Refleksi kasusTHALASSEMIADisusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tidar Magelang

Diajukan kepada:dr. Sri aminah Sp.ADisusun oleh:

Irwansyah20090310181SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA JOGJAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013HALAMAN PENGESAHAN

LONG CASE THALASSEMIADisusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kesehatan Anakdi RSUD Tidar Magelang

Disusun Oleh:

Irwansyah2008.031.0109Telah dipresentasikan pada tanggal November 2012dan telah disetujui oleh :

Dosen Pembimbing

dr. Anto Artsanto, Sp.AKATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan atas limpahan karunia Tuhan Yang Maha Esa dengan terselesaikannya Long Case yang berjudul THALASSEMIA. Penulis berharap semoga tulisan ini dapat menambah wawasan dan pengetahuan bagi teman-teman sejawat yang sedang menempuh pendidikan kepaniteraan umum. Tidak lupa penulis ucapkan banyak terima kasih kepada :1. dr. Anto Artsanto, Sp.A dan dr. Chrisna hendarwati, M.Med., Sp.A yang telah memberi penulis bimbingan dan ilmu yang bermanfaat selama penulis mengikuti kepaniteraan umum di SMF Ilmu Kesehatan Anak.2. Keluarga yang selalu mendukung dengan doa.

3. Kolega bagian kesehatan anak di RSUD Tidar Magelang & RSB Budi Rahayu atas bimbingannya.

4. Pihak-pihak lain yang telah membantu, namun tidak bisa disebutkan satu persatu.

DAFTAR ISI

HalamanHALAMAN JUDUL .................................................................................

1HALAMAN PENGESAHAN ...

2

KATA PENGANTAR ...............................................................................

3DAFTAR ISI .

4BAB I. PENDAHULUAN ...................................................................

5 A. Kasus .........................................................................................

5 B. Identitas Pasien .........................................................................

6 C. Pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Manajemen ..................

7

D. Kunjungan Rumah ..

10BAB II. TINJAUAN PUSTAKA (THALASSEMIA)

13 A. Definisi .....................

13

B. Epidemiologi

13

C. Etiologi & Patofisiologi ...........

15 D. Manifestasi Klinis ................

18

E. Diagnosis ..................

22

F. Diagnosis Banding ....

23

G. Pemeriksaan Penunjang ....

23

H. Follow Up ....................................

24

I. Terapi ....................

25

J. Prognosis ................

26BAB III. KESIMPULAN ........................ .................................................

28DAFTAR PUSTAKA .

29BAB I

PENDAHULUANA. KASUSPasien an. Daffa, tahun, 23 Kg, dengan Thalassemia datang ke RSUD Tidar Magelang untuk menjalani transfusi rutin. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Diagnosis thalassemia ditegakkan sejak pasien berusia 6 tahun. Setelah itu, pasien menjalani transfusi rutin setiap bulannya.Pasien tidak memiliki riwayat alergi, kejang, batuk lama, dan penyakit kongenital. Sama halnya dengan keluarga pasien. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, dengan status paritas ibu G2P2A0. Ibu pasien melahirkan pasien saat berusia 27 tahun dengan masa kehamilan 38 minggu. Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas setempat. Pasien lahir spontan, langsung menangis, dan gerak aktif. Berat badan lahir pasien 3450 gram dan panjang badan lahir 47 cm.Imunisasi pasien hingga saat ini lengkap sesuai usia, yaitu:

1. BCG: + (0 bulan)

2. Hepatitis B: + (0, 1, 5 bulan)

3. DPT: + (2, 4, 6, 18 bulan & 5 tahun)

4. Polio: + (0, 2, 4, 6, 18 bulan & 5 tahun)

5. Campak: + (9 bulan & 6 tahun)

Riwayat perkembangan psikomotorik pasien baik, sesuai dengan usia.

a. 0-3 bulan: mengikuti objek dengan mata, melihat muka orang dan tersenyum, bereaksi terhadap suara/bunyib. 3-6 bulan: Berusaha meraih benda disekitar, menaruh benda dalam mulut, tertawa atau menjerit bila diajak bermain

c. 6-9 bulan: dapat tengkurap dan balik sendiri, merangkak, duduk tanpa dibantu, mengeluarkan kata tanpa arti, takut kepada orang asing

d. 9-12 bulan: berdiri sendiri tanpa dibantu, berjalan dituntun, menirukan suara, belajar menyatakan 1-2 kata

e. 12-18 bulan: mengucapkan 5-10 kata, memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing

f. 18-24 bulan: naik turun tangga, menyusun kalimat dengan 2 kata, belajar makan sendiri, belajar mengontrol buang air kecil/besar

g. 2-3 tahun: meloncat, memanjat, menyusun kalimat sederhana

h. 3-4 tahun: belajar memakai/melepas pakaian, dapat melaksanakan tugas sederhana

i. 5-7 tahun: protes bila dilarang apa yang diinginkan, mengenal warna, mampu melakukan aritmatika sederhana, mengucapkan kalimat panjang dan lengkap

Selasa, 25 September 2012 pasien diantar oleh ibunya ke RSUD Tidar untuk menjalani transfusi rutin.

