Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Melisia ( 406127120)LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARARS HUSADA

Identitas Nama: Tjan Ling LingJenis Kelamin : PerempuanUmur : 49 tahunTempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 1964Alamat : Jl CG Taruna RT002/007 Kel Mangga Dua, Jak-PusStatus : KawinPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SDTanggal dirawat : 27 Desember 2013Ruangan : Mawar- K3Anamnesa (tanggal 28 Des 2013)Keluhan Utama: Nyeri dadaKeluhan Tambahan: Mual, lemas, sakit kepalaRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari lalu saat pasien sedang tidur jam 22.30. Nyeri dirasakan pada dada kanan-kiri yang menjalar sampai ke punggung, terasa seperti ditusuk-tusuk dan berat. Tidak ada hal yang dirasa memperingan atau memperberat nyeri. Sebelum gejala nyeri dada muncul, pasien terlebih dahulu merasakan mual bahkan muntah 1 kali berisi cairan. Setelah nyeri dada muncul, tidak lama kemudian pasien merasakan lemas pada seluruh tubuhnya, serta sakit kepala. Sakit kepala dirasakan di bagian depan seperti ditekan. Pasien tidak merasakan adanya sesak nafas selama ini. Tidak pernah ada bengkak di tangan dan kaki. Pasien sering merasakan kesemutan pada seluruh kaki sebelah kanan.Pasien jarang mengonsumsi sayuran. Ia menyukai gorengan dan makanan pedas. Ia sering lapar sehingga sering makan sesuka hatinya. Namun, sejak sakit nafsu makan menurun. Minum air putih sekitar 3 liter sehari. Kadang-kadang pasien mengonsumsi Luwak White Coffee, namun diakuinya hanya 2 cangkir seminggu. Riwayat merokok dan alcohol disangkal. Pasien jarang berolahraga.Riwayat buang air kecil : sering kencing, sekitar 8 kali sehari. Riwayat buang air besar : lancar, normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Kencing manis (+): sejak 9 tahun lalu (tahun 1994). Pasien mengonsumsi obat gula (Glucovance) tablet 2 kali sehari Darah tinggi (+): sejak 4 tahun lalu (tahun 2009). Pasien mengonsumsi obat darah tinggi (Captopril) 50 mg 2 kali sehari Jantung (+): sejak 4 tahun lalu (tahun 2009). Pasien mengonsumsi obat jantung (ISDN) 3 kali sehari Alergi obat: (-) Alergi makanan: (-)Riwayat Penyakit Keluarga Jantung (+): ibu pasien Kencing manis (-) Darah tinggi (-)

Pemeriksaan Fisik (tanggal 29 Des 2013) Keadaan Umum : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5) Tanda-tanda vital: TD: 110/ 70 mmHg RR: 64 x/ menit N: 14 x/ menit T: 37 oC Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut beruban, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata : Kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dextra et sinistra anemis. Sklera tidak ikterik. Tampak arcus senilis kornea dextra et sinistra. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+ Telinga : Bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapang, sekret (-), serumen (-), tidak ada nyeri tarik aurikula, nyeri tekan tragus dan nyeri tekan mastoid Hidung : Bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada deviasi septum, sekret (-), darah (-), mukosa hidung tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung Mulut : Bibir tidak kering, tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering, lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula di tengah, mukosa dinding faring normal Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening submandibula, servikal, dan supraklavikula tidak membesar. JVP normal 5 + 1cm (JVP diperiksa saat kondisi pasien sudah stabil) Thorax : Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas Palpasi : Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI MCL, dextra Auskultasi : Suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronki (-) Jantung : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus kordis Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 jari dari MCL sinistra Perkusi : Batas jantung kanan : Sejajar ICS V midsternal line Batas jantung kiri : di ICS V, 1 jari sebelah lateral MCL sinistra Batas pinggang jantung : di ICS III parasternal line sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler namun lemah, murmur (-), gallop(-) Abdomen InspeksiMembuncit, tidak ada striae PalpasiSupel, tidak teraba masa, NT (+) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal. Perkusi :Timpani di keempat kuadran abdomen AuskultasiBising usus normal 7 kali permenit Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada deformitas Neurologis : Rangsang meningeal Kaku kuduk - Brudzinski I - Brudzinski II -/- Laseque -/- Kernig -/- Reflex Fisiologis Biceps +/+ Triceps +/+ Patella +/+ Achilles +/+ Reflex Patologis Babinski -/- Chaddock -/- Oppenheim -/-Pemeriksaan PenunjangHasil Lab 27/12-2013PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

HematologiHbHematoktitLeukositTrombositMCVMCHMCHCEritrosit-Kimia klinikCKCK-MB RapidTn T KuantitatifUreumKreatinineGFRGDS Cito *

13,3 3710,82828229364,55

93