Perforasi Gastrointestinal

19
Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4 PERFORASI GASTROINTESTINAL : DIAGNOSIS ULTRASONOGRAFI FF Copolino, G Gatta, G Di Grezia, A Reginelli, F lacobellis, G Vallone, Giganti, EA Genovese Abstrak Perforasi saluran pencernaan dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau Neoplasma yang membutuhkan pengenalan lebih awal, dan sering, karena penatalaksanaan pembedahan. Ultrasonografi dapat berguna sebagai uji diagnostik awal untuk menentukan, dalam berbagai kasus yang ada dan, kadang-kadang, penyebab pneumoperitoneum. Tanda utama sonographic perforasi adalah terdapat udara bebas intraperitoneal, mengakibatkan peningkatan echogenicity dengan garis peritoneal terkait dengan beberapa refleksi artefak dan karakteristik penampakkan ekor komet. Pemeriksaan ini adalah pendeteksi terbaik menggunakan pemeriksaan linear di kuadran kanan antara anterior dinding perut, di ruang prehepatic. 1

description

m

Transcript of Perforasi Gastrointestinal

Page 1: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

PERFORASI GASTROINTESTINAL : DIAGNOSIS

ULTRASONOGRAFI

FF Copolino, G Gatta, G Di Grezia, A Reginelli, F lacobellis, G Vallone, Giganti, EA Genovese

Abstrak

Perforasi saluran pencernaan dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti ulkus peptikum,

penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau

Neoplasma yang membutuhkan pengenalan lebih awal, dan sering, karena penatalaksanaan

pembedahan.

Ultrasonografi dapat berguna sebagai uji diagnostik awal untuk menentukan, dalam berbagai

kasus yang ada dan, kadang-kadang, penyebab pneumoperitoneum.

Tanda utama sonographic perforasi adalah terdapat udara bebas intraperitoneal,

mengakibatkan peningkatan echogenicity dengan garis peritoneal terkait dengan beberapa

refleksi artefak dan karakteristik penampakkan ekor komet.

Pemeriksaan ini adalah pendeteksi terbaik menggunakan pemeriksaan linear di kuadran

kanan antara anterior dinding perut, di ruang prehepatic.

Tanda langsung perforasi mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan

kelainan sonografi lain, ini disebut tanda-tanda tidak langsung, seperti penebalan lingkaran

usus dan gelembung udara dalam cairan asites atau penumpukkan cairan lokal, usus atau

penebalan dinding kandung empedu terkait dengan penurunan motilitas usus atau ileus.

Namun demikian, pemeriksaan ini memiliki kekurangan sendiri. Pemeriksaan ini sangat

bergantung pada operator, beberapa mesin memiliki gambar berkualitas rendah yang

mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal, lebih jauh lagi, beberapa

pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan dilakukan pemindaian diberbagai

tempat, sonografi juga sulit dilakukan pada pasien obesitas dan dengan pasien yang memiliki

1

Page 2: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

emfisema subkutan. Meskipun CT lebih akurat dalam mendeteksi lokasi perforasi, USG

mungkin terutama berguna juga dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi

terutama pada anak-anak dan wanita hamil.

Latar Belakang

Perforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum timbulnya udara bebas

intraperitoneal, deteksi yang penting untuk mendiagnosis keadaan yang mengancam jiwa

pada pasien dengan akut abdomen.

Perforasi saluran gastrointestinal dapat terjadi karena berbagai penyebab (ulkus peptikum,

penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau

neoplasma); kebanyakan dari perforasi adalah kondisi darurat membutuhkan pengenalan

lebih awal dan waktu yang tepat untuk penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan utama untuk

perforasi usus adalah operasi.

Endoskopi, Laparoskopi dan Laparoskopi - dibantu prosedur sekarang menjadi semakin

banyak dilakukan bukan lagi laparatomi konvensional.

Selain itu, jika tanda-tanda dan gejala umum peritonitis tidak ada dan lokasi perforasi telah

tertutup secara spontan, maka perforasi ulkus duodenum dapat diobati dengan prosedur non-

bedah.

Hal ini penting untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk

pengelolaan yang tepat dan perencanaan operasi.

Disgnosis klinis dari lokasi perforasi saluran gastrointestinal adalah sulit karena gejala

mungkin non-spesifik.

Subjek Dan Metode

Pencarian MEDLINE dan PUBMED menampilkan untuk jurnal sebelum Maret 2013dengan

MeSH mayor utama “ultrasonography” dan “perforation”. Sastra Non-Englis dikecualikan.