B. IDENTITAS PASIENNama: Daffa Shadiq PutraTempat, Tanggal Lahir : Magelang, 18 Maret 2005Jenis Kelamin: Laki-lakiNama Ibu: IsnaniyatunUsia Ibu: 33 tahunPendidikan Terakhir: Tamat SLTAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNama Ayah: Tri Wahyu WidodoUsia Ayah: 37 tahunPendidikan Terakhir: Tamat SLTAPekerjaan: WiraswastaAgama: Islam

Alamat: Jagang Lor 002/002 Kel./Kec. Salam, Kab. MagelangTanggal Masuk RS: 25 September 2012

Tanggal Keluar RS: 26 September 2012C. PEMERIKSAAN FISIK, LABORATORIUM, & MANAJEMEN1. Temuan Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 26 September 2012.

Subjektif: Mual (-), Lemas (+), Nyeri Kepala (-), BAB/BAK (+/+) [N], Batuk/Pilek (-/-), Makan/Minum (+/+) [Cukup], Demam (-)

Objektif:

Keadaan Umum: Anak tampak sehat Kesadaran

: Compos Mentis Vital SignNadi: 100 X/MinTekanan Darah: 110/60 mmHgSuhu: 37 0C

Laju Respirasi: 22 X/MinGrafik 1. suhu pasien an. Daffa selama dirawat di RSUD Tidar Magelang

Grafik 2. nadi pasien an. Daffa selama dirawat di RSUD Tidar Magelang

Kepala-Leher

: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), lnn tak teraba Thorax

: Dinding dada simetris (+), Perkusi sonor (+/+), Vesikuler Paru (+/+), S1/S2 (+/+) Reguler Abdomen

: Bising Usus (+), Nyeri Tekan (-), Timpani (+), Hepato- Splenomegali Ekstremitas

: Akral Hangat (+), CRT < 2 detik Kulit

: Ikterik (-), Hiperpigmentasi (-)2. Hasil Pemeriksaan laboratoriumi. Darah RutinDilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Tidar, pada tanggal 25 September 2012

Tabel 1.Darah Rutin Pasien an. Daffa

ParameterNilaiSatuan

WBC6.70[103/ul]

RBC3.31[106/ul]

HGB7.5 -[g/dl]

HCT22.8 -[%]

MCV68.9 -[fL]

MCH22.7 -[pg]

MCHC32.9[gr/dl]

PLT150[103/uL]

RDW-CV22.9 +[%]

RDW-SD53.1[fL]

Tabel 2. Differential Pasien an. Daffa

ParameterNilaiSatuan

Eosinofil0.04[103/ul]

Basofil0.03[103/ul]

Neutrofil3.09[103/ul]

Limfosit3.26[103/ul]

Monosit0.28[103/ul]

Dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Tidar, pada tanggal 26 September 2012

Tabel 3.Darah Rutin Pasien an. Daffa

ParameterNilaiSatuan

WBC4.76[103/ul]

RBC4.66[106/ul]

HGB11.3[g/dl]

HCT33.3[%]

MCV71.5 -[fL]

MCH24.2 -[pg]

MCHC33.9[gr/dl]

PLT119[103/uL]

RDW-CV20.3 +[%]

RDW-SD51[fL]

Tabel 4. Differential Pasien an. Daffa

ParameterNilaiSatuan

Eosinofil0.05[103/ul]

Basofil0.02[103/ul]

Neutrofil2.80[103/ul]

Limfosit1.6[103/ul]

Monosit0.29[103/ul]

ii. Uji Corss-matchDilakukan di PMI kota Magelang, pada tanggal 25 September 2012

Tabel 5. Uji Cross-match Pasien an. Daffa

ParameterNilai

Golongan DarahB

Rhesus+

Anti HIV-

Hbs Ag-

Anti HCV-

Sifilis-

3. Manajemen Inf. NaCl 25tpm Transfusi PRC 400 ccKebutuhan darah (cc)= (12 Hb pretransfusi) X BB (Kg) X 4

= (12-7.5) X 23 X 4 = 414 cc 400 cc Ferriprox (xxx) 3 x 1 As. Folat (x) 1 x 1D. KUNJUNGAN RUMAH (Home Visit)Kunjungan rumah dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2012. Pasien tinggal berlima dalam satu rumah, bersama kedua orang tua, kakak, dan nenek pasien. Rumah berada di lingkungan pedesaan dengan sumber air berasal dari PDAM dan ventilasi udara yang cukup. Pendapatan keluaga Rp. 2,000,000,- tiap bulan. Dari hasil anamnesis, Daffa merupakan satu-satunya anggota keluarga yang menderita thalassemia selama 3 generasi terakhir.

