I. STATUS PASIEN

Identitas PasienNama: Ny. YUmur: 39 tahunJenis Kelamin: WanitaAlamat: KarangpawitanAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaTanggal Masuk RS: 01.08.2015

AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri pada perut kanan sejak 3 hari SMRS.Anamnesis Khusus: Pasien datang ke RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri pada perut kanan yang menjalar ke pinggang kanan yang dirasakan hilang-timbul sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit yang kerap dirasakannya sejak 3 tahun terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke pinggang kanan. Lama nyeri setiap kali muncul 10-20 menit. Nyeri dirasakan mengganggu kegiatan sehari-hari. Buang air besar normal, buang air kecil susah saat dikeluarkan dan nyeri, pasien mengaku jarang minum air putih, dalam sehari pasien hanya minum air putih 2-3 gelas saja. Pasien mengaku lebih suka minum air teh serta kopi.Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan tidak ada. Riwayat menderita hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit DM juga disangkal pasien.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tersebut.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Compos MentisStatus Gizi: cukupTanda vitalTensi: 140/80 mmHgNadi: 80 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,3 oC

Status GeneralisKepala -Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+-Hidung: epistaksis -/-, deviasi septum -/--Mulut: tidak ada kelainan-Leher: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat, Massa a/r colli anterior kiri, lain-lain lihat status lokalisThoraxInspeksi: hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiriPerkusi: sonor pada kedua hemithoraxAuskultasiPulmo: VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: datar dan lembutPalpasi: NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani di keempat kuadranAuskultasi: bising usus (+) normalEkstremitas : - Atas Tonus: normal Massa: -/- Gerakan : aktif/aktif Kekuatan: 5/5 Edema: -/-- Bawah Tonus: normal Massa: -/- Gerakan: aktif/aktif Kekuatan: 5/5 Edema: -/-

Status lokalisa/r abdomen dextra : Inspeksi: datar dan lembutPalpasi: NT (+), NL (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaranPerkusi: timpani di keempat kuadranAuskultasi: bising usus (+) normal

Status UrologikusRegio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra: Inspeksi: Bulging (-) Palpasi: Ballotement (-) Nyeri ketok (-) Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra: Inspeksi: Bulging (-) Palpasi: Ballotement (+) Nyeri ketok (+) Regio Suprapubik: Inspeksi: Bulging (+) Palpasi: Nyeri tekan (-) Regio Genitalia Eksterna Inspeksi: Tidak ada kelainan Rectal Toucher : TSA Baik

Pemeriksaan Penunjang1. USG Abdomen (4.8.2015)

2. LABTanggal 2/8/2015 08:30HEMATOLOGI DARAH RUTIN Nama TestHasilNilai Normal Hb: 12.4 g/dl12 ~ 14 g/dl Ht: 37 vol%40 ~ 42 vol% Leukosit: 14,050/mm35000 ~ 10.000/mm3 Trombosit: 866.000 /mm3 150,000 ~ 440,000 Eritrosit: 4.35 juta/mm3 3.6 ~ 5.8 AST (SGPOT): 12 U/Ls/d 31 ALT (SGPT): 6 U/Ls/d 31 Ureum: 21 mg/dL15 ~ 50 Kreatinin: 0.9 mg/dL0.5 ~ 0.9 GDS: 50 mg/dL 250- 300 mg/24 jam). Dapat terjadi karena hiperkalsiuri absorbtif (karena peningkatan absorbsi kalsium melalui usus). Hiperkalsiuri renal dapat terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal, hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan reasorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.b. Hiperoksaluri, merupakan ekskresi oksalat urin yang melebihi 45 gram perhari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya teh, kopi, jeruk dan bayam.c. Hiperurikosuria, merupakan keadaan dimana kadar asam urat di dalam urin melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin sebagai inti batu atau nidus dalam terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat didalam urine berasal dari metabolisme endogen.d. HipositraturiaDalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan okalat atau fosfat.Hipositrat dapat terjadi pada, sindrom malabsorbsi atau pemakaian thiazide jangka lama.e. HipomagnesuriaMagnesium bertindak sebagai penghambat magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus yang diikuti gangguan malabsorbsi.2. Batu StruvitBatu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi bersuasana basa.Suasana basa ini yang memudahkan garam- garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP).3. Batu asam uratPenyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker dan banyak menggunakan obat urikosurik ( thiazide,salisilat).Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen dalam tubuh. Asam urat relatif tidak larut dalam urin sehingga dalam keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat.4. Batu jenis lainBatu sistin, xanthin, batu triamterene dan batu silikat sangat jarang dijumpai.Batu sistin dapat terjadi karena kelainan metabolisme sistin.Batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin asam urat (Purnomo, 2009).

