Reading

Komplikasi Dari Ventrikulostomi

Ventrikel III Secara Endoskopi

Oleh

Ida Bagus Gde Suwibawa Putra

Pembimbing

Dr. Sri Maliawan, SpBS

Bagian /SMF Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

2007

1

Komplikasi Dari Ventrikulostomi Ventrikel III Secara Endoskopi

Henry W. S. Schroeder, M.D., Ph. D., Wulf-Rudiger Niendorf, M.D., dan Michael R.

Gaab, M.D., Ph.D.

Departemen Bedah Saraf, Universitas Ernst Moritz, Greifswald, Jerman

Sasaran : Tujuan dari penelitian prospektif ini adalah untuk menentukan besarnya

komplikasi yang berhubungan dengan ventrikulostomi ventrikel tiga secara endoskopi

(ETV)

Metode : Antara maret 1993 dan oktober 2001, 193 ETV dikerjakan pada 188 pasien

pada satu lembaga yang sama. Umur pasien berkisar antara 1 bulan hingga 85 tahun

(dengan rata-rata umur 39 tahun). Satu prosedur dibatalkan karena perdarahan vena yang

hebat mengganggu penglihatan dari ahli bedah. Akan tetapi, ventrikulostomi ventrikel III

telah dapat diselesaikan pada pasien tersebut 14 hari kemudian. Sebagai tambahan,

terdapat dua kasus dimana perdarahan vena yang cukup berarti dapat dikontrol

menggunakan irigasi secara endoskopi. Hasil foto pasca operasi menunjukkan adanya

tiga kasus penumpukan subdural, satu kontusio thalamus yang kecil, satu perdarahan

kortikal pada titik tusukan, dan satu perdarahan subarachnoid hebat (SAH). Terdapat dua

kematian (1% tingkat mortalitas) yang berhubungan dengan prosedur endoskopi.

Penyebab dari kematian adalah adanya satu SAH dari robekan arteri basiler yang

mengalami perforasi dan infeksi dari luka yang menjadi meningitis dan kegagalan

berbagai organ akibat sepsis. Tiga defisit permanen muncul (bingung, kelumpuhan

oculomotor, diabetes insipidus (1,6 % angka kesakitan permanen). Defisit sementara

termasuk empat kasus meningitis, tiga kasus kebocoran cairan serebrospinal, dua kasus

sindrom herniasi, dua kasus konfusi/kebingungan, satu kasus penurunan kesadaran, dua

kasus kelumpuhan okulomotor dan satu kasus dimana terjadi kehilangan rasa haus (7,8 %

angka kesakitan sementara). Kesalahan lokasi dari fenestrasi merupakan alasan utama

terjadinya komplikasi yang berbahaya. Selama proses penelitian, tingkat komplikasi

turun dengan sangat signifikan (tidak ada kematian atau kesakitan permanen dalam 100

prosedur).

2

Kesimpulan. Semua komplikasi yang permanen dan fatal terjadi pada saat paling awal

dari penelitian penulis, menandakan bahwa terdapat kurva pembelajaran yang berbentuk

curam yang berhubungan dengan prosedur yang dilaksanakan. Ventrikulostomi ventrikel

III dengan endoskopi, jika dilaksanakan dengan baik, akan aman, sederhana dan efektif

sebagai pilihan pengobatan untuk berbagai jenis noncomunicating hidrocephalus.

Kata Kunci. Arteri basilaris. Perdarahan subarachnoid. Neuroendoskopi.

Ventrikulostomi ventrikel III secara endoskopi. Komplikasi.

Akhir-akhir ini ETV menjadi prosedur pilihan untuk pengobatan noncomunicating

hidrocephalus. Popularitas dari prosedur ini berdasarkan atas fakta bahwa shunts yang

diatur dengan katup sering mengalami kegagalan yang cukup tinggi dan berbagai

komplikasi, meskipun ada peningkatan pesat dalam teknologi shunt. Data dari beberapa

seri ETV telah dipublikasikan, namun komplikasi belum dijelaskan secara detail. Kami

melaporkan komplikasi yang ditemukan dalam beberapa ETV yang kami catat secara

prospektif.

Gambar 1. Grafik batang menunjukkan distribusi dari komplikasi lethal (grafik warna hitam), komplikasi

permanen (grafik abu-abu), dan komplikasi simtomatis sementara (grafik putih) pada pemeriksaan tiap

tahun antara Maret 1993 dan Oktober 2001.

Bahan dan Metode

Semua data diperoleh dari simpanan data endoskopi yang dikumpulkan secara prospektif.

Semua komplikasi yang muncul sebelum pasien menyelesaikan perawatan telah dicatat.

Komplikasi di golongkan sebagai letal (kematian), menyebabkan defisit permanen

3

(kesakitan permanen), menyebabkan defisit sementara (kesakitan sementara), atau

menyebabkan masalah intra operasi namun tidak menyebabkan kerusakan atau sequelae

pada pasien.

Populasi Pasien

Antara maret 1993 dan oktober 2001, 193 ETV telah dikerjakan pada 188 pasien pada

institusi kami. Seratus pasien laki-laki dan 88 pasien perempuan masuk dalam kelompok

penelitian. Sebagian besar pasien adalah dewasa, walaupun 10 pasien adalah berusia 1

tahun dan lebih muda. Usia pasien berkisar antara 1 bulan hingga 85 tahun (rata-rata

umur adalah 39 tahun). Pada semua pasien, hidrosefalus ditunjukkan lewat gambaran CT

atau MR. Hidrocefalus disebabkan oleh tumor (91 pasien), stenosis aquadukta (37

pasien), perdarahan (18 pasien), dan infark (8 pasien). Comunicating hidrocepalus

ditemukan pada 21 pasien dan pada 15 pasien disertai oleh malformasi yang lain seperti

myelomeninocle, dandy-walker varian pembesaran cisterna magna, atau arachnoid atau

kista forencephalie. 3 pasien menderita multilocular hidrocepalus. 20 pasien terjadi

kegagalan shunt. Operasi dikerjakan oleh tujuh ahli bedah saraf. Dengan pengecualian

dosen senior (m.r.g), dokter bedah mendapatkan pengalaman mereka mengenai prosedur

endoscopy selama penelitian ini.

