TUBERCULOSIS PARUAnindita Candra Dewi

20110310062

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SAlamat : Wonosegoro, BoyolaliUsia : 30 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : Buruh Status Pernikahan : Belum MenikahTanggal Masuk RS : 30 Maret 2016No RM : 32599xx

SSUBJEKTIFKeluhan utama : batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang dengan keluhan batuk

darah segar 2x SMRS. Sebelumnya pasien mengalami batuk berdahak ±4 bulan dengan dahak yang sulit keluar, hanya kadang-kadang dahak keluar sedikit berwarna putih.. Pasien mengaku nyeri dada ketika batuk, dan sesak seperti tertimpa beban yang berat. Pasien mengaku nafsu makan menurun dan mengalami penurunan berat badan ±7 kg dalam 1 bulan terakhir ini. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah seluruh badan terasa nyeri dan nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluhkan pusing cekot-cekot dan mual, namun demam dan muntah disangkal. BAK (+) dan BAB (+)

• Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah berobat ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) hasil menunjukan (+), (+), dan (+) dan dilakukan pemeriksaan rontgen thorax namun pasien tidak membawa hasilnya.Riw keluhan serupa (-), riw mondok (+), riw pengobatan OAT (+), riw HT (-), DM (-), asma (-)Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat keluhan serupa (+) kakak

kandung pasien yang tinggal serumah mengalami keluhan serupa 3 bulan yang lalu dan sedang menjalani pengobatan OAT

SUBJEKTIF• Riwayat Sosial EkonomiHome• Pasien tinggal dengan ibu dan kakak

kandungnya. Mereka tinggal di sebuah rumah di desa wonosegoro. Menurut pasien dan ibunya rumah yang ditinggali mereka sering lembab dan kurang pencahayaan karena berada di dekat sungai.

Personal habit• Pasien mengaku semenjak keluhan yang

dirasakan menjadi berkurang nafsu makan sehingga mengalami penurunan berat badan. Pasien merasakan badannya sangat lemas dan malas untuk melakukan aktivitas. Pasien mengaku jarang berolahraga. Riwayat merokok, minum alkohol, dan penggunaaan obat-obatan jangka panjang disangkal oleh pasien.

• Riwayat MedikasiPasien mengaku sebelum berobat ke rumah sakit pasien berobat ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan dahak BTA SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) menunjukan hasil (+), (+) dan (+), dan dilakukan pemeriksaan rontgen thorax sebagai pemeriksaan lanjutan. Pasien mendapatkan pengobatan intensif (2 bulan) namun tidak rutin mengkonsumsi obat. Belum genap 1 bulan pasien sudah mulai tidak rutin minum obat. Sejak saat itu pasien tidak pernah kontrol ke puskesmas lagi.

OBJEKTIF • KU : CM, GCS 15, E4M6V5• Kesan : Sedang, tampak sesak• BB: Awal 50 kg turun menjadi 43 kg• TB: 155 cm Vital Sign• TD: 120/90mmHg HR: 86x/menit• RR : 20 x/menit Suhu: 360 CKepala dan Leher• CA -/- , SI -/-• Pembesaran Limfonodi: (+), pada leher kanan kiri

membentuk rangkaian tasbih • Peningkatan JVP (-)ThoraxCor • Inspeksi: Pericardium dbnl , ictus cordis di area SIC V

mid clavicularis Sn • Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat• Perkusi: Batas jantung kanan atas : SIC II LPSDBatas jantung kiri atas : SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah : SIC V LPSDBatas jantung kiri bawah : SIC V LMCS• Auskultasi: S1-S2 reguler, tidak ada bising

PulmoInspeksi:• Bentuk paru simetris, tidak terdapat jejas dan kelainan bentuk.Palpasi • Tidak ada ketinggalan gerak, vocal fremitus meningkat• Tidak ada nyeri tekan pada lapang paru.Perkusi : sonorAuskultasi• Suara dasar vesikuler : +/+ (positif di lapang paru kanan dan kiri),

melemah• Suara rokhi : ronkhi basah kasar terdengar pada kedua lapang

paru• Suara wheezing : -/- (tidak terdengar di kedua lapang paruAbdomen• Bentuk datar, tidak ada jejas• Palpasi supel (+), tes undulasi (-)• Hepar, Lien dan ginjal tidak teraba• Peristaltik usus (+) normal• Nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas• Akral hangat : (+) baik di ekstremitas atas maupun bawah• Udem : (-) , CRT : <2 detik• Deformitas (-)