F. PatofisiologiBatu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat- tempat yang sering mengalami hambatan dalam urin (stasis urin), yaitu pada sistem kaliks ginjal atau buli- buli. Adanya kelainan pada pelvikaliks, divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura dan buli- buli neurogenik merupakan keadaan- keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu (Purnomo, 2009).Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan- bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Kristal- kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan- keadaan tertentu yang menyebabkan presipitasi kristal. Kristal- kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan- bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukuranya cukup besar, agregatkristal masih rapuh dan belum cukup mampu menghambat saluran kemih. Untuk itu agregrat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan bahan- bahan lain diendapkan pada agregrat tersebut sehingga membentuk batu yang cukup besar sehingga menyumbat saluran kemih (Purnomo, 2009).Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid didalam urine, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alineum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu (Purnomo, 2009).Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenensis pembentukan batu- batu diatas hampir sama, tetapi suasana didalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Misalnya asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa (Purnomo, 2009).

G. Penegakan DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.1. LaboratoriumPemeriksaan sedimen urin menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pementuk batu. Pemeriksaan kultur urin dapat menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVU. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang disuga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat dalam darah maupun dalam urin) (Purnomo, 2008).2. Foto Polos AbdomenPembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kasium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat non-opak (radio-lusent) (Purnomo, 2008).3. Intra Venous Urography atau Pielografi Intra Vena (PIV)PIV adalah pemerikasaan gold standart untuk mendeteksi adanya obstruksi pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, tidak alergi dengan kontras dan tidak sedang hamil. PIV dapat menilai anatomi dan fungsi dari organ traktus urinarius yang mengalami obstruksi.Pada obstruksi urinarius yang akut maka pada PIV akan terlihat:(a). Obstruksi nefrogram(b). Terlambatnya pengisian kontras pada sistem urinarius(c). Dilatasi dari system urinarius, mungkin juga terjadi ginjal membesar(d). Dapat juga terjadi ruptur fornix akibat extravasasi traktus urinarius (Purnomo, 2008; Sylvia dan Lorraine, 2003). 4. USGUSG merupakan alat yang baik untuk mengevaluasi ginjal pada pasien azotermia, alergi terhadap kontras, wanita yang sedang hamil, atau pada anak-anak, faal ginjal yang menurun. Informasi yang signifikan mengenai parenkim ginjal dan sistem urinarius dapat diperoleh tanpa adanya expose dengan radiasi dan material kontras yang dapat menimbulkan nefrotoxic dan reaksi anaplastik. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengerutan ginjal (Purnomo, 2008).

H. Penatalaksanaan1. Medika mentosaTerapi medika mentosa yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretik.Minum banyak air dimaksudkan untuk mendorong batu keluar.2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)ESWL adalah pemecah batu, baik batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli- buli tanpa melalui tidakan invasive dan tanpa pembiusan.Batu dipecah menjadi fragmen- fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.Pecahan batu yang sedang keluar dapat menimbulkan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.3. EndourologiTindakan endourologi adalah tindakan invasive minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas pemecah batu dan kemudian mengeluarkanya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih.Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai tenaga hidraulik, energi gelombang suara atau energi laser. Beberapa tindakan endourologi adalah:a. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy), yaitu mengeluarkan batu yang berada didalam saluran ginjal dengan caramemasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen- fragmen kecil.b. Litotripsi yaitu memecah batu buli- buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli- buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan eavakuator ellik.c. Ureteroskopi atau uretero renoskopi yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielo kaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikaliks dapat dipecah dengan bantuan ureteroskopi atauureterorenoskopi ini.d. Ekstraksi dormia yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang dormia.4. Bedah LaparoskopiPembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih, cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.5. Pembedahan terbuka antara lain pielotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada ginjal dan ureterolitotomi untuk batu di ureter (Purnomo, 2009).

I. PencegahanSetelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, maka perlu dilakukan pencegahan. Pencegahan yang dilakukan dapat berupa :1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahkan produksi urin sebanyak 2-3 liter perhari.2. Diet untuk mengurangi kadar zat- zat komponen pembentuk batu.3. Olahraga yang cukup.4. Pemberian medikamentosa (Purnomo, 2009)Beberapa diet yang dianjurkan :1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.2. Rendah oksalat.3. Rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.4. Rendah purin (Purnomo, 2009)

J. Komplikasi1. Obstruksi, karena aliran urin terhambat oleh batu.2. Infeksi saluran kemihInfeksi dapat terjadi karena batu menimbulkan inflamasi saluran kemih dan terhambatnya aliran urin.3. Gagal ginjal akutGagal ginjal akut dapat terjadi karena urin yang tidak dapat mengalir, akan kembali lagi ke ginjal, menekan bagian dalam ginjal dan mempengaruhi aliran darah keginjal, sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada organ tersebut (Nevins, 2010)

LAPORAN OPERASI

Operator : dr. Hadiyana, Sp.BAsisten I : dr.AndiDiagnosis pra bedah : Nephrolithiasis DextraIndikasi Operasi : Pengangkatan batuDiagnosis pasca bedah : Nephrolithiasis DextraJenis Operasi : Nefrolitotomy + NefrostomyKategori operasi : Besar

LAPORAN OPERASI LENGKAPDO : 1. Ditemukan batu 3 buah, batu pertama 1cm, kedua 4cm x 2cm x 2cm2. Ditemukan hidronefrosis uk 13cm x 10cm x 6cm3. Ditemukan perlengketan hebat fascia dengan ginjal4. Pielum sulit diidentifikasi5. Ditemukan pus kurang lebih 100ccTO : 1. Dilakukan perubahan posisi pasien menjadi left lateral deovoits2. Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya3. Dilakukan pembuatan desain insisi sepanjang costa 12 sampai lateral umbilikus4. Dilakukan insisi tajam kutis5. Dilakukan insisi tajam demi lapis, subkutis, hingga fascia6. Dilakukan insisi pada fascia kemudian diperlebar ke dua arah7. Dilakukan insisi otot sepanjang garis insisi menggunakan cauter8. Dilakukan identifikasi costa 12 dan dibebaskan demi perlengketan dengan otot9. dilakukan frakturisasi costa 1210. Dilakukan identifikasi fascia lalu tampak DO.311. dilakukan insisi pada fascia yang menembus ginjal lalu tampak DO.112. Dilakukan pengambilan batu13. Dilakukan pengangkatan selang nefrostomy14. Dilakukan penutupan ginjal secara oturatul15. Dilakukan penutupan lapis demi lapis. Otot fascia subkutis secara kontinue16. Dilakukan penutupan kutis secara interupted17. Operasi selesaiIII. KESIMPULAN

1. Batu ginjal (nefrolithiasis) adalah suatu keadaan yang tidak normal di dalam ginjal dimana terdapat komponen kristal dan matriks organic2. Batu staghorn adalah demikian karena bentuknya yang menyerupai tanduk, dan mempunyai cabang-cabang batu jenis ini dapat berukuran kecil atau besar tergantung dari ukuran ginjalnya3. Etiologi batu ginjal terdiri dari 2 faktor yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor instrinsik herediter, umur, jenis kelamin. Faktor ekstrinsik geografi, iklim, diet, pekerjaan.4. Jenis batu saluran kencing, kalsium, batu struvit, batu asam urat, dan batu jenis lain.5. Penegakan diagnosis batu ginjal yaitu dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen, ultrasonografi, pielografi intravena.6. Penatalaksanaan bisa dengan medikamentosa, ESWL,endourologi. Bedah laparoskopi.7. Komplikasi ISK, Obstruksi, gagal ginjal akut.

DAFTAR PUSTAKA

Lidi, Yhang. 2012. Gambaran Radiologi Hidronefrosis dan hidroureter dextra pada Pasien Laki-Laki usia 42 Tahun.

Liou, Louis. Kidney stone. 2009.di Di http://www.umm.edu/ency/article/000458.htm#ixzz2OOaxPKmcpadatanggal 10 April 2013.

Martini, Frederich. 2006. The Urinary System in Fundamentals of Anatomy and Physiology. San Francisco: Perason Education, Inc.

Moe. W. Orson. 2006. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Diakses di www.researchgate.net padatanggal 10 April 2013.

Nevins,Patricia. 2010.Complication From Kidney Stone. Diakses dari http://www.livestrong.com/article/91839-complications-kidney-stones/ pada tanggal 11 April 2013

Prince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Gangguan Sistem Ginjal dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Purnomo, Basuki. 2008. Anatomi Sistem Urogenital dalam Dasar-Dasar Urologi. Sagung Seto: Jakarta.

Santoso, et al., 2005. Paduan Penatalaksanaan Pediatric Urology

Sherwood, Lauralee. 2010. Human Phsysiology : from cells to systems Seventh Edition: 517-524. Jakarta:EGC

Taher, Akmal et al. 2005. Penggunaan Extracorporeal Shockwave Lithotripsy pada Batu Saluran Kemih diakses di buk.depkes.go.id/index pada tanggal 20 Maret 2013

21