2

Page 3: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Hasil

Anatomi Radiologikal

Perforasi gastrointestinal bagian atas dan bawah dapat dibedakan oleh mesokolon transversa

seperti rongga peritoneal, biasanya dibagi menjadi kompartemen supra dan infra mesocolic.

Selanjutnya, perforasi lambung atau duodenum akan menghasilkan udara di kompartemen

supramesolic dan distal, perforasi usus besar dan kecil di kompartemen inframesocolic.

Bagian dari saluran GI, seperti lambung, segmen pertama dari duodenum (5 cm), jejunum,

ileum, caecum, appendix, colon transversum, colon sigmoid, dan sepertiga atas rektum

ditemukan dalam rongga peritoneum, dan biasanya mobile (1,2). segmen kedua dan ketiga

dari duodenum, colon ascending dan descending dan sepertiga tengah dari rektum berada di

retroperitoneal dan terfiksasi. Karena itu, mereka mungkin tampak udara didalam

kompartemen retroperitoneal. Biasanya dibagian pararenal anterior (3,4).

Tanda Radiologikal Udara Bebas

Adanya udara bebas di intraperitoneal pada radiografi rutin biasanya menunjukkan perforasi

usus. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa sedikitnya 1 ml udara dapat dideteksi di

bawah hemidiaphragma dengan tepat tegak pada radiografi dada.

Berbagai deskripsi radiologi yang digunakan untuk spesifik distribusi udara bebas

intraperitoneal, seperti tanda Rigler (udara yang menguraikan kedua sisi usus), tanda football

(udara peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di kuadran kanan atas (terkumpulnya

udara dari anterior ke liver), tanda triangel (kantung udara triangular diantara lingkaran usus).

Jika tidak, tanda-tanda yang paling relevan di CT adalah “tanda ligamentum teres” (udara

bebas menguraikan fisura intrahepatik dan ligamentum teres, sering karena perforasi

duodenum atau lambung), “tanda udara bebas periportal” (sangat menunjukkan perforasi

saluran gastrointestinal bagian atas), dan “tanda ligamentum falciform” (udara bebas atau

level udara-cairan melintasi garis tengah dan terutama di ligamentum falciform, karakteristik

perforasi dari saluran GI proksimal.

3

Page 4: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi sejumlah kecil

udara bebas intraperitoneal (5), pencitraan mungkin tidak mendeteksi pneumoperitoneum

atau retroperitoneum sampai dengan 49% dari pasien (6); disamping itu, banyak pasien

dengan nyeri akut abdomen tidak bisa berdiri untuk melakukan rontgen dada, sehingga

abdominal dekubitus x-ray biasanya digunakan.

Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dipertimbangkan untuk menunjang

pemeriksaan klinis, melainkan secara rutin digunakan untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri

abdomen yang tidak terdiagnosis, termasuk orang-orang dengan perforasi gastrointestinal

yang diagnosisnya tidak diduga sebelumnya (8), meskipun diferensiasi yang sulit antara

udara bebas intraperitoneal dan udara intraluminal usus karena beberapa refleksi artefak dan

bayangan kotor. USG akan sangat berguna juga dalam kelompok pasien dimana beban radiasi

harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil.

Pasien Nyeri Abdomen di Departemen Emergensi

Meskipun penyebab umum nyeri akut abdomen adalah appendisitis akut, diverticulitis,

cholecystitis dan obstruksi usus, kondisi yang kurang sering terjadi nyeri akut abdomen

termasuk perforasi organ dalam (sekitar 1%) dan iskemia usus.

Perforasi ulkus peptikum kurang sering terjadi karena ketersediaan terapi medis yang

memadai untuk penyakit ulkus peptikum. Hanya 1-2 % dari pasien mengalami perforasi

bebas akibat divertikulitis akut, juga karena sebagian besar lubang divertikula terdapat

perforasi.

Di departemen emergensi, diagnosis yang akurat dapat dibuat secara eksklusif berdasarkan

riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan hasil tes laboratorium hanya pada sebagian kecil

pasien.

Manifestasi dari berbegai penyebab nyeri akut abdomen biasanya tidak mudah; selain gejala

variable yang mendasari mekanisme, biasanya timbul kaku abdomen (9, 10).