OBJEKTIFPemeriksaan Penunjang 1. Tes sputum SPS (dilakukan di RS)Sewaktu-Pagi-Sewaktu: +,+,+2. Foto rontgen thorax Hasil:Cor:• CTR sulit dinilai terkesan bergeser ke kananPulmo:• Corakan bronchovaskuler meningkat• Tampak bercak-bercak kesuraman di pulmo Dx et Sn• Tampak gambaran fibrosis di apex pulmo Dx et Sn• Tak tampak massa pada pulmo Dx et Sn• Tak tampak pleural line di hemithorax Dx et Sn• Tak tampak gambaran coins lession di pulmo Dx et Sn• Sinus costofrenicus Dx et Sn lancip, sinus cardiofrenicus Dx et Sn tumpul• Skoliosis columna V. CervocothorakalisKesan:• Cor : deviasi ke kanan • Pulmo : gambaran proses spesifik duplex aktif dengan fibrosis apex pulmo Dx et Sn• Skoliosis columna V. Cervocothorakalis 3. Tes HIV Antibodi• Hasil : NON REAKTIF

OBJEKTIFPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Lekosit 15.56 4.5-11

Eritrosit 3.66 4-5

Hemoglobin 8.2 14-18

Hematokrit 26.9 38.00-47.00

Trombosit 526 150-450

LED 1 93 3-8

LED II 130 5-8

Index

MCV 73.6 86-108

MCH 22.4 28-31

MCHC 30.4 30-35

Differential

Netrofil 92.3

Limfosit 4.4 22-40

Monosit 2.6 4-8

Eosinofil 0.4 1-5

Basofil 0,3 0.0-1.0

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalGDS 105 mg/dl 80-144Ureum 19 mg/dl 10 – 50Creatinin 0,6 mg/dl 1.0 – 1,3SGOT 32 U/L < 37SGPT 15 U/L < 42Imuno/Serologi HBs Ag Negatif negatif

ASSESMENT DAN PLANNING

• Obs. dyspneu• Hemoptoe • TB Paru

• O2 nasal kanul 3 lpm• Inf RL 20 tpm• Inj Ranitidin 2x1 • Inj. Ceftriaxone 2x1 gr• Inj. Ondancetron 2x1• Aminophilin 1 ½ mg/kolfPO:• FDC 1x3 tab• Ambroxol 3x30 mg• Vit B6 3x1• Curcuma 3x1• Sohobion 1x1• As. Folat 3x1• Dexanta 3xC II• Nebulizer/ 6 jamVentolin 1 ccFlixotide 1 ccBisolvon 1 cc

Definisi1. Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang

disebabkan oleh kuman Tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosa) yang ditularkan melalui udara (droplet nuclei) saat seorang pasien Tuberkulosis batuk dan percikan ludah yang mengandung bakteri tersebut terhirup oleh orang lain saat bernapas.(Widoyono, 2008)

2. Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang bervariasi, akibat kuman mycobacterium tuberkulosis sistemik sehingga dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru - paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer (Mansjoer, 2000).

Epidemiologi • Epidemiologi Global : pada bulan maret 1993, WHO

mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh mikrobakterium TB. Diantara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun

• Epidemiologi TB di Indonesia : Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 1 penyebab kematian tertinggi di Indonesia (Sudoyo, 2009).

Etiologi dan cara penularan• Tuberkulosis paru disebabkan oleh

Mycobacterium Tuberculosa. Karakteristik kuman Mycobacterium Tuberculosa adalah mempunyai ukuran 0,5-4 mikron x 0,3-0,6 mikron dengan bentuk batang tipis, lurus atau agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai selubung, tetapi mempunyai lapisan luar tebal yang terdiri dari lipoid (terutama asam mikolat). Dapat bertahan terhadap pencucian warna dengan asam dan alkohol, sehingga disebut basil tahan asam (BTA). Bakteri ini tahan selama 1-2 jam di udara, di tempat yang lembab dan gelap bisa berbulan-bulan namun tidak tahan terhadap sinar matahari atau aliran udara

• Penularan penyakit Tuberkulosis disebabkan oleh kuman Mycobacteriun tuberculosis ditularkan melalui udara (droplet nuclei) saat seorang pasien Tuberkulosis batuk dan percikan ludah yang mengandung bakteri terhirup oleh orang lain saat bernapas. Sumber penularan adalah pasien Tuberkulosis paru BTA positif, bila penderita batuk, bersin atau berbicara saat berhadapan dengan orang lain, basil Tuberkulosis tersembur dan terhisap ke dalam paru orang sehat dan bisa menyebar ke bagian tubuh lain melalui peredaran darah pembuluh limfe atau langsung ke organ terdekat. Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Masa inkubasinya selama 3-6 bulan. (Widoyono, 2008)

Tanda dan gejala ...Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu

gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.Gejala respiratorik

• batuk ≥ 3 minggu• batuk darah• sesak napas• nyeri dada

Gejala sistemik• Demam• gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia,

berat badan menurun

Patofisiologi TUBERKULOSIS PRIMER

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru berbeda dengan sarang reaktivasi. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut :1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekalic (restitution ad

integrum)2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis

fibrotik, sarang perkapuran di hilus)3. Menyebar dengan cara :

– Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya– Penyebaran secara bronkogen– Penyebaran secara hematogen dan limfogen

Patofisiologi

TUBERKULOSIS POST-PRIMER Dari tuberkulosis primer ini akan muncul

bertahun-tahun kemudian tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil

Skema perkembangan sarang tuberculosis post primer danperjalanan penyembuhannya

Klasifikasi TB

Alur diagnosis

Pemeriksaan penunjang ...Pemeriksaan Dahak (Spuntum)

Pemeriksaan dahak atau pemeriksaan spuntum ini merupakan salah satu dari pemeriksaan laboratorium yang sangat berguna untuk menegakan diagnosa tuberkulosis paru, karena dengan ditemukannya kuman BTA (basil tahan asam) yang terdapat dalam spuntum, diagnosa tuberkulosis sdh dapat dipastikan

Apa yang dilihat Apa yang dilaporkanTidak ditemukan BTA minimal dalam 100

lapang pandangBTA negatif

1-9 BTA dalam 100 lapang pandang Tuliskan jumlah BTA yang ditemukan/ 100 lapang pandang

10-99 BTA dalam 100 lapang pandang +11-10 BTA dalam 1 lapang pandang, periksa minimal 50 lapang pandang

+2

Lebid dari 10 BTA dalam 1 lapang pandang, periksa minimal 20 lapang

pandang

+3

Pemeriksaan penunjang ...Tuberkulin• Pemeriksaan ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi infeksi TB di daerah dengan

prevalensi tuberkulosis rendah. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi, pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti, apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi dari uji yang dilakukan satu bulan sebelumnya atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali

Laboratorium Darah• Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk

tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua sangat dibutuhkan. Data ini sangat penting sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan nilai keseimbangan biologik penderita, sehingga dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat penyembuhan penderita. Demikian pula kadar limfosit bisa menggambarkan biologik/ daya tahan tubuh penderita , yaitu dalam keadaan supresi / tidak. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfosit pun kurang spesifik

Penatalaksanaan Terapi Non-medikamentosa (Edukasi pasien dan keluarga)• Adalah dalam bentuk edukasi untuk setiap pasien. Diantaranya yang dapat dilakukan

adalah :• Menjelaskan bahwa batuk berdahak yang dirasakan berasal dari gangguan paru dan

kekhawatiran mengenai komplikasi penyakitnya dapat dicegah bila pasien berobat dan kontrol secra teratur,dan tidak putus obat. Menjelaskan pentingnya penatalaksanaan secara holistic (terutama preventif dan kuratif) untuk keluhannya itu agar harapan pasien tercapai.

• Edukasi tentang penyakit tuberculosis (etiologi, gejala, terapi, pencegahan dan penularan).

• Edukasi mengenai hipertensi dan modifikasi gaya hidup dengan diet rendah garam, mengurangi konsumsi kopi, olahraga dan berhenti merokok.

• Edukasi bahaya dari prilaku self-medication kepada kesehatan.• Edukasi tentang pentingnya ventilasi dan pencahayaan yang baik untuk menciptakan

rumah yang sehat.• Edukasi tentang lingkungan sehat dan bersih untuk meningkatkan taraf kesehatan.

Penatalaksanaan Terapi Medikamentosa• Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase

lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

Efek samping OAT

• RINGAN

• BERAT

Evaluasi pengobatanEvaluasi klinik• Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan• Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit• Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9)• Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak• Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik- Sebelum pengobatan dimulai- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) - Pada akhir pengobatanEvaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9)Pemeriksaan dan evaluasi foto thorax dilakukan pada:• Sebelum pengobatan• Setelah 2 bulan pengobatan• Pada akhir pengobatan Evaluasi efek samping secara klinik• Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap• Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan• Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamidEvalusi keteraturan berobat• Yang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang digunakan adalah keteraturan berobat. Diminum / tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat yang diberikan kepada penderita, keluarga dan lingkungan

Pencegahan • Pencegahan dan pengendalian TB membutuhkan dua

pendekatan paralel. Pada yang pertama, orang dengan TB dan kontak mereka diidentifikasi dan kemudian diobati. Identifikasi infeksi sering melibatkan pengujian kelompok berisiko tinggi untuk TB. Dalam pendekatan kedua, anak-anak yang divaksinasi untuk melindungi mereka dari TB. Tidak ada vaksin yang tersedia yang memberikan perlindungan yang handal untuk orang dewasa. Namun, di daerah tropis dimana tingkat spesies lain dari mikobakteri yang tinggi, paparan mikobakteri nontuberculous memberikan beberapa perlindungan terhadap TB.

Pembahasan