Nama Mahasiswa : FLORENSIA SIMAMORA

Ruangan : RSUS

A. TINJAUAN TEORITIS MEDIS

Judul : Nefrolitiasis Definisi Penyakit

Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau kalkulus dalam velvis renal, sedangkan urolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam sistem urinarius (Purnomo BB,2003). Nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu tersebut dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat, kalium fosfat, struvit dan sistin) (Sjamsuhidrajat R,2004).Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin,gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masihbelum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsikyaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.Faktor intrinsik antaralain :1. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun3. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasienperempuan.

Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :1. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt.2. Iklim dan temperatur3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yangdikonsumsi.4. Diet : Diet tinggi purin, oksalat dankalsium mempermudah terjadinya batu.5. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak dudukatau kurang aktifitas.Manifestasi klinik

Gejala utama batu ginjal adalah nyeri yang dimulai mendadak dan dapat hilang mendadak juga. Nyeri dapat dirasakan di daerah perut atau sisi belakang, dan nyeri dapatpindah ke daerah selangkangan (nyeri pangkal paha)atau testis (nyeri testis).Selain itu, adanya batu ginjal tergantung pada adanya obstruksi dan infeksi. Ketika batumenghambat aliran urine maka menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensipada ginjal serta ureter.Infeksi yang disertai demam, menggigil, disuria terjadi karena iritasi yang terus-menerus. Bila nyeri mendadak menjadi akut disertai nyeri tekan diseluruh area kosto vertebral dan muncul mual dah muntah, maka pasien sedang mengalami kolikrenal. Diare dan ketidaknyamanan abdominal terjadi karena reflek renointestinal ginjal kelambung dan usus besar. Batu yang terjebak di kandung kemih menyebabkan gejala iritasi. Jika batu menyebabkan obstruksi akan menyebabkan terjadinya retensi urine dan dapat pula menyebabkan hematuria.Anatomi dan Fisiologi

Bentuk ginjal seperti kacang merah, jumlahnya sepasang dan terletak di dorsal kiridan kanan tulang belakang di daerah pinggang. Berat ginjal diperkirakan 0,5%dari berat badan, dan panjangnya 10 cm. Setiap menit 20-25% darah dipompaoleh jantung yang mengalir menuju ginjal.

Ginjal terdiri dari tiga bagian utama yaitu:a. korteks (bagian luar)b. medulla (sumsum ginjal)c. pelvis renalis (rongga ginjal).Bagiankorteksginjalmengandungbanyaksekalinefron100jutasehinggapermukaankapilerginjalmenjadiluas,akibatnyaperembesanzatbuanganmenjadi banyak. Setiap nefron terdiri atas badan Malphigi dan tubulus (saluran)yang panjang.

Pada badan Malphigi terdapat kapsul Bowman yang bentuknya sepertimangkukataupialayangberupaselaputselpipih.KapsulBowmanmembungkus glomerulus. Glomerulus berbentuk jalinan kapiler arterial. TubuluspadabadanMalphigiadalahtubulusproksimalyangbergulungdekat kapsulBowman yang pada dinding sel terdapat banyak sekali mitokondria. Tubulus yang kedua adalah tubulus distal.Pada rongga ginjal bermuara pembuluh pengumpul. Rongga ginjal dihubungkan oleh ureter (berupa saluran) ke kandung kencing (vesika urinaria) yang berfungsi sebagai tempat penampungan sementara urin sebelum keluar tubuh. Dari kandung kencing menuju luar tubuh urin melewati saluran yang disebut uretra.Fungsi ginjal :- mengeluarkan zat toksik/ racun - keseimbangan cairan- keseimbangan asam basa- mengeluarkan sisa metabolism (ureum, kreatin dll) Di dalam ginjal terjadi rangkaian filtrasi, reabsorbsi, dan augmentasi.1. Penyaringan (filtrasi)FiltrasiterjadipadakapilerglomeruluspadakapsulBowman.Pada glomerulus terdapat sel-sel endotelium kapiler yang berpori (podosit) sehingga mempermudah proses penyaringan. Beberapa faktor yang mempermudah proses penyaringan adalah tekanan hidrolik dan permeabilitias yang tinggi pada glomerulus. Selain penyaringan, di glomelurus terjadi pula pengikatan kembali sel-seldarah,kepingdarah,dansebagianbesarproteinplasma.Bahan-bahan kecil terlarut dalam plasma, seperti glukosa, asamamino, natrium, kalium, klorida, bikarbonat, garam lain, dan ureamelewati saringan dan menjadi bagian dariendapan.Hasil penyaringan di glomerulus berupa filtrat glomerulus (urinprimer) yang komposisinya serupa dengan darah tetapitidakmengandungprotein.Padafiltratglomerulusmasihdapatditemukanasamamino,glukosa,natrium,kalium,dangaramgaram lainnya.2.Penyerapan kembali (Reabsorbsi)Volumeurinmanusiahanya1%darifiltratglomerulus.Olehkarena itu, 99% filtrat glomerulus akan direabsorbsi secara aktifpada tubulus kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa serta ureapada tubulus kontortus distal.Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam aminodikembalikan ke darah. Sisasampah kelebihan garam, dan bahanlain pada filtrat dikeluarkan dalam urin. Tiap hari tabung ginjalmereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 g garam, dan 150 gglukosa. Sebagian besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapakali.Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder yang komposisinya sangat berbeda dengan urin primer. Pada urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidakakanditemukanlagi.Sebaliknya,konsentrasizat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah,misalnya ureum dari 0,03`,dalam urin primer dapat mencapai 2% dalam urin sekunder .Meresapnyazatpadatubulusinimelaluiduacara.Guladanasamminomeresapmelaluiperistiwadifusi,sedangkanairmelalui peristiwa osn osis. Reabsorbsi air terjadi pada tubulusproksimal dan tubulus distal.3. AugmentasiAugmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yangmulaiterjadiditubuluskontortusdistal.Komposisiurinyang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air, 1,5%garam, 2,5% urea,dan sisa substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsimemberi warm dan bau pada urin.Patofisiologi (buat dalam bentuk Pat Flow, dari etiologi sampai masalah keperawatan)

(Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Kedua, Medikal Aesculapius, FKUI, Jakarta, 2000)Penatalaksanaan dan Pengobatan Medis Medikamentosa : batu < 5 mm batu keluar spontan

tujuan : * mengurangi nyeri memperlancar aliran urine diuretikum ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) :pemecahan batu tanpatindakan invasif& pembiusan. Efek samping :nyeri kolik danhematura Endourologi PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) Litotripsi Ureteroskopi/Uretero-renoskopi Ekstraksi Dormia Bedah laparoskopi Bedah terbukapi: elolitotomi/nefrolitotomi, ureterolitotomi, nefrektomiIndikasi tindakan / terapi :Batu telah menimbulkan : obstruksi, infeksi, atau indikasisosialPemeriksaan Penunjang (Laboratorium & Diagnostik)

Pemeriksaan Laboratorium :-Urine analisis, volume urine, berat jenis urine, protein, reduksi, dan sediment.-Urine kultur meliputi: mikroorganisme, sensitivity test.-Darah yang meliputi: leuco,diff, LED,kadar ureum dan kreatinin, kadar urine acid,kadar cholesterol, GTT, UCT.Pemeriksaan diagnostik :CT helikal tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada pasien yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki beberapa keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain: tidak memerlukan materiaradiokontras; dapat memperlihatkan bagian distal ureter; dapat mendeteksi batu radiolusen (seperti batu asam urat), batu radio-opaque, dan batu kecil sebesar 1-2 mm;dan dapat mendeteksi hidronefrosis dan kelainan ginjal dan intra-abdomen selain batu yang dapat menyebabkan timbulnya gejala pada pasien. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 100 pasien yang datang ke UGD dengan nyeri pinggang, CT helikal memiliki sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan nilai prediktif negatif 97% untuk diagnosis batu ureter.Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi, tetapi teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa memperlihatkan ginjal dan ureterproksimal. Penelitian retrospektif pada 123 pasien menunjukkan bahwa, dibandingkandengan CT Helikal sebagaigold standard, ultrasonografi memiliki sensitivitas 24% danspesifisitas 90%. Batu dengan diameter lebih kecil dari 3 mm juga sering terlewatkandengan ultrasonografi.Radiografi Konvensional (kidney-ureter-bladder view) tidak cukup untuk menegakkan diagnosis karena tidak memperlihatkan batu pada ginjal atau ureter (walaupun batu radio-opaque kecil) dan tidak memberikan informasi mengenai kemungkinan adanya obstruksi.Intravenous pyelography (IVP) memiliki sedikit keuntungan pada nefrolitiasis, meningkatkan risiko pasien terhadap infusi radiokontras dan gagal ginjal akut akibatkontras, dan memberikan hanya sedikit informasi dibandingkan CT helikal tanpa kontras.Komplikasi Batuyangterlelakpadapialaginjalatauureterdapatmemberikankomplikasiobstruksi baik sebagian atau total. Hal tersebut diatas dipengaruhi oleh :1. Sempurnanya obstruksi2. Lamanya obstruksi3. Lokasi obstruksi4. Ada tidaknya infeksiBeberapa faktor yang dapat meningkatkan terjadinya infeksi pada obstruksi antara lain:1.Statisurinmeningkatkanpertumbuhanbakterisehinggamendorongpertumbuhanorganisme maupun pembentukan kristal khususnya magnesium amonium fosfat atau struvita2. Meningkatkan tekanan intra luminal menyebabkan pertumbuhan mukosa saluran kemihberkurangnya, sehingga menurunkan daya tahan tubuh.3. Kerusakan jaringan dapat menimbulkan penurunan dayatahan tubuh.

