IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. S

UMUR : 62 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

ALAMAT : Desa Baji Pamai Maros Baru Kab. Maros

RM : 594129

MRS : 13 Februari 2013

KAMAR : Lontara 2 Bedah Urologi Kamar 1 Bed 2

TANGGAL DIPERIKSA : 18 Februari 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama: Kencing bercampur darah

Anamnesis terpimpin:

Keluhan ini dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, terus-menerus

setiap pasien buang air kecil yang disertai gumpalan darah dan kadang-kadang

disertai rasa nyeri pada daerah perut bawah bagian tengah hingga ke daerah kemaluan

saat pasien ingin buang air kecil. Pasien mengalami buang air kecil bercampur darah

yang berwarna merah terang, mulai dari awal berkemih sampai akhir berkemih,

Riwayat sebelumnya pasien dengan kencing bercampur darah dialami sejak 1 bulan

yang lalu tetapi tidak terus menerus dan tidak disertai nyeri, sehingga pasien tidak

pernah berobat ke rumah sakit. Pasien sering merasakan ingin buang air kecil dan

tidak dapat menunda buang air kecilnya.

Pasien juga mengeluhkan kadang susah buang air kecil sejak satu tahun yang

lalu tetapi tidak terus-menerus dan terkadang pasien untuk memulai BAK harus

dengan mengedan kuat. Selain itu pancaran BAK dirasakan makin lemah dengan

kaliber yang makin kecil. Pasien juga merasakan rasa tidak puas setiap habis BAK.

Pada malam hari penderita harus sering terbangun karena rasa ingin BAK, biasanya

4 kali dalam semalam.

1

Riwayat trauma bagian pinggang dan panggul tidak ada. Riwayat nyeri pada

pinggang tidak ada. Riwayat BAK bercampur pasir atau batu tidak ada. Tidak ada

riwayat perdarahan spontan atau perdarahan yang sukar berhenti pada saat luka.

Riwayat merokok sejak umur 20 tahun. Riwayat minum alkohol tidak ada. Riwayat

minum kopi pasien sebanyak 3 gelas perhari sejak umur 20 tahun. Riwayat pekerjaan

sebagai petani dan terpapar dengan pestisida sejak pasien umur 15 tahun. Riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat BAK mengandung nanah tidak ada. Riwayat demam tinggi tidak ada.

Riwayat sesak nafas tidak ada. Riwayat nyeri dada ada di sebelah kiri dan kanan yang

tidak terus menerus disertai batuk lama. Riwayat batuk bercampur darah tidak ada.

Riwayat nyeri pada tulang belakang tidak ada.

Riwayat berobat sebelumnya di RSUD Salewangang dipasang kateter dan

mendapat perawatan selama 1 hari kemudian di rujuk ke RSWS.

PEMERIKSAAN FISIS

Status generalis : Sakit sedang/ Gizi Cukup/ Sadar

(BB: 49 kg ; TB: 153 cm ; IMT: 21kg/m2)

Karnofsky Score 80 %

Status vitalis : TD :130/80 mmHg.

N :88x/menit,regular,kuat angkat.

P :22x/menit,spontan.

S :36,7°C.

Status regional:

1) Kepala

Rambut : warna putih, lurus, sukar dicabut.

Mata : konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterus.

Hidung : tidak ada rhinorrhea, tidak ada epistaksis, tidak ada deformitas

Bibir : tidak sianosis.

2

Submandibula :

i) Regio submandibula dextra:

I : Tidak tampak adanya massa tumor.

P : Massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.

ii) Regio submandibula sinistra:

I : Tidak tampak adanya massa tumor.

P : Massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.

Regio submentale:

I : Tidak tampak adanya massa tumor.

P : Massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.

Leher :

i) Regio colli anterior

I : Tidak tampak massa tumor.

P : Massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.

ii) Regio colli posterior

I : Tidak tampak massa tumor.

P : Massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

2) Thoraks

Pulmo:

I : bentuk dada simetris kanan dan kiri, gerakan dada simetris kanan dan

kiri, pernapasan tipe thoraco-abdominal.

P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, vocal fremitus kiri dan

kanan kesan normal.

P : Sonor kanan = kiri, batas paru hepar ICS VI

A : Bunyi pernafasan: Bronchovesikuler, Rhonki basah kasar pada kedua

lapangan paru, wheezing tidak ada.

Jantung:

I : Ictus cordis tidak tampak.

P : Ictus cordis tidak teraba.

3

P : Pekak, batas sebelah kanan jantung parasternalis dextra, batas sebelah

kiri jantung linea midklavikularis sinistra, batas sebelah atas jantung

pada ICS II kiri.

A : Bunyi jantung I/II, murni regular, murmur tidak ada.

3) Abdomen

I : datar, ikut gerak napas, tidak tampak adanya massa tumor, darm contour

dan darm steifung tidak ada

A : Peristaltik ada, kesan normal

P : Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak

teraba.

P : Tympani, nyeri ketok tidak ada.

4) Ekstremitas :

Extremitas superior dextra et sinistra

I : Warna kulit sama dengan sekitarnya, udem tidak ada.

P : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada.

ROM : Dalam batas normal.

NVD : Arteri radialis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas normal,

dan CRT < 2 detik.

Extremitas inferior dextra et sinistra

I : Warna kulit sama dengan sekitarnya, udem tidak ada.

P : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada.

ROM : Dalam batas normal.

NVD : Arteri dorsalis pedis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas

normal, dan CRT < 2 detik.

Status Urologi

Regio costovertebralis dextra:

4

I: Alignment tulang-tulang vertebra baik, warna kulit sama dengan sekitarnya,

gibbus tidak tampak, hematom tidak ada, udem tidak ada, massa tumor tidak

ada.

P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballotement ginjal tidak

teraba.

P: Nyeri ketok sudut costovertebra dextra tidak ada.

Regio costovertebralis sinistra:

I: Alignment tulang-tulang vertebra baik, warna kulit sama dengan sekitarnya,

gibbus tidak tampak, hematom tidak ada, udem tidak ada, massa tumor tidak

ada.

P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, ballotement ginjal tidak

teraba.

P: Nyeri ketok sudut costovertebra sinistra tidak ada.

Regio supra pubik:

I : Tampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya, massa tumor tidak

tampak, edema tidak ada, hematom tidak ada.

P : Massa tumor sulit dinilai, ada nyeri tekan suprapubis, buli-buli tidak teraba.

Regio genitalia eksterna

Penis

I: Tampak penis sudah disirkum, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tampak

OUE di ujung glans penis, terpasang kateter folley 24F tiga cabang (di selang

kateter tidak darah dan bekuan darah), hematom tidak ada, udem tidak ada.

P: Nyeri tekan tidak ada.

Skrotum

I: Tampak warna kulit skrotum lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada,

udem tidak ada, massa tumor tidak ada.

P: Nyeri tekan tidak ada, teraba testis dua buah kesan normal, konsistensi padat

kenyal, kesan normal.

Perineum

5

I: Warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada.

P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Rectal touché: Sphincter ani mencekik, mukosa licin, massa tumor tidak ada.

Teraba prostat ukuran 1-2 cm ke arah rektum konsistensi padat kenyal,

permukaan kesan rata, nyeri tekan tidak ada. Pole atas sulit dinilai, teraba massa

disebelah kranial dari prostat dengan bimanual kesan pada buli-buli daerah

posterior ukuran 3x5 cm, terfiksir, konsistensi padat keras, permukaan berbenjol-

benjol, nyeri tekan ada, balon kateter teraba.

Hand schoen: Feses ada, darah tidak ada, lendir tidak ada

RESUME

Seorang laki-laki, 62 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama gross

hematuri yang berlangsung sejak ± 3 hari yang lalu, kadang-kadang nyeri pada regio

suprapubis dan keluar stolecele, bersifat total hematuria. Riwayat hematuria

sebelumnya sejak satu bulan yang lalu, intermitten dan painless. Pasien juga

mengeluhkan polakisuria dan urgency.

