum dapat diterangkan secara spesifik

TABEL 2Komplikasi ETV

Komplikasi Jumlah Pasien (%)

Seluruh seri penelitian (193 prosedur)

Pembatalan ETV 1 (0,5)

Kematian 2 (1,0)

Kesakitan permanen 3 (1,6)

Kesakitan sementara 15 (7,8)

Komplikasi asimtomatis 9 (4,7)

100 prosedur terakhir

Pembatalan ETV 0 (0)

Kematian 0 (0)

Kesakitan permanen 0 (0)

Kesakitan sementara 1 (1)

Komplikasi asimtomatis 5 (5)

• Trauma pada arteri basilar atau pembuluh basilar komplikasi ETV yang membahayakan.

• Kateter Fogarty tergelincir ke posterior saat sedang melakukan perforasi pada lantai perdarahan

• Tergelincirnya kateter juga menyebabkan paralisis okulomotor yang permanen pada pasien kami.

• Dengan penempatan fenestrasi yang tepat, barangkali komplikasi akan dapat dihindari.

• Jika lantai keras, kateter akan mudah tergelincir sehingga lokasi fenestrasi akan menyimpang teknik diganti menggunakan instrumen kaku seperti forsep biopsi yang ditutup atau tangkai kauter bipolar tanpa energi untuk melakukan perforasi awal pada lantai.

• Fenestrasi yang tepat sangat penting untuk ETV yang sukses serta mengurangi peristiwa yang terjadi selama prosedur.

• Perforasi harus dilakukan pada pertengahan antara infundibular recess dan mammilary bodies pada garis tengah, dan langsung di belakang dorsum sellae. Dengan cara ini, diabetes insipidus, paralisis okulomotor, serta kerusakan vaskular akan sulit terjadi Harus dipertimbangkan mengenai variasi anatomi individual.

• Tehnik yang berbeda telah direkomendasikan untuk melakukan ventrikulostomi ventrikel tiga– Perforasi secara tumpul dengan leukotome atau

endoskop itu sendiri– perforasi tajam dengan menggunakan ”semisharp

probe”– penggembungan dari balon kateter – fenestrasi dengan forsep khusus untuk

ventrikulostomi– pembuatan lubang dengan ultrasonic probe– koagulasi dengan diatermi monopolar atau fiber laser

diatermi.

– Pilihan perforasi secara tumpul menggunakan instrumen kaku dan melakukan lanjutan untuk memperbesar lubang dengan meniup balon kateter Fogarty

– Lantai ventrikel tebal atau sangat keras, sehingga perforasi tumpul menyebabkan tekanan yang keras sepanjang lantai dan hypothalamus Digunakan bipolar dengan energi rendah (maksimum 10 W) untuk melakukan perforasi awal, dan dilebarkan dengan menggunakan balon dari kateter Fogarty.

– Beberapa penulis menyarankan fenestrasi harus berdiameter 5 mm untuk menghindari tertutupnya lubang;

– Penelitian ini beberapa pasien dimana fenestrasi hanya 3 mm karena alasan anatomis (lantai yang sempit). Tidak terjadi penutupan lubang pada semua pasien tersebut.

– Fenestrasi dari membran Liliequist juga penting

• Penerapan stereotaksis tanpa frame pada neuroendoskopi, sebelumnya telah dilaporkan.

• Berdasarkan pengalaman, dari 370 prosedur endoskopi intrakranial, kami menemukan bahwa pendekatan secara freehand sangat adekuat untuk kebanyakan prosedur endoskopi yang dilakukan pada ventrikel-ventrikel hidrosefalik

• Dari 14 gambaran ventrikulostomi ventrikel 3 yang kami dapat, tidak ada yang menunjukkan bahwa navigasi sangat membantu dalam memilih titik masuk atau orientasi intraventrikular.

• Kami percaya bahwa neuronavigasi hanya sedikit berperan dalam keamanan prosedur ini. Walaupun pada kondisi dasar dari ventrikel 3 itu tebal, atau jarak antara resesus infundibularis dengan mammilary body sangat sempit.

• Ketepatan aplikasi pada gambar dengan sistem yang dituntun, yang terbaik adalah 3 mm. Namun bisa terjadi kesalahan penempatan sebanyak 2-3 mm dalam menunjukkanlokasi perforasi pada dasar dari ventrikel 3. dimana hal ini dapat menimbulkan komplikasi yang merusak. Oleh karena itu adalah sangat krusial untuk menggunakan orientasi optik dalam menentukan bagian-bagian yang menonjol secara anatomi walaupun gambar yang ditampilkan tidak jelas.