Tekhnik Endoscopy

Semua prosedur dikerjakan dengan bantuan sistem neuro endoscopy universal dari gaab

(carl storz gmbh and co, tutlingan, jerman) setelah dikerjakannya anastesi umum pada

pasien. Pemberian antibiotik tidak dikerjakan secara rutin. Pada sebagian besar pasien,

teropong Gaab I dipergunakan (diameter selubung terluar 6,5 mm). Pada anak-anak dan

beberapa pasien dimana foramen monro sangat sempit dipergunakan miniatur teropong

Gaab II (diameter selubung terluar 3,8 mm). Pada 130 prosedur pendekatan pembedahan

direncanakan berdasarkan MRI dan 63 intervensi berdasarkan atas CT-scan. Pada

umumnya, selubung operasi dimasukkan secara freehand melalui burr hole koronal kanan

masuk ke ventrikel lateral kanan. Pada 14 kasus, neuronavigasi tanpa frame telah

dikerjakan. Pada kasus dimana ventrikel asimetris, sisi dengan foramen monro yang lebih

besar dipilih. Selubung operasi dilekatkan dengan menggunakan dua lengan retraktor

4

standar bedah mikro (Leyla arms; Aesculap, Tutlingen, Jerman). Teropong diagnostik

dipergunakan terlebih dahulu untuk inspeksi awal. Endoskop diarahkan melewati

foramen Monro menuju ventrikel tiga. Dasar dari ventrikel tiga dengan mammilary

bodies dan recessus infundibular ditemukan. Daerah fenestrasi yang ideal telah dipilih

berdasarkan anatomi dasar ventrikel. Pada sebagian besar kasus, perforasi lantai

dilakukan di belakang clivus, pada pertengahan antara recessus infundibular dan

mamilary bodies. Pada awal mulanya kami menggunakan balon kateter Fogarty atau

Cordis untuk melubangi dasar ventrikel. Selanjutnya, kami menggunakan forsep biopsi

yang tertutup atau kauter bipolar tanpa energi (diameter 1,5 mm). Jika dasar terlalu tebal

atau sangat keras, awal perforasi dikerjakan dengan tangkai kauter bipolar pada energi

rendah (10 W). Setelah itu, lubang diperbesar dengan meniup balon untuk mencapai

besar celah yang cukup yaitu diameternya 3 sampai 6 mm. Cisterna interpendicular dan

cisterna pontis diinspeksi melalui ventrikulostomi. Jika terdapat membran Liliequist,

dilakukan fenestrasi juga pada membran ini. Pada umumnya, tidak dipasang drainase

ventrikular eksternal. Endoskop dilkeluarkan dengan panduan visual sehingga dokter

bedah dapat melihat perdarahan aktif pada saluran punksi. Kulit ditutup sesuai

lapisannya.

Hasil Penelitian

Ikhtisar pasien dengan komplikasi tercantum dalam tabel 1. Komplikasi muncul pada 23

prosedur yang dikerjakan pada 22 pasien. Hipertermia dengan temperatur hingga 400 C

tanpa ada gejala klinis maupun hasil lab yang menunjang diagnosa meningitis telah

dicatat selama periode pasca operasi pada beberapa pasien, tapi ini tidak dimasukkan

sebagai komplikasi. Lebih lagi, adanya perdarahan kecil yang muncul dari tepi

ventrikulostomi setelah peniupan balon, perdarahan lemah dari vena ependym setelah

memasukkan selubung endoskopi ke ventrikel lateral dan kerusakan ependym superfisial

pada foramen monro tidak dianggap sebagai komplikasi.

5

TABEL 1

Ikhtisar dari pasien yang menjalani prosedur ETV dengan komplikasi *

No.

Prosedur

Jenis Kelamin,

Usia Pasien

Penyebab

Hidrosefalus Komplikasi Outcome

3 L, 60 th tumor Infeksi pada luka, meningitis, ventrikulitis,

kegagalan multiorgan akibat sepsis

Meninggal

9 L, 65 th tumor Sindrom herniasi dengan penurunan kesadaran,

konfusi

Defisit sementara, konfusi

permanen

13 L, 42 th tumor Perdarahan vena, pembatalan prosedur, konfusi

yang semakin meningkat

ETV yang sukses 14 hari

kemudian, konfusi sementara

20 P, 29 th tumor Sindrom herniasi dengan penurunan kesadaran Defisit sementara

30 L, 63 th tumor SAH yang parah dari arteri basilar yang robek Meninggal

33 L, 60 th tumor Perdarahan vena, kontusi hipotalamus

asimtomatis

ETV berhasil setelah irigasi

37 L, 9 th stenosis

aduaductal

Paralisis okulomotor Defisit permanen

40 Kehilangan rasa haus, diabetes insipidus Kehilangan rasa haus

sementara, diabetes insipidus

permanen

41 L, 3 th tumor Kebocoran cairan serebrospinal Defisit sementara, dibutuhkan

shunt

47 L, 60 th IVH Penurunan tingkat kesadaran, meningitis Defisit sementara

58 L, 0,25 th stenosis

aquaductal

Penumpukan subdural bilateral Asimtomatis, dibutuhkan

shunt

61 P, 66 th stenosis

aquaductal

Paralisis okulomotor parsial Defisit sementara

66 L, 25 th tidak diketahui

(comm)

Meningitis Defisit sementara

72 L, 17 th stenosis

aqueductal

Kebocoran cairan serebrospinal Defisit sementara, dibutuhkan

shunt

76 P, 2 th tidak diketahui

(comm)

Konfusi yang semakin meningkat Defisit sementara, dibutuhkan

shunt

78 P, 59 th tumor Meningitis Defisit sementara

82 L, 9 th tumor Meningitis, kebocoran cairan serebrospinal Defisit sementara

84 L, 13 th stenosis

aqueductal

Penumpukan subdural bilateral Asimtomatis, dibutuhkan

shunt

106 L, 3 th Dandy-Walker

variant

Kontusi dari fornix Asimtomatis

116 L, 71 th hematoma

cerebellar

Perdarahan pada titik punksi kortikal Asimtomatis

120 L, 59 th tidak diketahui

(comm)

Perdarahan vena ETV yang berhasil setelah

irigasi, asimtomatis

128 L, 66 th tidak diketahui

(comm)

Penumpukan subdural unilateral Asimtomatis

167 L, 19 th stenosis Paralisis okulomotor Defisit sementara

6

aqueductal

193 P, 0,08 th stenosis

aqueductal

Debu metal intraventrikular dari trocar yang

mengalami abrasi

Asimtomatis

* Hanya satu pasien yang dikerjakan dua prosedur (prosedur 37 dan 40); pada kasus lain dimana komplikasi muncul, hanya dilakukan

satu prosedur. Singkatan : comm = communicating hidrocephalus

Pada semua prosedur kecuali satu prosedur (99,5%), ventrikulostomi telah dilaksanakan

dengan sukses. Satu prosedur (prosedur 13) telah dibatalkan dan drainase ventrikel

eksternal telah dimasukkan karena perdarahan intraventrikuler yang hebat telah

mengganggu pandangan operator. Pada kasus ini ETV dikerjakan pada 14 hari kemudian.

