STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Nur Atiqah Tanda Tangan :

Nur Nadrah

Nur Suhaila

NIM : 030.08.295

Dokter Pembimbing :Dr. Lies, SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. M Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Cikampek, 4 junii 1947 Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Jualan Bakso Pendidikan : SLTA

Alamat : Jln. Rawa binangun

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis.

Tanggal: 28/8/2012 Pukul: 10.30 WIB

Keluhan Utama:

Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 hari SMRS os merasakan sesak nafas terutama saat berjalan jauh, menaiki

tangga. Namun keluhan berkurang jika beristirahat. Nyeri dada pada saat menarik nafas,

1

nyeri pada bagian tengah dada yang diakui pasien seperti tertimpa barang berat dan tidak

ada penjalaran nyeri. Dada menjadi berdebar - debar. Namun gejala dirasakan hilang

timbul. Mual dirasakan namun tidak muntah. Tidak bisa tidur dikarenakan sesak

nafasnya, namun sesak berkurang pada posisi setengah duduk sehingga diperlukan 2-3

bantal tambahan untuk menyanggah tubuh os agar dapat tertidur.

Malam hari SMRS sesak nafas dirasakan semakin berat, nyeri dada juga masih

dirasakan. Mual pun masih dirasakan. Os merasa tubuhnya lemas dan tak nafsu makan

sejak sakit. BAB 1x/ hari konsistensi lunak warna coklat tak ada lendir maupun darah.

BAK 3x/hari warna kuning jernih, tak ada nyeri maupun kesulitan ketika berkemih. Os

juga mengeluh batuk-batuk namun tidak berdahak, terutama dirasakan pada malam hari

menjelang tidur.

Beberapa jam SMRS os sempat berada dalam keadaan bingung dan pikiran yang

tidak jernih, sesak nafas bertambah berat dan tak tertahankan. Mual masih juga dirasakan.

Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa os ke rumah sakit Koja.

Sebenarnya sudah sejak 2 tahun yang lalu os pernah menderita hal serupa sesak

nafas selama waktu itu yang gejalanya dari ringan hingga memberat sehingga di rawat di

rumah sakit selama 10 hari dan os diberi obat - obatan, kemudian sesak nafas diakui

sembuh dan os kembali dalam beraktivitas. OS mengaku pernah diberitahu menderita

DM sejak 10 tahun lalu. Minum obat DM tidak teratur. OS menyangkal pernahnya

bengkak di mana-mana bagian badan. Tidak ada riwayat sakit maag. Tidak ada riwayat

alergi makanan dan obat – obatan, tidak ada riwayat sakit kuning dan TB. OS mempunyai

kebiasaan buruk yaitu merokok 2 bungkus dalam sehari namun telah berhenti sejak 1

tahun yang lalu.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

2

(-) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)

( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat

( ) Batuk Rejan ( ) Tifus Abdominalis( ) Wasir

( ) Campak ( ) Skirofula (+) Diabetes

(+) Influenza ( ) Sifilis ( ) Alergi

( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor

( ) Khorea (-) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh

( ) Demam Rematik Akut ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak

( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis

( ) Pleuritis ( ) Gastritis ( ) Neurosis

( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu Lain-lain: ( ) Operasi

( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek 82 Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek 85 Perempuan Meninggal Sakit tua

Ayah 72 Laki-laki Meninggal Tidak tahu

Ibu 65 Perempuan Meninggal Tidak tahu

Saudara 65, 57,

55, 52

P, L, L, L Sehat -

Anak-anak 32,26

29,27

Perempuan

Laki-laki

Sehat

Sehat

-

-

3

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -

Asma -

Tuberkulosis -

Arthritis -

Rematisme -

Hipertensi + ayah

Jantung -

Ginjal -

Lambung -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

4

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(+) Nyeri dada (+) Sesak napas

(+) Berdebar (-) Batuk darah

(+) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(-) Muntah (-) Tinja darah

5

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguria (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche

(-) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium

(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)

(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

6

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 58 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 62 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 57 kg

Turun/Naik/Tetap : turun

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS

Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT

(-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3X/hari

Jumlah / Hari : Cukup

Variasi / Hari : Kurang

7

Nafsu makan : Baik

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( +) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan : -

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 57 kg

Tekanan darah : 190/90 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36,5o C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 28x/menit, pernafasan abdominotorakal

Keadaan gizi : kurang

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : tungkai(+/+)

Habitus : Astenikus

Cara berjalan : membungkuk

Mobilitas (Aktif / Pasif) : Pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan usia sebenarnya

8

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : (-)

Jaringan parut : (-) Pigmentasi : (-)

Pertumbuhan rambut : Merata

Keringat : Umum Turgor : Baik

Ikterus : (-)

Lapisan lemak : Merata Edema : (+)

Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar

Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar

Lipat paha : Tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : wajar Simetri muka :

Simetis

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus : (-) Enopthalmus :(-)

Kelopak : Ptosis (-) Odem(-) Benjolan (-) Lensa : katarak (+/+)

Konjungtiva : Anemis (+/+) Radang(-) Gerakan mata : Aktif ke segala arah

Sklera : Ikterik (-) Tekanan bola mata: Normal

9

Lapangan penglihatan : ada gangguan Nystagmus : (-)

Telinga

Tuli : (-/-) Selaput pendengaran : Intak

Lubang: (+) Penyumbatan : -

Serumen: (+/-) Perdarahan : -

Cairan: (-/-)

Mulut

Bibir : pucat Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Bau tidak sedap

Gigi geligi : Caries (-) Trismus : Tidak di temukan

Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal

Lidah : Normal

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5+2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : Tidak membesar