Pasien juga mengeluhkan hesitancy dan straining sejak 1 tahun lalu yang

bersifat intermiten. Selain itu pancaran miksi makin lemah dengan kaliber yang

makin kecil, sense of residual urin, juga disertai nokturi.

Riwayat trauma tidak ada. Riwayat nyeri pinggang tidak ada. Riwayat BAK

bercampur pasir atau batu tidak ada. Tidak ada riwayat hemofilia. Riwayat merokok

dan minum kopi sebanyak 3 gelas perhari sejak umur 20 tahun. Riwayat pekerjaan

sebagai petani dan terpapar dengan pestisida sejak umur 15 tahun. Riwayat keluarga

tidak ada. Riwayat chest pain ada disertai batuk kronik. Riwayat hemoptisis tidak ada.

Status vitalis dalam batas normal. Dari pemeriksaan fisik pada daerah kepala

leher tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan thorax, ditemukan ronkhi basah kasar,

abdomen dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksan di regio

costovertebralis, penis, scrotum dan perineum tidak ditemukan adanya kelainan.

6

Pada pemeriksaan suprapubik ditemukan nyeri tekan, massa tumor sulit

dinilai. Pada pemeriksaan Rectal Touche: Teraba prostat ukuran 1-2 cm ke arah

rektum konsistensi padat kenyal, permukaan kesan rata, nyeri tekan tidak ada. Pole

atas sulit dinilai, teraba massa disebelah kranial dari prostat dengan bimanual kesan

pada buli-buli daerah posterior ukuran 3x5 cm, terfiksir, konsistensi padat keras,

permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan ada, balon kateter teraba.

DISKUSI

Dari anamnesis diketahui bahwa keluhan utama pada pasien ini adalah

kencing bercampur darah atau gross hematuria. Hematuria berdasarkan asalnya

secara umum dapat disebabkan oleh kelainan pre-renal, renal, dan post renal. Pre-

renal biasanya pada gangguan sistemik berupa kelainan faktor pembekuan darah:

misalnya hemofilia, polycythemia, thrombocytopenia, penyakit sickle cell,

intoksikasi. Kelainan renal berasal dari ginjal misalnya pada glomerulo nephritis

acuta, carcinoma renis, trauma ginjal. Kelainan post-renal perdarahan yang berasal

dari traktus urinarius mulai dari calyx dan pelvis renis, ureter, buli-buli, dan urethra.

Bisa karena batu, infeksi, kanker, dan trauma.

Sedangkan hematuria berdasarkan waktu keluarnya dibagi atas: hematuria

initial (kencing bercampur darah pada permulaan kencing keluar dan sesudah itu

biasanya jernih. Biasa berasal pada lesi atau infeksi pada urethra anterior). Hematuria

terminalis (kencing bercampur darah pada akhir kencing. Biasa pada lesi atau infeksi

pada urethra posterior, bladder neck, trigonum vesicae atau prostat). Hematuria total

(kencing bercampur darah dari awal sampai akhir. Biasanya berasal dari perdarahan

traktus urinarius bagian tengah “buli-buli” atau bagian atas “ureter” dan ginjal).

Adapun hematuria berdasarkan symptom lain yang menyertainya terdiri atas:

hematuria tanpa gejala-gejala lainnya “silent hematuria“ biasa pada malignancy

seperti Ca. Buli-buli, Ca. Ginjal, dan TBC ginjal, terkadang juga terjadi pada batu

staghorn, hydronefrosis, glomerulonephritis. Hematuria bersifat “intermitency“.

Berikutnya hematuria yang disertai kolik yaitu suatu sensasi sakit yang hebat yang

7

bersifat serangan, biasanya pada batu ureter atau batu pyelum, ureteritis, atau bekuan

darah dari Ca. Ginjal serta TBC ginjal.Hematuria yang disertai sakit dan

perangsangan buli-buli terjadi pada cystitis yang hebat, batu buli-buli atau Ca. Buli-

buli yang disertai infeksi.