Terjadi 2 kematian (1% mortalitas) sehubungan dengan prosedur endoskopi. Infeksi luka

(dibuktikan dengan kultur stafilokokus) menyebabkan ventrikulitis-meningitis pada satu

pasien (prosedur 3) yang meninggal karena kegagalan multi organ akibat sepsis. Pada

pasien lain (prosedur 30), SAH yang hebat muncul setelah arteri basiler berlubang akibat

robek saat balon kateter Fogarty dikembangkan. Selama operasi, SAH berhenti setelah

irigasi yang terus-menerus. Pada awal mula pasca operasi tidak banyak peristiwa terjadi.

Akan tetapi 12 jam kemudian, pasien menjadi koma dan menunjukkan kekakuan

desereberasi. CT scan emergensi menunjukkan adanya perluasan SAH pada

mesencephalic-peripontine dan peningkatan hidrocephalus pada pasien. Walaupun

dilakukan insersi emergensi drain ventrikel eksternal, pasien meninggal 3 jam kemudian.

Detail dari kasus ini telah dipublikasikan sebelumnya.

Tiga defisit permanen muncul (1,6% dari kesakitan permanen). Pria usia 65 tahun

(prosedur 9) menderita konfusi setelah mengalami sindrom herniasi transien. Detail dari

kasus ini akan ditampilkan belakangan pada artikel ini. Pada satu pasien, dua sequelae

permanen ditemukan. Setelah pembedahan pertama (prosedur 37), pasien mengalami

okulomotor palsy yang membutuhkan operasi strabismus 1 tahun kemudian. Tiga bulan

setelah ETV, MRI menunjukkan adanya sumbatan dari ventrikulostomi. Eksplorasi

secara endoskopi menunjukkan celah fenestrasi telah tertutup oleh jaringan parut dan

ETV ulangan dilakukan (prosedur 40). Pasca operasi, ditemukan diabetes insipidus dan

kehilangan rasa haus. Ditemukan kadar Natrium lebih tinggi dari 160 mmol/L. Walaupun

pasien kembali dapat merasakan haus, terapi desmopressin tetap digunakan lebih dari 6

tahun setelah pembedahan.

7

Sequelae transien muncul pada 15 pasien (7,8 % dari seluruh kesakitan transien)

termasuk empat kasus meningitis, tiga kebocoran cairan serebrospinal, dua sindrom

herniasi, dua kasus konfusi, dua kasus okulomotor palsy, dua kasus dimana terjadi

penurunan kesadaran dan satu kasus dimana terjadi kehilangan rasa haus. Meningitis

dijabarkan sebagai kombinasi dari demam yang terus menerus (> 5 hari), kaku kuduk,

peningkatan C-reaktif protein, dan pleositosis dari cairan serebrospinal. Dua dari pasien

yang menderita meningitis, telah dilakukan drainase ventrikuler eksternal (prosedur 47

dan 82). Kultur cairan serebrospinal ditemukan positif pada dua kasus (satu kasus

(prosedur 47) merupakan enterococcus, dan pada kasus lain (prosedur 66) merupakan

streptococcus sp.). Meningitis sembuh dengan cepat pada semua pasien yang

memperoleh pengobatan antibiotika. Satu dari pasien ini (prosedur 76) membutuhkan

penggantian shunt. Pada dua pasien yang kurang beruntung, cairan serebrospinal bocor

dan mereka membutuhkan penggantian shunt. Kebocoran cairan serebrospinal yang lain

ditemukan pada pasien dengan meningitis perioperatif (prosedur 82). Pada dua pasien

sindrom herniasi ditemukan, yang menyebabkan penurunan kesadaran secara transien

(prosedur 9 dan 20), serta konfusi permanen (prosedur 9). Selama prosedur 9 ahli bedah

kurang waspada terhadap ujung dari saluran keluar yang buntu, sehingga irigasi yang

terus menerus menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial hingga batas kritis. Pada

pasien yang menjalani prosedur 20, saluran keluar tertutup oleh jaringan otak, dan sekali

lagi irigasi yang terus menerus menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Pada

keadaan pasien dengan kesadaran yang menurun dapat dipulihkan secara bertahap. Pasien

yang menjalani prosedur 9, mengalami konfusi menetap hingga orang tersebut meninggal

1 tahun kemudian akibat pertumbuhan tumor. Pada dua pasien (prosedur 13 dan 78)

konfusi akibat adanya tumor memburuk sesaat setelah ETV. Pada satu pasien (prosedur

61) terjadi okulomotor palsy parsial dengan pupil yang berdilatasi namun gerakan mata

normal, walaupun ventrikulostomi diletakkan dengan tepat. Komplikasi ini menghilang

dengan cepat. Okulomotor palsy diketahui setelah ETV ulangan dikerjakan pada pasien

lain (prosedur 167) dimana terdapat jarak yang sempit antara mamilary bodies dengan

dorsum sellae. Ventrikulostomi harus diletakkan segera di depan mammilary bodies

dekat dengan saraf. Palsy akan sembuh dalam 4 bulan. Kami menemukan penurunan

tingkat kesadaran pada pasien dengan IVH setelah dilakukan ETV. Sebab dari

8

kemunduran ini tidak diketahui. Kehilangan rasa haus di observasi setelah ETV ulangan,

seperti dijelaskan sebelumnya.