Untuk penatalaksanaan yang tepat, diagnosis kerja yang memungkinkan dokter untuk

membedakan antara berbagai penyebab nyeri akut abdomen adalah hal yang penting, dan

4

Page 5: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini. Hal ini banyak tersedia dan

mudah diakses di departemen emergensi, ini adalah real-time pemeriksaan dinamis yang

dapat mengungkapkan ada atau tidak adanya peristaltik dan menggambarkan aliran darah.

sebaliknya, keuntungan utama dari CT, dibandingkan dengan radiografi dan US, adalah

bahwa hal itu benar dapat menggambarkan lokasi perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari

kesulitan dalam mendeteksi perforasi pada ultrasonografi, hal itu bisa didiagnosis pada

pasien dengan posisi supinasi, adiasen ke dinding abdomen, ahli radiologi mengidentifikasi

garis echogenic atau titik-titik dengan comet-tail (ekor komet) artefak reverberation.

Perforasi gastrointestinal pada ultrasonografi

Beberapa penulis menunjukkan bahwa US mempunyai sensitivitas yang lebih rendah dari

radiografi ( 76% vs 92%, masing-masing) (13) dan harus digunakan dalam kasus-kasus

tertentu saja (kondisi klinis menghalangi radiograf dari yang dilakukan dengan benar,

souspicious klinis bertahan dengan negatif atau dipertanyakan penemuan radiografi,

mengesampingkan kondisi akut abdomen lainnya, dan akhirnya adanya pneumoperitoneum

pada pasien dirujuk untuk alasan klinis yang berbeda). (13)

Namun, dalam literatur beberapa penulis menunjukkan ultrasonografi memiliki akurasi yang

lebih besar (90% vs 77%) jika dibandingkan dengan x-ray (sensitivitas 93% vs 79%) dan

ultrasonografi adalah modalitas diagnostik yang berguna ketika x-ray tidak dapat

mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien yang diduga perforasi (14,15).

Selain itu beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna untuk

menentukkan tidak hanya timbulnya, namun penyebab pneumoperitoneum juga.

Namun demikian, deteksi sulit dilakukan bahkan untuk sonogram yang berpengalaman (16)

terutama karena adanya udara intraperitoneal diluar lumen usus adalah hal yang tidak biasa

dan dapat menyebabkan kekeliruan untuk udara yang ada diusus.

Penampilan sonografi dari udara bebas intraperitoneal dihasilkan dari hamburan gelombang

ultrasound pada jaringan lunak dan udara yang disertai dengan reverberation dari gelombang

antara transduser dan udara (gambar 1).

5

Page 6: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Hal ini menyebabkan peningkatan echogenicity garis peritoneal dihubungkan dengan

beberapa refleksi artefak dan karakteristik penampilan comet-tail yang dapat diubah dengan

mengubah posisi pasien.

Sebaliknya, udara intraluminal usus selalu dikaitkan dengan lebih superficial, normal garis

peritoneal tipis.

Gambar 1. Penampilan sonografi udara bebas intraperitoneal diasilkan dari hamburan gelombang ultrasound pada permukaan jaringan lunak dan udara yang disertai dengan reverberation dari gelombang antara transduser dan udara.

Pada akumulasi udara yang sedikit artefak reverberation mungkin tidak terlihat, sedangkan di

pneumoperitoneum yang luas ditemukan echoic pre-hepatic dengan fenomena bayangan

suara yang mungkin mengaburkan organ-organ abdomen yang mendasari (17).

Tanda langsung, seperti lokasi pengumpulan udara terkait dengan perforasi usus, mungkin

terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lainnya, disebut

tanda-tanda tidak langsung (Gambar 2) (18).

Transduser aray linier (10-12 MHz) lebih sensitif dari standar transduser abdomen curvalinier

(2-5 MHz) untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal ukuran boarder near-field dan

karena resolusi superior dalam waktu dekat dimana udara biasanya terakumulasi. Tabel 1

Pasien harus terlebih dahulu discan dalam posisi terlentang (supinasi) berkonsentrasi pada

garis tengah dan kuadran kanan atas, kemudian dalam posisi lateral dekubitus dan tengkurap

6

Page 7: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

(pronasi) (5,12) meskipun tampaknya tidak praktis untuk pasien yang tidak kooperatif, pasien

yang tertekan atau pasien yang sakit akut, yang sering memiliki ileus (8).

