LONG CASE

SINUSITIS MAXILLARIS KRONIS SINISTRA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program

Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit THT

Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung

Dokter Pembimbing :

dr. Pramono Sp.THT-KL

Disusun Oleh:

Arya Argamanda

20090310111

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

1

LONG CASE

KEPANITERAAN KLINIK STASE THT

RSUD TEMANGGUNG

1. IDENTITAS

Nama : Ny. Widiarti

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Alamat : Tegalsari RT 2 RW 7 Kupen, Temanggung

Tanggal Masuk : 25 November 2014

2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 November 2014 di poliklinik THT

RSUD Temanggung secara autoanamnesis (pasien).

Keluhan Utama : pilek di hidung kiri yang tidak kunjung sembuh

Keluhan Tambahan : keluar cairan warna putih kekuningan seperti

nanah dan agak berbau busuk dari lubang hidung kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan pilek di hidung kiri sudah

dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan, dan keluhan dirasa memburuk 1 bulan

terakhir. Cairan yang keluar dari pilek tersebut berwarna putih kekuningan

seperti nanah dan berbau busuk. Pasien mengeluh sering merasakan nyeri

pada pipi kiri dan nyeri di atas mata kiri, terkadang nyeri dirasa menjalar

sampai ke kepala sebelah kiri. Pasien sering mengeluarkan air mata pada

mata sebelah kanan dan hidung kadang terasa tersumbat. Pasien mengatakan

keluhan biasanya memberat saat pagi hari, dan saat pasien menunduk serta

merubah posisi kepala saat tidur dan pasien merasakan badannya meriang-

2

meriang. Gangguan penhidu (+) saat hidung sedang terasa buntu, riwayat gigi

berlubang (+) kiri atas, batuk (-), keluhan keluar cairan dari telinga (-), nyeri

tenggorokan (-), nyeri telan (-), demam (-). Riwayat pengobatan sebelumnya

pasien sudah periksa ke puskesmas 1 minggu yang lalu, tetapi keluhan belum

berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan serupa disangkal sebelumnya

Riwayat demam (+) lemeng-lemeng, batuk (-), pilek (+) sejak 3 bulan

sebelum masuk rumah sakit

Riwayat trauma kepala/ muka/ kemasukan benda asing disangkal

Riwayat penyakit alergi dan asma disangkal

Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat operasi atau mondok sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat gejala yang sama pada anggota keluarga disangkal

Riwayat asma atau alergi dalam keluarga disangkal.

Anamnesis Sistem

Sistem saraf : demam (-), pusing (-), penurunan kesadaran (-), nyeri

kepala (+)

Sistem respirasi : batuk (-), pilek (+), sesak nafas (-), cairan hidung (+)

putih kekuningan

Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), BAB cair (-), lendir (-),

darah (-)

Sistem urogenital: keluhan BAK (-)

Sistem muskuloskeletal: nyeri otot (-), kelemahan gerak (-)

Sistem integlumentum: gatal-gatal (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK

3

Status Generalis :

a. Kesan umum : Cukup, kesadaran : compos mentis

b. Vital sign :

Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit, regular

Suhu : afebris

Tekanan darah: 110/70 mmHg

BB : 51 kg

KEPALA

Bentuk : mesocephal, rambut hitam, tebal, lurus, tidak mudah

dicabut

Wajah : simetris, pucat (-), edema (-)

Mata : simetris, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/- ,

discharge -/-, pupil isokhor, reflek cahaya +/+.

Hidung :

NASAL DEXTRA NASAL SINISTRA

INSPEKSI

Deformitas - -

Deviasi septum - -

Edema - -

Kelainan kongenital - -

Jaringan parut - -

Hiperemis - -

Tumor - -

Discharge - -

PALPASI

Nyeri tekan dorsum nasi - -

Nyeri tekan frontalis - -

Krepitasi - -

4

Edema - -

Telinga :

AURICULA DEXTRA AURICULA SINISTRA

INSPEKSI

Deskuamasi - -

5

RHINOSKOPI ANTERIOR

Vestibulum

nasi

Furunkel (-) Furunkel (-)

Epidermis Merah muda, edema (-) Merah muda, edema (-)

Mucosa

cavum nasi

Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (+) di meatus

media di sekitar ostium sinus

maxilla, edema (-)

Konka Hiperemis (-), hipertrofi

(+)

Hiperemis (+), hipertrofi (+)

Meatus Media Hiperemis (-), secret (-) Hiperemis (+) disekitar

ostium sinus maxillaries,

secret mukopurulen (+)

Deviasi

Septum

Deviasi (-) Deviasi (-)

Sekret Serosa, foetor ex nasi

(-)

Mukopurulen terakumulasi

pada meatus media disekitar

ostium sinus maxillaries,

foetor ex nasi (+)

Massa Tidak ada (-) Tidak ada (-)

Kelainan yang

lain

Tidak ada (-) Tidak ada (-)

RHINOSKOPI POSTERIOR

Adenoid Pembesaran (-),

hiperemis (-)

Pembesaran(-),hiperemis (-)

Nasofaring Hiperemis (-), post

nasal drip (-)

Hiperemis (-), post nasal drip

(-)

Otore - -

Serumen + minimal + minimal

Tumor - -

Edema - -

Hiperemis - -

Kelainan kongenital - -

Benjolan pada luar telinga - -

PALPASI

Tragus pain - -

Nyeri tarik auricula - -

Pembesaran limfe retro

dan pre auricular

- -

OTOSKOPI

Laserasi meatus eksternus - -

Serumen + minimal + minimal

Discharge pada CAE - -

CAE hiperemis - -

Membran Timpani utuh utuh

Discharge - -

Cone of Light + +

Mulut : bibir sianosis (-), trismus (-), lidak kotor (-), mukosa pucat

(-), mukosa lembap (+), gusi edema (-), tanda radang (-),

nyeri (-).

Gigi-geligi : karies dentis (+), maloklusi (-), gigi berlubang (-)

Tenggorokan :

Inspeksi : Pembesaran tonsil (-/-) (T1-T1), kripte tidak melebar,

tidak hiperemis, permukaan mukosa rata, detritus (-/-), uvula terletak

di sentral, tidak hiperemis

6

Leher : kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid

tak teraba.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi Sinus Paranasal (Rontgen/CT scan)

5. DIAGNOSA BANDING

1) Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

2) Sinusitis Ethmoidalis Kronis Sinistra

3) Sinusitis Frontalis Kronis Sinistra

6. DIAGNOSA KERJA

Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra

7. TERAPI :

Clavamox tab 500 mg 3x1

Norflam tab 2x1

Mefinal tab 500 mg 3x1

8. EDUKASI : konsultasi ke dokter gigi dan menjaga kebersihan mulut.

9. PROGNOSIS

dubia at bonam

7