• Meskipun demikian, kami melakukan ETV hanya dengan pemeriksaan pada CT-scan axial yang telah diterima berdasarkan studi preoperatif. Kami tidak pernah menemukan adanya masalah pada kasus-kasus ini bila ETV telah diletakkan secara tepat. Untuk itu kami tidak menganggap bahwa dasar yang tebal dan non-translusen adalah kontraindikasi pada ETV.

• Pada ETV yang kami lakukan sebanyak 193 kali secara serial, kami menemukan hanya 2 pasien dengan shunt hidrosefalus yang bertahan lama, dimana seluruh penanda-penanda anatomis tidak ditemukan kecuali pintu masuk dari aquaductus.

• Penanda ini menuntun kami untuk melakukan fenestrasi pada tempat yang tepat Kami setuju bahwa neuronavigasi sangat membantu dalam menangani hidrosefalus setelah terjadinya infeksi multiple pada shunt

• Tingkat pembatalan prosedur yang telah dilaporkan sebanyak 0-26%.

• Kecilnya angka kesalahan yang didapat pada ventrikulostomi disebabkan karena sedikitnya jumlah bayi atau pasien dengan variasi anatomis yang berat seperti myelomeningocele atau hidrosefalus multilokular setelah terjadinya infeksi pada shunt.

• Dua kasus sindrom herniasi terjadi karena ahli bedah kurang memperhatikan aliran cairan irigasi. Pada kedua kasus, terhambatnya cairan irigasi (tertutup dan tersumbatnya saluran keluar) menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial yang cukup berarti.

• Sebagian besar perdarahan yang kami temukan dalam penelitian dapat dikontrol secara endoskopik.

• Perdarahan kecil yang seringkali muncul pada tepian ventrikulostomi saat balon dari kateter Fogarty dikembangkan, dan menghilang secara spontan dengan ataupun tanpa irigasi. Akan tetapi, pembuluh darah yang lebih besar seperti arteri yang robek, harus dikoagulasi menggunakan kauter bipolar.

• Kami menemukan kontusio pada fornix di foramen Monro yang sangat sempit karena disproporsi antara ukuran foramen dengan endoskopi yang digunakan. Untungnya, lesi ini tidak menyebabkan sequela klinik. Komplikasi ini bisa dicegah dengan menggunakan endoskopi yang lebih kecil, sebagai contoh ialah miniatur dari Gaab scope (diameter terluar 3,8 mm).

• Kebocoran cairan serebrospinal yang menetap merupakan pertanda dari kegagalan pengobatan. Dua dari tiga pasien dengan kebocoran cairan serebrospinal akhirnya membutuhkan pengganti shunt.

• Satu kebocoran muncul selama terjadi meningitis dan menghilang setelah pengobatan antibiotik.

• Hematoma subdural seringkali didapatkan setelah pemasangan shunt, namun jarang ditemukan pada ETV.

• Tidak ada komplikasi yang ditemukan pada 20 pasien dengan kegagalan shunt ataupun infeksi. Sehingga, pemasangan shunt sebelumnya tidak meningkatkan resiko terjadinya ETV, walaupun orientasi menjadi lebih sulit setelah infeksi multipel pada shunt. Pada 13 (65 %) pasien, ETV berhasil, sehingga tidak terjadi ketergantungan terhadap shunt.

• Penutupan disebabkan oleh jaringan ikat terjadi pada tiga kasus, akibat perdarahan setelah pengeluaran tumor pada fosa posterior terjadai pada satu kasus, serta akibat ventrikulitis persisten pada dua kasus dimana sebelumnya terjadi infeksi shunt multiple.

• Fibrosis dari ventrikulostomi ditemukan pada pasien dengan anatomi dasar ventrikel yang kurang menguntungkan. Pada kasus ini, mamilary bodies dan apex dari arteri basilar terletak tepat di belakang clivus, sehingga hanya tersedia ruang yang sempit untuk melakukan fenestrasi.

• Pada usaha perbaikan secara endoskopik ditemukan penutupan oleh membran yang menyerupai arachnoid. Pembukaan kembali ventrikulostomi telah menyebabkan palsy okulomotor sementara akibat perluasan fenestrasi ke intermamilary.

• Penutupan oleh jaringan ikat selanjutnya disebabkan karena kecilnya ventrikulostomi awal dan membran arachnoid yang tebal, yang menutupi seluruh batang otak, yang tidak di-fenestrasi.

• ETV berulang merupakan indikasi pada semua pasien yang menunjukkan gejala dimana terjadi penutupan ventrikulostomi, kecuali jika endoskopi awal menunjukkan kecilnya kemungkinan untuk berhasil karena sebelumnya terdapat tanda terjadinya perdarahan atau peradangan dengan dasar ventrikel yang menyerupai lentur atau membran arachnoid yang mengalami fibrosis multipel pada interpeduncular dan cisterna prepontine.