Sembilan komplikasi asimtomatis (4,7 %) telah di observasi. Pada dua pasien (prosedur

33 dan 120) IVH yang berarti muncul dari vena ependym kecil pada foramen monro, saat

selubung endoskopi dimasukkan ke ventrikel 3. perdarahan ini berhenti secara spontan

setelah beberapa menit irigasi, dan pembedahan segera dilanjutkan. Satu kontusi pada

fornix telah ditemukan pada pasien (prosedur 106) dimana terdapat foramen monro yang

sangat sempit; tidak ada sequelae klinik muncul pada kasus tersebut. CT-scan pada

operasi menunjukkan adanya penumpukan subdural pada tiga pasien (prosedur 58, 84 dan

128), kontusi thalamus yang kecil pada satu pasien (prosedur 33), dan perdarahan kortikal

pada titik punksi pada satu pasien (prosedur 116). Tidak ada intervensi pembedahan

dibutuhkan pada kasus ini. Meskipun pada dua pasien (prosedur 58 dan 84) terjadi

kegagalan ETV dan shunt harus dimasukkan. Perdarahan subdural muncul pada pria tua

usia 66 tahun dimana terjadi dilatasi ventrikular yang luas dan ketebalan korteks

sekitarnya kurang dari 1 cm. Kontusi thalamus ditemukan setelah memasukkan endoskop

meskipun pandangan terdanggu akibat IVH yang cukup hebat (prosedur 33). Satu

hematoma kortikal kecil yang ditemukan pada titik punksi pada pria usia 71 tahun

dengan perdarahan serebellum (prosedur 116). Ia telah memperoleh pengobatan

antikoagulan untuk cardiac arrhytmia sebelum menjalani ETV. Pada kasus terakhir dalam

penelitian ini (prosedur 193), kami menemukan debu metal pada ependym, yang secara

nyata berasal dari abrasi trocar yang menempel pada selubung endoskopi. Hingga kini,

tidak ada sequela yang muncul dari kejadian yang tidak diharapkan ini. MRI pasca

operasi, pada kasus yang tidak bermasalah ini, menunjukkan adanya artifak metal pada

dinding ventrikel.

Semua komplikasi yang fatal serta permanen kami alami selama 20 bulan pertama

(gambar 1). Tingkat komplikasi turun secara signifikan selama proses penelitian. Jika

komplikasi pada seluruh seri dibandingkan dengan 100 prosedur terakhir, kami

menemukan penurunan kematian dan kesakitan permanen berturut-turut dari 1% dan

1,6% menjadi 0% dan 0% (tabel 2). Tingkat komplikasi sementara turun dari 7,8%

menjadi 1%.

9

Tingkat kesuksesan klinis secara umum (perbaikan terhadap gejala-gejala terkait

hidrocephalus saat menghindari pemasangan shunt) adalah 66%. Periode follow-up rata-

rata adalah 9 bulan, berkisar mulai 1 hingga 62 bulan. Tingkat kesuksesan yang tinggi

(79%) didapatkan pada kasus dimana hidrosefalus disebabkan oleh tumor. MRI atau CT

scan pasca operasi dilakukan pada 178 prosedur. Pada 10 kasus, ventrikel terlihat lebih

besar (6%), pada 100 kasus lebih kecil (56%), dan pada 68 kasus tidak berubah (38%).

Diskusi

Ventrikulostomi ventrikel tiga secara endoskopi telah diterima sebagai prosedur pilihan

dalam pengobatan non-communicating hidrosefalus. Prosedur ini dianggap sederhana,

cepat serta aman. Data dari beberapa seri ETV telah dipublikasikan; akan tetapi

komplikasi dari prosedur ini belum dapat diterangkan secara spesifik. Hanya pada satu

paper penulis memfokuskan pada komplikasi dari 173 prosedur neuroendoskopi,

termasuk 55 prosedur ETV. Pada pasien yang pada pasien yang menjalani ETV pada seri

penelitian tersebut, penulis menemukan tingkat komplikasi yang sangat signifikan yaitu 9

%. Sebagian besar data dari komplikasi yang berbahaya telah dipublikasikan dalam

laporan kasus. Tabel 3 mencantumkan komplikasi yang dilaporkan pada literatur; tingkat

komplikasi secara keseluruhan berkisar antara 0 hingga 20 %. Komplikasi yang dapat

menyebabkan kematian atau defisit permanen telah dilaporkan; akan tetapi, tidak ada

keraguan bahwa tingkat komplikasi ETV tidak dilaporkan. Kami menaruh perhatian

terhadap beberapa komunikasi personal dimana dilaporkan terjadinya komplikasi yang

berbahaya dan sangat berbahaya. Komplikasi ini terutama berasal dari perdarahan akibat

arteri basilar yang berlubang. Sebagian besar laporan diperoleh dari ahli bedah yang baru

mulai melakukan endoskopi. Pada paper ini, kami harap dapat membantu yang lain untuk

menghindari komplikasi yang terjadi pada seri penelitian kami. Lebih lagi, laporan yang

jujur dari seluruh komplikasi penting untuk alasan medikolegal.

10

TABEL 2

Komplikasi ETV

Komplikasi Jumlah Pasien (%)

Seluruh seri penelitian (193 prosedur)

Pembatalan ETV 1 (0,5)

Kematian 2 (1,0)

Kesakitan permanen 3 (1,6)

Kesakitan sementara 15 (7,8)

Komplikasi asimtomatis 9 (4,7)

100 prosedur terakhir

Pembatalan ETV 0 (0)

Kematian 0 (0)

Kesakitan permanen 0 (0)

Kesakitan sementara 1 (1)

Komplikasi asimtomatis 5 (5)

Trauma pada arteri basilar atau pembuluh basilar yang berlubang, merupakan komplikasi

ETV yang membahayakan. Satu komplikasi yang menyebabkan kematian dalam

penelitian kami disebabkan oleh trauma pada arteri basilar yang berlubang. Perdarahan

mungkin dapat dihindari. Tepi dari arteri basilar dapat dilihat secara jelas melalui lantai

yang tembus cahaya. Setelah melihat rekaman video dari prosedur, terlihat jelas bahwa

kateter Fogarty tergelincir ke posterior saat sedang melakukan perforasi pada lantai.

Itulah sebabnya mengapa ventrikulostomi dikerjakan di depan mamilary bodies, dimana

terdapat ujung arteri basilar dan ”perforating arteri”. Tergelincirnya kateter juga

menyebabkan paralisis okulomotor yang permanen pada pasien kami. Dengan

penempatan fenestrasi yang tepat, barangkali komplikasi akan dapat dihindari. Pada awal

seri penelitian, kami menggunakan balon dari kateter untuk melakukan perforasi pada

lantai. Jika lantai keras, kateter akan mudah tergelincir sehingga lokasi fenestrasi akan

menyimpang. Setelah pengalaman awal kami, teknik diganti menggunakan instrumen

kaku seperti forsep biopsi yang ditutup atau tangkai kauter bipolar tanpa energi untuk

melakukan perforasi awal pada lantai. Fenestrasi yang tepat sangat penting untuk ETV

yang sukses serta mengurangi peristiwa yang terjadi selama prosedur. Kami sangat

menekankan bahwa perforasi harus dilakukan pada pertengahan antara infundibular

recess dan mammilary bodies pada garis tengah, dan langsung di belakang dorsum sellae.