Gambar 1. Pohon Keluarga pasien an. Daffa

Pemeriksaan fisik yang dilakukan di rumah pasien:

Subjektif: Mual (-), Lemas (-), Nyeri Kepala (-), BAB/BAK (+/+) [N], Batuk/Pilek (-/-), Makan/Minum (+/+) [Cukup], Demam (-)

Objektif:

Keadaan Umum: Anak tampak sehat Kesadaran

: Compos Mentis Vital SignNadi: 97 X/Min (simetris, Kuat angkat, dan reguler)

Tekanan Darah: 115/70 mmHg

Suhu: 37.2 0C

Laju Respirasi: 21 X/Min Kepala-Leher

: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), lnn tak teraba Thorax

: Dinding dada simetris (+), Perkusi sonor (+/+), Vesikuler Paru (+/+), S1/S2 (+/+) Reguler Abdomen

: Bising Usus (+), Nyeri Tekan (-), Timpani (+), Hepato- Splenomegali Ekstremitas

: Akral Hangat (+), CRT < 2 detik Kulit

: Ikterik (-), Hiperpigmentasi (-), Milliari area preauricula, colli,

dan thoraxDari alloanamnesis diketahui, pasien telah melakukan pemeriksaan kadar ferritin sebanyak sekali sekitar 9 bulan yang lalu di RSUP Sardjito DIY. Pasien sebelumnya telah melakukan transfusi sebanyak 11X. Nilai Ferritin pasien saat itu adalah 1600 ng/ml.

Gambar 2, 3, & 4. Dokumentasi Home Visit

BAB IITHALASSEMIAA. DEFINISIThalassemia berasal dari bahasa Yunani, yang terdiri atas 2 suku kata yaitu thalassa (laut, karena penyakit ini pertama kali terlihat pada orang-orang yang berasal dari Mediterania) dan emia (darah). Thalassemia merupakan kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin. Thalassemia diklasifikasikan menurut rantai yang terkena yaitu jenis alfa (), beta (), dan delta () ( 2, 5). B. EPIDEMIOLOGIPenyebaran penyakit ini mulai dari Mediterania, Timur Tengah, Anak Benua (sub-continent) India dan Burma, serta di daerah sepanjang garis antara Cina bagian selatan, Thailand, semenanjung Malaysia, kepulauan Pasifik dan Indonesia. Daerah-daerah tersebut lazim disebut sebagai daerah sabuk thalassemia (1). Sekitar 1.5% (80 90 juta) populasi dunia adalah karier thalassemia . 50% dari total karier thalassemia berada di Asia Tenggara. Sementara di negara maju (Eropa dan Amerika) terdapat sekitar 13% karier thalassemia . Berdasarkan jumlah karrier thalassemia , diestimasikan sekitar 60,000 bayi lahir dengan thalassemia setiap tahunnya (8).250 juta penduduk dunia merupakan karier thalassemia +, dengan lokasi terbanyak di India, Asia Tenggara, dan Afrika. Sedangkan thalassemia 0, terdapat 26 juta karier terhadap penyakit ini (8).Di Indonesia, thalassemia merupakan kelainan genetik yang paling banyak ditemukan. Terdapat 8 provinsi dengan prevalensi thalassemia yang tinggi, antara lain Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, DKI Jakara, Sumatera Selatan, Gorontalo, dan Kep. Riau. Sementara Prevalensi terendah thalassemia terdapat di Provinsi Lampung, Kalimantan Barat, dan Sulawesi Utara (1, 14).

Tabel 6. Prevalensi Thalassemia di Indonesia

ProvinsiPrevalensi (%)

DI Aceh13.4

Sumatera Utara0.2

Sumatera Barat0.7

Riau0.4

Jambi0.3

Sumatera Selatan5.4

Bengkulu 0.4

Lampung0.1

Bangka Belitung0.4

Kepulauan Riau3.0

DKI Jakarta12.3

Jawa Barat0.8

Jawa Tengah0.5

DI Yogyakarta0.8

Jawa Timur0.3

Banten0.6

Bali0.4

Nusa Tenggara Barat2.6

Nusa Tenggara Timur0.3

Kalimantan Barat0.1

Kalimantan Tengah0.4

Kalimantan Selatan0.6

Kalimantan Timur0.2

Sulawesi Utara0.1

Sulawesi Tengah0.8

Sulawesi Selatan0.3

Sulawesi Tenggara0.5

Gorontalo3.1

Sulawesi Barat0.2

Maluku1.9

Maluku Utara0.3

Papua2.2

Papua Barat1.2

Indonesia1.5

C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIThalassemia merupakan kelainan genetik yang bersifat heterogen. Keragaman thalassemia disebabkan oleh defek gen yang menjadi faktor utama perjalanan penyakit ini tidak hanya satu dan dapat membentuk beberapa kombinasi. Sebagai contoh, thalassemia- dan - yang disebabkan oleh kelainan gen yang berbeda baik struktur maupun lokasi kromosomnya (13).