Gambar 2. Tanda langsung, seperti akumulasi udara lokal yang berhubungan dengan perforasi usus, mungkin terdeteksi, terutama jka mereka berhubungan dengan kelainan songrafi lainnya, yaitu disebut tanda-tanda tidak langsung.

Tabel 1. Tanda langsung dan Tidak langsung dari Perforasi Gastrointestinal pada

ultrasonografi

Tanda langsung Pneumoperitoneum - Peningkatan ecogenisitas garis peritoneal- Jarak antara udara di sinus costoprenicus dan refleks

udara abdominalPneumretrooperitoneum - Udara disekitar duodenum dan kepala pankreas

- Hilangnya pembuluh darah- Tanda kulit renal

Tanda Tidak Langsung - Cairan bebas intraperitoneal- Gelembung udara pada cairan asites- Penebalan lingkaran usus- Penebalan dinding usus dan kantung empedu dengan

ileus

Beberapa penulis menegaskan bahwa posisi terbaik untuk pemeriksaan USG abdomen adalah

supinasi/terlentang dengan thorax sedikit lebih tinggi (10-20 derajat) dan posisi tengkurap

yang optimal adalah di epigastrium paramedian kanan daerah dalam arah longitudinal (19).

Udara bebas intraperitoneal paling terdeteksi di kuadran kanan antara dinding anterior

abdomen, dalam ruang prehepatik, adanya udara menyebabkan peningkatan garis peritoneal

7

Page 8: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

dan bergerak ketika posisi pasien berubah, terutama dilokasi yang abnormal seperti di

sepanjang fisura dari ligamentum teres, harus meningkatkan kecurigaan dari udara bebas

intraperitoneal, sedangkan udara intraluminal dapat dilihat dalam loop usus telah nampak

peristaltik dan ketebalan dinding yang normal (20).

Kemungkinan untuk mengamati pergerakan secara realtime sonografi berulang kali terbukti

menentukan diagnosis pasti udara bebas (perubahan udara dibawah gerakan pasien dan

imobilitas refleks udara dalam respirasi).

Sebuah pengamatan jarak antara udara di sinus costoprenicus dan refleks udara abdomen

dianggap sebagai tanda sonografi tambahan (19). Di kuadran kanan sonografi dibuat selama

inspirasi dan ekspirasi membantu untuk membedakan pneumoperitoneum dari paru-paru

yang berdekatan karena pneumoperitoneum tumpang tindih dengan paru-paru saat inspirasi,

tapi paru-paru dan pneumoperitoneum terpisah saat ekspirasi.

Dalam kasus pneumoperitoneum yang disebabkan oleh perforasi retroperitoneal mungkin

juga untuk mendeteksi udara disekitar duodenum dan di daerah kepala pankreas terutama

bagian ventral ke pembuluh besar abdomen yang dapat menyebabkan gambar pembuluh

“hilang” (20,21)

Karahan memperkenalkan metode baru untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal,

MANUVER SCISSOR. Hal itu terdiri dalam penggunaan dan kemudian pelepasan sedikit

tekanan ke dinding perut dengan bagian cauda dari parasagittally berorientasi pada

pemeriksaan linear-aray. Manuver ini bisa menjadi tambahan yang berguna untuk

meningkatkan diagnostic hasil sonografi [ 22,23 ].

Pemeriksaan yang teliti difokuskan pada masalah pasien agar dapat menghasilkan diagnosis

penyebab peritonitis akibat perforasi ulkus lambung atau duodenum, perforasi appendisitis

atau divertikulitis, menunjukkan atas dasar penebalan dinding, akumulasi cairan, massa

inflamasi, penebalan kandung empedu [ 11 ], hyperechogenicity jaringan ekstrarenal anterior

kanan (tanda kulit ginjal) [ 24,25 ] dan udara bebas intraperitoneal terbatas pada celah untuk

ligamnetum teres. (gambar 3) [ 23 ]

8

Page 9: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Perforasi gastroduodenal dapat diduga pada pasien dengan riwayat ulserasi, dengan adanya

gejala nyeri akut dan kekakuan dinding abdomen, tapi temuan radiologi dalam kasus ini

mungkin tidak dapat mengkonfirmasi diagnosisi klinis.

bnn

Gambar 3. Pemeriksaan yang teliti difokuskan pada masalah pasien agar dapat menghasilkan diagnosis penyebab peritonitis akibat perforasi ulkus lambung atau duodenum, perforasi appendisitis atau divertikulitis, menunjukkan atas dasar penebalan dinding, akumulasi cairan, massa inflamasi, penebalan kandung empedu, hyperechogenicity jaringan ekstrarenal anterior kanan (tanda kulit ginjal) dan udara bebas intraperitoneal terbatas pada celah untuk ligamnetum teres.