• Kejelasan dari ventrikulostomi harus di ketahui dengan menggunakan ”T2-weighted sagittal turbo inversion-recovery spin echo MR imaging” (TE 4300 msec, TE 60 msec, ketebalan slice 2 mm) dan ”cine phase contrast MR imaging”.

• Pada prosedur ini, distribusi komplikasi sesuai dengan waktu, sehubungan dengan pembelajaran, berupa kurva berbentuk curam

• Semua komplikasi yang fatal dan dan defisit neurologis yang permanen terjadi pada awal seri penelitian kami.

• Perbandingan antara seluruh prosedur dengan 100 prosedur terakhir menunjukkan penurunan tingkat komplikasi yang cukup berarti

• Tingkat komplikasi pada 100 prosedur terakhir adalah 6 %, dimana lima komplikasi adalah asimtomatis, yang tidak dialami oleh pasien. Hanya komplikasi sementara yang ditemukan.

• Tingkat komplikasi ini sesuai dengan seri ETV yang lebih besar. Tingkat kesuksesan secara keseluruhan adalah 66 %, sesuai dengan yang dilaporkan pada literatur. Akan tetapi, ada beberapa penulis yang melaporkan tingkat kesuksesan lebih dari 85 %.

• Kami telah melaksanakan 21 prosedur ETV pada pasien dengan communicating hidrocephalus. Hingga sekarang, sembilan pasien membutuhkan penggantian shunt.

• Lama dari follow up hingga kini tidak memberikan makna lebih dalam evaluasi. Pengalaman kami sangat terbatas dengan pasien lebih muda dari 1 tahun; sehingga, tidak ada rekomendasi yang bisa kami berikan pada kelompok umur ini.

Peneliti & Tahun

No. ETV

No. Pasien

No. ETV yang dibatalkan

Teknik Pembedahan

Komplikasi Sementara (jml pasien) Komplikasi permanen (jlm pasien)

Tingkat komplikasi

(%)†

Tingkat kesuksesa

n (%)±

Guiot, 1973 21 30 0 Leukotome TD TD 0 75,0

Kelly, 1991 17 16 0 Stereotaksi, leukotom

e

TD TD 0 93,8

Teo, et al., 1991

52 52 5 Endoskop Hemiparesis (1), ventriculitis (1), SDH (1), infeksi luka (1)

TD 7,7 62,0

Handler, et al.,

1994

1 1 0 - Henti jantung, kejang jangka pendek, disfungsi memori (1)

TD - -

Jones, et al., 1994

101 90 6 Forsep, endoskop Ventriculitis (1), infeksi luka (1), SDH (1) Hemipareisis (2), kerusakan

midbrain (1)

5,9 60,0

Sainte Rose &

Chumas, 1996

82 82 ? Monopolar probe, balon

IVH (3), hemiparesis (1), penumpukan subdural (2)

TD 7,3 ?

Enya, et al., 1997

1 1 0 ? Henti nafas (1) TD - -

Ferrer, et al., 1997

4 4 1 Saline torch, endoskop, elektrode bipolar

Perdarahan arteri (1), hilang ingatan (1) TD - -

McLaughlin, et al., 1997

1 1 0 Laser IVH/SAH yang hebat karena trauma pada arteri basilar, pembentukan

aneurisma, aneurisma ruptur 35 hari kemudian (1)

Bicara terlambat 1 th pasca op (1)

- -

Mohanty, et al.,

1997

1 1 0 Monopolar probe, balon

Henti jantung dan nafas karena penumpukan subdural yang luas (1)

TD - -

Abtin, et al, 1998

1 1 0 Endoskop IVH/SAH yang hebat karena trauma pada arteri basilar, pembentukan

aneurisma

TD - -

Baskin, et al., 1998

18 16 0 Monopolar probe, balon,

endoskop

Hilang ingatan jangka pendek (2) TD 11,1 62,5

TABEL 3Hasil survei literatur yang melaporkan tingkat kesuksesan dan komplikasi ETV

Brockmeyer., et al, 1998

98 97 26 Endoskop, balon, forsep,

dissecting probe

Sindrom herniasi (1), trauma arteri basilar (1), penurunan dalam kesadaran (1),

ventriculitis (2), hemiparesis (1)

TD 6,1 36,1

Buxton et al, 1998

29 27 1 Diatermi, balon IVH (1), kebocoran cairan serebrospinal (2), TDventrikulitis (1)

TD 13,8 22,2

Buxton, et al, 1998

20 19 2 Diatermi, balon IVH (2), kebocoran cairan serebrospinal (1), kejang (1)

TD 20,0 31,6

Cinalli, et al, 1998

23 23 1 Monopolar probe, balon

Trauma arteri basilar (1), hematom epidural (1)

TD 8,7 ?