Baik subunit- maupun - merupakan rantai polipeptida yang menyusun Hb Adult (22). Hemoglobin (Hb) merupakan komponen eritrosit yang berupa protein kuartener, terdiri atas gugus heme dan protein globin, serta berfungsi sebagai protein transport oksigen (O2) maupun karbon dioksida (CO2) (9, 10). Hb dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis rantai globin yang menyusunnya. Terdapat 3 jenis Hb yang disintesis selama periode hidup manusia. Hb embrionik, merupakan kombinasi antara rantai globin-, -, -, dan - (22; 22; 22). Hb embrionik disintesis sejak awal masa kehamilan hingga usia 8 minggu masa gestasi. Hb Fetal (HbF), merupakan kombinasi antara rantai globin- dan - (22). Kadar HbF dominan saat masa gestasi, disintesis sejak awal kehamilan hingga bayi berusia 30 minggu. Hb Adult (HbA), merupakan kombinasi antara rantai globin-, -, dan - (22; 22). HbA disintesis sejak usia 8 minggu masa gestasi, sedang HbA2 (22) sejak 28 minggu masa gestasi (7, 11). Gambar 5. Presentase sintesis & jenis Hb selama masa kehidupan

Gambar 6. Patofisiologi Thallasemia- Mayor

Pada penderita thalassemia-, dapat terjadi reduksi total (thalassemia-0) atau parsial (thalassemia-+) dari rantai globin-. Penurunan produksi rantai globin- disebabkan oleh mutasi pada gen- globin yang terletak pada kromosom 16. thalassemia-0 terjadi jika semua gen yang bertanggung jawab terhadap sintesis rantai globin- termutasi, sedangkan thalassemia-+ terjadi jika hanya sebagian gen- globin yang termutasi (4, 13).

2 faktor penting yang berperan dalam patogenesis thalassemia- adalah reduksi sintesis rantai globin- dan gangguan keseimbangan rantai globin (4, 13). Jumlah rantai- globin yang berkurang menyebabkan formasi HbA inadekuat, kadar MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) rendah, dan eritrosit yang mikrositik hipokromik. Gangguan keseimbangan rantai globin dicirikan dengan peningkatan jumlah rantai- globin secara relatif terhadap rantai- globin. Akibatnya, terdapat rantai- yang tidak berpasangan yang kemudian membentuk agregat dan mengendap di sitoplasma eritrosit. Endapan (badan inklusi) kemudian bereaksi dengan membran sel eritrosit sehingga memprovokasi hemolisis ekstravaskular di hati dan limpa. Gangguan keseimbangan rantai globin pada thalassemia- juga menyebabkan inefektifitas eritropoiesis, yaitu destruksi parsial progenitor erithroid. Efek lain dari inefektrifitas eritropoiesis adalah peningkatan penyerapan besi yang kemudian menumpuk di dalam organ tubuh seperti hati dan jantung (13).Sebagian besar jenis thalassemia- disebabkan oleh delesi satu atau lebih gen globin-. Severitas thalassemia- bergantung pada jumlah gen yang mengalami delesi. Sebagai contoh, delesi sebuah gen globin- berhubungan dengan silent karier thalassemia-. Sebaliknya, delesi keempat gen globin- berkaitan dengan kematian fetus in utero, oleh karena darah fetus tidak memiliki kapasitas transport O2 sama sekali. Delesi ketiga gen globin- menyebabkan produksi rantai- dan - meningkat secara relatif. Peningkatan ini kemudian membentuk kompleks tetramer 4 (HbH) dan 4 (Hb Barts) yang relatif stabil, sehingga anemia hemolitik dan inefektifitas eritropoiesis lebih minimal dibandingkan thalassemia-. HbH dan Hb Bart memiliki afinitas yang yang tinggi terhadap O2 (13). D. MANIFESTASI KLINISThalassemia- mayor (00; 0+) pertama kali dideskripsikan oleh Thomas Cooley pada tahun 1925. Pada awal masa kehidupan, penderita thalassemia- mayor belum menunjukkan manifestasi khas thalassemia karena fungsi HbA masih digantikan oleh HbF. Ekspansi sum-sum tulang erithroid menyebabkan perubahan formasi tulang, khususnya pada tulang wajah dan tengkorak. Perubahan ini dapat dilihat dari penonjolan berlebih os frontal, pertumbuhan berlebih os maxilla, dan adanya maloklusi. Hal inilah yang mendasari perubahan wajah penderita thalassemia yang menyerupai wajah tupai. Fusi prematur epifisis tulang mengakibatkan pemendekan tungkai serta fraktur kompresi pada vertebrae (6, 12).Eritropoiesis ekstramedular pada thalassemia- mayor menyebabkan penurunan massa tulang sehingga tulang terkait rentan mengalami fraktur, kompresi sum-sum tulang jika terjadi di vertebra, dan pembesaran ginjal oleh karena peningkatan produksi hormon eritropoietin. Osteopeni dan osteoporosis dapat ditemukan pada penderita thalassemia- mayor, meskipun penderita rutin transfusi darah dan menggunakan kelasi besi. Hal ini mungkin disebabkan oleh hipogonadisme dan peningkatan resorbsi tulang akibat defisiensi vitamin D (12).