Batu yang terlalu lama dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis, dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal).Prognosis

Apabila nefrolitiasis tidak dapat ditangani dengan baik maka akan mengakibatkan gagal ginjal.B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN (sesuaikan dengan format pengkajian)

Identitas klien dan penanggung jawab

Riwayat Kesehatan (faktor predisposisi dan presipitasi, bagaimana cara klien mengelola kesehatannya)

Riwayat Penyakit (pengalaman dirawat, penyakit keturunan)

Pemeriksaan Fisik (head to toe) 1.Keadaan Umum-Klien biasanya lemah.-Kesadaran komposmetis.-Adanya rasa nyeri.2.Kulit-Teraba panas.-Turgor kulit menurun.-Penampilan pucat.3.Pernafasan-Pergerakan nafas simetris.4.Cardio Vaskuler-Takicardi.-Irama jantung reguler.5.Gastro Intestinal-Kurang asupan makanan nafsu makan menurun.6.Sistem Integumen-Tampak pucat.7.Geneto Urinalis-Dalam BAK produksi urin tidak normal.-Jumlah lebih sedikit karena ada penyumbatan.Data Fokus ( kemungkinan ditemukan DO & DS ) Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea. Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis. Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto vertebra, tanda gagal ginjal dan retensiurin. Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis.

C. ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi ureteral.Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang dalam waktu 2 x 24 jamKriteria Hasil :

Skala nyeri berkurang

Pasien merasa nyaman

Pasien tidak meringis

Rencana Tindakan : 1. Jelaskan pada pasien penyebab terjadi nyeri

Rasional: pasien mengerti akan proses terjadinya nyeri

2. Kaji tingat nyeri

Rasional: mengetahui tingkat nyeri

3. Alihkan perhatian pasien pada hal yang positif

Rasional : mengurangi rasa nyeri

4. Observasi TTV

Rasional : mengetahui keadaan umum pasien

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian medikasi

Rasional : membantu terapi obat pasien untuk mengurangi rasa nyeri

2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan mual, muntah, pembatasan asupan cairan dan obstruksi saluran kemihTujuan : volume cairan seimbangKriteria hasil :

RR dan TTV normal atau stabil Turgor baik, mukosa lembab Intake dan output seimbangRencana Tindakan:

1. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien.Rasional: Untuk menetapkan cara mengatasinya.

2. Berikan intake cairan tinggi dan pembatasan diet sodiumRasional: mencegah penumpukan kalsium dalam urin3. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.Rasional : Untuk menghindari mual dan muntah

4. Pantau intake dan output pasienRasional : Menentukan status gizi5. Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.Rasional: Untung mengetahui pemenuhan nutrisi pasien6. Cek laboratorium darah lengkap/ rutinRasional : mengetahui keseimbangan elektrolit.7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat mual dan muntah dan diuresisRasional : membantu mengurangi rasa mual-muntah serta keseimbangan cairan pasien3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi di saluran kemih

Tujuan : Suhu tubuh kembali normal (36 oC 37 oC)Kriteria Hasil: Suhu 36 oC 37 oC

Keseimbangan cairan tidak terganggu

Turgor kulit baik Bibir lembab

Rencana Tindakan:

1. Kaji saat timbulnya demam

Rasional : untuk menentukan intervensi yang sesuai

2. Observasi tanda-tanda vital : suhu, nadi, tensi, pernapasan setiap 3 jam atau lebih sering.Rasional : mengetahui keadaan umum pasien3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuhRasional : meningkatkan pengetahuan pasien terhadap proses penyakitnya4. Berikan kompres air biasa

Rasional: membantu menurunkan suhu tubuh

5. Berikan air minum sesuai dengan toleransi ginjal

Rasional : agar mencegah peningkatan tekanan dalam ginjal

6. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai dengan program dokter.Rasional : membantu menurunkan suhu badan pasienC. DAFTAR PUSTAKA (minimal 3 text book) Brown,D. and Edward,H. (2005). Lewiss Medical surgical : Assessment and management of clinical problems. Australia : Elsevier Mosby. Purnomo BB.Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65.Sjamsuhidrajat R, 1 W.Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. 756-763.

Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Kedua, Medikal Aesculapius, FKUI, Jakarta, 2000FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Format Laporan Pendahuluan

Ph Urin terlalu asam

Solubilitas dalam urin

kristalisasi

Pembentukan batu ginjal

Mengendap sistin, xantin, kalsium dan asam urat

Substansi organik

NEFRILITHIASIS

Menghambat aliran urin

Obstruksi

Peningkatan tekanan di ginjal

Distensi piala ginjal(kapsul bowman)

Distensi ureter proksimal

Iritasi

Dx keperawatan;Nyeri

Dx keperawatan; Peningkatan suhu tubuh

Hematuria

Mual- Muntah

Peningkatan tekanan hidrostatik

Dx keperawatan; Gangguan keseimbangan cairan