Doczi et al., 1998

89 89 0 ? Meningitis 93), infkeksi luka (2), perdarahan hebat (1)

TD 6,7 77,5

Rieger, et al., 1998

17 16 0 Monopolar probe Konfusi (2) TD 11,8 94,1

Teo, 1998 129 129 8 Endoskop Kehilangan rasa haus (1), hiperfagia (1), diabetes insipidus (1), amenore (1), henti jantung (1) kebocoran caran

serebrospinal (1), IVH (2)

Amenore (1) 7,0 68,2

Choi, et al., 1999

83 81 2 Monopolar probe Diabetes insipidus (2) hematom epidural (1), IVH (1), kehilangan memori (1)

TD 6,0 91,5

Cinalli, et al., 1999

121 119 6 Monopolar probe, balon

IVH (4) hemiparesis (1) TD 4,1 85,7

Di Roio, et al, 1999

1 1 0 ? TD Diabetes insipidus (1) - -

Gangemi, et al.,

1999

125 125 0 Balon IVH (4), meningitis (4), ICH (3), kebocoran cairan serebrospinal (2), paralisis

nervus abducen (2)

TD 12,0 86,4

Hopt, et al., 1999

100 95 2 Balon, atau bipolar probe, atau

forsep jika lantai

lunak

Perdarahan vena (3), perdarahan arteri (1), ICH (1), kehilangan darah yang

banyak (1), infeksi (1)

TD 7,0 75,8

Kumar, et al, 1999

1 1 0 ? Halusinosis peduncular (1) TD - -

Schroeder, et al,

1999

1 1 0 Balon TD SAH yang mematikan akibat robekan arteri basilar (1)

- -

Buxton & Punt, 2000

1 1 0 Elektrode monopola

r

IVH/SAH yang hebat karena perdarahan arteri; paralisis okulomotor,

mengantuk, konfusi & hemiparesis karena infark serebral; hiperfagia

(1)

TD - -

Fukuhara, et al,

2000

95+? 89 0 Forsep fleksibel, balon

Konfusi (2), IVH (2), SDH (1), asistol (1), horner sindrom (1)

TD 7,4 67,4

Schonauer, et al.,

2000

1 1 0 balon Hematoma sub ependym (1) TD - -

Pencegahan Komplikasi

• Dilakukan CT-scan atau sagital MRI untuk mengetahui hubungan langsung antara arteri basilar dengan dasar dari ventrikel tiga.

• Untuk prosedur, lebih baik jika menggunakan endoskopi lensa dengan tangkai kaku/”rigid rod-lens endoscope”.

• Kualitas optik yang sangat baik menyebabkan orientasi yang aman walaupun cairan serebrospinal sangat suram akibat darah maupun kadar protein yang tinggi.

• Fenestrasi yang tepat mencegah kerusakan vaskular dan neural

• Perforasi dari dasar harus diletakkan pada pertengahan antara resesus infundibular dengan mamilary bodies di garis tengah.

• Dasar harus dilubangi dengan alat tumpul menggunakan instrumen kaku untuk mencegah terpeleset ke arah samping.

• Jika lantai tebal, kami lebih menyukai penggunaan kauter bipolar yang diatur pada energi rendah (maximum 10 W) untuk melakukan perforasi awal

• Perforasi awal diperlebar dengan peniupan balon kateter French Fogarty No. 3. Sebelumnya, balon harus diisi dengan air sebelum dilanjutkan dengan pengisian udara

• Cisterna pontine dan interpeduncular harus diperiksa untuk mengetahui membran arachnoid yang mengganggu sirkulasi cairan serebrospinal.

• Membran Liliequist juga harus di-fenestrasi.

Kesimpulan

• Pemasangan shunt untuk pengobatan hidrosefalus kurang sesuai dengan harapan

• Kira-kira 33% shunt akan mengalami kegagalan setelah satu tahun pemasangan, 50 % dalam 2 tahun, dan 70 % dalam 10 tahun.

• Resiko pembedahan dari ETV jauh lebih besar dibandingkan pemasangan shunt; akan tetapi pada jangka waktu panjang, tingkat komplikasi cukup rendah.

• Jika dilaksanakan dengan benar, ETV merupakan pilihan terapi yang aman, sederhana, dan efektif.

• Karena komplikasi berbahaya bisa muncul, disarankan untuk melakukan pelatihan intensif menggunakan kadaver sebelum menerapkan teknik ini secara klinis.