Kelenjar Limfe : Tidak membesar

Dada

Bentuk : Normal

Pembuluh darah : Tidak terlihat dilatasi

Buah dada : Simetris kanan dan kiri

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri simetris statis dan dinamis simetris statis dan dinamis

Kanan simetris statis dan dinamis simetris statis dan dinamis

Palpasi Kiri fremitus taktil simetris fremitus taktilsimetris

Kanan fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru

10

Kanan sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru

Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,

ronki basah halus di basal (+), ronki basah halus di basal (+)

wheezing (-) wheezing (-)

Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,

ronki basah halus di basal (+), ronki basah halus di basal (+)

wheezing (-) wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba 3 jari lateral linea midclavicularis kiri di sela

iga V

Perkusi : Batas atas : Sela iga ketiga linea parasternalis kiri

Batas kanan : Sela iga kelima linea sternalis kanan

Batas kiri : Sela iga kelima 3 jari lateral linea midclavicularis kiri

Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Membesar

Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)

11

Hati : Teraba membesar, 3 jari dibawah arcus costae kanan pada

linea medioclavicularis dextra, tepi tumpul, konsistensi

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-)

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba, ballotment (-), CVA (-)

Perkusi : Redup, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak

Lengan

Kanan Kiri

Otot : Normal Normal

Tonus : Normal Normal

Massa : Normal Normal

Sendi : Ke segala arah Ke segala arah

Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan : +5 +5

Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normal Normal

Massa : Normal Normal

12

Sendi : Ke segala arah Ke segala arah

Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah

Kekuatan : +5 +5

Edema : + +

Lain-lain : - -

Refleks

Kanan Kiri

Refleks tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Archiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi) tidak dilakukan

LABORATORIUM RUTIN (21 November 2009)

Darah

Hb : 5,5 g/ dl Ureum : 181 mg/dl

Leukosit : 9100/µl kreatinin : 17,1 mg/dl

HT : 16 % GDS : 228 mg/dl

Trombosit : 265.000 /µl

13

Ringkasan

Seorang laki-laki 63 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan sesak nafas

yang memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul saat berjalan, menaiki tangga, dan

terakhir sesak memberat pada semua aktivitas. Terdapat nyeri dada tanpa penjalaran,

dada berdebar – debar. Pembengkakan pada kedua kaki. Batuk – batuk kering yang

sering tanpa darah pada malam hari. hari. Mual (+) dan rasa begah. Riwayat DM,

hipertensi, penyakit ginjal kronis dan katarak (+).

Pada pemeriksaan jasmani didapatkan TD: 190/90 mmHg, Nadi: 97 x/menit, R:

30 x/ menit, Suhu: 36,5 oC. Conjungtiva anemis (+/+), katarak(+/+). JVP 5+2 cmH2O,

pergeseran batas jantung kiri lebih lateral, ronki basah halus (+/+), murmur (-), gallop (-),

hepatomegali(+), pitting udem (+) pada kedua tungkai.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 21 November 2009 ditemukan Hb 5,5

g/dl, Hematokrit 16 %, leukosit : 9100/ μL, trombosit : 265.000/ μL, ureum 181 mg/dl,

kreatinin 17,1 mg/dl, GDS 228 mg/dl.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Diagnosis kerja : 1. CHF e.c Hipertensi

Dasar diagnosa :

- adanya sesak saat aktivitas, orthopnea, paroxysmal nocturnal dispnea,

batuk pada malam hari.

- Adanya ronkhi basah halus, hepatomegali, dan kardiomegali, JVP 5+2

cmH2O

- Tekanan darah: 190/90 mmHg

14

2. CKD e.c DM tipe 2

Dasar diagnosa :

- adanya keluhan lemas, mual, adanya riwayat penyakit ginjal kronis,

pitting oedem pada kedua tungkai, kadar ureum: 181 mg/dl, kreatinin :

17,1 mg/dl.

- Adanya riwayat DM yang tidak dikontrol, GDS 228 mg/dl.

3. anemia e.c CKD

Dasar diagnosa : - konjungtiva anemis, Hb 5,5 g/dl

Diagnosis diferensial

Differensial diagnosis: 1. Asma bronchialYang tidak mendukung: - tidak adanya riwayat asma, tak ada wheezing.

2. gagal ginjal akutYang tidak mendukung : - kadar kreatinin yang amat tinggi,

3. anemia defiensi besiYang tidak mendukung : - belum ada hasil pemeriksaan SI, Feritin serum.

Pemeriksaan yang dianjurkan

1. Foto rontgen thorak : untuk melihat adanya pembesaran jantung.

2. EKG : untuk melihat etiologi gagal jantung

3. Periksa elektrolit darah: untuk melihat adakah asidosis

4. Profil lipid

5. Serum Iron, Feritin serum : untuk menyingkirkan DD

6. USG Abdomen

Rencana pengelolaan

A.Non Medikamentosa

- pasang O2 3-4 L/menit

- tirah baring

- diet rendah garam dan rendah protein

15

- batasi pemasukan cairan

- Hentikan merokok dan minum alkohol

B. Medikamentosa

- IVFD Ringer Laktat emergency line

- Injeksi furosemid 3 x 20 mg (IV)

- Captopril 3 x 1 tab p.o

- insulin 3 x 5 U, pantau dengan GDKH tingkatkan dosis jika tidak ada hasil

- Transfusi PRC sampai HB mencapai ± 10 g/dl

- Hemodialisa

Pencegahan

A. Pencegahan primer

1. Menjaga pola makan seimbang dan sehat

2. Tidak merokok dan minum alcohol

3. Olahraga teratur

B. Pencegahan sekunder

1. Minum obat teratur

2. Rajin control ke rumah sakit

3. Merubah gaya hidup

C. Pencegahan tersier

1. Hemodialisa

2. transplantasi ginjal, jantung

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

16