Gambar 4. Cairan bebas intraperitoneal dan/atau penurunan peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi dianggap tanda tidak langsung dari perforasi gastroduodenal.

Cairan bebas intraperitoneal dan/atau penurunan peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi

dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi gastroduodenal (gambar 4). Ultrasonografi

9

Page 10: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan bukti cairan bebas intraperitoneal

[26].

Ultrasound juga dapat mendeteksi hipoechoic irregular lesi terus-menerus dengan sugestif

divertikula jejunum, adanya peridivertikular lemak hiperechoic, terkait dengan tanda-tanda

US udara ekstraluminal menimbulkan diagnosis divertikulitis jejunum proksimal [27];

metastasis kelenjar getah bening dapat dilihat dalam perforasi tumor saluran gastrointestinal

(28).

Sonografi juga mampu untuk mendeteksi perforasi ascaridial primer sebagai dua pasang garis

paralel, mewakili worm margis terluar, mengapit garis sonolucent sentral, merupakan saluran

pencernaannya. Hal ini dapat ditemukan juga dalam rongga peritoneum dan dalam beberapa

lingkaran dari usus kecil (29).

Pemeriksaan ini dapat berguna juga pada neonatus karena temuan sonografi asites dan

intraperitoneal level cairan-debris pada pasien dengan dugaan necrotizing kolitis sugestif

perforasi (30).

Namun demikian, pemeriksaan ini memiliki kerugian sendiri. Hal ini sangat bergantung pada

operator, beberapa mesin USG memiliki gambaran berkualitas rendah yang mungkin tidak

mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal, lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin

kurang kooperatif untuk memungkinkan pemindaian berbagai lokasi; sonografi juga sulit

pada pasien obesitas dengan mereka yang memilki emfisema subkutan (10,31).

Kesimpulan

USG dapat berguna sebagai tes diagnostik awal dan CT dapat dicadangkan untuk pasien

dengan nondiagnostic hasil ultrasonografi.

Kesimpulannya, dengan tidak adanya langsung atau tidak langsung dari pneumoperitoneum,

pemeriksaan US tidak begitu berguna untuk mendeteksi udara bebas, tapi bisa membantu

untuk mengkonfirmasi paresis usus dan cairan bebas intraperitoneal (31).

10

Page 11: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Jika dicurigai perforasi, pasien biasanya mengalami MSCT abdomen, terutama karena

ultrasonografi adalah bergantung pada operator, beberapa pasien kuarang kooperatif,

pemeriksaan ini sulit dilakukan pada pasien obesitas dan pada mereka yang memiliki

emfisema subkutan, jika tidak ada MSCT, terutama setelah enam jam setelah gejala muncul,

berguna untuk menilai perforasi gastrointestinal karena memungkinkan terdeteksi bahkan

sejumlah kecil udara bebas di abdomen (32).

Referensi

1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R: Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am 2008, 46(4):755-71.

2. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R: Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33(4):308-17.

3. Lorusso V, Stabile Ianora AA, Rubini G, Losco M, Niccoli Asabella A, Fonio P, Moschetta M: Atypical appearance of pneumatosis intestinalis at multidetector CT. Recenti Prog Med 2012, 103(11):542-5.

4. Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile Ianora AA: Gatrointestinal imaging with multidetector CT and MRI. Recenti Prog Med 2012, 103(11):493-9, Peters JJ Pneumoperitoneum as an Aid in diagnosis. J Natl Med Assoc 1923 Jan; 15(1):33-5.

5. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE: Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg 1983, 146(6):830-3.

6. Hefny AF, Abu-Zidan FM: Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. J Emerg Trauma Shock 2011, 4(4):511-3.

7. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D: A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR 1999, 173(5):1257-62.

8. Catalano O, Grassi R, Rotondo A: Diagnosis of free air in the abdomen. Role of echography. Radiol med 1994, 87(5):632-5

9. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile Ianora AA: Role of multidetector CT in the evaluation of large bowel obstruction. Recenti Prog Med 2012, 103(11):489-92.

10. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccol Asabella A, Di Maggio P, Fonio P, Losco M, Rubini G: Multidetector CT for the assessment of the groin region. Recenti Prog Med 2012, 103(11):483-8.

11. Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG,Volterrani L: Diagnosis of acute mesenteric ischemia/infarction in the era of multislice CT. Recenti Prog Med 2012, 103(11):435-7.

12. Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca S: Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part I. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33(4):300-7.

13. Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang KJ, Chen WJ: Selective use ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum. Acad Emerg Med 2002, 9(6):643-5.

11

Page 12: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

14. Chang-Chien CS, Lin HH, Yen CL, Lee CM, Lin SM: Sonographic demonstrated of free air in perforated petpic ulcers: comparison of sonography with radiography. J clin ultrasound 1989, 17(2):95-100.

15. Chadha D, Kedar RP, Malde HM: Sonographic detection of pneumoperitoneum: an experimental and clinical study. Australas Radiol 1993, 37(2):182-5.

16. Seitz K, Reising KD: Ultrasound detection of free air in the abdominal cavity. Ultraschall Med 1982, 3(1):4-6.

17. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Cioffi A, Romano L, Rotondo A: Sixty-one consecutive patients with gastrointestinal perforation: comparison of conventional radiology, ultrasonography and computerized tomography, in terms of the timing of the study. Radiol Med 1996, 91(6):747-55.

18. Grachenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M: Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury 1999, 30(3):173-8.

19. Kainberger P, Zukriegel M, Sattlegger P, Forstner R, Schmoller HJ: Ultrasound detection of pneumoperitoneum based on typical ultrasound morphology. Ultraschall med 1994, 15(3):122-5.

20. Esposito F, Senese R, Salvatore P, Vallone G: Intrahepatic portal-vein gas associated with rotavirus infection. J Ultrasound 2011, 14(1):10-3.

21. Nurberg D, Mauch M, Spengler J, Holle A, Pannwitz H, Seitz K: Sonographical diagnosis of pneumoretroperitoneum as a result of retroperitoneal perforation. Ultraschall med 2007, 28(6):612-21.

22. Karahan OI, Kurt A, Yikilmaz A, Kahriman G: New method for the detection of intraperitoneal free air by sonography: scissor maneuver. J clin ultrasound 2004, 32(8):381-5.

23. Patel SV, Gopichandran TD: Ultrasound evidence of gas in the fissure for ligamentum teres: a sign of perforated duodenal ulcer. Br J Radiol 1999.

24. Mc Williams RG, Blakeborough A, Johnsono MI, Weston M: Case report: The “veiled right kidney sign” – an ultrasound finding in retroperitoneal perforation of the duodenum. Br J Radiol 1996, 69(827):1061-3.

25. Grassi R, Romano S, D’Amario F, Giorgio Rossi A, Romano L, Pinto F, Di Mizio R: The relevance of free fluid between intestinal loops detected by sonography in the clinical assessment of small bowel obstruction in adults. Eur J Radiol 2004, 50(1):5-14.

26. Kelekis AD, Poletti PA: Jejunal diverticulitis with localized perforation diagnosed by ultrasound: a case report. Eur Radiol 2002, 12(Suppl 3): S78-81.

27. Hefny Ashraf F, Fikri M: Abu-Zidan Sonographic diagnosis of free air. J Emerg Trauma Shock 2011, 4(4):511-513.

28. Chawla A, Patwardhan V, Maheshwari M, Wasnik A: Primary ascaridial perforation of the small intestine: sonographic diagnosis. J Clin Utrasound 2003, 31(4):211-3.

29. Miller SF, Seibert JJ, Kinder DL, Wilson AR: Use of ultrasound in the detection of occult bowel perforation in neonates. J Ultrasound Med 1993, 12(9):531-5.

30. Radwann MM, Abu-Zidan FM: Focused assessment sonograph trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal trauma: surgeon’s perspective. Afr Health Sci 2006, 6(3):187-90.

31. Grassi R, Pinto A, Rossi G, Rotondo A: Conventional plain-film radiology, ultrasonography and CT in jejuno-ileal perforation. Acta radiol 1998, (1):52-6.

32. Grassi R, Rambaldi PF, Di Grezia G, Mansi L, Cuccurullo V, Cirillo A, Riegler G, Cappabianca S, Rotondo A: Inflammatory bowel disease: value in diagnosis and management of MDCT-enteroclysis and 99mTc-HMPAO labeled leukocyte scintigraphy. Abdom Imaging 2011, 36(4):372-81.

12

Page 13: Perforasi Gastrointestinal

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

13