Hepatosplenomegali umum ditemukan pada penderita thalassemia- mayor. Pembesaran organ terkait disebabkan oleh peningkatan hemolisis ekstravaskular. Hemolisis yang terjadi terus-menerus menyebabkan formasi batu empedu bilirubin. Peningkatan beban kerja limpa menyebabkan splenomegali dan pada titik tertentu dapat terjadi laserasi bahkan ruptur limpa yang kemudian mengakibatkan disfungsi imun. Kerusakan sel kuppfer dan hepatosit akibat peningkatan beban kerja hati merupakan mekanisme yang mendasari proses fibrosis dan penyakit hati stadium terminal lainnya. Kelainan jantung ekstensif dapat disebabkan oleh anemia kronis dan hemosiderosis jantung (12).

Penderita thalassemia- mayor juga rentan terhadap kerusakan, oleh karena kelenjar endokrin sebagaimana halnya hati dan jantung, kaya akan reseptor transferrin. Kelainan endokrin yang dapat dijumpai antara lain, hipogonadisme, gagal tumbuh, diabetes, dan hipotiroidisme. Gagal tumbuh baru terliihat setelah pasien berusia 10 tahun. Pada penderita wanita, amenorrhea primer sering ditemukan 50%. Amenorrhea sekunder juga dapat ditemukan pada penderita yang tidak menggunakan terapi kelasi secara rutin. Pada penderita pria, sering ditemukan azoospermia dan impotensi (12).Defisiensi vitamin dan mineral juga dapat terjadi pada penderita thalassemia- mayor. Percepatan siklus hidup eritrosit menyebabkan peningkatan penggunaan as. Folat sehingga berpotensi mengalami defisiensi. Walaupun belum diketahui mekanisme yang mendasari, penderita thalassemia- mayor memiliki kadar Zinc, Vitamin E, dan Vitamin C yang rendah (12).

Tabel 7. Temuan Hematologi & Manifestasi Klinis Varian Thalassemia

JenisTemuan HematologiPola Elektroforesis HbManifestasi klinis

Thalassemia- mayorAnemia berat, mikrositosis, hipokromik, sel target, eritrosit bernukleusHbA (-); Peningkatan HbF signifikan, Peningkatan HbA2Splenomegali, jaundice, abnormalitas skeletal, wajah khas, wajib transfusi rutin

Thalassemia- intermediaAnemia ringan-sedang, mikrositosis, hipokromikPeningkatan HbA2 & HbF; Penurunan HbASplenomegali, transfusi sesuai indikasi

Thalassemia- minorAnemia ringan, mikrositosis, sel targetPeningkatan HbA2__________

Hb Barts; Hydrops fetalisAnemia berat, anisopoikilositosis, hipokromik, eritrosit bernukleusHb Barts (+); Hb A, HbA2, & Hb F (-)Fetal death in utero, hepatosplenomegali fetal yang masif, edema anasarka

Penyakit HbHAnemia sedang-berat, anisopoikilositosis, mikrositosis, badan heinzPenurunan HbA; HbH & Hb Barts (+)Splenomegali, jaundice, transfusi rutin

Thalassemia- 1Anemia ringan, hipokromik, mikrositosis, sel targetNormal__________

Thalassemia- 2NormalNormal__________

Seperti halnya thalassemia yang bersifat heterogen, manifestasi klinis thalassemia- intermedia (++) juga bervariasi. Bentuk ringan dari thalassemia- intermedia biasanya tidak perlu melakukan transfusi. Splenomegali umum dijumpai pada thalassemia- intermedia sebagai akibat hemolisis ekstravaskular. Formasi batu empedu juga dapat ditemukan pada penderita thalassemia- intermedia akibat kadar bilirubing yang meninggi. Penurunan imunitas akibat disfungsi limpa dapat merentankan penderita thalassemia- intermedia terhadap infeksi. Sehingga, penderita sebaiknya divaksinasi sebagaimana mestinya (12, 15).

Gambar 7. Thalassemia- dengan anisopoikilositosis dan sel target

Gambar 8. Thalassemia-0 homozigot: hipokromik berat, deformasi eritrosit, dan normoblast

Pada penderita thalassemia- intermedia lebih cenderung terjadi komplikasi venosa. Sedangkan thalassemia- mayor lebih umum mengalami komplikasi arterial. Peningkatan resiko komplikasi tromboemboli juga sering ditemukan pada thalassemia- intermedia dibandingkan dengan thalassemia- mayor (12).

Penumpukan besi dapat ditemukan pada thalassemia- intermedia walaupun tidak seberat thalassemia- mayor. Akumulasi besi yang terjadi sebagian besar berasal dari peningkatan absorpsi besi melalui sistem pencernaan jika penderita tidak rutin menjalani transfusi. Intoksikasi jantung (gagal jantung kongestif, kelainan katup, dan hipertensi pulmonal) mungkin terjadi pada penderita thalassemia- intermedia oleh karena hemosiderosis jantung (12).Abnormalitas skeletal dan osteoporosis dapat terjadi, sama halnya dengan ulkus kaki, hipogonadisme, hipotiroidisme, dan diabetes. Resiko kelainan endokrin berbanding lurus terhadap severitas anemia dan kadar besi dalam tubuh. Pseudoxanthoma elastin lebih serig ditemukan pada thalassemia- intermedia dibandingkan thalassemia- mayor (12).