Pada pasien ini didapatkan gross hematuria yang bersifat total hematuria

karena miksi bercampur darah dari awal hingga akhir proses miksi. Hematuria ini

tidak disertai nyeri (painless). Hematuria didapatkan bersifat intermitency dalam 1

bulan terakhir. Trias simptom tumor buli-buli yaitu hematuria total, painless dan

hematuria intermitency didapatkan sesuai pada pasien ini.

Didapatkan pula faktor resiko terjadinya tumor buli-buli pada pasien ini yaitu

usia lebih dari 50 tahun, riwayat merokok dan minum kopi yang lama sejak berumur

20 tahun, serta riwayat bekerja sebagai petani yang terpapar pestisida sejak berumur

15 tahun.

Pada pasien ini ditemukan gross hematuri yang bersifat total hematuri tetapi

tidak disertai nyeri pinggang dan tidak ditemukan adanya massa pada daerah

pinggang kiri maupun kanan, sehingga menyingkirkan suatu tumor ginjal dan tumor

ureter.

Dari anamnesis lebih lanjut, kemungkinan adanya kelainan-kelainan pre-renal

berupa penyakit perdarahan atau pemakaian obat-obatan dapat kita singkirkan.

Kemungkinan untuk penyebab renal dan post renal seperti infeksi hebat misalnya

glomerulo nephritis akut, kita bisa singkirkan dari anamnesis, demikian pula dengan

trauma.

Adanya batu ginjal, ureter, atau buli-buli dapat kita singkirkan dari hal-hal

berikut ini:

1. Pada anamnesis didapatkan gross hematuri yang bersifat total hematuri tidak

disertai adanya nyeri hebat atau kolik sepanjang traktus urinarius (silent

hematuria), selain itu juga tidak ada riwayat kencing berpasir. Walaupun pada 3

hari terakhir didapatkan keluhan nyeri pada suprapubis, tapi tidak bersifat kolik,

dan kemungkinan adanya tanda-tanda retensi urin akibat stolecele.

8

2. Pada pemeriksaan fisis, tidak ditemukan nyeri ketok pada kedua region costo

vertebralis, yang biasanya ditemukan pada batu ginjal. Selain itu juga tidak

ditemukan adanya ballottement pada salah satu atau kedua ginjal. Batu yang

menyumbat sistem kalises ginjal akan menyebabkan hidronefrosis, demikian pula

bila terdapat batu pada ureter dengan lumen yang sempit sehingga gampang

terjadi obstruksi, lebih cepat terjadi hidronefrosis, yang pada pemeriksaan fisis

didapatkan sebagai ballottement ginjal.

Hal ini juga didukung oleh pemeriksaan Rectal Touche (RT) bimanual dimana

jari-jari kedua tangan tidak dapat saling bertemu dan kesan teraba massa dalam buli.

Walaupun ini belum sepenuhnya dapat memastikan, karena dalam buli-buli terdapat

balon catheter.

Pada pasien ini juga terdapat gejala-gejala lain yang dikeluhkan sejak ± 1

tahun terakhir yaitu susah buang air kecil. Keluhan seperti ini biasanya merupakan

tanda-tanda adanya hambatan yang terjadi pada traktus urinarius dibagian distal dari

buli-buli.Ada beberapa hal bisa menyebabkan, yaitu hipertropi prostat, batu atau

striktur urethra, stenosis meatus.

Untuk kemungkinan batu atau striktur urethra dapat kita singkirkan dari

anamnesis, yaitu tidak adanya riwayat kencing berpasir atau nyeri pada penis saat

kencing, juga tidak ada riwayat kencing nanah atau riwayat trauma. Striktur urethra

dapat terjadi setelah urethritis atau setelah trauma urethra. Stenosis meatus dapat kita

singkirkan dari pemeriksaan fisis penis.