Dengan cara ini, diabetes insipidus, paralisis okulomotor, serta kerusakan vaskular akan

sulit terjadi. Tentu saja harus dipertimbangkan mengenai variasi anatomi individual.

11

Lantai akan terlihat sangat berbeda antara satu pasien dengan pasien yang lain. Pada

beberapa pasien hanya terdapat celah yang sempit antara clivus dengan mamilary bodies

atau arteri basilar. Pada kasus seperti ini, harus dilakukan perforasi dengan segera di

depan mamilary bodies atau apex arteri basilar. Perlakuaan khusus harus dikerjakan

untuk menghindari kerusakan vaskular pada keadaan ini. Inspeksi dari MRI sagital sangat

berguna untuk mengetahui hubungan antara arteri basilar dengan lantai dari ventrikel

tiga. Penggunaan Doppler mikrovaskular untuk menghindari trauma arteri basilar masih

belum dapat dipastikan.

TABEL 3

Hasil survei literatur yang melaporkan tingkat kesuksesan dan komplikasi ETV

Peneliti

& Tahun

No.

ETV

No.

Pasi

en

No. ETV

yang

dibatalkan

Teknik

Pembedahan

Komplikasi Sementara (jml

pasien)

Komplikasi

permanen (jlm

pasien)

Tingkat

kompli

kasi

(%)†

Tingkat

kesuks

esan

(%)±

Guiot,

1973

21 30 0 Leukotome TD TD 0 75,0

Kelly,

1991

17 16 0 Stereotaksi,

leukotome

TD TD 0 93,8

Teo, et

al., 1991

52 52 5 Endoskop Hemiparesis (1), ventriculitis

(1), SDH (1), infeksi luka (1)

TD 7,7 62,0

Handler,

et al.,

1994

1 1 0 - Henti jantung, kejang jangka

pendek, disfungsi memori (1)

TD - -

Jones, et

al., 1994

101 90 6 Forsep,

endoskop

Ventriculitis (1), infeksi luka

(1), SDH (1)

Hemipareisis (2),

kerusakan

midbrain (1)

5,9 60,0

Sainte

Rose &

Chumas,

1996

82 82 ? Monopolar

probe, balon

IVH (3), hemiparesis (1),

penumpukan subdural (2)

TD 7,3 ?

Enya, et

al., 1997

1 1 0 ? Henti nafas (1) TD - -

Ferrer, et

al., 1997

4 4 1 Saline torch,

endoskop,

elektrode

bipolar

Perdarahan arteri (1), hilang

ingatan (1)

TD - -

McLaug

hlin, et

al., 1997

1 1 0 Laser IVH/SAH yang hebat karena

trauma pada arteri basilar,

pembentukan aneurisma,

aneurisma ruptur 35 hari

kemudian (1)

Bicara terlambat 1

th pasca op (1)

- -

Mohanty 1 1 0 Monopolar Henti jantung dan nafas TD - -

12

, et al.,

1997

probe, balon karena penumpukan subdural

yang luas (1)

Abtin, et

al, 1998

1 1 0 Endoskop IVH/SAH yang hebat karena

trauma pada arteri basilar,

pembentukan aneurisma

TD - -

Baskin,

et al.,

1998

18 16 0 Monopolar

probe,

balon,

endoskop

Hilang ingatan jangka pendek

(2)

TD 11,1 62,5

Brockme

yer., et

al, 1998

98 97 26 Endoskop,

balon,

forsep,

dissecting

probe

Sindrom herniasi (1), trauma

arteri basilar (1), penurunan

dalam kesadaran (1),

ventriculitis (2), hemiparesis

(1)

TD 6,1 36,1

Buxton

et al,

1998

29 27 1 Diatermi,

balon

IVH (1), kebocoran cairan

serebrospinal (2),

TDventrikulitis (1)

TD 13,8 22,2

Buxton,

et al,

1998

20 19 2 Diatermi,

balon

IVH (2), kebocoran cairan

serebrospinal (1), kejang (1)

TD 20,0 31,6

Cinalli,

et al,

1998

23 23 1 Monopolar

probe, balon

Trauma arteri basilar (1),

hematom epidural (1)

TD 8,7 ?

Doczi et

al., 1998

89 89 0 ? Meningitis 93), infkeksi luka

(2), perdarahan hebat (1)

TD 6,7 77,5

Rieger,

et al.,

1998

17 16 0 Monopolar

probe

Konfusi (2) TD 11,8 94,1

Teo,

1998

129 129 8 Endoskop Kehilangan rasa haus (1),

hiperfagia (1), diabetes

insipidus (1), amenore (1),

henti jantung (1) kebocoran

caran serebrospinal (1), IVH

(2)

Amenore (1) 7,0 68,2

Choi, et

al., 1999

83 81 2 Monopolar

probe

Diabetes insipidus (2)

hematom epidural (1), IVH

(1), kehilangan memori (1)

TD 6,0 91,5

Cinalli,

et al.,

1999

121 119 6 Monopolar

probe, balon

IVH (4) hemiparesis (1) TD 4,1 85,7

Di Roio,

et al,

1999

1 1 0 ? TD Diabetes insipidus

(1)

- -

Gangemi

, et al.,

1999

125 125 0 Balon IVH (4), meningitis (4), ICH

(3), kebocoran cairan

serebrospinal (2), paralisis

TD 12,0 86,4

13

nervus abducen (2)

Hopt, et

al., 1999

100 95 2 Balon, atau

bipolar

probe, atau

forsep jika

lantai lunak

Perdarahan vena (3),

perdarahan arteri (1), ICH (1),

kehilangan darah yang banyak

(1), infeksi (1)

TD 7,0 75,8

Kumar,

et al,

1999

1 1 0 ? Halusinosis peduncular (1) TD - -

Schroede

r, et al,

1999

1 1 0 Balon TD SAH yang

mematikan akibat

robekan arteri

basilar (1)