Hampir semua penderita thalassemia- minor (0) asimptomatik, meskipun ditemukan Complete Blood Count (CBC) yang abnormal. Sering terjadi misdiagnosis penderita thalassemia- minor dengan anemia defisiensi besi. Pada penderita thalassemia- minor yang sedang hamil, biasanya mengeluhkan anemia ringan yang berulang sehingga membutuhkan transfusi (12, 15).Penderita thalassemia-1 (--/) dan -2 (-/) asimptomatik. Pada thalassemia-2 nilai laboratorium dalam rentang normal (CBC, apusan darah tepi, dan Elektroforesis Hb) sedangkan thalassemia- 1 mirip dengan thalassemia- minor terkait temuan laboratorium (6, 12, 15). E. DIAGNOSISDiagnosis thalassemia dilakukan berdasarkan temuan klinis atau tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh pasien, temuan pemeriksaan laboratorium, dan riwayat keluarga. Pemeriksaan laboratorium berperan penting dalam diagnosis pasti thalassemia dan berperan sebagai acuan untuk melakukan konseling genetik. Pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi thalassemia antara lain CBC, elektroforesis Hb dengan kuantitas HbA2 & HbF, dan kadar ferritin. Pemeriksaan CBC dapat mengidentifikasi kadar Hb, ukuran & kromasitas eritrosit, dll sesuai karakteristik thallassemia. Elektroforesis Hb merupakan uji laborat untuk mengidentifikasi jenis dan jumlah Hb yang disintesis oleh individual tersebut. Pemeriksaan elektroforesis Hb juga dapat mengidentifikasi adanya jenis Hb yang abnormal (HbE) dan penyakit Hb lainnya (Hb sabit). Thalassemia minor seringkali sulit dibedakan dengan anemia defisiensi besi, sehingga dibutuhkan uji laboratorium untuk mengetahui kadar ferritin dalam tubuh. Pada etnik tertentu, dimana angka kekambuhan thalassemia tinggi, direkomendasikan untuk melakukan skrining. Terkadang uji DNA dibutuhkan untuk konfirmasi pasti diagnosis thalassemia dan determinasi jenis thalassemia yang diderita (3, 12).Thalassemia dapat didiagnosis sewaktu periode prenatal (diagnosis prenatal) dengan menggunakan teknik Chorion Villus Sampling (CVS) dan amniosintesis. CVS dapat dilakukan lebih awal daripada amniosintesis, yaitu pada usia kehamilan 10 minggu. Sedangkan amniosintesis baru dapat dilakukan saat usia kehamilan 15 hingga 22 minggu. Prosedur CVS yaitu dengan mengambil sebagian kecil jaringan plasenta yang dibentuk oleh fetus, kemudian dilakukan uji genetik. CVS memiliki resiko keguguran yang lebih tinggi daripada amniosintesis (12).

Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) merupakan prosedur diagnostik yang tergolong baru. Teknik ini menggunakan sel embrionik hasil fertilisasi in vitro. Sel kemudian dilakukan uji genetik untuk melihat adanya potensi terhadap penyakit hemoglobinopati yang diturunkan. Jika terbukti tidak, maka embryo diimplantasikan ke dalam uterus. Teknik ini hanya digunakan sebagai basis penelitian dan relatif mahal (12).

F. DIAGNOSIS BANDINGDiferensial diagnosis thalassemia ringan adalah anemia defisiensi besi. Jika dibandingkan dengan penderita anemia defisiensi besi, temuan laborat thalassemia minor antara lain nilai MCV (Mean Corpuscular Volume) rendah, normal hitung jumlah eritrosit, dan apusan darah tepi yang lebih abnormal pada anemia ringan. Diferensial diagnosis thalassemia berat adalah kelainan hemoglobinopati lainnya, seperti penyakit sel sabit, unstable Hb, Pancellular, Sulfhemoglobin, Erythroleukemia, anemia hemolitik, dll (3, 12).G. PEMERIKSAAN PENUNJANG (3)Tabel 8. Temuan Pemeriksaan Penunjang Pasien ThalassemiaTemuan LaboratoriumTemuan PatologiTemuan Radiologi

