SEORANG WANITA, USIA 58 TAHUN, DATANG DENGAN SESAK YANG BERTAMBAH BERAT SEJAK 3 JAM SMRS.

Oleh:

Alifvia Nabdakh

M. Ramadhandie Odiesta

Pembimbing:

dr. Della Sp, PD

 Departemen Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

RSUP Moh. Hoesin Sumatera Selatan

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PASIEN

• Nama : Ny K• Umur : 58 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : IRT• Alamat : Jl. Cahaya• Status : Menikah• No Registrasi : RD1501561• Tanggal MRS : 11 Oktober 2015 (12:00 WIB)

3

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 oktober 2015, pukul 11.00 WIB

Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)

Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)

Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)

Riwayat Perjalanan Penyakit (cont-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup• Pernapasan : 24 x/menit, reguler, abdominal-torakal

Kusmaul(-)• Suhu tubuh : 36,7 oC• Berat badan : 45 kg• Tinggi badan : 150 cm• IMT : 20 (Normoweight)

Keadaan Spesifik Kulit

• Warna : Sawo matang• Efloresensi : Tidak ada• Pigmentasi : tidak ada• Jaringan parut : tidak ada• Turgor : tidak ada• Rambut : dalam batas normal• Lapisan lemak : dalam batas normal• Ikterus : tidak ada

Kelenjar getah Bening : dalam batas normal

Keadaan Spesifik

• Kepala• Normosefali, simetris, ekspresi muka tampak sakit sedang, warna rambut

hitam, alopesia (-). • Mata• Edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

eksoftalmus (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.• Hidung• Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), cavum nasi lapang, tidak

keluar cairan, epistaksis (-), • Mulut• Sariawan (-), gusi berdarah (-), atrofi papil (-), pembesaran tonsil (-).• Telinga• Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus akustikus externus lapang,

tidak ada keluar cairan. pendengaran baik.• Leher• JVP (5+2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-).

Keadaan SpesifikThoraks•Paru

•Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri. Barrel chest (-)

•Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kanan=kiri, sela iga melebar.

•Perkusi : hipersonor di kedua lapang paru, batas paru-hepar ICS VIi linea

midclavicula dekstra .

•Auskultasi : vesikuler (+) normal, wheezing (-/-) ronkhi halus(+) pada bagian

basal paru

Keadaan Spesifik

Thoraks

•Jantung

•Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat•Palpasi: iktus cordis teraba, thrill (-).•Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan linea midsternalis dextra, batas kiri 2 jari lateral Linea axilaris anterior Sinistra,•Auskultasi: HR 88 x/menit, ireguler , murmur (-), gallop (-)

Keadaan Spesifik

• Abdomen• Inspeksi : cembung.• Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 JBAC,

lien tidak teraba• Perkusi : redup, shifting dullness (-)• Auskultasi : bising usus (+) normal• Genitalia• Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstremitas• Akral pucat (-/-), hangat, palmar eritem (-/-), edema pretibia

(-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG17

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI

Hb

Eritrosit

Leukosit

Ht

Trombosit

LED

Hitung Jenis

13,9

4.78

13,0

39

176

26

0/0/82/8/10

14-18 g/dL

4.2-4.87 106/mm3

4.5-11 103/mm3

43-49 vol%

150-450 103/µL

Normal

Normal

Abnormal

Normal

Normal

Abnormal

Netrofil Abnormal

KIMIA DARAH

Metabolisme karbohidrat

Glukosa sewaktu

99

<200

Normal

Pemeriksaan Penunjang Rontgen Thorax

Diagnosis

Penatalaksanaan

Rencana Pemeriksaan

• Echocardiografi

• Pemeriksaan enzim jantung (Troponin I, CKMB)

Prognosis• Quo ad vitam : dubia • Quo ad functionam : dubia et malam• Quo ad sanationam : dubia et malam

ANALISIS KASUS

Gejala Sesak karena gangguan organ Pada kasus ini

jantung paru ginjal

Sesak Nafas + + + +

Sesak berkurang saat istirahat

+ - - +

Batuk / pilek +/- + - -

Sesak dipengaruhi cuaca dan emosi

- + - -

Sesak dipengaruhi aktivitas

+ - - +

Batuk darah +/- +/- - -

Penurunan BB - + - -

Keringat malam hari - + - -

Nyeri dada + -/+ - +

Demam - + - -

Ro thorax cardiomegali Infiltrat, kavitas

- cardiomegali

Kriteria Framingham

Kriteria mayorParoksismal nokturnal dispneaDistensi vena leherRonki paruKardiomegaliEdema paru akut Gallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugular Kriteria minorEdema ekstremitas Batuk malam hariDispnea d’effortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardi

TERIMA KASIH