- -

Buxton

& Punt,

2000

1 1 0 Elektrode

monopolar

IVH/SAH yang hebat karena

perdarahan arteri; paralisis

okulomotor, mengantuk,

konfusi & hemiparesis karena

infark serebral; hiperfagia (1)

TD - -

Fukuhara

, et al,

2000

95+? 89 0 Forsep

fleksibel,

balon

Konfusi (2), IVH (2), SDH

(1), asistol (1), horner sindrom

(1)

TD 7,4 67,4

Schonau

er, et al.,

2000

1 1 0 balon Hematoma sub ependym (1) TD - -

* ICH= perdarahan intraserebral; TD=tidak dilaporkan; SDH = perdarahan subdural; 95+ = kemungkinan lebih dari 95; ? = tidak

diketahui; - : tidak dapat dikerjakan

† Tingkat komplikasi yang dihitung pada tiap prosedur

± Tingkat keseuksesan yang dihitung tiap pasien

Tehnik yang berbeda telah direkomendasikan untuk melakukan ventrikulostomi ventrikel

tiga, termasuk perforasi secara tumpul dengan leukotome atau endoskop itu sendiri,

perforasi tajam dengan menggunakan ”semisharp probe”, penggembungan dari balon

kateter, fenestrasi dengan forsep khusus untuk ventrikulostomi, pembuatan lubang

dengan ultrasonic probe, koagulasi dengan diatermi monopolar atau fiber laser diatermi.

Kami lebih memilih melakukan perforasi secara tumpul menggunakan instrumen kaku

dan melakukan lanjutan untuk memperbesar lubang dengan meniup balon kateter

Fogarty, seperti yang disarankan oleh Frerebeau et al. Kadang-kadang, lantai ventrikel

tebal atau sangat keras, sehingga perforasi tumpul menyebabkan tekanan yang keras

sepanjang lantai dan hypothalamus. Pada kasus ini, kami menggunakan bipolar dengan

energi rendah (maksimum 10 W) untuk melakukan perforasi awal, dan dilebarkan dnegan

menggunakan balon dari kateter Fogarty. Beberapa penulis menyarankan fenestrasi harus

14

berdiameter 5 mm untuk menghindari tertutupnya lubang; akan tetapi, kami

mengobservasi serangkaian pasien dimana fenestrasi hanya 3 mm karena alasan anatomis

(lantai yang sempit). Tidak terjadi penutupan lubang pada semua pasien tersebut.

Sehingga, serupa dengan pembukaan yang lebar, lubang yang lebih kecil juga cukup

paten, karena aliran melewati ventrikulostomi akan menyebabkan tetap terbukanya

lubang. Pengalaman serupa juga dilaporkan oleh peneliti lain. Kami setuju bahwa

fenestrasi dari membran Liliequist juga penting, seperti yang dilaporkan pada literatur,

walaupun beberapa penulis menyatakan bahwa tidak dibutuhkan pembukaan pada

membran Liliequist.

Penerapan stereotaksis tanpa frame pada neuroendoskopi, sebelumnya telah dilaporkan.

Bagaimanapun juga, aturan untuk memperlihatkan gambar dalam ETV sebelumnya telah

ditentukan. Berdasarkan pengalaman kami, dari 370 prosedur endoskopi intrakranial,

kami menemukan bahwa pendekatan secara freehand sangat adekuat untuk kebanyakan

prosedur endoskopi yang dilakukan pada ventrikel-ventrikel hidrosefalik. Ventrikel-

ventrikel yang telah berdilatasi menyediakan ruangan yang cukup untuk memasukkan

endoskop dan untuk melakukan manuver pada koreksi posisi minor. Menyesuaikan

dengan ventrikel umumnya sangat mudah karena dapat diketahui organ-organ yang

menonjol seperti vena-vena, pleksus koroideus dan foramen monro. Dari 14 gambaran

ventrikulostomi ventrikel 3 yang kami dapat, tidak ada yang menunjukkan bahwa

navigasi sangat membantu dalam memilih titik masuk atau orientasi intraventrikular.

Kami percaya bahwa neuronavigasi hanya sedikit berperan dalam keamanan prosedur ini.

Walaupun pada kondisi dasar dari ventrikel 3 itu tebal, atau jarak antara resesus

infundibularis dengan mammilary body sangat sempit. Ketepatan aplikasi pada gambar

dengan sistem yang dituntun, yang terbaik adalah 3 mm. Namun bisa terjadi kesalahan

penempatan sebanyak 2-3 mm dalam menunjukkan lokasi perforasi pada dasar dari

ventrikel 3. dimana hal ini dapat menimbulkan komplikasi yang merusak. Oleh karena itu

adalah sangat krusial untuk menggunakan orientasi optik dalam menentukan bagian-

bagian yang menonjol secara anatomi walaupun gambar yang ditampilkan tidak jelas.

Adanya hubungan secara individual pada tepi arteri basiler dapat diketahui dengan MRI

dan CT scan pada potongan sagital atau axial. Pada kebanyakan kasus, arteri-arteri kecil

yang mengalami perforasi hanya bisa diidentifikasi secara endoskopi setelah melakukan

15

fenestrasi pada dasar. Untuk itu, penempatan yang tepat dari ventrikulostomi yang

dituntun dengan penglihatan secara endoskopik sangat krusial untuk menghindari adanya

kerusakan pada pembuluh maupun saraf. Kami telah melakukan beberapa kali ETV

sebagai operasi emergensi karena adanya tanda-tanda akut dari peningkatan tekanan

intrakranial. Pada kasus-kasus yang akut ini kami biasanya menemukan dasar yang tebal

dan non-translucent. Meskipun demikian, kami melakukan ETV hanya dengan

pemeriksaan pada CT-scan axial yang telah diterima berdasarkan studi preoperatif. Kami

tidak pernah menemukan adanya masalah pada kasus-kasus ini bila ETV telah diletakkan

secara tepat. Untuk itu kami tidak menganggap bahwa dasar yang tebal dan non-

translusen adalah kontraindikasi pada ETV. Pada ETV yang kami lakukan sebanyak 193

kali secara serial, kami menemukan hanya 2 pasien dengan shunt hidrosefalus yang

bertahan lama, dimana seluruh penanda-penanda anatomis tidak ditemukan kecuali pintu

masuk dari aquaductus. Penanda ini menuntun kami untuk melakukan fenestrasi pada

tempat yang tepat. Kami setuju bahwa neuronavigasi sangat membantu dalam menangani

hidrosefalus setelah terjadinya infeksi multiple pada shunt khususnya pada kasus

hidrosefalus multilokular dimana harus diketahui adanya kesulitan untuk menentukan

gambaran anatomis dan menentukan gambaran yang ada.