1. Hemoglobin

2. Peningkatan HbA2 pada thalassemia- minor

3. Peningkatan HbA2, HbF, dan reduksi atau tidak terdapatnya HbA pada thalassemia- mayor dan intermedia

Darah Tepi

1. Mikrositosis

2. Anisositosis

3. Hipokromik

4. Adanya basofilik stippling5. Peningkatan sel target

6. Peningkatan jumlah retikulosit

Hematokrit

1. 28-40% pada penderita thalassemia- dan minor

2. 10% pada penderita thalassemia- mayor1. Hiperaktivitas sum-sum tulang

2. Deposit besi di otot jantung, hati, dan/atau kelenjar endokrin

Pada X-ray: penebalan diploe tengkorak dan osteoporosis

H. FOLLOW-UPEvaluasi penderita thalassemia dilakukan seumur hidupnya. Hal ini disebabkan baik terapi maupun progresifitas penyakit berpotensi menimbulkan komplikasi. Bentuk pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah lahirnya anak dengan thalassemia antara lain konseling genetik dan melakukan diagnosis prenatal. Komplikasi yang mungkin timbul selama perjalanan penyakit thalassemia antara lain (3):

-Hemolisis kronis

-Kerentanan terhadap infeksi

-Infeksi post-transfusi

-Perburukan anemia selama infeksi

-Jaundice-Ulkus Kaki

-kolelithiasis (batu empedu)

-Fraktur patologis

-Failure to thrieve-Perlambatan pubertas

-Siderosis hepatik

-Anemia hemolitik

-Splenomegali

-Kelainan Jantung

-Krisis aplastik & megaloplastik

I. TERAPIKunci utama manajemen thalassemia- mayor adalah transfusi rutin, khususnya pada dekade pertama kehidupan. Transfusi rutin akan memperbaiki hepatosplenomegali, abnormalitas skeletal, dan mencegah dilatasi jantung. Resiko infeksi melalui transfusi saat ini sangat kecil. Walaupun demikian, dengan melakukan transfusi rutin maka seorang memiliki resiko terinfeksi hepatitis C dan HIV semakin besar (12).

Indikasi umum melakukan splenektomi adalah peningkatan > 50% kebutuhan transfusi eritrosit selama lebih dari 1 tahun. Hasil studi menunjukkan, pasien thalassemi postsplenektomi memiliki kerentanan terhadap penyakit infeksi dan yang paling sering oleh S. Pneumoniae, N. Meningitidis, Klebsiella, E. Coli, dan S. Aureus. Penggunaan antibiotik profilaksis seperti ampicillin, penicillin, dan eritromisin direkomendasikan untuk penderita thalassemia > 16 tahun (12).

Akumulasi besi pada penderita thalassemi disebabkan oleh peningkatan absorpsi besi dan transfusi rutin. Besi merupakan mineral yang hanya sebagian kecil diekskresikan, sehingga berpotensi untuk terakumulasi pada organ-organ dengan respetor transferrin yang melimpah. Standar baku pengukuran kadar besi di hati adalahh dengan melakukan biopsi hati, lalu pengukuran besi melalui absorpsi spektrofotometri atomik. MRI juga dapat digunakan untuk mengukur kadar besi dalam hati. Penumpukan besi pada organ terkait berhubungan dengan gangguan multiorgan. Untuk meminimalisir penumpukan besi dalam tubuh, dapat dilakukan dengan flebotomi dan penggunaan kelator besi. Pada penderita thalassemia, flebotomi tidak direkomendasikan. Sehingga, untuk menurunkan kadar besi tubuh penderita menggunakan agen kelator besi. Deferiprone (Ferriprox) merupakan agen kelator besi pertama dalam sediaan oral. Obat ini diberikan sebanyak 3 kali sehari (75mg/Kg/hari). Studi menunjukkan Ferriprox memiliki efektifitas yang sama dengan deferoxamine (agen kelator perenteral) dalam mereduksi akumulasi besi (12). Meskipun rutin melakukan transfusi dan menggunakan kalsium, vitamin D, serta kelasi besi, penderita thalassemia- mayor akan tetap mengalami reduksi densitas tulang. Hingga saat ini belum ada manajemen yang efektif yang dapat menekan laju resorbsi tulang (12).

Transplantasi sel hematopoiesis merupakan satu-satunya terapi kuratif untuk penyakit hemoglobinopati. Sebelum mendapat terapi ini, pasien diklasifikasikan berdasarkan kepatuhan menggunakan kelasi besi, ada-tidaknya hepatomegali, dan ada-tidaknya fibrosis portal. Pasien yang patuh terhadap kelasi besi, serta tidak ditemukan adanya fibrosis dan hepatomegali memiliki peluan kesembuhan hingga 90% (12).

Induksi HbH secara farmakologis telah diusulkan sejak dulu sebagai agen terapi thalassemia. Dengan meningkatnya rantai-, maka ketidakseimbangan antara rantai- dan dapat teratasi melalui pembentukan kompleks antara kelebihan rantai- dan menjadi HbH. Meskipun demikian, hingga saat ini belum ditemukan agen yang secara efektif meningkatkan kadar HbH pada penderita Thalassemia (12).