Bila memperhatikan anamnesis lebih lanjut pada pasien ini, kita dapatkan

bahwa selain terdapat keluhan susah untuk memulai buang air kecil (hesitancy), yang

kemudian diikuti dengan harus mengedan kuat (straining), penderita juga mengalami

adanya pancaran kencing yang makin lemah dengan kaliber yang makin kecil.

Penderita juga mengalami rasa tidak puas (terasa masih ada urine sisa dalam buli-buli

atau residual urine). Keluhan-keluhan seperti ini merupakan gejala-gejala suatu

obstruksi akibat dari pembesaran (hipertropi) prostat.

9

Pada pasien ini juga terdapat keluhan sering-sering kencing (frequency), sulit

untuk menahan kencing (urgency) dan sering terbangun pada malam hari karena rasa

ingin kencing (noctury). Hal ini merupakan gejala-gejala iritatif yang biasanya

ditemukan pada hipertropi prostat.

Hipertropi prostat ini akhirnya dapat dibuktikan dengan pemeriksaan Rectal

Touche (RT) dimana teraba massa prostat menonjol ke arah rectum ukuran 1-2 cm,

permukaan licin, konsistensi padat kenyal, simetris, pole atas sulit dinilai. Dengan

bimanual; pole atas tidak dapat dicapai. Dengan demikian pasien ini juga menderita

Hipertropi Prostat Gr. II (Rectal Grading).

Bila kita kaitkan dengan keluhan hematuri seperti yang dibahas pada diskusi

sebelumnya, maka kita bisa mempertimbangkan kemungkinan lain bahwa bisa saja

hematuri yang terjadi adalah akibat pecahnya varicosis pada trigonum vesicae pada

hipertropi prostat akibat mengedan kuat. Untuk memastikan, ditentukan oleh

pemeriksaan penunjang diagnostik yang dilakukan.

Dari uraian diskusi ini kita dapat membuat kemungkinan diagnosis yang

paling mendekati adalah: Hematuri et causa Tumor Buli-Buli + Hipertropi

Prostat Grade II. Untuk memastikan diagnosis, kita dapat melakukan pemeriksaan-

pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dapat kita lakukan pada pasien ini

adalah sebagai berikut:

1. Sitologi Urin : pada kecurigaan karsinoma buli-buli dapat menemukan sel-sel

maligna bila diperiksa oleh ahli patologi yang berpengalaman. Sensitifitas relatif

rendah, tidak rutin dilakukan.

2. USG Abdomen : Pemeriksaan USG dapat mendeteksi tumor buli-buli dan

kelainan pada traktus urinarius atas,walaupun dapat dikacaukan oleh adanya

bekuan darah yang bisa terlihat sebagai massa dalam buli-buli. Dengan USG

diharapkan tampak tumor di daerah buli-buli dengan batas tegas dan permukaan

rata, bisa juga terlihat adanya suatu massa kistik atau solid dengan echogenitas

yang heterogen.. Tidak adanya massa, tidak dapat menyingkirkan suatu

10

karsinoma buli-buli. USG juga dapat membantu untuk menentukan adanya

pembesaran (hipertropi) prostat serta ukurannya. Selain itu juga dapat membantu

menemukan atau menyingkirkan kemungkinan kelainan-kelainan lain misalnya

adanya batu ginjal/buli-buli (acoustic shadow), tumor ginjal, obstruksi di bagian

distal ginjal (pelviocalyectasis) atau adanya tanda-tanda metastasis jauh (misalnya

nodul pada hepar).

3. BNO-IVP; pada karsinoma buli-buli dapat ditemukan filling defect dengan tepi

irreguler, walaupun masih harus didifferential diagnosis dengan bekuan darah dan

bila negatif tidak dapat menyingkirkan adanya karsinoma buli-buli.

Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya

infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Pada hipertropi prostat akan

ditemukan indentasi caudal, sekaligus grading. Selain itu kita dapat

menemukan/menyingkirkan kemungkinan adanya batu disepanjang traktus

urinarius. Hal paling penting yang bisa didapat pada BNO-IVP adalah dapat

menilai fungsi ekskresi dan sekresi kedua ginjal. Syarat pemeriksaan IVP yaitu

fungsi ginjal harus dalam keadaan baik, dimana ureum dan kreatinin dalam batas

normal.

4. Pemeriksaan CT-Scan diperlukan untuk dapat melihat ukuran, bentuk, dan lokasi

tumor lebih jelas. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal sehingga tidak dapat

dilakukan BNO-IVP, CT-Scan merupakan pilihan.

5. Cystoscopy : dapat dijadikan sebagai diagnosis pasti karsinoma buli-buli, dengan

melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.

6. PSA : suatu serum marker spesifik untuk kanker prostat, pemeriksaan yang secara

rutin mesti dilakukan. Normal < 4 ng/ml. Dipengaruhi adanya manipulasi, ukuran

prostat dan usia.

7. TRUS-TAUS : khusus untuk prostat, menentukan ukuran dan volume prostat.

Juga menentukan rencana tindakan.

Bila dari hasil pemeriksaan penunjang tersebut dapat memastikan diagnosis

Gross Hematuri et causa Carcinoma Buli-Buli + Hipertropi Prostat Grade II,

11

maka tindakan paling tepat pada pasien ini adalah TUR-BT (Transurethral Resection

of Bladder Tumor) diikuti dengan TUR-P (Transurethral Resection of Prostate).

Setelah TUR-BT diikuti dengan tindakan kemoterapi, radioterapi, dan intravesical

kemoterapi.

Karsinoma buli-buli mempunyai tingkat rekurensi dalam 12 bulan pertama

dikatakan bisa mencapai angka 50-80%, dipengaruhi jenis histopatologi dan derajat

keganasan (grading). Sehingga prognosis pasien ini sangat ditentukan oleh diagnosis

pasti dan pilihan tindakan.Pada tumor buli-buli, jika tumor berada di superfisial,

maka prognosisnya baik. Sebaliknya jika terjadi penyebaran diluar buli-buli, maka

prognosisnya akan menjadi sangat buruk.

Pemeriksaan-pemeriksaan yang kita lakukan dalam rangka persiapan tindakan

atau pengobatan tersebut meliputi:

1. Pemeriksaan laboratorium berupa tes darah rutin termasuk faktor

pembekuan/perdarahan (CT, BT, PT, APTT), kimia darah, urinalisis, kultur dan

sensitivitas urin, elektrolit, serta protein/albumin.

2. Pemeriksaan foto thoraks unit menilai paru dan jantung secara umum.

3. Pada penderita ini dengan usia tua (62 thn) sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan

tes faal paru, EKG, atau echocardiography.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Berdasarkan hasil diskusi yang di atas, maka pada pasien ini diagnosis yang

paling mendekati kemungkinan adalah: Gross Hematuri et causa Tumor Buli-Buli

+ Hipertropi Prostat Grade II

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa

a. Sitologi urin

b. USG

c. TRUS-TAUS

12

d. BNO-IVP

e. CT Scan

f. PSA

g. Cystoscopy

2. Pemeriksaan untuk toleransi operasi

a. Darah rutin+ CT/BT/PT/APTT

b. Kimia darah

c. Urinalisis + kultur/sensitifitas bila terdapat bakteri

d. Elektrolit

e. Protein total/albumin

f. Foto thorax

g. Tes faal paru

h. EKG

i. Echocardiography

PENANGANAN

Tergantung diagnosis pasti pada pemeriksaan penunjang, bila terbukti sesuai

diagnosis klinis yang ditemukan maka tindakan paling tepat adalah:

- TUR-BT + TUR-P

- Kemoterapi

- Radioterapi

- Intravesikal kemoterapi

I. PROGNOSIS

Dengan tingkat rekurensi karsinoma buli-buli yang tinggi, maka

prognosis pasien ini adalah DUBIA.

13