Tingkat pembatalan prosedur yang telah dilaporkan sebanyak 0-26%. Alasan untuk

pembatalan ini, adanya perdarahan, variasi anatomis dan ketidakmampuan untuk

melakukan fenestrasi pada dasar ventrikel. Dari prosedur-prosedur yang kami lakukan

secara serial, hanya satu prosedur yang dibatalkan karena IVH mengaburkan pandangan

dari ahlibedah-ahli bedah kami. Kecilnya angka kesalahan yang didapat pada

ventrikulostomi disebabkan karena sedikitnya jumlah bayi atau pasien dengan variasi

anatomis yang berat seperti myelomeningocele atau hidrosefalus multilokular setelah

terjadinya infeksi pada shunt.

Dua kasus sindrom herniasi terjadi karena ahli bedah kurang memperhatikan aliran cairan

irigasi. Pada kedua kasus, terhambatnya cairan irigasi (tertutup dan tersumbatnya saluran

keluar) menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial yang cukup berarti. Kedua pasien

sadar dengan lambat. Konfusi menetap pada satu pasien hingga meninggal satu tahun

kemudian akibat pertumbuhan tumor. Sebelumnya, telah dilaporkan sindrom herniasi

16

akibat irigasi berlebih, sehingga menekankan bahwa dibutuhkan suatu pelatihan khusus

sebelum melakukan metode endoskopi.

Sebagian besar perdarahan yang kami temukan dalam penelitian dapat dikontrol secara

endoskopik. Perdarahan kecil yang seringkali muncul pada tepian ventrikulostomi saat

balon dari kateter Fogarty dikembangkan, dan menghilang secara spontan dengan

ataupun tanpa irigasi. Akan tetapi, pembuluh darah yang lebih besar seperti arteri yang

robek, harus dikoagulasi menggunakan kauter bipolar. Pembuluh darah seperti ini harus

dikauterisasi walaupun perdarahan berhenti secara spontan untuk mencegah perdarahan

kembali, dimana terjadi pada satu kasus yang fatal.

Kami menemukan kontusio pada fornix di foramen Monro yang sangat sempit karena

disproporsi antara ukuran foramen dengan endoskopi yang digunakan. Untungnya, lesi

ini tidak menyebabkan sequela klinik. Komplikasi ini bisa dicegah dengan menggunakan

endoskopi yang lebih kecil, sebagai contoh ialah miniatur dari Gaab scope (diameter

terluar 3,8 mm). Kebocoran cairan serebrospinal yang menetap merupakan pertanda dari

kegagalan pengobatan. Dua dari tiga pasien dengan kebocoran cairan serebrospinal

akhirnya membutuhkan pengganti shunt. Satu kebocoran muncul selama terjadi

meningitis dan menghilang setelah pengobatan antibiotik. Hematoma subdural seringkali

didapatkan setelah pemasangan shunt, namun jarang ditemukan pada ETV. Tiga

hematome subdural didapatkan pada penelitian kami. Dua pasien menjadi ketergantungan

terhadap shunt. Satu penumpukan subdural terjadi pada pasien hidrosefalus dimana

mantel kortek sangat tipis. Semua penumpukan subdural pada pasien kami tidak

menimbulkan gejala sehingga tidak diperlukan pengobatan.

Tidak ada komplikasi yang ditemukan pada 20 pasien dengan kegagalan shunt ataupun

infeksi. Sehingga, pemasangan shunt sebelumnya tidak meningkatkan resiko terjadinya

ETV, walaupun orientasi menjadi lebih sulit setelah infeksi multipel pada shunt. Pada 13

(65 %) pasien, ETV berhasil, sehingga tidak terjadi ketergantungan terhadap shunt.

Pada enam pasien, pembukaan kembali terhadap ventrikulostomi yang tertutup telah

dikerjakan. Penutupan disebabkan oleh jaringan ikat terjadi pada tiga kasus, akibat

perdarahan setelah pengeluaran tumor pada fosa posterior terjadai pada satu kasus, serta

akibat ventrikulitis persisten pada dua kasus dimana sebelumnya terjadi infeksi shunt

multiple. Fibrosis dari ventrikulostomi ditemukan pada pasien dengan anatomi dasar

17

ventrikel yang kurang menguntungkan. Pada kasus ini, mamilary bodies dan apex dari

arteri basilar terletak tepat di belakang clivus, sehingga hanya tersedia ruang yang sempit

untuk melakukan fenestrasi. Pada usaha perbaikan secara endoskopik ditemukan

penutupan oleh membran yang menyerupai arachnoid. Pembukaan kembali

ventrikulostomi telah menyebabkan palsy okulomotor sementara akibat perluasan

fenestrasi ke intermamilary. Penutupan oleh jaringan ikat selanjutnya disebabkan karena

kecilnya ventrikulostomi awal dan membran arachnoid yang tebal, yang menutupi

seluruh batang otak, yang tidak di-fenestrasi. Fibrosis ketiga dari ventrikulostomi

ditemukan pada pasien dimana dasar ventrikel tebal dan fenestrasi dilakukan terlalu jauh

di posterior dan lateral, teapat di depan mamilary bodies kiri. Pembukaan kembali dekat

dengan resessus infundibular telah mengyebabkan terjadinya diabetes insipidus yang

permanen dan kehilangan rasa haus yang sementara. Sehingga, ETV berulang

berhubungan dengan peningkatan resiko yang sangat signifikan pada penelitian kami.

Meskipun demikian, menurut pendapat kami, ETV berulang merupakan indikasi pada

semua pasien yang menunjukkan gejala dimana terjadi penutupan ventrikulostomi,

kecuali jika endoskopi awal menunjukkan kecilnya kemungkinan untuk berhasil karena

sebelumnya terdapat tanda terjadinya perdarahan atau peradangan dengan dasar ventrikel

yang menyerupai lentur atau membran arachnoid yang mengalami fibrosis multipel pada

interpeduncular dan cisterna prepontine. Kejelasan dari ventrikulostomi harus di ketahui

dengan menggunakan ”T2-weighted sagittal turbo inversion-recovery spin echo MR

imaging” (TE 4300 msec, TE 60 msec, ketebalan slice 2 mm) dan ”cine phase contrast

MR imaging”. Jika pengulangan prosedur membahayakan karena kondisi anatomis yang

kurang menguntungkan, jangan ragu untuk membatalkan intervensi dan memasukkan

shunt. Pada prosedur ETV yang diulang, kami berusaha membuat fenestrasi selebar

mungkin. Seringkali, kami menggunakan forsep biopsi untuk mengeluarkan jaringan dari

tepi ventrikulostomi untuk memperlebar celah dan mencegah penutupan.