Kerusakan oksidatif diyakini menjadi penyebab kerusakan jaringan. Saat ini peneliti tertarik untuk menginvestigasi peran antioxidant pada pasien thalassemia. Ascorbate, vit. E, N-acetylsisteine, flavonoid, dan indicaxanthin digunakan untuk mengetahui efek antioxidant terhapad severitas anemia penderita thalassemia. Namun, tidak satupun dari antioxidant tersebut dapat memperbaiki anemia penderita thalassemia (12).Penderita thalassemia- 1 maupun -2 biasanya tidak membutuhkan terapi khusus karena klinisnya yang minimal. Lain halnya dengan penderita HbH yang membutuhkan terapi selayaknya thalassemia- (12).

J. PROGNOSIS

Prognosis thalassemia sangat bergantung pada jenis thalassemia yang diderita. Pada penderita thalassemia mayor, rerata rentang hidup sekitar 17 tahun, dan beberapa mencapai 20 tahunan. Penggunaan terapi kelasi besi yang rutin dapat memperpanjang hidup penderita. Lain halnya dengan thalassemia minor yang memiliki rentang hidup sama seperti mereka yang tidak menderita thalassemi (3).BAB III

KESIMPULANThalassemia merupakan kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin. Thalassemia diklasifikasikan menurut rantai yang terkena yaitu jenis alfa (), beta (), dan delta ().Manifestasi klinis Thalassemia sangat heterogen, sesuai dengan jenis thalassemia yang diderita. Beberapa tanda dan gejala yang sering ditemukan pada pasien thalassemia antara lain anemia, abnormalitas skeletal, hepatosplenomegali, dan hiperpigmentasi kulit.Modalitas terapi thalassemia bervariasi, namun satu-satunya terapi yang memiliki nilai kuratif adalah transplantasi sel hematopoiesis. Transfusi darah rutin, penggunaan kelasi besi, suplementasi antioksidan dan vitamin D dapat membantu memperlambat komplikasi. Splenektomi dipertimbangkan jika kebutuhan transfusi eritrosit melebihi 50% selama lebih dari setahun.

Prognosis thalassemia sangat bergantung pada jenis thalassemia yang diderita. Pada penderita thalassemia mayor, rerata rentang hidup sekitar 17 tahun. Lain halnya dengan thalassemia minor yang memiliki rentang hidup sama seperti mereka yang tidak menderita thalassemi.DAFTAR PUSTAKA

1. Atmakusumah, T.D. Pencegahan Thalassemia: Hasil Kajian HTA, 2009. Diakses dari http://buk.depkes.go.id/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=281&Itemid=142. Diakses tanggal 21 Oktober 20122. Cohen, B.J. (2003). Medical Terminology: an illustrated guide 4th ed. Lippincot Williams & Wilkins. United States. p. 2263. Dambro, R.M. (2006). Griffiths: 5-Minutes Clinical Consult. Lippincot Williams & Wilkins. United States. p. 1104-11054. Debaun, M.R., Vinchinsky, E. (2007). Thalassemia Syndrome. Dalam Kliegman, M.R. Nelson: Textbook of Pediatrics. Philadelphia. p. 2033-20345. Dorland. (1998). Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 25. Alih bahasa. dr. Poppy Kumala, dr. Sugiarto Komala, dr. Alexander H. Santoso, dr. Johannes Rubijanto Sulaiman, dr. Yuliasari Rienita. EGC. Jakarta. p. 10876. Dunphy, C.H. (2012). Molecular Pathology of Hematolymphoid Diseases. Springer. London. p. 4737. Fauci, S.A., Braunwald, E., Isselbacher, J.K., Martin, B.J. (2008). Disorder of Hemoglobin. Dalam Powers, C.A (Eds). Harrisons Internal Medicine. 17th ed. McGraw-Hill. United States.8. Galanello, R. (2005). Prevention of Thalassemia and Other Haemoglobin Disorders. Thalassaemia International Federation. Cyprus. p. 10-119. Johnson, M.D. (2012). Human Biology: Concepts and Current Issues 6th ed. Pearson. United States. p. 147-14910. Johnson, R. (2002). Biology 6th ed. McGraw Hills. United States. p. 4211. Marks, D.B., Marks, A.D., Smith, C.M. (2004). Basic Medical Biochemistry: A Clinical Approach. Lippincot Williams & Wilkins. United States.12. Rakel, R.E., Kellerman, R., Bope, E.T. (2011). Conns Current Therapy 2011. Elsevier. USA. p. 407-41813. Raminder, K. (2010). Robbins Basic Pathology 8th ed. Elsevier. United States. p. 428-430 14. Soendoro, T. (2008). Riset Kesehatan Dasar 2007. Diakses dari http://www.ppid.depkes.go.id/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=53&Itemid=87. Diakses tanggal 21 Oktober 201215. Zhang, D., Cheng, L. (2008). Molecular Genetic Pathology. Humana Press. USA.6

_1413649765.xlsChart1

36.637.237

372626

Pagi

Siang

Malam

Tanggal

Suhu 0C

Sheet1

PagiSiangMalam

2536.637.237

2637

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

_1413565070.xlsChart1

100104100

1002626

Pagi

Siang

Malam

Tanggal

Suhu 0C

Sheet1

PagiSiangMalam

25100104100

26100

To resize chart data range, drag lower right corner of range.