Pada prosedur ini, distribusi komplikasi sesuai dengan waktu, sehubungan dengan

pembelajaran, berupa kurva berbentuk curam. Tentu saja tidak semua ahli bedah saraf

mengalami kurva yang berbentuk curam ini karena kami bekerja dalam satu tim pada

institusi kami. Setiap ahli bedah belajar dari kesalahan teman sejawat. Meskipun

demikian, kami mengalami kurve pembelajaran berbentuk curam sebagai suatu tim.

18

Semua komplikasi yang fatal dan dan defisit neurologis yang permanen terjadi pada awal

seri penelitian kami. Perbandingan antara seluruh prosedur dengan 100 prosedur terakhir

menunjukkan penurunan tingkat komplikasi yang cukup berarti. Tingkat komplikasi pada

100 prosedur terakhir adalah 6 %, dimana lima komplikasi adalah asimtomatis, yang

tidak dialami oleh pasien. Hanya komplikasi sementara yang ditemukan. Tingkat

komplikasi ini sesuai dengan seri ETV yang lebih besar. Tingkat kesuksesan secara

keseluruhan adalah 66 %, sesuai dengan yang dilaporkan pada literatur. Akan tetapi, ada

beberapa penulis yang melaporkan tingkat kesuksesan lebih dari 85 %. Ini menunjukkan

strategi pemilihan pasien. Hingga kini, tidak ada tes yang dapat digunakan sebagai

perkiraan kesuksesan suatu prosedur. Oleh sebab itu, kami menawarkan prosedur

endoskopi pada pasien dengan semua jenis noncommunicating dan kadang-kadang

communicating hidrosefalus untuk menghindari pemasangan shunt. Kami setuju dengan

Sainte-Rose dan Chumas, yang menyatakan bahwa ”keinginan membuat pasien terbebas

dari shunt memberikan dorongan yang kuat untuk mencoba prosedur tersebut baik pada

pasien yang kurang ideal”. Grant dan McLone menyatakan bahwa ”setiap pasien dengan

hidrosefalus merupakan calon penerima prosedur ini”. Terakhir, telah dianjurkan bahwa

ETV mungkin juga akan berhasil pada kasus dengan communicating hidrocephalus.

Kami telah melaksanakan 21 prosedur ETV pada pasien dengan communicating

hidrocephalus. Hingga sekarang, sembilan pasien membutuhkan penggantian shunt.

Lama dari follow up hingga kini tidak memberikan makna lebih dalam evaluasi.

Pengalaman kami sangat terbatas dengan pasien lebih muda dari 1 tahun; sehingga, tidak

ada rekomendasi yang bisa kami berikan pada kelompok umur ini. Rincian dari tingkat

kesuksesan pada sub-grup dan kriteria pemilihan pasien adalah diluar lingkup dari paper

ini.

Pencegahan Komplikasi.

Sebelum dilakukan pembedahan, harus dilakukan CT-scan atau sagital MRI untuk

mengetahui hubungan langsung antara arteri basilar dengan dasar dari ventrikel tiga.

Untuk prosedur, lebih baik jika menggunakan endoskopi lensa dengan tangkai

kaku/”rigid rod-lens endoscope”. Kualitas optik yang sangat baik menyebabkan orientasi

yang aman walaupun cairan serebrospinal sangat suram akibat darah maupun kadar

19

protein yang tinggi. Fenestrasi yang tepat pada dasar ventrikel merupakan hal yang paling

penting dalam mencegah kerusakan vaskular dan neural. Pada umumnya, perforasi dari

dasar harus diletakkan pada pertengahan antara resesus infundibular dengan mamilary

bodies di garis tengah. Jika ini berhasil, perforasi akan terletak di belakang dorsum sellae

dan komplikasi neurovaskular jarang muncul. Tentu saja anatomi individu harus

dipertimbangkan. Dasar harus dilubangi dengan alat tumpul menggunakan instrumen

kaku untuk mencegah terpeleset ke arah samping. Jika lantai tebal, kami lebih menyukai

penggunaan kauter bipolar yang diatur pada energi rendah (maximum 10 W) untuk

melakukan perforasi awal. Sumber energi yang lain, seperti laser dan alat diatermi

monopolar harus dicegah. Perforasi awal diperlebar dengan peniupan balon kateter

French Fogarty No. 3. Sebelumnya, balon harus diisi dengan air sebelum dilanjutkan

dengan pengisian udara untuk menghindari efek ”pop-up” dan memperoleh pembesaran

yang berlanjut terus. Cisterna pontine dan interpeduncular harus diperiksa untuk

mengetahui membran arachnoid yang mengganggu sirkulasi cairan serebrospinal.

Membran Liliequist juga harus di-fenestrasi.

Kesimpulan

Pemasangan shunt untuk pengobatan hidrosefalus kurang sesuai dengan harapan,

meskipun terjadi perkembangan desain katup yang baru. Kira-kira 33% shunt akan

mengalami kegagalan setelah satu tahun pemasangan, 50 % dalam 2 tahun, dan 70 %

dalam 10 tahun. Tidak menjadi masalah shunt manapun yang dipergunakan. Berita

terakhir, shunt yang terbuka tanpa katup dilaporkan memberikan hasil yang sama bahkan

lebih baik jika dibandingkan dengan desain yang lebih rumit. Resiko pembedahan dari

ETV jauh lebih besar dibandingkan pemasangan shunt; akan tetapi pada jangka waktu

panjang, tingkat komplikasi cukup rendah. Oleh sebab itu kami mempertimbangkan ETV

untuk menjadi prosedur pilihan untuk pengobatan noncommunicating hidrocephalus. Jika

dilaksanakan dengan benar, ETV merupakan pilihan terapi yang aman, sederhana, dan

efektif. Karena komplikasi berbahaya bisa muncul, disarankan untuk melakukan

pelatihan intensif menggunakan kadaver sebelum menerapkan teknik ini secara klinis.

20